Ghid KDIGO 2021 pentru bolile glomerulare

Bolile glomerulare sunt un grup de boli care implică glomerulul ambilor rinichi și etiologia acestora, patogeneza, modificările patologice, manifestările clinice, cursul bolii și prognosticul sunt diferite. În 2021, KDIGO a lansat primele linii directoare privind bolile glomerulare, care implică 12 boli glomerulare. Cu toate acestea, au trecut aproape doi ani de la emiterea ghidului și s-au făcut multe dezvoltări noi în studiul bolilor glomerulare, dar aceste progrese nu au fost incluse în ghid.

Faceți clic pentru a cistanche herba pentru boli de rinichi

În iunie 2023, experții au comentat și au recomandat fiecare boală glomerulară implicată în ghidurile KDIGO, evaluând dovezile existente și combinând practica clinică și adăugând un conținut nou. Aceste ultime rezultate ale cercetării și consensul experților pot ajuta medicii să facă diagnostice și decizii de tratament mai precise și, în același timp, să ofere servicii medicale mai bune pentru pacienți.

MCD

1 Diagnostic și predicție de risc

Ghidurile KDIGO recomandă:

①Diagnosticul MCD este doar prin biopsie renală;

② Pacienții adulți cu MCD care răspund la terapia cu glucocorticoizi au o rată de supraviețuire renală pe termen lung mai mare, dar nu există o schemă mai bună de predicție a riscului pentru pacienții care nu răspund;

③ Corticosteroizii orali în doze mari sunt recomandați ca tratament inițial pentru MCD.

Consultanță de specialitate:

Experții sunt de acord în prealabil cu opiniile de mai sus, în special cu ① și ②. În ceea ce privește articolul ③, experții au câteva suplimente. Se recomandă ca pacienții cu MCD să evite statinele sau inhibitorii de renină-angiotensină (RASi). Este de remarcat faptul că medicamentele de mai sus sunt utilizate în mod obișnuit la alți pacienți cu sindrom nefrotic, dar pacienții cu MCD pot obține remisie clinică fără utilizarea medicamentelor de mai sus. În plus, medicii ar trebui să excludă cauzele secundare ale MCD, cum ar fi malignitatea, utilizarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), lupusul eritematos sistemic (LES) etc.

2 tratamente

Ghidurile KDIGO recomandă:

①Cea mai lungă perioadă de tratament pentru MCD care primește corticosteroizi în doze mari nu trebuie să depășească 16 săptămâni.

Consultanță de specialitate:

Experții sunt de acord, observând că studiile recente au reafirmat ratele mai mari de răspuns la pacienții tratați cu doze mari de corticosteroizi timp de până la 16 săptămâni; după 16 săptămâni, nu există o creștere semnificativă a eficacității și există un risc crescut de evenimente adverse.

Ghidurile KDIGO recomandă:

② În a doua săptămână după remisiunea completă, doza de glucocorticoizi poate fi redusă treptat.

Consultanță de specialitate:

Dovezile pentru recomandările de mai sus provin de la pacienți copii și nu adulți, dar experții încă cred că această strategie de reducere a medicamentelor poate fi încercată la pacienții adulți. De notat, doza trebuie redusă treptat pe o perioadă totală de 24-săptămâni.

Ghidurile KDIGO recomandă:

③Deși corticosteroizii orali sunt utilizați în mod obișnuit în tratamentul MCD, calea și frecvența de administrare pot fi ajustate individual în funcție de nevoile pacienților.

Consultanță de specialitate:

Zilnic sau o dată la două zile, glucocorticoizii orali sunt siguri și eficienți pentru pacienții adulți cu MCD, iar glucocorticoizii intravenos sunt recomandați pentru pacienții cu edem intestinal.

Ghidurile KDIGO recomandă:

④ Pentru pacienții cu contraindicații la glucocorticoizi, ciclofosfamida, inhibitorul de calcineurină (CNI) sau micofenolatul de mofetil (MMF) poate fi utilizat pentru tratamentul inițial.

