Leziunea acută a rinichilor și remiterea proteinuriei în boala cu modificări minime
Oct 26, 2023
INTRODUCERE
Boala cu schimbări minime(MCD) este una dintre cele mai comunesindroame nefrotice primare. Studiile anterioare au arătat că supraviețuirea rinichilor a fost remarcabil mai bună în MCD decât în nefropatia membranoasă șiglomeruloscleroza segmentară focală, în timp celeziune renală acută (AKI)este mai răspândită în MCD decât înmembranos nefropatie.1 A efectul clinic al AKI în MCDrămâne de elucidat. Mai multe studii de cohortă retrospective au raportat rezultate contradictorii ale unei asocieri între AKI și incidența remisiunii proteinuriei la 43, 53 și 78 de pacienți cuMCDîn Taiwan, Japonia și, respectiv, Marea Britanie. Studiul din Marea Britanie nu a arătat nicio asociere între AKI și incidențarecidiva proteinuriei.2-4
REZULTATE
Studiul de cohortă a sindromului nefrotic din Japonia este un studiu de cohortă prospectiv de 5- ani desindromul nefrotic primarpentru a evalua incidența rezultatelor clinice majore și eficacitatea terapiei imunosupresoare (IST).5 Prezentul studiu și-a propus să evalueze asocierea dintre AKI și incidența remisiunii și a recăderii la 113 pacienți adulți înscriși în studiul de cohortă a sindromului nefrotic din Japonia în vârstă de 18 ani. ani sau mai mult, cu proteine urinare mai mari sau egale cu 3,5 g/zi (sau raport proteină urinară/creatinină de 3,5 g/gCr dacă proteina urinară lipsea) la inițierea IST în 40 spitale (Figura suplimentară S1). Protocolul de studiu este descris în detaliu în Metode suplimentare.6 Deoarece 108 (95,6%) și 96 (85,0%) pacienți au obținut proteinurie non-nefrotică a proteinei urinare.<3.5 g/day (or g/gCr) and remission within 2 months of IST, respectively, we assumed that the serum creatinine level before the onset of MCD (pre-presentation serum creatinine level) was at the same serum creatinine level 2 months after initiating IST, which was used to estimate the estimated glomerular filtration rate (eGFR) before the onset of MCD (pre-presentation eGFR). Based on the Kidney Disease: Improving Global Outcomes Clinical Practice Guideline for AKI,7 we defined the baseline AKI as an increase in baseline serum creatinine level by at least 0.3 mg/dl or 50% from prepresentation serum creatinine level. AKI stages were defined as follows: stage 1 is an increase in serum creatinine level by at least 0.3 mg/dl and/or 50% to 99%; stage 2 is an increase in serum creatinine level by 100% to 199%; and stage 3 is an increase in serum creatinine level by at least 200% and/or serum creatinine level greater than or equal to 4.0 mg/dl. We assessed the association between representation AKI and the incidence of remission of proteinuria defined as urinary protein of greater than 0.3 g/day (or g/gCr) (study 1).8 We also assessed the clinical effect of AKI on relapse of proteinuria after remission, which was defined as urinary protein of at least 1.0 g/day (or g/ gCr) and/or dipstick urinary protein $2þ continued 2 or more times, in typical patients with MCD, who achieved remission within 2 months of IST (study 2).
Caracteristicile inițiale ale a 113 pacienți cu MCD stratificat în funcție de stadiul inițial AKI sunt enumerate în Tabelul 1. AKI inițial a fost observată la 37 (32,7%) pacienți, inclusiv 20 (17,7%), 11 (9,7%) și 6 (5,3%). pacienții cu AKI stadiile 1, 2 și, respectiv, 3. O diferență semnificativă între 4 grupuri de stadiu inițial AKI a fost observată în indicele de masă corporală, tensiunea arterială sistolică, nivelul creatininei serice, eGFR și nivelul proteinei urinare. Prednisolonul oral, metilprednisolonul intravenos, ciclosporină și rituximab au fost administrate în decurs de 1 lună de la IST la 111 (98,2%), 31 (27,4%), 15 (13,3%) și, respectiv, 2 (1,8%) pacienți. Nivelul creatininei serice înainte de prezentare și eGFR preprezentare nu au fost semnificativ diferite între cele 4 grupuri de stadiu inițial AKI.
