Capitolul privind nefrita asociată ANCA din Ghidurile DIGO pentru bolile glomerulare
Jul 13, 2023
În 2021, KDIGO a lansat primele linii directoare privind bolile glomerulare, care acoperă 12 boli glomerulare, cum ar fi nefropatia cu imunoglobulină A (IgA), vasculita și boala cu modificări minime. Cu toate acestea, au trecut aproape 2 ani de la emiterea ghidului, timp în care au existat multe evoluții noi în domeniul bolii glomerulare, dar aceste progrese nu au fost incluse în ghid.
Faceți clic pentru a cistanche herba pentru boli de rinichi
În iunie 2023, după evaluarea dovezilor existente și combinarea practicii clinice, experții de la KDOQI au făcut comentarii și sugestii relevante pentru fiecare boală implicată în ghidurile KDIGO pentru boli glomerulare. Aceste recenzii nu numai că acoperă îndrumările din ghidul KDIGO, dar adaugă și conținut nou. În plus, revizuirea organizează și problemele din practica clinică curentă și propune soluții corespunzătoare.
Acest articol exclude opiniile relevante despre nefrita asociată cu anticorpi antineutrofil citoplasmatic (ANCA) pentru cititori.
1. Introducere
Nefrita asociată ANCA este un fenotip clinic care include poliangeita granulomatoasă (GPA), poliangeita microscopică (MPA) și poliangeita granulomatoasă eozinofilă (EGPA). Ele se prezintă adesea ca glomerulonefrită rapid progresivă (RPGN) cu caracteristici histologice ale leziunilor autoimune necrotice și semilună. Opțiunile de tratament pentru nefrita asociată ANCA sunt influențate de vasculita renală și extrarenală. Este de remarcat faptul că pacienții cu EGPA nu sunt incluși în ghidurile KDIGO, astfel încât recomandările din ghidurile KDIGO și acest articol sunt aplicabile numai pacienților cu GPA și MPA. Aceste recomandări pot fi grupate în cinci domenii: diagnostic, predicție de risc, tratament inițial, tratament de întreținere și circumstanțe speciale.
2. Diagnostic
Orientările KDIGO recomandă:
①Dacă manifestările clinice ale pacientului sunt în concordanță cu inflamația vaselor mici, iar indicatorii ANCA de inflamație a vaselor mici, cum ar fi mieloperoxidaza (MPO) sau proteaza 3 (PR3) sunt pozitivi, raportul de biopsie renală/biopsie renală nu trebuie așteptat, iar pacientul trebuie să înceapă imediat terapia imunosupresoare, în special la pacienții cu boala care se agravează rapid.
Consultanță de specialitate:
Aceasta este o nouă recomandare din ghidurile KDIGO 2021, subliniind urgența tratării nefritei asociate ANCA. Deoarece nefrita asociată ANCA se manifestă adesea ca RPGN, va progresa către boală renală în stadiu terminal în câteva zile sau săptămâni, necesitând dializă. Dacă terapia imunosupresoare poate fi începută la timp, inflamația poate fi controlată rapid, funcția renală poate fi păstrată și chiar și funcția renală a pacientului poate fi restabilită. Datele au arătat că la pacienții cu nefrită asociată ANCA care primesc dializă de întreținere, mai mult de 50 la sută dintre pacienți își pot recupera funcția renală. În prezent, examinările PR3 și MPO sunt mai puțin accesibile și mai puțin standardizate. Dacă examinările de mai sus sunt întârziate, se recomandă o biopsie renală cât mai curând posibil pentru a confirma diagnosticul.
Orientările KDIGO recomandă:
②Dacă pacientul are vasculită asociată ANCA, acesta trebuie tratat într-un centru medical cu cunoștințe și experiență profesională.
Consultanță de specialitate:
Expertiza și experiența sunt esențiale în managementul vasculitei asociate ANCA. Cu toate acestea, din cauza rarității bolii, este posibil ca multe spitale să nu aibă echipament perfect de diagnostic și tratament. În ceea ce privește diagnosticul, instituțiile medicale ar trebui să aibă capacități de CT, RMN, biopsie renală și biopsie pulmonară. În ceea ce privește tratamentul, instituțiile medicale trebuie să aibă dializă, schimb de plasmă (necesar pentru unii pacienți), glucocorticoizi, ciclofosfamidă și rituximab anti. Nerespectarea acestui lucru poate duce la întârzieri în diagnosticarea și tratamentul vasculitei. În plus, în Statele Unite există doar câteva centre de tratament specializate în tratamentul vasculitei, așa că experții recomandă dezvoltarea unei căi de tratament pentru vasculită pentru a facilita trimiterea pacientului.