Consultanță de specialitate:

Conform noilor evoluții din ultimii ani, printre medicamentele alternative, CNI ar trebui să fie prima alegere, urmată de analogii acidului micofenolic sau rituximab. Înainte de a utiliza ciclofosfamidă, trebuie luate în considerare riscurile potențiale de supresie gonadală, infecție gravă și malignitate avansată. În plus, pentru pacienții cu MCD cu recidive frecvente, trebuie evitată utilizarea repetată sau pe termen lung a glucocorticoizilor și trebuie utilizate terapii alternative precum CNI, MMF, rituximab și ciclofosfamidă.

FSGS

1 Diagnostic și diferențiere

Ghidurile KDIGO recomandă:

① Pentru pacienții adulți cu FSGS fără sindrom nefrotic, este necesar să se evalueze dacă este FSGS secundar.

Consultanță de specialitate:

FSGS a fost folosit de mult timp pentru a descrie o cauză a sindromului nefrotic, aspectul specific al glomerulilor la microscop cu lumină. Cu toate acestea, cercetările actuale au clarificat că FSGS poate fi cauzată de daune cauzate de diferite etiologii (genetice, medicamentoase, virale, mediate imun etc.), pot avea răspunsuri diferite la tratament și au prognostice diferite. KDIGO clasifică FSGS ca primar sau secundar, dar în realitate, FSGS poate fi împărțit în 4 subcategorii. ①FSGS primar, caracterizat prin: nefropatie mediată imun tipic care răspunde la terapia imunosupresoare; ② FSGS ereditare; ③ FSGS secundar cauzat de viruși și medicamente; ④FSGS de etiologie necunoscută. Ar trebui să se concentreze pe judecarea dacă pacienții cu FSGS cu proteinurie<3.5 g/d, or proteinuria ≥3.5 g/d combined with elevated glutamyl transpeptidase (3.0 g/dL) are secondary FSGS. In addition, a history of preterm birth is also a potential etiology for FSGS patients with reduced nephron numbers.

Ghidurile KDIGO recomandă:

② Testarea genetică aduce beneficii unora dintre pacienții FSGS, iar unii pacienți ar trebui îndrumați către centre medicale cu astfel de servicii.

Consultanță de specialitate:

Testarea genetică este necesară pentru pacienții cu FSGS. Deși consensul și liniile directoare anterioare au sugerat că pacienții cu FSGS nu trebuie să fie supuși unor teste genetice, o serie de studii recente au arătat că testarea genetică are trei implicații importante pentru pacienții cu FSGS.

Primul este stabilirea unui regim de medicamente. Printre pacienții adulți cu FSGS rezistent la steroizi confirmat prin biopsie renală, până la 11% până la 24% dintre pacienți au colagen de tip IV sau mutații ale genei podocite. Prin urmare, pentru pacienții cu astfel de modificări, terapia hormonală poate face mai mult rău decât bine.

Al doilea punct este de a determina dacă se acceptă transplantul de rinichi. Pacienții cu FSGS moștenite au un risc scăzut de recidivă a bolii după transplantul de rinichi.

Al treilea element este identificarea grupurilor de risc. Dacă se constată că cauza FSGS este o mutație genetică, membrii familiei imediate a pacientului trebuie verificați pentru diagnostic și tratament precoce. În plus, sfaturile de fertilitate pot fi, de asemenea, benefice.

2 Managementul pacienților cu FSGS secundar sau inexplicabil

Ghidurile KDIGO recomandă:

① Pacienții cu FSGS de etiologie necunoscută sau FSGS secundar nu pot primi terapie imunosupresoare.

Consultanță de specialitate:

Pacienții cu FSGS de etiologie necunoscută sau FSGS secundar este puțin probabil să beneficieze de terapie imunosupresoare. Modalitățile de tratament includ RASi, controlul tensiunii arteriale, restricția de sodiu și tratamentul etiologiei (de exemplu, consumul de droguri, infecție etc.) la pacienții cu FSGS secundar.

3 TRATAMENTE INIȚIALE PENTRU PACIENȚI CU FSGS PRIMAR

Ghidurile KDIGO recomandă:

① Pentru pacienții cu FSGS primar, tratamentul inițial recomandat este administrarea orală de glucocorticoizi în doze mari;

② Terapia orală cu doze mari de glucocorticoizi trebuie continuată timp de 16 săptămâni sau să se obțină o remisiune completă;

③ Cursul terapiei cu glucocorticoizi ar trebui să fie mai mare sau egal cu 6 luni;

④ Pentru pacienții adulți cu FSGS care au contraindicații relative sau intoleranță la glucocorticoizi, CNI ar trebui să fie considerat tratament inițial.

