Sindromul antifosfolipidic la un pacient cu boală polichistică de rinichi autosomal dominantă: suprafața lunii

Abstract

Sindromul antifosfolipidic (APS)este o rarătulburare coagulopaticădiagnosticat cu o combinație de constatări clinice/imagistice cu creșteri specifice ale titrului de anticorpi pe parcursul a 12 săptămâni. Următorul raport de caz va discuta despre cursul spitalicesc neobișnuit și provocator al unui pacient cu autosomal dominant extinsboală polichistică a rinichilor (ADPKD)fiind tratat pentru o infecție a tractului urinar (ITU) multi-rezistentă la medicamente. Ulterior, pacientul a dezvoltat tromboză venoasă profundă multiplă (TVP) și s-a dovedit a avea sindrom antifosfolipidic. Warfarina,anticoagulant la alegerepentru sindromul antifosfolipidic, are o probabilitate mai mare de hemoragie intracerebrală decât anticoagulantele orale directe. Acest lucru este deosebit de dificil, deoarece pacienții cu autosomal dominantboala polichistică de rinichiau o tendință mai mare de a dezvolta anevrisme intracraniene (ICA).

Categorii:Boli infectioase,Nefrologie, Hematologie

Cuvinte cheie:tromboză venoasă profundă (TVP),boală polichistică de rinichi autosomal-dominantă, infecție complicată a tractului urinar, febră de necunoscut, autoimună

NOUA FORMULAȚIE PENTRU BOLILE DE RINCHI

Introducere

Sindromul antifosfolipidic (APS) este o tulburare rară în care anticorpii inflamatori produși de organism interacționează cu mucoasa celulelor endoteliale, provocând tromboză venoasă sau arterială pe scară largă. Etiologia exactă a APS rămâne neclară; cu toate acestea, predispoziția genetică pare să contribuie, precum și expunerile la mediu care pot duce la creșterea producției de anticorpi specifici. Diagnosticul de APS implică un eveniment trombotic inexplicabil însoțit de o creștere a anticorpilor anticoagulant lupus, anticardiolipină sau anti-beta-2-glicoproteină. Creșterile titrului trebuie măsurate la cel puțin 12 săptămâni una dintre ele pentru a exclude creșterile tranzitorii. Deși nu există o corelație directă între boala polichistică renală autosomal dominantă (ADPKD) și APS, se știe că ADPKD crește probabilitatea de infecții ale tractului urinar (ITU) [1]. Acest proces infecțios a scăzut probabil pragul trombotic al pacientului, dezvăluind un APS subiacent. În acest raport de caz, vom discuta despre un curs spitalicesc neobișnuit și neraportat anterior al unui pacient cu ADPKD care a fost tratat pentru o ITU multi-rezistentă la medicamente. Pacientul a rămas febril și s-a constatat că avea trei tromboze venoase profunde simultane cu creșteri de anticorpi, ceea ce a condus la un diagnostic de APS. Decizia de a trata pacientul cu warfarină pe tot parcursul vieții a fost o provocare pentru pacientul nostru și va fi discutată în continuare.

Prezentarea cazului

Descriem cazul unui bătrân de 51-ani cu antecedente medicale semnificative pentru ADPKD cu afectare hepatică extinsă. Pacientul a fost internat inițial pentru tratamentul unei infecții complicate ale tractului urinar (ITU) cu Proteus sp. organisme izolate pe urocultură. În ciuda încheierii unui curs de tratament constând în cefepimă intravenoasă (IV), pacientul a rămas febril. O tomografie computerizată (CT) a abdomenului și a pelvisului a arătat nenumărate chisturi atât la ficat, cât și la rinichi, care erau cunoscute anterior pacientului. Chisturile hepatice au variat de la 2 mm la 6 cm și s-au extins pe tot ficatul (Figura 1).

Implicarea rinichilor a fost, de asemenea, extinsă, s-au observat chisturi de până la 3,6 cm (Figura 2)

Debutul brusc al TVP, în ciuda faptului că a fost sub anticoagulare profilactică subcutanată, a determinat o analiză hipercoagulabilă, care a fost remarcabilă pentru o creștere a imunoglobulinei M (IgM) beta{{{{0}}glicoproteinei și a anticorpilor anticardiolipină, sugerând un diagnostic preliminar de APS. Pacientul a fost tratat cu o picurare de heparină nefracționată de 25,000 unități cu un timp de tromboplastină parțială activată la țintă (aPTT) de 60-80 secunde. Febra pacientului a dispărut și, în cele din urmă, a fost externat pe apixaban, anticoagulantul oral direct preferat (DOAC) pentru TVP în instituția noastră. La urmărire 12 săptămâni mai târziu, a fost repetat panoul serologic al pacientului, care a arătat persistența creșterii titrurilor de anticorpi IgM beta-2-glicoproteină și anticardiolipină, completând diagnosticul de APS. Anticoagularea pacientului a fost acum trecută la warfarină, cu un INR țintă de 2,0-3,0, standardul de terapie pentru pacienții diagnosticați cu APS [2].

