Leziunea renală acută în sindromul multisistem inflamator pediatric asociat temporar cu SARS-CoV- 2 (PIMS-TS) nu este asociată cu progresia spre boală cronică de rinichi
Mar 13, 2022
CISTANCHE VA AMUNĂȚI BOLILE RENALILOR/RENALILOR
INTRODUCERE
Un nou sindrom care afectează copiii și tinerii (CYP) care are o suprapunere clinică cu boala Kawa-saki, sindromul șocului toxic și sindromul de activare a macrofagelor a fost raportat pentru prima dată de Serviciul de recuperare a Tamisei de Sud din Londra, Marea Britanie, în aprilie 2020, în contextul evoluția pandemiilor SARS-CoV- 2. 1 În Marea Britanie, această afecțiune a fost numită sindrom multisistem inflamator pediatric asociat temporal cu SARS-CoV- 2 (PIMS-TS), iar Colegiul Regal de Pediatrie și Sănătatea Copilului (RCPCH) a fost primul care a publicat o definiție de caz. 2 Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor și OMS și-au lansat ulterior propriile definiții pentru această afecțiune, numind-o sindrom inflamator multisistem la copii (MISC). 3 4 În iunie 2020, am raportat incidența bolilor acuteleziuni renale(AKI) în CYP spitalizat cu infecții SARS-CoV- 2 la Great Ormond Street Hospital (Londra, Regatul Unit). 5 Am observat că AKI a fost mai frecventă în CYP cu SARS-CoV- 2 care a îndeplinit criteriile de diagnostic pentru PIMS-TS, cu 73 la sută din cazurile de AKI care au apărut în această cohortă. Aceste constatări.
Cuvinte cheie:leziuni renale; funcția rinichilor; disfuncție renală; rinichi; renal
METODE Designul studiului și participanții Am efectuat un studiu observațional într-un singur centru prin analiza electronică a dosarelor pacientului la Great Ormond Street Hospital. Toți pacienții au fost<18 years="" at="" time="" of="" hospitalisation="" and="" met="" the="" rcpch="" case="" definition="" for="" pims-="" ts="" including="" persistent="" fever="" with="" evidence="" of="" systemic="" inflammation="" and="" organ="" dysfunction.="" 2="" patients="" were="" admitted="" between="" 4="" april="" 2020="" and="" 7="" march="" 2021,="" and="" were="" retrieved="" from="" a="" primary="" site="" to="" our="" centre="" which="" acts="" as="" a="" regional="" tertiary/quaternary="" referral="">
Definiția AKIDeoarece pacienții s-au prezentat acut, valorile anterioare ale creatininei serice (sCr) nu au fost disponibile pentru a stabili valoarea inițialăfunctia rinichilor. AKI a fost definită pe baza valorilor sCr de vârf obținute în timpul admiterii pacientului, raportate la valorile limitei superioare de referință specifice vârstei (ULRI) publicate de Asociația Britanică de Nefrologie Pediatrică. 10 redusfunctia rinichilor was assumed to be reversible as part of the criteria for defining AKI. AKI stage 1 was defined as sCr >1.5–2×ULRI, stage 2 as >2–3×ULRI and stage 3 as >3×ULRI. Rata de filtrare glomerulară estimată (eGFR) sa bazat pe ecuația 11 Schwartz revizuită: eGFR creat =36.5×(înălțime (cm)/sCr (μmol/L)). 11
ProceduriToți pacienții au fost supuși testării SARS-CoV- 2 prin PCR cu transcripție inversă din tampoane nazofaringiene și testări serologice folosind anticorpi IgG la proteina nucleocapsidă SARS-CoV- 2 sau la proteina spike din iunie 2020 (Epitope Diagnostics; San Diego , California, SUA). Fracția de ejecție a ventriculului stâng (LVEF) la ecocardiografie a fost utilizată pentru a defini disfuncția ventriculară stângă: niciuna Mai mare sau egală cu 50%, ușoară 40% -49%, moderată 30% -39% și severă<>Renalrezultatele ecografice au fost raportate ca neefectuate, normale sau anormale. Constatările anormale au inclus pierderea diferențierii corticomedulare și/sau creșterea ecogenității, care ar putea indica AKI. Comorbiditățile semnificative au constituit acelea în care poate fi necesară managementul spitalicesc. Obezitatea nu a fost inclusă ca comorbiditate deoarece datele referitoare la aceasta au fost colectate prin calculul indicelui de masă corporală (IMC). După externarea din spital, pacienții au fost urmăriți la 6-8 săptămâni și 6 luni într-o clinică multi-profesională dedicată PIMS-TS. Prezentările de dinainte de septembrie 2020 sunt clasificate drept „primele”.val”, iar cele de după aceea ca „al doilea val”. Datorită transmisibilității rapide a variantei Alpha începând cu octombrie 2020 în Marea Britanie, majoritatea cazurilor de PIMS-TS din al doilea val au fost postulate a fi asociate cu aceasta. Secvențierea genotipului a fost împiedicată de limitările detectării pragului ciclului minim PCR, deoarece majoritatea pacienților s-au prezentat la câteva săptămâni după expunerea la SARS-CoV- 2.
