O boală a disparității”: boală cronică de rinichi de etiologie necunoscută în comunitățile de imigranți endemice

Abstract

Boala cronică de rinichi(CKD) cu etiologie necunoscută este o formă de tubulointerstițialCKDîn absenţa factorilor de risc predispozanţi tradiţionali şi cunoscuţi. De la începutul anilor 2000, există o tendință emergentă în comunitățile agricole marginalizate în rândul lucrătorilor expuși la riscuri profesionale și de mediu.CKDde etiologie necunoscută a primit semnifinu poate fi atentă în ultimii ani și devine din ce în ce mai relevantă pentru comunitatea medicală australiană, odată cu creșterea populației de migranți, ceea ce ilustrează această comunicare bazată pe cazuri.

CLICK AICI PENTRU A OBȚI CISTANCHE PENTRU PACIENȚI CU BOLĂRI DE RINCHI

Un student de 23-ani s-a prezentat la departamentul nostru de urgență cu dureri în piept, oboseală și dispnee. Acest pacient era originar dintr-un sat rural din Pakistan. Controlul său medical în Pakistan în urmă cu 3 ani a fost neremarcabil. Nu a existat niciun alt istoric medical sau istoric familial de boală renală, fără medicamente obișnuite, inclusiv fără prescripție medicală, medicamente tradiționale alternative din plante sau consum de droguri recreaționale. La examinare, era hipertensiv la 200/100 mmHg, cu caracteristici clinice incluzând retinopatie hipertensivă cu hemoragie neregulată a vaselor proeminente și pierderea vederii în câmp temporal izolat pe partea dreaptă. De altfel, era euvolemic.

CEA MAI BUNĂ CISTANCĂ CU 25% 50% ECHINAOCISDE PENTRU PROTECȚIA RINCHIILOR ȘI ÎMBUNĂTAREA SEXUALĂ

Patologia inițială a evidențiat boală renală cronică avansată cu creatinina 2779 μmol/L și uree 64,3 mmol/L și anemie renală asociată cu hemoglobină 48 g/L. În ciuda acestui fapt, el a fost relativ hipokaliemic la 4,0 mmol/L. Urina a demonstrat hematurie și piurie izomorfă moderată și un raport albumină-creatinină în urină de 478,8 mg/mmol. Managementul a continuat cu inițierea urgentă a hemodializei cu un cateter de acces vascular și reducerea treptată a ureei în sesiuni consecutive. În timpul examinării, un screening pentru glomerulonefrită a fost negativ. Imagistica a evidențiat rinichi atrofici bilaterali, sugerând boala în stadiu terminal și, prin urmare, o biopsie nu a fost efectuată inițial, deoarece nu ar schimba managementul. Nu a fost urmărit un ecran de metale grele, deși nu a existat o expunere semnificativă la metale grele cunoscute.

Cu toate acestea, după câteva săptămâni de hemodializă, a făcut o febră de origine necunoscută, iar studiile ample nu au dezvăluit o sursă clară. A fost efectuată o biopsie renală pentru a exclude orice posibilă nefrită inflamatorie care contribuie. Biopsia a evidențiat nefrita tubulointerstițială cronică (TIN) ca patologie predominantă. Microscopia electronică a evidențiat leziuni tubulointerstițiale cronice marcate cu infiltrate limfocitare dense, în timp ce imunofluorescența a fost ușor pozitivă numai pentru IgA.

Discuţie

Boala cronică de rinichi (CKD) cu etiologie necunoscută este de obicei observată în comunitățile agricole tropicale, Sri Lanka și America Centrală fiind două dintre principalele zone endemice. .

În Australia, până în prezent, există puține articole publicate care descriu fenotipul clinic și patologic al CKD de etiologie necunoscută. Studiile sunt limitate, dar populațiile descrise includ aborigeni australieni din comunitățile rurale și regionale. Aceste populații prezintă adesea insuficiență renală fără o cauză clară sau evidentă. Factorii de mediu propuși pentru CKD cu etiologie necunoscută în comunitățile aborigene includ contaminarea cu uraniu și nitrați prezentă în concentrații mari ale surselor de apă din regiunile îndepărtate. în comunitățile aborigene pot fi găsite în Tabelul 1 și evidențiază alte domenii de studiu necesare pentru înțelegerea populației noastre.

Alți factori de risc descriși în Australia au inclus cazuri de nefropatie cu plumb în Queensland la începutul anilor 19003, precum și aportul redus de proantocianidină în rândul unui grup de populație în vârstă din Australia de Vest.4 Cu o populație de imigranți în creștere, ne așteptăm la o incidență și prevalență emergente a această afecțiune în Australia care justifică recunoașterea caracteristicilor clinice și patologice.