NOUĂ FORMULAȚIE DE CISTANCHE PENTRU BOALA DE RINCHI

Discuţie

APS este o afecțiune autoimună caracterizată prin persistența anticorpilor antifosfolipidici (APA) în prezența trombozei arteriale, trombozei venoase, trombozei vaselor mici și/sau pierderii sarcinii [2]. Anticorpii antifosfolipidici includ anticardiolipină, anticoagulant lupus sau anticorp anti-beta-2-glicoprotein-1. Clasificarea Sapporo pentru APS necesită prezența a cel puțin unui criteriu de laborator și a unui criteriu clinic pentru a diagnostica APS [3]. Criteriile de laborator includ prezența anticoagulantului lupus sau titruri moderate până la mari de IgG sau IgM de anticorpi anticardiolipină sau anticorpi anti-beta-2-criterio glicoprotein-1 care trebuie să fie pozitiv în două teste, la 12 săptămâni una dintre ele. Criteriile clinice includ tromboza vasculară și/sau pierderea sarcinii.

Fiziopatologia APS nu este complet clară. Este în general acceptat că acești anticorpi interacționează cu fosfolipidele, complexele fosfolipide și proteinele de legare a fosfolipidelor din celulele endoteliale. Anticorpii împotriva beta-2-glicoproteinei{-1 par să fie principalul jucător patogen, activând celulele endoteliale, neutrofilele și trombocitele, care transformă suprafața endotelială în mod regulat anticoagulant într-un fenotip procoagulant [4]. Originea acestor autoanticorpi este necunoscută, dar este cel mai probabil un produs al interacțiunii dintre factorii de mediu, factorii genetici și prezența inflamației [5]. Unii cercetători emetează ipoteza formării trombilor APS cu modelul „două lovire”, ceea ce explică că o leziune „prima lovire” a endoteliului predispune endoteliul la o leziune „a doua lovire” care promovează formarea trombului [4]. Alte ținte pentru APA includ complementul, activatorul de plasminogen tisular, protrombina, trombina, antitrombina, proteina C activată și anexina 2 și anexina V [6].

pacienți, un studiu care estimează că 30-50% dintre pacienții cu ADPKD dezvoltă în cele din urmă o ITU [1]. S-a demonstrat că pacienții cu ADPKD au un număr crescut de markeri inflamatori interstițiali, în special în chisturile renale [7]. Procesul inflamator general asociat cu ITU al pacientului ar fi putut juca un rol în descoperirea APS anterior subclinic al pacientului. Dacă TVP ale pacientului s-ar datora numai UTI, ne-am aștepta ca anticorpii detectați în 12-săptămâna de urmărire să fie secundare răspunsului inflamator și, prin urmare, ar scădea. Persistența unor astfel de anticorpi este diagnosticul APS. Deși inflamația nu este o caracteristică cheie asociată în mod clasic cu APS, studii multiple au demonstrat rolul markerilor inflamatori în dezvoltarea manifestărilor clinice ale APS [8].

Alegerea anticoagulării pentru pacientul nostru merită discutată. Warfarina este anticoagulantul de elecție în APS, iar un studiu recent a demonstrat o reducere de trei ori a trombozei recurente la pacienții tratați cu warfarină față de AOD [9]. Cu toate acestea, warfarina a fost, de asemenea, asociată cu o creștere a probabilității unei hemoragii intracraniene în comparație cu AOD [10]. Aceasta este o dilemă clinică pentru pacient din cauza prevalenței cunoscute a anevrismelor intracraniene (ICA) în ADPKD [11]. În prezent, nu există linii directoare clare cu privire la alegerea anticoagulării în ADPKD. Inițial am externat pacientul pe apixaban, deoarece diagnosticul de APS necesită serologii pozitive la 12 săptămâni distanță. În plus, starea clinică la pat a pacientului ar fi reprezentat o provocare suplimentară pentru monitorizarea INR asociată cu warfarina. Datorită diagnosticului de APS în 12-săptămâna de urmărire, pacientul a fost trecut de la apixaban la warfarină, conform ghidurilor. Pacientul ar necesita apoi o supraveghere atentă cu angiografie prin rezonanță magnetică (MRA) pentru dezvoltarea unei ICA. Dacă pacientul ar urma să dezvolte un ICA, anticoagularea cu warfarină ar trebui reevaluată. Gradul de supraveghere a MRA la pacienții cu ADPKD tratați cu warfarină este, de asemenea, un alt decalaj în literatură și merită să fie explorat în viitor.