3. Predicția riscului
Orientările KDIGO recomandă:
① Nivelurile persistente pozitive, crescute ale ANCA și Fuyang pot prezice doar riscul de reapariție a bolii și nu ar trebui să fie utilizate pentru a ghida deciziile de tratament.
Consultanță de specialitate:
De acord cu acest punct. Relația dintre biomarkerii ANCA și prognosticul clinic este foarte complicată, iar biomarkerii ANCA nu sunt singurii predictori de încredere ai recidivei bolii. Tratamentul decizional ar trebui să se refere la starea clinică a pacientului și la alte diagnostice relevante pentru a determina activitatea bolii. Un studiu cu un singur centru a constatat că nivelurile crescute de ANCA au fost asociate cu recidiva bolii renale; un studiu japonez a constatat că MPO Fuyang a fost asociat cu recidiva, dar ANCA pozitiv persistent nu a fost asociat cu recidiva. În general, monitorizarea ANCA singură are o semnificație de ghidare limitată pentru vasculita ANCA/nefrita asociată, iar monitorizarea completă a altor biomarkeri și simptome clinice poate prezice reapariția bolii.
4. Tratamentul inițial
Orientările KDIGO recomandă:
①Glucocorticoizii combinați cu ciclofosfamidă/rituximab sunt utilizați ca tratament inițial pentru vasculita ANCA de nou-apariție/nefrita asociată.
Consultanță de specialitate:
Aceasta este una dintre cele mai notabile revizuiri. În prezent, combinația de glucocorticoizi și ciclofosfamidă are cele mai multe dovezi. Acest regim este asociat cu rate mari de răspuns, dar expunerea pe termen lung crește riscul de evenimente adverse, inclusiv infertilitate, infecție și malignitate. În plus, nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește eficacitatea între ciclofosfamida orală și cea intravenoasă. În plus, rituximabul este mai potrivit pentru pacienții recurenți sau PR3 ANCA pozitivi, iar ciclofosfamida este preferată pentru pacienții cu insuficiență renală severă. Cu toate acestea, Comitetul pentru Ghid ANCA al Colegiului American de Reumatologie consideră că rituximabul este mai eficient decât ciclofosfamida în tratamentul vasculitei asociate ANCA.
Recent, inhibitorul receptorului C5a, Avacopan, a fost aprobat ca adjuvant pentru a induce remisiunea în vasculită. Se recomandă adăugarea Avacopan la regimul de corticosteroizi combinați cu ciclofosfamidă/rituximab. Deoarece studiul ADVOCATE publicat recent, arată că Avacopan poate reduce doza de glucocorticoizi și poate reduce riscul de evenimente adverse asociate fără a reduce eficacitatea.
În plus, specialistul completează în detaliu alte opțiuni de tratament.
For patients with vital organ/life-threatening active vasculitis and creatinine >5,7 mg/dL, pe lângă plasmafereză, trebuie tratați și corticosteroizii combinați cu ciclofosfamidă. Terapia de întreținere de primă linie pentru această populație este rituximabul, iar a doua linie este azatioprina.
Pentru pacienții cu scădere rapidă a ratei de filtrare glomerulară (RFG) și creatininei > 4.0 mg/dL, glucocorticoizii combinați cu ciclofosfamidă ar trebui să fie prima alegere pentru tratament, iar rituximabul combinat cu ciclofosfamidă poate fi, de asemenea, luat în considerare.
Orientările KDIGO recomandă:
② Pentru pacienții care opresc dializa și nu au manifestări clinice extrarenale, terapia imunosupresoare trebuie întreruptă după 3 luni.
Consultanță de specialitate:
De acord cu cele de mai sus și recomandări adăugate pentru continuarea pacienților cu dializă. Pentru pacienții care trebuie să continue dializa și nu au manifestări clinice extrarenale, terapia imunosupresoare trebuie întreruptă după 6 luni.