În studiul 1, în timpul perioadei mediane de observare de 15 zile (intervalul intercuartil 10–32), incidența remisiunii proteinuriei a fost observată la 72 (94,7%), 20 (1{{{ 15}}0.0%), 11 (1{{30}}0.0%), 6 (1{{42} }}.{0%) pacienți fără AKI, grupele AKI stadiile 1, 2 și, respectiv, 3 (Tabelul 1). În grupul fără AKI, 2 pacienți au progresat către boală renală în stadiu terminal la 1,2 și 2,0 ani după inițierea IST. Pacienții cu un stadiu inițial mai ridicat de AKI au fost mai susceptibili de a avea o probabilitate cumulativă mai mică de remisie (Ptrend ¼ 0.{01{0, Figura suplimentară S2A), în timp ce reprezentarea eGFR nu a fost asociat semnificativ cu incidența remisiunii (Ptrend ¼ 0,058, Figura suplimentară S2B). Un model neajustat a arătat că pacienții cu stadiu inițial AKI 2 au avut o probabilitate cumulativă semnificativ mai mică de remisie decât cei fără AKI (Tabelul 2). După ajustarea multivariabilă, stadiile inițiale AKI 2 și 3 au fost identificate ca predictori ai remisiunii tardive (raportul de risc ajustat [interval de încredere 95%] fără AKI și stadiile AKI 1, 2 și 3:1,00 [referință], 0,80 [0,47, 1,36], 0,33 [0,16, 0,70] și, respectiv, 0,39 [0,15, 0,97]), împreună cu vârsta și nivelul albuminei serice, în timp ce reprezentarea eGFR nu a fost un predictor al remisiunii târzii.
În studiul 2, dintre 96 de pacienți care au obținut remisie în decurs de 2 luni de IST, inclusiv 68, 17, 7 și 4 pacienți din grupurile fără AKI, stadiile 1, 2 și, respectiv, 3 de AKI, incidența recidivei proteinuriei a fost observat la 42 (43,8%) pacienți în timpul perioadei mediane de observație de 2,3 ani (interval interquartil 0,9, 4,6) după remisiune. Stadiul AKI și eGFR de preprezentare nu au fost asociate cu incidența recăderii în modelele neajustate și ajustate (Tabelul 2).
DISCUŢIE
Mai multe studii de cohortă retrospective mici au evaluat asocierea dintre AKI și remisiunea proteinei urie la pacienții adulți cu MCD. Un studiu de cohortă retrospectiv, care a inclus 53 de pacienți adulți cu MCD din Taiwan, a raportat că 25 de pacienți cu AKI definită ca o scădere cu cel puțin 35% a clearance-ului creatininei la biopsia renală, au avut o incidență cumulativă semnificativ mai mică a remisiunii decât 28 de pacienți fără AKI.2 În schimb, un alt studiu de cohortă retrospectiv, care a inclus 78 de pacienți cu MCD din Regatul Unit, a arătat că AKI la biopsia renală definită ca o creștere cu cel puțin 50% a nivelului creatininei serice nu a fost asociată cu incidența cumulativă a remisiunii. 4 Cu toate acestea, aceste studii nu au controlat potențialii factori de confuzie, inclusiv vârsta.9 Un studiu de cohortă retrospectiv japonez a evaluat asocierea dintre AKI și incidența remisiunii, după ajustarea pentru factori relevanți clinic.3 Acest studiu a definit în mod elaborat AKI ca o creștere în nivelul creatininei serice cu cel puțin 0,3 mg/dl în 48 de ore și o creștere a nivelului creatininei serice la cel puțin 1,5 ori nivelul inițial cunoscut sau presupus a fi avut loc în ultimele 7 zile în timpul celor 4 săptămâni după inițierea IST. După clasificarea pacienților în 3 grupuri, și anume, fără AKI, AKI stadiul 1 sau 2 și AKI stadiul 3, conform clasificării Kidney Disease: Improving Global Outcomes, acest studiu a clarificat o asociere dependentă de doză între stadiul AKI și incidența remisie în modelele cu riscuri proporționale Cox ajustate cu mai multe variabile. Chiar și pacienții cu AKI stadiul 1 sau 2 au avut probabilitate cumulativă semnificativ mai mică de remisie, comparativ cu cei fără AKI. În plus, dimensiunea mai mare a eșantionului din prezentul studiu ne-a permis să identificăm stadiul 2 AKI, nu stadiul 1, ca un supresor semnificativ al remisiunii (Tabelul 2).
Unul dintre potențialele prejudecăți din studiul de față a fost că pacienții cu AKI inițială și nicio îmbunătățire a eGFR la 2 luni după inițierea IST au fost clasificați incorect în grupul fără AKI. Având în vedere că AKI a întârziat remisiunea MCD, această clasificare greșită a suprimat remisiunea în grupul fără AKI și a promovat remisiunea în grupul AKI, subestimând astfel efectul clinic al AKI asupra remisiunii proteinuriei. Adevăratul efect al AKI ar putea fi mai puternic decât cel observat în studiul de față.
În concluzie, studiul de cohortă a sindromului nefrotic din Japonia a identificat stadiul 2 sau mai mare de AKI ca un supresor semnificativ al remisiunii la pacienții adulți cu MCD. Cu toate acestea, din cauza naturii designului studiului observațional al studiului de cohortă a sindromului nefrotic din Japonia, efectul clinic al AKI în MCD ar trebui confirmat în studii mari bine concepute.
APENDICE
Lista studiului de cohortă a sindromului nefrotic din Japonia (JNSCS)
JNSCS a fost sprijinit de un număr mare de anchetatori din 55 de unități participante, după cum urmează: Spitalul Universitar Hok kaido, Sapporo, Hokkaido (Saori Nishio, Yasunobu Ishikawa, Daigo Nakazawa și Tasuku Nakagaki); Spitalul JCHO Sendai, Sendai, Miyagi (Toshi nobu Sato, Mitsuhiro Sato și Satoru Sanada); Spitalul Universitar Tohoku, Sendai, Miyagai (Hiroshi Sato, Mariko Miyazaki, Takashi Nakamichi, Tae Yamamoto, Kaori Nar umi și Gen Yamada); Spitalul Universitar Yamagata, Yamagata, Yamagata (Tsuneo Konta și Kazuobu Ichi kawa); Spitalul Universitar Medical Fukushima, Fukushima, Fukushima (Junichiro James Kazama, Tsuyoshi Watanabe, Koichi Asahi, Yuki Kusano și Kimio Watanabe); Universitatea Spitalului Tsukuba, Tsukuba, Ibaraki (Kunihiro Yamagata, Joichi Usui, Shuzo Kaneko și Tetsuya Kawamura); Spitalul Universitar Gunma, Maeashi, Gunma (Keiju Hiromura, Akito Maeshima, Yoriaki Kaneko, Hide kazu Ikeuchi, Toru Sakairi și Masao Nakasatomi); Sai tama Medical Center, Saitama Medical University, Kawagoe, Saitama (Hajime Hasegawa, Takatsugu Iwa shita, Taisuke Shimizu, Koichi Kanozawa, Tomonari Ogawa, Kaori Takayanagi și Tetsuya Mitarai); Universitatea de Medicină Saitama, Irumagun, Saitama (Hirokazu Okada, Tsutomu Inoue, Hiromichi Suzuki și Kouji Tomori); Universitatea Medicală pentru Femei din Tokyo, Shinjuku-ku, Tokyo (Kosaku Nitta, Takahito Moriyama, Akemi Ino și Masayo Sato); Școala de Medicină a Universității Teikyo, Itabashi-ku, Tokyo (Shunya Uchida, Hideaki Nakajima, Hitoshi
REFERINȚE
1. Lin SP, Zhu FG, Meng JL, et al. Caracteristicile clinice ale leziunii renale acute la pacienții cu sindrom nefritic și boală de modificare minimă: un studiu retrospectiv, transversal. Chin Med J (Engl). 2021;134:206–211. https://doi.org/10.1097/CM9. 0000000000001218
2. Chen CL, Fang HC, Chou KJ și colab. Creșterea expresiei endotelinei 1 în nefropatia cu modificări minime la adulți cu insuficiență renală acută. Am J Rinichi Dis. 2005;45:818–825. https:// doi.org/10.1053/j.ajkd.2005.02.007
3. Komukai D, Hasegawa T, Kaneshima N, et al. Influența leziunii renale acute asupra timpului până la remisiunea completă în sindromul nefrotic cu modificări minime la adulți: un studiu cu un singur centru. Nefrologie (Carlton). 2016;21:887–892. https://doi.org/10. 1111/nep.12678
4. Fenton A, Smith SW, Hewins P. Boala cu schimbări minime pentru adulți: date observaționale de la un centru din Marea Britanie privind caracteristicile pacientului, terapii și rezultate. BMC Nephrol. 2018;19:207. https:// doi.org/10.1186/s12882-018-0999-x
5. Yamamoto R, Imai E, Maruyama S, et al. Incidența remisiunii și a recidivei proteinuriei, a bolii renale în stadiu terminal, a mortalității și a rezultatelor majore în sindromul nefrotic primar: Studiul de cohortă a sindromului nefrotic din Japonia (JNSCS). Clin Exp Nephrol. 2020;24:526–540. https://doi.org/10.1007/ s10157-020-01864-1
6. Yamamoto R, Imai E, Maruyma S, et al. Variații regionale în terapia imunosupresoare la pacienții cu sindrom nefrotic primar: studiul de cohortă a sindromului nefrotic din Japonia. Clin Exp Nephrol. 2018;22:1266–1280. https://doi.org/10. 1007/s10157-018-1579-x
7. Doi K, Nishida O, Shigematsu T, et al. Ghidul japonez de practică clinică pentru leziunea renală acută 2016. J Intensive Care Med. 2018;6:48. https://doi.org/10.1186/s40560-018- 0308-6
8. Nishi S, Ubara Y, Utsunomiya Y, et al. Ghiduri de practică clinică bazate pe dovezi pentru sindromul nefrotic 2014. Clin Exp Nephrol. 2016;20:342–370. https://doi.org/10.1007/s10157-015- 1216-x
9. Shinzawa M, Yamamoto R, Nagasawa Y, et al. Vârsta și predicția remisiunii și recidivei proteinuriei și a evenimentelor adverse legate de corticosteroizi în boala cu modificări minime la adulți: un studiu de cohortă retrospectiv. Clin Exp Nephrol. 2013;17:839–847. https://doi.org/10.1007/s10157-013- 0793-9
Serviciul de asistență al Wecistanche-Cel mai mare exportator de cistanche din China:
E-mail:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Cumpărați pentru mai multe detalii despre specificații:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