Concluzii

Cursul neobișnuit al pacientului în spital și procesul de investigare provocator au condus la o mare oportunitate de predare. Pacientul nostru cu ADPKD a fost tratat pentru o ITU complicată și s-a constatat că avea mai multe TVP, descoperind un diagnostic de APS. Alegerea anticoagulării a fost o provocare, deoarece warfarina este preferată pentru APS, dar are un risc mai mare pentru ICA. Acest lucru este deosebit de îngrijorător pentru pacienții cu ADPKD, care au tendința de a dezvolta o ICA. Această lacună actuală în literatură merită să fie explorată în studiile viitoare.

Informații suplimentare

Dezvăluiri

Subiecți umani: Toți autorii au confirmat că acest studiu nu a implicat participanți umani sau țesut. Conflicte de interese: În conformitate cu formularul de divulgare uniformă ICMJE, toți autorii declară următoarele: Informații de plată/servicii: Toți autorii au declarat că nu a fost primit niciun sprijin financiar din partea vreunei organizații pentru lucrarea trimisă. Relații financiare: Toți autorii au declarat că nu au relații financiare în prezent sau în ultimii trei ani cu orice organizație care ar putea avea un interes în lucrarea depusă. Alte relații: Toți autorii au declarat că nu există alte relații sau activități care ar putea părea să fi influențat lucrarea depusă.

Referințe

1. Sallée M, Rafat C, Zahar JR, Paulmier B, Grünfeld JP, Knebelmann B, Fakhouri F: Chist infecții în pacienți cu boală autozomală dominantă polichistică renală Clin J Am Soc Nephrol. 2009, 4:1183-9. 10.2215/CJN.01870309

2. Sammaritano LR: Sindromul antifosfolipidic. Cea mai bună practică Res Clin Rheumatol. 2020, 34:101463. 10.1016/j.berh.2019.101463

3. Bustamante JG, Goyal A, Bansal P, Singhal M: Sindromul antifosfolipidic. StatPearls, Insula comorilor; 2021.

4. Chaturvedi S, McCrae KR: Diagnosticul și managementul sindromului antifosfolipidic. Blood Rev. 2017, 31:406-17. 10.1016/j.blre.2017.07.006

5. Willis R, Pierangeli SS: Fiziopatologia sindromului de anticorpi antifosfolipidici. Repere Auto Imun. 2011, 2:35-52. 10.1007/s13317-011-0017-9

6. Pengo V, Denas G: Diagnosticarea și tratamentul sindromului antifosfolipidic trombotic (APS): O perspectivă personală. Tromb Res. 2018, 169:35-40. 10.1016/j.thromres.2018.07.011

7. Karihaloo A: Rolul inflamației în boala polichistică de rinichi. Boala polichistică de rinichi. 2015 (ed.): Codon Publications, Brisbane; 10.15586/codon.pkd.2015.ch14

8. de Groot PG, Urbanus RT: Sindromul antifosfolipidic: nu este o boală neinflamatoare. Semin Tromb Hemost. 2015, 41:607-14. 10,1055/s-0035-1556725

9. Williams B, Saseen JJ, Trujillo T, Palkimas S: anticoagulante orale directe versus warfarină la pacienții cu sindrom antifosfolipidic mono sau dublu pozitiv pentru anticorpi. J Tromboliza Trombolului. 2021, 10.1007/s11239-021-02587-0

10. Foerch C, Lo EH, van Leyen K, Lauer A, Schaefer JH: Formarea hemoragiei intracerebrale sub anticoagulante orale directe. Accident vascular cerebral. 2019, 50:1034-42. 10.1161/STROKEAHA.118.023722

11. Huston J 3rd, Torres VE, Wiebers DO, Schievink WI: Urmărirea anevrismelor intracraniene în boala renală polichistică autosomal dominantă prin angiografie prin rezonanță magnetică. J Am Soc Nephrol. 1996, 7:2135- 41. 10.1681/ASN.V7102135