CISTANCHE VA ÎMBUNĂTĂȚI RINCHII/DIALIZA RENALĂ
analize statisticePrincipala măsură de rezultat a fost prezența AKI în timpul spitalizării. Caracteristicile inițiale biochimice, clinice și demografice au fost evaluate pentru a identifica asocierile cu AKI. Modelarea de regresie logistică univariabilă a evaluat șansele ca orice variabilă să fie asociată cu stadiile 1-3 AKI. Modelarea multivariabilă, folosind doar trei parametri pentru a evita supraadaptarea, a evaluat asocierea independentă cu AKI severă (stadiile 2-3). RUP-urile sunt prezentate cu un interval CI de 95 la sută. Testul χ² a comparat variabile categorice și testul t Student a comparat variabilele continue. Rezultatele sunt prezentate ca numere și procente ( procente ) pentru variabilele categorice, iar mediane și IQR pentru variabilele continue. Analizele au fost efectuate folosind Microsoft Excel V.2019 (Microsoft, Redmond, Washington, SUA) și limbajul de programare R (R Core Team).
REZULTATE Caracteristici inițialeAu fost disponibile date pentru 110 pacienți cu PIMS-TS. Caracteristicile inițiale sunt rezumate în tabelul 1. Vârsta mediană la prezentare a fost de 10,2 ani (IQR 7,6–12,6), 63 (57 la sută) erau bărbați, 98 (88 la sută) erau de etnie non-albă și percentilul median al IMC a fost de 88 (IQR). 47–97). Seropozitivitatea SARS-CoV- 2 a fost prezentă în 105 (95 la sută ) și pozitivitatea PCR în 33 (30 la sută ). Febră a apărut în toate. Diareea și vărsăturile au fost prezente la 65 (59 la sută) și, respectiv, 66 (60 la sută). Comorbiditățile au fost prezente în 6 (5 la sută). Durata medie a spitalizării a fost de 8 zile (IQR 6–11), 98 (89 la sută) fiind internați direct la unitatea de terapie intensivă pediatrică (PICU) pentru o durată medie de 3 zile (IQR 2–5). Sprijinul inotrop a fost necesar în 84 (76 la sută) pentru o durată medie de 1,7 zile (IQR 1–2). Douăzeci și doi (20 la sută) au primit ventilație mecanică pentru o durată medie de 2 zile (IQR 1-3). Disfuncția miocardică a fost prezentă la 47 (43 la sută). Patru (4 la sută) aveau bazărinichianomalii la ecografie în concordanță cu anomalii congenitale alerinichiși tractului urinar mai degrabă decât AKI.