Consultanță de specialitate:

Dovezile actuale arată că pentru pacienții cu FSGS primar, CNI este la fel de eficient și sigur ca glucocorticoizii, dar având în vedere costul tratamentului, glucocorticoizii reprezintă prima alegere în practica clinică. Experții au opinii diferite cu privire la cursul glucocorticoizilor. În primul rând, dacă terapia cu glucocorticoizi este utilizată numai pentru ameliorarea proteinuriei, este nerezonabil să se continue terapia cu doze mari de glucocorticoizi timp de 16 săptămâni. În al doilea rând, dacă pacientul obține un răspuns parțial (răspuns la tratament), terapia cu corticosteroizi poate fi menținută până la 16 săptămâni.

CNI poate fi o terapie de înlocuire pentru glucocorticoizi, dar experții au dat diferite recomandări practice cu privire la doza și momentul retragerii CNI. În primul rând, doza recomandată de CNI trebuie titrată individual; în al doilea rând, proteinuria și nivelul creatininei au o relație dependentă de doză cu CNI. Cu toate acestea, în practica clinică, se poate constata că nivelul creatininei la pacienții care primesc terapie cu CNI crește sau poate depăși 30 la sută din valoarea inițială, iar CNI ar trebui redus în acest moment. Dacă creatinina nu scade sau chiar crește după reducerea CNI, medicamentul trebuie întrerupt.

4 Tratamentul pacienților cu FSGS primar rezistent la steroizi

Ghidurile KDIGO recomandă:

① Pentru pacienții cu FSGS primar rezistent la steroizi, se recomandă utilizarea ciclosporinei sau a tacrolimusului timp de 6 luni sau mai mult, în loc să continue să utilizeze monoterapie cu glucocorticoizi sau să renunțe la tratament.

Consultanță de specialitate:

Pacienții cu FSGS primar rezistent la steroizi ar trebui luați în considerare dacă nu răspund după 16 săptămâni de terapie orală cu doze mari de corticosteroizi. În prezent, CNI are cele mai multe date clinice și ar trebui să fie utilizat ca medicament de linie a doua de primă linie pentru FSGS primar. Studiile controlate randomizate susțin că ciclosporina poate îmbunătăți funcția renală la pacienții cu FSGS primar, iar studiile observaționale arată că tacrolimus este o alternativă comparabilă. În plus, trebuie acordată atenție efectelor secundare ale celor două medicamente, adică tacrolimusul afectează toleranța la glucoză, în timp ce ciclosporina este asociată cu un risc crescut de dislipidemie și hipertensiune arterială.

5 tratament CNI

Ghidurile KDIGO recomandă:

① Pacienții adulți cu FSGS primar care răspund la terapia CNI ar trebui să primească terapie CNI timp de cel puțin 12 luni pentru a minimiza riscul de recidivă;

②Pentru pacienții FSGS primari rezistenți la CNI sau intoleranți rezistenți la steroizi, aceștia trebuie îndrumați către centre specializate și ar trebui luate în considerare biopsia rerenală, terapia de substituție renală sau includerea în studiile clinice.

Consultanță de specialitate:

Experții au fost de acord cu punctul de vedere de mai sus și au sugerat că la pacienții de mai sus ar trebui adăugate și testarea genetică. Genele acestor pacienți pot avea mutații COL4A sau APOL1, care sunt factori importanți care conduc la rezistența la medicamente la pacienți. Informațiile genetice clare pot direcționa pacienții către studii clinice specifice.

Cum tratează Cistanche boala de rinichi?

Cistanche este un medicament pe bază de plante tradițional chinezesc folosit de secole pentru a trata diverse afecțiuni de sănătate, inclusiv boli de rinichi. Este derivat din tulpinile uscate de Cistanche deserticola, o plantă originară din deșerturile Chinei și Mongoliei. Principalele componente active ale cistanche sunt glicozidele feniletanoide, echinacozidul și acteozidul, care s-au dovedit a avea efecte benefice asupra sănătății rinichilor.