5. Tratament de întreținere
Orientările KDIGO recomandă:
① După obținerea remisiunii, terapia de întreținere se efectuează cu rituximab sau azatioprină combinată cu glucocorticoizi în doză mică.
Consultanță de specialitate:
Imunoglobulinele serice trebuie monitorizate la fiecare 6 luni dacă pacienţii primesc tratament de întreţinere cu rituximab; dacă se administrează terapie de întreținere cu azatioprină, activitatea tiopurin metiltransferazei trebuie monitorizată periodic pentru a identifica riscul de mielosupresie al pacienților. De asemenea, monitorizați cancerul de piele, hemoleucograma și testele funcției hepatice.
Orientările KDIGO recomandă:
② După inducerea ciclofosfamidei, azatioprina combinată cu glucocorticoizi în doză mică sau rituximab (agent unic sau combinat cu glucocorticoizi în doză mică) trebuie utilizată pentru terapia de întreținere.
Consultanță de specialitate:
Se sugerează că mai multe studii au arătat că eficacitatea profilactică a rituximabului este mai bună decât cea a azatioprinei la pacienții recidivați PR3 ANCA pozitiv.
Orientările KDIGO recomandă:
③Durata optimă a rituximabului nu este încă clară, dar până acum, studiile au evaluat eficacitatea rituximabului a continuat timp de 18 luni după remisiune.
Consultanță de specialitate:
În prezent, alte ghiduri recomandă ca durata tratamentului de întreținere cu rituximab să fie > 2 ani (24 de luni), iar studiile au arătat că durata tratamentului > 46 de luni poate reduce riscul de recidivă la pacienți. Tratamentul prelungit cu rituximab poate fi benefic la pacienții cu risc crescut de recidivă.
Orientările KDIGO recomandă:
④ Dacă pacientul recidivează și pune în pericol viața sau organele vitale, cel mai bine este să utilizați rituximab pentru tratament.
Consultanță de specialitate:
Rituximab este superior ciclofosfamidei pentru tratamentul bolii recidivante. Cu toate acestea, dacă intervalul dintre recăderi este scurt (mai puțin de 6 luni după remisiune cu rituximab), pot fi utilizate ciclofosfamidă sau micofenolat mofetil (MMF).
6. Circumstanțele speciale
Orientările KDIGO recomandă:
① Pentru vasculitele/nefritele refractare asociate ANCA se pot adăuga glucocorticoizi; dacă a fost utilizată inducția cu ciclofosfamidă, se poate adăuga rituximab și invers. În plus, poate fi luat în considerare și schimbul de plasmă.
Consultanță de specialitate:
Pentru pacienții refractari, diagnosticul inițial, complianța și dacă pacientul are alte vasculite, precum și influența medicamentelor și a malignității, trebuie reevaluate. În plus, imunoglobulina intravenoasă, care neutralizează ANCA, poate fi utilizată ca terapie adjuvantă pentru vasculita/nefrita refractară asociată ANCA.
Orientările KDIGO recomandă:
②Pacientul poate primi transplant de rinichi numai după o remisiune completă mai mare sau egală cu 6 luni. Un ANCA pozitiv nu este un motiv pentru a amâna transplantul de rinichi.
Consultanță de specialitate:
Experții consideră că și pacienții cu simptome extrarenale sunt foarte importanți. Se recomandă amânarea transplantului de rinichi până la 12 luni după remisiunea extrarenală a pacientului. În plus, deși dovezile existente sugerează că pozitivitatea ANCA nu este un motiv pentru amânarea transplantului de rinichi, unele meta-analize au arătat că pacienții ANCA pozitivi la momentul transplantului au o rată de recurență mai mare decât cei care sunt ANCA negativi. Prin urmare, medicii ar trebui să se concentreze pe reapariția unor astfel de persoane și să se ocupe de aceasta la timp.
Cum tratează Cistanche boala de rinichi?
Cistanche este un medicament pe bază de plante tradițional chinezesc folosit de secole pentru a trata diverse afecțiuni de sănătate, inclusiv boli de rinichi. Este derivat din tulpinile uscate de Cistanche deserticola, o plantă originară din deșerturile Chinei și Mongoliei. Principalele componente active ale cistanche sunt glicozidele feniletanoide, echinacozidul și acteozidul, care s-au dovedit a avea efecte benefice asupra sănătății rinichilor.
Boala de rinichi, cunoscută și sub denumirea de boală renală, se referă la o afecțiune în care rinichii nu funcționează corect. Acest lucru poate duce la acumularea de deșeuri și toxine în organism, ceea ce duce la diferite simptome și complicații. Cistanche poate ajuta la tratarea bolii renale prin mai multe mecanisme.
În primul rând, sa constatat că cistanche are proprietăți diuretice, ceea ce înseamnă că poate crește producția de urină și poate ajuta la eliminarea deșeurilor din organism. Acest lucru poate ajuta la ușurarea sarcinii asupra rinichilor și la prevenirea acumulării de toxine. Prin promovarea diurezei, cistanche poate ajuta, de asemenea, la reducerea hipertensiunii arteriale, o complicație frecventă a bolii renale.
Mai mult, cistanche s-a dovedit a avea efecte antioxidante. Stresul oxidativ, cauzat de un dezechilibru între producția de radicali liberi și apărarea antioxidantă a organismului, joacă un rol cheie în progresia bolii renale. Acestea ajută la neutralizarea radicalilor liberi și la reducerea stresului oxidativ, protejând astfel rinichii de leziuni. Glicozidele feniletanoide găsite în cistanche au fost deosebit de eficiente în eliminarea radicalilor liberi și inhibarea peroxidării lipidelor.
În plus, sa constatat că cistanche are efecte antiinflamatorii. Inflamația este un alt factor cheie în dezvoltarea și progresia bolii renale. Proprietățile antiinflamatoare ale Cistanche ajută la reducerea producției de citokine proinflamatorii și inhibă activarea căilor obligatorii de inflamație, atenuând astfel inflamația la rinichi.
În plus, cistanche s-a dovedit a avea efecte imunomodulatoare. În bolile de rinichi, sistemul imunitar poate fi dereglat, ducând la inflamație excesivă și leziuni tisulare. Cistanche ajută la reglarea răspunsului imun prin modularea producției și activității celulelor imune, cum ar fi celulele T și macrofagele. Această reglare imunitară ajută la reducerea inflamației și la prevenirea leziunilor ulterioare ale rinichilor.
Mai mult, s-a descoperit că cistanche îmbunătățește funcția renală prin promovarea regenerării tuburilor renale cu celule. Celulele epiteliale tubulare renale joacă un rol crucial în filtrarea și reabsorbția produselor reziduale și a electroliților. În bolile de rinichi, aceste celule pot fi deteriorate, ducând la deteriorarea funcției renale. Capacitatea lui Cistanche de a promova regenerarea acestor celule ajută la restabilirea funcției renale adecvate și la îmbunătățirea sănătății rinichilor generale.
Pe lângă aceste efecte directe asupra rinichilor, s-a descoperit că cistanche are efecte benefice asupra altor organe și sisteme din organism. Această abordare holistică a sănătății este deosebit de importantă în bolile de rinichi, deoarece afecțiunea afectează adesea mai multe organe și sisteme. s-a dovedit a avea efecte protectoare asupra ficatului, inimii și vaselor de sânge, care sunt frecvent afectate de bolile de rinichi. Prin promovarea sănătății acestor organe, cistanche ajută la îmbunătățirea funcției generale a rinichilor și la prevenirea complicațiilor ulterioare.
În concluzie, cistanche este un medicament pe bază de plante tradițional chinezesc folosit de secole pentru a trata bolile de rinichi. Componentele sale active au efecte diuretice, antioxidante, antiinflamatorii, imunomodulatoare și regenerative, care ajută la îmbunătățirea funcției renale și protejează rinichii de deteriorarea ulterioară. , cistanche are efecte benefice asupra altor organe și sisteme, făcându-l o abordare holistică pentru tratarea bolilor de rinichi.
Referinte:
1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D și colab. Comentariu KDOQI SUA privind Ghidul de practică clinică KDIGO 2021 pentru managementul bolilor glomerulare. Am J Rinichi Dis. 9 iunie 2023: S0272-6386(23)00591-7 .