Cazul nostru ilustrează prezentarea tipică a CKD cu etiologie necunoscută ca o prezentare tardivă a TIN cronică în stadiu terminal cu simptome de obicei nespecifice. Histologic, un studiu a 64 de biopsii în Sri Lanka a arătat infiltrarea mononucleară interstițială, precum și caracteristici ale bolii vasculare, inclusiv îngroșarea fibro-intimală și hialinoza arteriolară.5 Recenziile cazurilor de nefropatie mezoamericană sunt, de asemenea, în concordanță cu această imagine.

Cauze comune ale CKDîn Australia includhipertensiune, nefropatie diabetica, uropatie obstructivăsi altulboli glomerulare. Cu toate acestea, TIN diferă clinic de boala glomerulară și această distincție este crucială pentru identificarea BRC cu etiologie necunoscută față de alte cauze de IRC. Pacienții de obicei nu sunt hipertensivi în stadiile incipiente ale bolii și, spre deosebire de cazul nostru, proteinuria grea este de obicei mai puțin frecventă; cu toate acestea, a existat concomitent dovedit prin biopsieafectarea glomerularăla pacientul nostru. TIN cronică are de obicei o acidoză metabolică hipercloremică disproporțională cu disfuncția renală și se poate manifesta cu hipokaliemie relativă și alte anomalii electrolitice, cum ar fi cele observate în sindromul Fanconi.7 Sunt evidențiate caracteristicile clinice și patologice tipice ale TIN cronice, spre deosebire de glomerulonefrita. în tabelul 2.

Natura CKD de etiologie necunoscută ca tip de TIN cronică legat de o varietate de cauze ipotetice se manifestă, prin urmare, de obicei cu o prezentare în stadiu avansat cu caracteristici clinice nespecifice, dar cu privire la markerii serici ai disfuncției renale și electrolitice.

Tabelul 2 Diferențierea nefritei glomerulare față de nefrita tubulointerstițială

Teoriile propuse anterior pentru CKD cu etiologie necunoscută au inclus expunerea la căldură, pesticidele, infecția și contaminarea apei cu metale grele. Deși au fost stabilite mai multe asocieri, există limitări clare în modul în care studiem cauzele CKD de etiologie necunoscută cu eterogenitatea factorilor de risc studiati de la o regiune la alta.

În ceea ce privește expunerea la căldură și deshidratarea în medii extreme de lucru, există dovezi rare pentru leziuni renale acute în serie sau creșteri moderate repetate ale creatininei care conduc la IRC pe termen lung.8 Un studiu de intervenție în El Salvador pentru îmbunătățirea condițiilor de lucru cu rezervoare portabile de apă, corturile umbrite și perioadele de odihnă programate au arătat o reducere mică și nesemnificativă statistic a creatininei; cu toate acestea, au existat mari dificultăți cu urmărirea în grupul de control fără intervenție.9

În mod similar, deși există unele legături pentru expunerea la pesticide și leziunea acută a rinichilor, nu există dovezi clare pentru CKD de epidemii cu etiologie necunoscută, Atelierul internațional de nefropatie mezoamericană concluzionand că este o cauză puțin probabilă a CKD de etiologie necunoscută.10 În ceea ce privește boala grea. metale, mai multe recenzii au găsit niveluri scăzute de metale în apa de băut și/sau urină în CKD de populații cu etiologie necunoscută, sugerând o corelație limitată.11

Întrebarea pusă este dacă CKD de etiologie necunoscută este în schimb o constelație de diagnostice cu o prezentare și histopatologie similare sau o combinație multifactorială de insulte fără un singur eveniment instigator. Studiile sunt în primul rând retrospective în natură și sunt supuse prejudecăților de reamintire. Din păcate, natura CKD cu etiologie necunoscută ca o prezentare de obicei tardivă a TIN cronică în stadiu terminal nu permite cu ușurință studii prospective și studii de control randomizate. Prin urmare, este nevoie de a identifica populațiile expuse riscului într-un stadiu incipient al bolii cu biomarkeri tubulari timpurii.

Un studiu pe 210 de copii din Nicaragua, publicat în 2020, a analizat biomarkerii urinari ai leziunii tubulare, inclusiv lipocalina asociată cu gelatinaza neutrofilă (NGAL), molecula de leziune renală-1 (KIM{-1) și interleukina{{5} } (IL- 18).12 Concentrațiile mediane ale NGAL, IL-18 și KIM-1 în urină au depășit valorile de referință sănătoase, 19,5% dintre pacienți având concentrații de biomarkeri urinari în quartila superioară timp de trei sau mai mulți biomarkeri evaluați. Aproximativ 9% dintre subiecți aveau deja o rată de filtrare glomerulară estimată scăzută (mai mică sau egală cu 90 ml/min/1,73 m2). O mai bună înțelegere a rolului potențial al acestor biomarkeri poate ajuta la furnizarea unui cadru pentru procesele de screening în populațiile expuse riscului și poate permite intervenția timpurie și politicile preventive de sănătate publică.