Boala de rinichi, cunoscută și sub denumirea de boală renală, se referă la o afecțiune în care rinichii nu funcționează corect. Acest lucru poate duce la acumularea de deșeuri și toxine în organism, ceea ce duce la diferite simptome și complicații. Cistanche poate ajuta la tratarea bolilor de rinichi prin mai multe mecanisme.

În primul rând, sa constatat că cistanche are proprietăți diuretice, ceea ce înseamnă că poate crește producția de urină și poate ajuta la eliminarea deșeurilor din organism. Acest lucru poate ajuta la ușurarea sarcinii asupra rinichilor și la prevenirea acumulării de toxine. Prin promovarea diurezei, cistanche poate ajuta, de asemenea, la reducerea hipertensiunii arteriale, o complicație comună a bolii de rinichi.

Mai mult, cistanche s-a dovedit a avea efecte antioxidante. Stresul oxidativ, cauzat de un dezechilibru între producția de radicali liberi și apărarea antioxidantă a organismului, joacă un rol cheie în progresia bolii renale. Proprietățile antioxidante ale Cistanche ajută la neutralizarea radicalilor liberi și la reducerea stresului oxidativ, protejând astfel rinichii de leziuni. Glicozidele feniletanoide găsite în cistanche au fost deosebit de eficiente în eliminarea radicalilor liberi și inhibarea peroxidării lipidelor.

În plus, sa constatat că cistanche are efecte antiinflamatorii. Inflamația este un alt factor cheie în dezvoltarea și progresia bolii renale. Proprietățile antiinflamatorii ale Cistanche ajută la reducerea producției de citokine proinflamatorii și inhibă activarea căilor inflamatorii, atenuând astfel inflamația la nivelul rinichilor.

În plus, cistanche s-a dovedit a avea efecte imunomodulatoare. În bolile de rinichi, sistemul imunitar poate fi dereglat, ducând la inflamație excesivă și leziuni tisulare. Cistanche ajută la reglarea răspunsului imun prin modularea producției și activității celulelor imune, cum ar fi celulele T și macrofagele. Această reglare imunitară ajută la reducerea inflamației și la prevenirea leziunilor ulterioare ale rinichilor.

Mai mult, sa constatat că cistanche îmbunătățește funcția renală prin promovarea regenerării cuvei renale cu celule. Celulele epiteliale tubulare renale joacă un rol crucial în filtrarea și reabsorbția produselor reziduale și a electroliților. În bolile de rinichi, aceste celule pot fi deteriorate, ducând la afectarea funcției renale. Capacitatea lui Cistanche de a promova regenerarea acestor celule ajută la restabilirea funcției renale adecvate și la îmbunătățirea sănătății rinichilor generale.

Pe lângă aceste efecte directe asupra rinichilor, s-a descoperit că cistanche are efecte benefice asupra altor organe și sisteme din organism. Această abordare holistică a sănătății este deosebit de importantă în bolile de rinichi, deoarece afecțiunea afectează adesea mai multe organe și sisteme. S-a demonstrat că Cistanche are efecte protectoare asupra ficatului, inimii și vaselor de sânge, care sunt de obicei afectate de bolile renale. Prin promovarea sănătății acestor organe, cistanche ajută la îmbunătățirea funcției generale a rinichilor și la prevenirea complicațiilor ulterioare.

În concluzie, cistanche este un medicament pe bază de plante tradițional chinezesc folosit de secole pentru a trata bolile de rinichi. Componentele sale active au efecte diuretice, antioxidante, antiinflamatorii, imunomodulatoare și regenerative, care ajută la îmbunătățirea funcției renale și protejează rinichii de deteriorarea ulterioară. Mai mult, cistanche are efecte benefice asupra altor organe și sisteme, făcându-l o abordare holistică pentru tratarea bolilor de rinichi.

Referinte:

1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D și colab. Comentariu KDOQI SUA privind Ghidul de practică clinică KDIGO 2021 pentru managementul bolilor glomerulare. Am J Rinichi Dis. 9 iunie 2023: S0272-6386(23)00591-7 .