Diagnosticul și stadializarea AKIOf 110 patients, AKI was diagnosed in 33 (30%): stage 1 in 13 (12%), stage 2 in 8 (7%) and stage 3 in 12 (11%). A further 35 (45%) had peak sCr >ULRI dar nu peste pragul de diagnostic AKI. Nu s-a cunoscut niciun CYP care să aibă subiacentboală de rinichiînainte de admitere. Nici unul nu este necesar continuurenalterapie de substituție. Din grupul AKI, doi pacienți nu au prezentat normalizarea sCr la
Comparație între grupurile non-AKI și AKICaracteristicile inițiale încrucișate cu prezența AKI sunt rezumate în tabelul 2. Incidența AKI a fost mai mare la cei de etnie non-albă (p=0,004), cei cu detresă respiratorie (p{=0 .04), cei internați în PICU (p=0.016), și în cei care necesită ventilație mecanică (p=0.005) și suport inotrop (p{=0}.001). Durata mediană pentru suportul inotrop a fost mai mare în cohorta AKI (p=0.04). Grupul AKI a prezentat niveluri de vârf mai mari de trigliceride (p=0,04), feritină (p{=0,03), proteină C reactivă (CRP) (<0.001), d-="" dimers="" (p="0.04)" and="" n-="" terminal="" pro="" b-="" type="" natriuretic="" peptide="" (nt-="" probnp)="" (p="0.03)." additional="" data="" are="" summarised="" in="" online="" supplemental="" appendix="">
Modelare univariabilă și multivariabilă pentru AKIÎn analiza univariată (tabelul 3), pacienții cu AKI au fost predispuși la niveluri de vârf mai mari de trigliceride (OR, 1,27 (IC 95 la sută, 1,05 până la 1,6) per creștere cu 1 mmol/L), CRP (OR, 1,06 (IC 95 la sută, 1,02 până la 1,12) pe creștere cu 10 mg/L), dimeri D (OR, 1,07 (IC 95 la sută, 1,03 până la 1,14) la 1000 ng/ml creștere) și NT-proBNP (OR, 1,03 (IC 95 la sută, 1,004 până la 1,07) la 1000 pg/mL creştere). Au fost mai probabil să necesite ventilație mecanică (OR, 3,8 (IC 95 la sută, 1,46 la 10,4)) și suport inotrop (OR, 15,4 (IC 95 la sută, 3,02 la 281)). Un model multivariat (Tabelul 4), folosind etnia albă, trigliceridele (la creștere cu 1 mmol/L) și diareea ca simptom de prezentare, a arătat că doar trigliceridele sunt asociate independent cu AKI severă (stadiile 2-3) (OR ajustat, 1,26). (IC 95 la sută, 1,04 până la 1,6)).
Comparația prezentărilor AKI în funcție de punctul de timp patruzeci și trei(39 la sută ) pacienți s-au prezentat înainte de septembrie 2020, niciunul nu a fost prezentat în septembrie și 67 (61 la sută ) au fost prezentate în continuare (figura 2). Incidența AKI nu a diferit între cohortele prezentate înainte și după septembrie 2020 (33% față de 28,4%, p{9}},85).
Date de urmărireLa momentul analizei datelor, 50 de pacienți (46 la sută) au primit urmărire la 6-8 săptămâni și 39 (36 la sută) la 6 luni. Patruzeci și șase au fost incluse într-un studiu de urmărire PIMS-TS publicat recent de Penner și colegii, dar fără a se concentra asuprarenal parameters or subanalysis of AKI cases. 12 Of those reviewed at 6–8 weeks (n=50), 15 were from the AKI group (45%). None had macro- albuminuria (urine albumin/creatinine ratio (ACR) >30 mg/ mmol) or haematuria on urinalysis. Median urine ACR was 1.1 mg/mmol (IQR 0.7–1.8), retinol-binding protein (RBP)/creatinine ratios was 5.8 µg/mmol (IQR 4.6–7.9) and N- acetyl-β-D- glucosaminidase (NAG)/creatinine ratio was 11 U/mmol (IQR 7.8–14.5). None had sCr values >ULRI. Dintre cei examinați la 6 luni (n=39), 12 au fost din grupul AKI (36 la sută). Niciuna nu a avut macroalbuminurie sau hematurie. ACR median în urină a fost de 4,6 mg/mmol (IQR 2,6–4,5). Raporturile RBP/creatinină și NAG/creatinină nu au fost reevaluate în această etapă. Toate valorile sCr au rămas
DISCUŢIEExperiența noastră cu PIMS-TS demonstrează acest lucrudisfuncție renală is common. In total, 62% had a peak sCr >ULRI și 30% au dezvoltat AKI. Incidența AKI în cohorta noastră a fost mai mare decât cea dintr-un studiu multinațional care evaluează internările PICU de toate tipurile. 13 Doar 98 (89 la sută) dintre pacienții noștri au primit îngrijiri la nivelul PICU, astfel încât
incidența comparativă a AKI a fost mai mare. Valorile sCr au atins vârful în momentul internării și s-au îmbunătățit rapid în timpul spitalizării. Morbiditatea generală a fost mai gravă la cei cu AKI, reflectată de o nevoie mai mare de internare în PICU și de ședere mai lungă în PICU. Suportul respirator invaziv în grupul AKI a fost mai frecvent, ceea ce sugerează o inflamație multisistem mai extinsă, cu niveluri de vârf mai mari de reactanți în fază acută. O cerință mai mare pentru inotropi se potriveștedisfuncție renalăfiind exacerbată de șoc refractar la fluid cu un pre-renal'lovit'. Cei de etnie neagră reprezentau o proporție mai mare din grupul AKI (58 la sută) în comparație cu grupul non-AKI (26 la sută). Cu toate acestea, analiza univariată nu a susținut o asociere între etnia neagră și AKI. Considerații importante sunt că definiția AKI în acest studiu depinde de valorile ULRI, mai degrabă decât de comparația cu sCr inițial, și că cei de etnie neagră sunt cunoscute a avea sCr inițial mai mare în comparație cu colegii din alte etnii. 14 Prin urmare, acest lucru riscă părtinire spre includerea mai multor subiecți de etnie neagră în grupul AKI.
Există legături cunoscute între AKI și disparitățile etnice, deși măsura în care factorii genetici, clinici și socioeconomici influențează această relație este neclară. 15 Fiziopatologia PIMS-TS este asociată cu dereglarea sistemului imunitar care apare în mod predominant după ce infecția acută s-a diminuat, așa cum este demonstrat de seropozitivitatea în 95% din cohorta noastră față de pozitivitatea PCR în doar 30%. De ce unii CYP sunt predispuși la un astfel de răspuns imun post-infecțios anormal rămâne neclar. Imunofenotipul tulburării este diferit de cel al altor afecțiuni similare, cum ar fi boala Kawasaki, așa cum se manifestă prin diferențe în eliberarea de citokine care pot fi secundare prezentării afectate a antigenului. 16 17 Ca și în cazul infecțiilor acute SARS-CoV- 2, patogenezarinichidisfuncția în PIMS-TS este probabil multifactorială, cu o interacțiune între șoc hipovolemic fluid-refractar, șoc cardiogen și un răspuns hiperinflamator cu eliberarea de factori care induc leziuni endoteliale vasculare și tromboză microvasculară. 18 Niciunul din cohorta noastră AKI nu a fost considerat că justifică
a rinichibiopsia împiedicând astfel înțelegerea histopatologică arinichiimplicarea și evaluarea dacărenalapare depunerea complexului imun. Dovezile timpurii ale nefritei în infecțiile cu SARS-CoV- 2 pot fi un predictor util pentru complicații precum sindromul de scurgeri capilare și nevoia de suport respirator. 19 În ceea ce privește funcția glomerulară, valorile ACR în urină au fost mai mari în cohorta noastră AKI. Proteinele tubulare din urină RBP și NAG pot acționa ca markeri ai leziunii tubulare proximale, 20 21 dar nu am observat nicio diferență în proteinuria tubulară între grupuri, deși acest lucru a fost împiedicat de lipsa evaluării la 97 de pacienți (88%).
Anumiți parametri de laborator au fost mai susceptibili de a fi crescuți la cei cu AKI, deși este dificil de diferențiat dacă aceștia sunt prognosticatori pentrurinichidisfuncție sau dacă acestea sunt crescute ca o sechelă a RFG redus. D-dimerii, de exemplu, sunt proteine eliberate prin fibrinoliză, reflectând o stare de hipercoagulare.Renaldisfuncția predispune la hipercoagulabilitate, iar eliminarea dimerului D are loc parțial prin intermediulrinichi. 22 Ca atare, D-dimerii sunt un marker nespecific al AKI și, în plus, nivelurile pot fi afectate de factori de confuzie, cum ar fi infecția și disfuncția hepatică. Este neașteptat ca NT-proBNP să fie semnificativ crescut în AKI în timp ce nu a existat nicio discrepanță ecocardiografică în prezența disfuncției miocardice între grupurile AKI și non-AKI. Cu toate acestea, FEVS singura este un marker brut al funcției VS și măsurători ecocardiografice suplimentare, inclusiv markeri ai funcției diastolice, ar putea să fi produs o evaluare mai sensibilă a disfuncției VS. 23 Modelul nostru multivariat a demonstrat o asociere independentă între vârful trigliceridelor și șansele de a dezvolta AKI severă. Trigliceridele au fost alese pentru acest model deoarece AKI nu este cunoscută ca fiind o cauză a hipertrigliceridemiei. S-a demonstrat că hipertrigliceridemia severă se exacerbarenal dysfunction, but only in the context of acute pancreatitis. 24 However, pancreatitis is not a distinguishing feature of PIMS- TS, and serum lipase or amylase was not routinely checked due to lack of clinical indication. Hypertriglyceridaemia is also seen in glomerular dysfunction associated with nephrotic syndrome. 25 Although the AKI group had higher urine ACR values, no patients had nephrotic-range proteinuria (>200 mg/mmol) pentru a sugera implicarea glomerulară extinsă. Din păcate, nivelurile de trigliceride nu au fost reevaluate la urmărire pentru a stabili dacă a avut loc normalizarea. Dacă hipertrigliceridemia se rezolvă, se presupune că trigliceridele pot acționa ca reactant de fază acută în PIMS-TS, prin care acestea sunt intrinsec legate de predispoziția la dezvoltarea AKI. Dacă nivelul trigliceridelor nu se normalizează, atunci hipertrigliceridemia poate fi un factor de risc de bază pentru AKI în PIMS-TS sau pentru PIMS-TS în sine. Dintre ceilalți parametri multivariați ai modelului, etnia non-albă a fost aleasă datorită unei proporții mai mari de indivizi non-albi prezenți în grupul AKI. A fost inclusă diareea ca simptom de prezentare, deoarece aceasta este o cauză potențială pentru AKI prerenală, dar nu este cauzată de reducerea RFG în sine.
CISTANCHE VA AMUNĂȚI INSUFICIENȚA RENALĂ/RENALĂ
Majoritatea CYP se vor recupera de la PIMS-TS, deși au fost raportate decese. 26 Primul studiu de urmărire a pacienților cu SMPI-ST la 6 luni indică faptul că rezultatele cardiace și hematologice sunt favorabile, dar afectarea funcțională neurologică este frecventă. 12 Nostrurenal follow-up data are reassuring so far, with sustained normalisation of sCr and no evidence of persistent nephritis. Three patients had elevated systolic BP (>90-lea) la 6 luni, dar acestea au fost măsurători clinice automate care ar fi putut fi afectate de factori, inclusiv efectul blanei albe. Până la 31 decembrie 2020, varianta Alpha a înlocuit virusul de tip sălbatic în Regatul Unit și a fost responsabilă pentru trei sferturi. dintre toate cazurile noi de SARS-CoV- 2. 27 Această variantă sa răspândit de atunci la nivel global datorită transmisibilității sale crescute. 28 Datele noastre sugerează că al doilea val experimentat în Marea Britanie, presupus a fi propagat de varianta Alpha, nu a fost asociat cu creșterearenalpatogenitatea în cazurile PIMS-TS comparativ cu primul val. Studiul nostru este limitat de designul său retrospectiv monocentric, acuitatea mai mare a pacienților transferați la centrul nostru din cauza naturii sale terțiare/cuaternare, a numărului mic la urmărire și a lipsei valorilor sCr inițiale pentru a defini AKI. A existat o evaluare limitată a mai multor parametri, inclusiv interleukina- 6, RBP și NAG, și nicio urmărire a nivelurilor de trigliceride.
CONCLUZIIÎn ciuda incidenței mari a AKI în PIMS-TS,renalrecuperarea are loc rapid în contextul resuscitarii cu lichide și al terapiilor disponibile. Atât rezultatele pe termen scurt, cât și pe termen lung pentru cei cu AKI sunt favorabile, fără dovezi de progresie către cronică.boală de rinichi.Semnificația hipertrigliceridemiei necesită o evaluare suplimentară cu urmărire pentru a asigura normalizarea nivelurilor.