Strategiile de management preventiv la nivel de populație se concentrează pe reducerea stresului termic și pe încercarea de a identifica potențiali factori de risc de expunere care pot fi atenuați. Măsurile de sprijin includ utilizarea bicarbonatului de sodiu oral ca management al acidozei metabolice în stadiile 4 și 5 CKD, precum și interesul pentru rolul acidului uric în boala progresivă datorită prezenței frecvente a hiperuricemiei.13 Cu toate acestea, există dovezi limitate. pentru rolul terapiei de scădere a acidului uric în studiile clinice pentru protecție.6 În ceea ce privește rolul blocanților sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) în CKD cu etiologie necunoscută, a existat anterior prudență cu privire la utilizarea lor, având în vedere preocupările legate de depleția de volum și deshidratarea.6 Cu toate acestea, cazul de față ilustrează un pacient care a dezvoltat ulterior hipertensiune arterială cronică cu mai multe leziuni vasculare care au răspuns bine la blocarea RAAS, sugerând hipertensiunea mediată de renină ca o consecință a bolii renale în stadiu terminal.

Având în vedere complicațiile macrovasculare pe termen lung ale hipertensiunii arteriale într-un grup de populație preponderent tânăr, acest lucru ar sprijini utilizarea sa în CKD a pacienților cu etiologie necunoscută care dezvoltă hipertensiune arterială și la care deshidratarea cronică pe termen lung este un factor de risc mai puțin. Deoarece natura BRC cu etiologie necunoscută tinde să fie predominantă în zonele rurale ale lumii, acest lucru creează probleme cu accesul la centrele de hemodializă, făcând adesea dializa peritoneală modalitatea preferată.14 Transplantul ar fi ideal într-un grup de populație tânăr; cu toate acestea, riscul de reapariție a BRC de etiologie necunoscută post-transplant rămâne necunoscut, mai ales dacă sunt prezente insultele tubulare de mediu subiacente. Într-un grup de populație aborigenă australiană, vedem probleme similare atât legate de dificultăți de acces la dializă, cât și de lipsă de acces la transplant, analiza registrului arătând adulții tineri aborigeni australieni având rate de transplant de numai 56,2%, comparativ cu 89,3% într-un grup echivalent non-aborigen. .15

Am descris cazul unui imigrant asiatic care se prezintă cu o prezentare neobișnuită în stadiu avansat de TIN cronică ca parte a unui spectru internațional de boli în țările endemice. În Australia, CKD cu etiologie necunoscută este rară, dar din ce în ce mai recunoscută și aplicabilă prezentărilor târzii atât în ​​rândul populației de imigranți în creștere, cât și în rândul populației aborigene australiene. Problemele internaționale de acces la terapia de substituție renală sunt paralele cu o preocupare socioeconomică similară și pentru populația australiană. Viitoarele domenii de interes privind biomarkerii leziunii tubulare precoce pot ajuta la generarea de programe de supraveghere a sănătății ocupaționale la scară largă pentru îmbunătățirea detectării și intervenției clinice precoce în grupurile de populație cu risc.

Mulțumiri

Publicare cu acces deschis facilitată de Universitatea din Newcastle, ca parte a acordului Wiley - Universitatea din Newcastle prin intermediul Consiliului Bibliotecarilor Universitari din Australia.

Referințe

1 Mendley S, Levin A, Correa-Rotter R, Joubert B, Whelan E, Curwin Bet al. Bolile cronice de rinichi în comunitățile agricole: raport dintr-un atelier.Rinichi Int2019; 96: 1071–6.

2 Rajapakse J, Rainer-Smith S, Millar G, Grace P, Hutton A, Hoy Wet al. Calitatea nesigură a apei potabile în comunitățile aborigene din Australia de Vest.Geogr Res2018; 57: 178–88. 

3 Weaver V, Fadrowski J, Jaar B. Dimensiunile globale ale bolii renale cronice cu etiologie necunoscută (CKDu): o nefropatie de mediu și/sau ocupațională a epocii moderne?BMC Nephrol2015; 16: 145.

4 Ivey K, Lewis J, Lim W, Lim E, Hodgson J, Prince R. Asociații de aport de proantocianidin cu funcție renală și rezultate clinice la femeile în vârstă.Plus unu2013; 8: e71166. 

5 Nanayakkara S, Komiya T, Ratnatunga N, Senevirathna S, Harada K, Hitomi Tet al. Leziuni tubulointerstițiale ca leziune patologică majoră în boala renală cronică endemică în rândul fermierilor din provincia Centrală de Nord a Sri Lanka.Environ Health Prev Med2011; 17: 213–21.

Serviciul de asistență al Wecistanche-Cel mai mare exportator de cistanche din China:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Magazin:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop