Abordarea și managementul hipertensiunii arteriale după transplantul de rinichi

Ekamol Tantisattamo^{1,2,3 *}, Miklos Z. Molnar ^4,5,6, Bing T. Ho⁷, Uttam G. Reddy^1,2et al

Hipertensiuneeste una dintre cele mai frecvente comorbidități cardiovasculare după succesrinichitransplant. Apare frecvent la pacienții cu alte boli metabolice, cum ar fi diabetul zaharat, hiperlipidemia și obezitatea. Patogenia hipertensiunii post-transplant este complexă și este rezultatul interacțiunii dintre factorii imunologici și non-imunologici. Hipertensiunea post-transplant poate fi împărțită în perioade imediate, precoce și târzie post-transplant. Această clasificare poate ajuta clinicienii să determine etiologia și să ofere un management adecvat pentru acești pacienți complexi. Supraîncărcarea de volum de la administrarea de lichid intravenos este frecventă în perioada imediat post-transplant și contribuie în mod obișnuit la hipertensiunea arterială observată devreme după transplant. Medicamentele imunosupresoare și rinichii donatorului sunt asociate cu post-transplanthipertensiunecare apar în orice moment după transplant. Stenoza arterei renale de transplant (TRAS) și apneea obstructivă în somn (OSA) sunt cauze recunoscute, dar comune și tratabile, ale hipertensiunii arteriale rezistente post-transplant. În perioada post-transplant tardivă, cronicărenaldisfuncția alogrefei devine o cauză suplimentară a hipertensiunii arteriale. Pe măsură ce acești pacienți se dezvoltă mai substanțialcronicrinichiboalaafectând alogrefele lor, factorul de creștere a fibroblastelor 23 (FGF23) crește și este asociat cu creșterea mortalității cardiovasculare și de toate cauzele la primitorii de transplant de rinichi. Relația exactă dintre creșterea FGF23 și hipertensiunea post-transplant rămâne prost înțeleasă. Țintele și managementul tensiunii arteriale (TA) implică atât tratament non-farmacologic, cât și farmacologic și ar trebui să fie individualizate. Până la dovezi puternice înrinichitransplantpopulație există, o BP de<130 0="" mmhg="" is="" a="" reasonable="" target.="" similar="" to="" complete="" renal="" denervation="" in="" non-transplant="" patients,="" bilateral="" native="" nephrectomy="" is="" another="" treatment="" option="" for="" resistant="" post-transplant="" hypertension.="" native="" renal="" denervation="" offers="" promising="" outcomes="" for="" controlling="" resistant="" hypertension="" with="" no="" significant="" procedure-related="" complications.="" this="" review="" addresses="" the="" epidemiology,="" pathogenesis,="" and="" specific="" etiologies="" of="" post-transplant="" hypertension="" including="" tras,="" calcineurin="" inhibitor="" effects,="" osa,="" and="" failed="" native="" kidney.="" the="" cardiovascular="" and="" survival="" outcomes="" related="" to="" post-transplant="" hypertension="" and="" the="" utility="" of="" 24-h="" blood="" pressure="" monitoring="" will="" be="" briefly="" discussed.="" antihypertensive="" medications="" and="" their="" mechanism="" of="" action="" relevant="" to="" kidney="" transplantation="" will="" be="" highlighted.="" a="" summary="" of="" guidelines="" from="" different="" professional="" societies="" for="" bp="" targets="" and="" antihypertensive="" medications="" as="" well="" as="" non-pharmacological="" interventions,="" including="" bilateral="" native="" nephrectomy="" and="" native="" renal="" denervation,="" will="" be="">

Cuvinte cheie:medicamente antihipertensive, nefrectomie nativă bilaterală, ținte de tensiune arterială, boli cardiovasculare,rinichitransplant, post-rinichitransplanthipertensiune, denervare simpatică renală nativă, 24-h monitorizarea tensiunii arteriale

A lua legatura:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanche tubulosa previne bolile de rinichi, faceți clic aici pentru a obține mostra

INTRODUCERE

Cu excepția contraindicațiilor,rinichitransplanteste tratamentul de electie pentru avansaticronicrinichiboala(CKD) și boala renală în stadiu terminal (IRST) (1). Beneficiile de supraviețuire și calitatea vieții sunt îmbunătățite semnificativ după transplantul de rinichi cu succes cu funcție de alogrefă renală. De la introducerea inhibitorilor de calcineurină (CNI) în anii 1980, supraviețuirea pe termen scurt a alogrefei renale s-a îmbunătățit mult, dar nu a existat niciun efect semnificativ asupra supraviețuirii pe termen lung a alogrefei renale (2, 3). Mai multe cauze imunologice și non-imunologice contribuie la rezultatele pe termen lung la supraviețuirea renală și a pacientului. Similar pacienților fără transplant, bolile cardiovasculare (BCV) rămân cauza principală de morbiditate și mortalitate la primitorii de transplant renal (4). Hipertensiunea arterială (HTN) este o constatare obișnuită la această populație și unul dintre cei mai comuni factori de risc pentru BCV (5). Acest articol va trece în revistă patogeneza HTN post-transplant, inclusiv stenoza arterei renale de transplant (TRAS) și diferite opțiuni de management bazate pe etiologia hipertensiunii în diferite scenarii clinice ale primitorilor de transplant. Se va discuta, de asemenea, când sunt adecvate intervențiile non-farmacologice, inclusiv angioplastia arterei renale cu transplant și/sau stentarea, nefrectomia nativă bilaterală și denervarea renală nativă (RDN).

EPIDEMIOLOGIA HIPERTENSIUNII POST TRANSPLANT

În funcție de definiția și metodele de măsurare a tensiunii arteriale (TA) utilizate, prevalența HTN post-transplant a fost raportată pe scară largă și, în general, a crescut în timp. Această incidență mai mare a hipertensiunii post-transplant poate fi legată de introducerea ciclosporinei (CsA) (6–8). Un studiu din Spania a analizat pacienții transplantați în trei ani diferiți (1990 vs. 1994 vs. 1998) și a observat o creștere progresivă a incidenței HTN post-transplant cu anii următori pentru toate aceste trei perioade. Numărul de medicamente antihipertensive necesare în cazul transplanturilor mai recente a crescut, de asemenea, în comparație cu pacienții care au fost transplantați mai devreme (9). Prevalența generală a HTN post-transplant a variat între 24 și 90% (5, 8-19).

DEFINIȚIA HIPERTENSIUNII POST TRANSPLANT

HTN post-transplant de rinichi poate fi definită ca o tensiune arterială crescută persistent sau normotensiune cu utilizarea medicamentelor antihipertensive după transplantul de rinichi cu succes. Cu toate acestea, întrebarea principală care rămâne este care este un nivel normal al TA? Diferite studii au definit HTN post-transplant cu diferite niveluri de limită pentru tensiunea arterială sistolică și diastolică (TAS și DBP) și cerințe diferite pentru utilizarea medicamentelor antihipertensive. Tabelul 1 rezumă detaliile acestor studii (8, 9, 16–18).

În plus față de definirea nivelurilor normale de TA, prezența sau absența HTA în timpul perioadei pre-transplant de rinichi poate clasifica în continuare primitorii de transplant de rinichi în patru grupuri: HTA persistentă, HTA recuperată, normotensiune persistentă și HTN post-transplant. HTA persistentă apare la pacienții cu HTA atât în ​​perioada pre- și post-transplant, în timp ce pacienții cu HTA recuperată au HTA numai în perioada pre-, dar nu și post-transplant. Pacienții normotensivi persistenti nu au antecedente de HTA înainte de transplant și rămân normotensivi după transplant. HTA post-transplant necesită dezvoltarea HTN de novo după transplantul de rinichi (Figura 1). Malek-Hosseini și colab. (17) au raportat incidența HTA persistentă, a HTA recuperată, a normotensiunii persistente și a HTN post-transplant la 40, 28, 13 și, respectiv, 19 la sută. În această revizuire, HTN post-transplant de rinichi se referă la HTN persistentă și post-transplant (de novo), dacă nu se specifică altfel.

Formele izolate de HTN, atât sistolice, cât și diastolice, apar încă după transplantul de rinichi. Ghidurile Societății Europene de Hipertensiune și ale Societății Europene de Cardiologie au definit HTA sistolică izolată în populația generală ca TAS mai mare sau egală cu 140 și TAD<90 mmhg="" (20).="" this="" is="" the="" most="" common="" phenotype="" of="" htn="" in="" elderly="" patients="" (21).="" the="" linear="" increase="" in="" systolic="" and="" diastolic="" bp="" occurs="" with="" age="" until="" the="" fifth="" or="" the="" sixth="" decades="" of="" life="" when="" sbp="" continues="" increasing,="" but="" dbp="" tends="" to="" decrease="" (22).="" pathogenesis="" of="" isolated="" systolic="" htn="" involves="" both="" intrinsic="" alterations="" resulting="" from="" the="" normal="" aging="" process="" accompanied="" by="" the="" development="" of="" modifiable="" risk="" factors="" leading="" to="" increased="" arterial="" stiffness="">

Alternativ, HTA diastolică este definită ca DBP mai mare sau egală cu 90 mmHg, cu o TAS<140 mmhg,="" and="" is="" more="" common="" in="" younger,="" sedentary="" individuals="" with="" a="" higher="" body="" mass="" index="" (bmi)="">

A recent large randomized controlled clinical trial of blood pressure management in non-diabetic patients (SPRINT) demonstrated cardiovascular (CV) benefits of tighter BP control (25) leading to new BP guidelines and re-defined HTN for the general population as systolic blood pressure (SBP) >130 or DBP >80 mmHg (26, 27). Deși a existat o schimbare în definiția HTA în populația fără transplant, definiția HTN la primitorii de transplant de rinichi rămâne controversată, iar rezultatele dificile legate de nivelurile TA sunt încă limitate. Un ghid recent al Colegiului American de Cardiologie/Asociația Americană a Inimii (ACC/AHA) din 2017 recomandă o tensiune arterială țintă de<130 0="" mmhg="" (26,="" 27).="" until="" there="" figure="" 1="" |="" post-kidney="" transplant="" hypertension="" stratified="" by="" presence="" and="" absence="" of="" pre-transplant="" hypertension.="" htn,="" hypertension;="" ktx,="" a="" kidney="" transplant.="" is="" stronger="" evidence="" of="" an="" association="" between="" bp="" level="" and="" outcomes="" in="" kidney="" transplant="" recipients,="" a="" bp="" ≥130/80="" mmhg="" may="" be="" a="" reasonable="" definition="" for="" htn="" in="" this="">

PATOGENEZA POST-TRAPLANTHIPERTENSIUNE

Modificarea prevalenței HTN post-transplant în diferite perioade post-transplant poate reflecta diferențele în patogeneza HTN post-transplant în timp (Figura 2). Identificarea când a avut loc prima HTN post-transplant poate restrânge diagnosticul diferențial pentru etiologia HTN post-transplant și poate duce la o terapie personalizată.

Perioada imediată post-transplant

În acest timp, HTN post-transplant este, în general, rezultatul unor factori externi, cum ar fi operația de transplant, lichidele intravenoase și dozele mari de steroizi.

Hipervolemia peritransplant IV Ajutorul acordat în timpul intervenției chirurgicale și în perioada imediat postoperatorie poate duce la hipervolemie, în special la pacienții cu întârziere a funcției grefei (DGF). Un studiu transversal cu un singur centru a arătat că prevalența hipervolemiei măsurată prin analiza de bioimpedanță multifrecvență pentru lichidul extracelular la beneficiarii stabili de transplant de rinichi a fost de 30% și până la 5% au avut hipervolemie severă. Acest studiu a arătat că hipervolemia a fost asociată semnificativ cu presiunile arteriale sistolice, diastolice și medii crescute (28). Deși acest studiu a înrolat 123 de primitori de transplant de rinichi cu o durată medie de înscriere la 5 ani după transplant, hipervolemia a apărut cel mai frecvent în perioada imediat post-transplant, iar creșterea în greutate peste greutatea uscată estimată înainte de transplant a fost asociată cu HTN.

Mai mulți indicatori pot fi utilizați pentru a estima starea volumului. Acestea includ măsurători convenționale, cum ar fi TA, frecvența cardiacă, debitul de urină, presiunea venoasă centrală și presiunea arterei pulmonare, precum și măsurători neconvenționale, cum ar fi ecocardiografia transesofagiană intraoperatorie și tehnologia neinvazivă a debitului cardiac dinamic, de exemplu, analiza conturului pulsului, pulsul. timpul de tranzit al valurilor, bioimpedanța/bioreactanța electrică toracică și tehnologiile de reinhalare a dioxidului de carbon (29, 30). Deși multe dintre măsurătorile neconvenționale sunt utile pentru evaluarea volumului, ele nu sunt ușor disponibile în perioada peri-transplant, iar măsurătorile convenționale rămân standardul în practica clinică.

Steroizi cu doze mari

Steroizii în doze mari sunt medicamente imunosupresoare utilizate în mod obișnuit în perioada peri-transplant. Incidența HTN indusă de steroizi în perioada imediat post-transplant este necunoscută. Mecanismul HTN indus de steroizi este neclar, dar poate rezulta din modificări ale răspunsului presor intrinsec care conduc la rezistența vasculară arterială (31). Deoarece o doză de steroizi de peste 20 mg de prednison pe zi este pragul pentru a avea HTA (32), steroizii cu doze mari IV pot contribui la HTN în perioada imediat post-transplant.

Hipertensiune arterială de rebound

Pacienții cu BRST au de obicei HTA necontrolată și necesită mai multe medicamente pentru a-și controla TA. În perioada imediat post-transplant, este o practică obișnuită să păstrați unele, dacă nu toate, medicamentele BP pre-transplant într-un eort pentru a evita hipotensiunea precoce. Cu toate acestea, această întrerupere bruscă a terapiei antihipertensive poate duce la hipertensiune arterială de rebound, o TA crescută peste nivelurile pretratament, ca urmare a hiperactivității simpatice. Agoniştii beta-adrenergici, clonidina (atât formele orale, cât şi transdermice) (33) şi beta-blocantele sunt asociate în mod obişnuit cu acest fenomen, în special atunci când sunt oprite brusc. Geyskes et al. a demonstrat că aproape toți pacienții care au luat clonidină 900 mcg pe zi timp de mai mult de 1 lună au dezvoltat hipertensiune arterială după întreruperea medicamentului. Hiperactivitatea simpatică fără medierea sistemului renină-angiotensină joacă un rol major în mecanismul de rebound HTN de la clonidină (34).

Similar cu clonidina, rebound HTN de la beta-blocante cauzează creșterea TA și a ritmului cardiac. De asemenea, duce la evenimente cardiace, inclusiv angină, infarct miocardic sau moarte subită cardiacă la pacienții cu boală coronariană subiacentă (35-39). Activitatea simpatică crescută asociată cu receptorii adrenergici suprareglați la persoanele care iau beta-blocante este considerată a fi mecanismul de rebound a HTN a beta-blocantelor (36, 38, 40). Având în vedere riscul cardiac cu retragerea beta-blocantelor perioperatorii (41, 42), ghidurile ACC/AHA din 2014 oferă o recomandare de clasa I cu dovezi de nivel B pentru continuarea beta-blocantelor în perioada perioperatorie la pacienții care cronic folosiți-le (43).

Managementul inadecvat al durerii

Durerea acută este asociată cu creșterea TA prin activarea sistemului nervos simpatic, ceea ce duce la creșterea rezistenței vasculare periferice, a frecvenței cardiace și a volumului stroke. În plus, stimularea sistemului neuroendocrin prin axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală duce la HTN indusă de durere (44). peri-

controlul operativ al durerii este una dintre cele mai frecvente cauze de HTA imediat post-transplant. Analgezicul opioid este utilizat în mod obișnuit pentru gestionarea durerii în perioada imediat post-transplant. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pot oferi ameliorarea efectivă a durerii, dar ar trebui evitate în perioada post-transplant din cauza efectelor lor renale negative, inclusiv a debitului plasmatic renal redus, în special la pacienții internați fără a stabili funcția de alogrefă renală sau cei cu DGF.

Perioada timpurie post-transplant

Nu a existat o perioadă după transplantul de rinichi care să fi fost definită în mod clasic drept perioadă precoce post-transplant. Cu toate acestea, am constatat că HTN sistolic (140 mmHg) a apărut la o durată medie de 26–50 de săptămâni după transplantul de rinichi (45), în timp ce funcția inițială de alogrefă renală și doza stabilă de medicamente imunosupresoare de întreținere sunt în general atinse în jur de 3–6 luni după. -transplant. Prin urmare, definim perioada timpurie post-transplant pentru această revizuire ca fiind perioada cuprinsă între 24 și 52 de săptămâni după transplant. În acest timp, mai mulți factori contribuie la HTN.

Creștere în greutate

Între 6- și 12-luni după transplant, apare de obicei creșterea în greutate (46, 47). Creșterea medie în greutate și creșterea IMC la 1 an după transplant sunt de 6,2 10,7 kg și, respectiv, 2,1 3,8 kg/m2 (47). Obezitatea (IMC 30 kg/m2) după transplantul de rinichi este asociată semnificativ cu HTA post-transplant (48). Aportul pozitiv de lichid din lichidul intra și postoperator IV este o cauză comună a creșterii în greutate în perioada timpurie post-transplant (49). Cantitatea de sodiu din lichidul IV poate contribui la HTN. Cu toate acestea, după recăpătarea funcției de alogrefă renală, excreția urinară a câștigului de lichid poate mobiliza sodiul și apa. Acest lucru poate ajuta parțial la controlul TA.

Inhibitori ai calcineurinei

Prevalența HTN la primitorii de transplant de rinichi este între 70 și 90 la sută (50,51), ceea ce este mai mare decât prevalența din perioada pre-CNI de 40-50 la sută (52,53). Există două mecanisme principale de HTN post-transplant indusă de CNI care rezultă din interferența tonusului vascular și manipularea transportului renal de sodiu.

Alterarea tonusului vascular

Atât vasoconstricția crescută, cât și vasodilatația afectată contribuie la HTN post-transplant indusă de CNI; deși, acesta din urmă este considerat a fi mecanismul principal (54).

Vasoconstricție renală.

Vasoconstricția renală este mediată de endotelină, un vasoconstrictor, mai degrabă decât de angiotensina II, deoarece captoprilul nu previne vasoconstricția renală indusă de CsA (55). Cu toate acestea, efectul vasoconstrictiv asupra vasculaturii renale sau sistemice rămâne neclar (56). Există rapoarte inconsecvente cu privire la efectul angiotensinei II asupra vaselor de sânge. CsA determină efecte locale asupra celulelor musculare netede prin creșterea numărului de receptori de angiotensină II de tip 1, ducând la vasoconstricție (57).

Vasodilatația renală. Vasodilatația afectată este rezultatul reducerii oxidului nitric, un vasodilatator, indusă de CNI. CNI-urile inhibă sintaza oxidului nitric inductibil în celulele musculare netede vasculare (58).

Manipularea crescută a transportului renal de sodiu Activarea sistemului nervos simpatic. CSA provoacă excitație simpatică și retenție ulterioară de sodiu (59). Există o legătură între HTN indusă de CNI și sinapsina fosfo-proteică găsită pe microveziculele din terminațiile nervoase senzitive renale (60).

With-No-K(Lys) — calea cotransportorului de clorură de sodiu (WNK-SPAK-NCC) înrudit cu prolină/alanină kinaza asociată STE20/SPS1-. CNI induce HTN sensibil la sare prin activarea căii WNK-SPAK-NCC în mod similar cu o formă genetică rară de HTN, numită hipertensiune hiperkaliemică familială (FHHt, numită și sindrom Gordon sau pseudohipoaldosteronism tip 2) (61). FHHt rezultă dintr-o mutație cu pierderea funcției a kinazelor WNK care activează NCC (62) și se manifestă ca hipertensiune hiperkaliemică cu acidoză metabolică non-anionică și hipercalciurie (61). În circumstanțe normale, calcineurina, o fosfatază, inhibă unele kinaze, inclusiv kinazele WNK3, WNK4 și SPAK din tubul contort distal (DCT), care interacționează pentru a fosforila și a activa NCC (54, 63). CNI inhibă calcineurina și duce la fosforilarea și activarea kinazelor WNK și SPAK și NCC. Prin urmare, reabsorbția de sodiu și clorură în DCT este crescută și apare HTN sensibil la sare. Excreția fracțională scăzută de clorură susține creșterea activității NCC (64), iar o scădere a nivelului de aldosteron plasmatic este în concordanță cu extinderea volumului (54). Din punct de vedere mecanicist, diureticele tiazidice ar trebui să fie eficiente pentru HTN indusă de CNI (54,65).

Steroizi

Deoarece steroizii pot provoca HTN, pot fi luate în considerare regimurile de medicamente imunosupresoare de întreținere pentru evitarea steroizilor sau sevrajul (SAW). Cu toate acestea, efectul SAW asupra HTN post-transplant a dat date de conicting. Curtis şi colab. (10) au arătat că prevalența HTN a scăzut la pacienții care au luat terapie cu steroizi în zile alternative. O revizuire sistematică și o meta-analiză au arătat că evitarea sau retragerea steroizilor scade semnificativ rezultatele CV, inclusiv HTA, dar crește riscul de respingere acut (66). Este obișnuit ca steroizii să fie reintroduși după un diagnostic de respingere acută la primitorii care au fost tratați inițial cu un regim SAW. Un studiu de control randomizat, totuși, a demonstrat că nu există nicio diferență în modificarea tensiunii arteriale între ziua alternativă și prednisonul zilnic (67). Protocoalele SAW ar trebui luate în considerare la pacienții selectați, în special cei care ar fi expuși unui risc mai mare de rezultate CV, dar ar avea un risc imunologic mai mic de respingere.

Donator hipertensiv Rinichi

Consumul de sare poate duce la retenția de apă și HTN, în special la persoanele sensibile la sare (68). În plus, mai multe studii pe animale au demonstrat un rol renal în dezvoltarea HTN (69-73). Transplantul de rinichi de la donatori de șobolani hipertensivi idiopati la primitori normotensivi genetic a condus la HTN post-transplant, rezultată din scăderea excreției renale de sare. Pe de altă parte, transplantul de la donatori de șobolani normotensivi genetic la șobolani hipertensivi cu nefrectomie nativă bilaterală pre-transplant a dus la normotensiune după transplant (74).

Un studiu efectuat pe primitorii de transplant de rinichi care au suferit nefrectomie nativă înainte de transplantul de rinichi de la donatori normotensivi a constatat că toți primitorii au fost normotensivi după transplant, fără a fi nevoie de terapie antihipertensivă (75). Un alt studiu la primitorii de transplant renal din familii normotensive a constatat o creștere netă a necesarului de antihipertensive după transplantul de rinichi atunci când rinichii proveneau de la donatori cu familii hipertensive, comparativ cu cei care primesc rinichi de la donatori cu familii normotensive. Cu toate acestea, la primitorii cu HTA familială, transplantul de rinichi din orice tip de rinichi nu a influențat prevalența HTN post-transplant (76). În plus, printre primitorii de transplant renal fără antecedente familiale de HTA, pacienții care au primit rinichi de la donatori cu antecedente familiale de HTN au avut nevoie de medicamente antihipertensive de 10 ori mai mari în comparație cu cei care primesc rinichi de la donatori fără antecedente familiale de HTN (77). Toate acestea sugerează un rol pentru rinichi și bolile genetice ale rinichilor în dezvoltarea HTN.

Stenoza de arteră renală de transplant (TRAS)

Complicațiile vasculare sunt una dintre cauzele majore ale rezultatelor mai slabe ale transplantului. TRAS este o complicație vasculară bine-cunoscută și comună, care duce la o funcție de alogrefă renală mai proastă și la complicații CV, inclusiv HTN post-transplant. Este esențial să recunoaștem acest lucru din timp, deoarece tratamentul cauzează inversarea acestor rezultate negative. Aproximativ 1-5% din HTN post-transplant este secundară TRAS (78, 79). Cu toate acestea, din cauza definițiilor diferite aplicate în studii, incidența TRAS a fost raportată a crește de la 1 la 23 la sută (80). Wong şi colab. (81) au raportat că prevalența TRAS a crescut de la 2,4 la 12,4 la sută după introducerea ultrasonografiei color Doppler (CDU) în 1985, probabil legată de detecția îmbunătățită cu teste non-invazive. TRAS poate apărea în orice moment după transplantul de rinichi, dar este, în general, diagnosticat între 3 și 24 de luni după transplant (82–84). Spre deosebire de stenoza arterei renale (RAS) la pacienții netransplantați, patogenia TRAS este complexă și implică factori non-imunologici și imunologici (81,85). Factorii non-imunologici includ afectarea vasculară în momentul anastomozei chirurgicale între artera renală donatoare și artera primitoare, precum și prezența bolilor vasculare native atât în ​​arterele donatorului, cât și în cele primitoare (86). Deoarece artera iliacă primitoare, nu aorta abdominală, este ținta vasculară cea mai frecventă pentru anastomoza arterei renale donatorului, conexiunea dintre aceste artere mai mici poate fi predispusă la îngustarea și dezvoltarea ulterioară a fiziologiei TRAS (87). Displazia fibromusculară nu este o cauză frecventă a RAS la pacienții cu transplant. Factorii imunologici care conduc la disfuncția endotelială vasculară pot provoca TRAS. Au fost raportați și alți factori de risc legați de transplant, inclusiv infecția cu citomegalovirus (CMV) (88). Similar cu pacienții fără transplant, boala aterosclerotică poate provoca TRAS, dar patogeneza TRAS aterosclerotică poate fi diferită. Este puțin probabil ca TRAS aterosclerotic să apară la începutul perioadei post-transplant, cu excepția cazului în care există boli aterosclerotice preexistente ale donatorului și/sau primitorului (89). În plus față de factorii de risc tradiționali pentru boala aterosclerotică, unii factori imunologici pot fi în joc în TRAS aterosclerotic. De exemplu, stenoza diuză poate sugera leziuni endoteliale vasculare mediate imun (90). Mai mult, constatări histologice similare între respingerea vasculară și arterele renale cu transplant stenotic (82, 91), precum și o asociere între TRAS post-anastomotic și anticorpii specifici de la donator clasa II de novo (92) ridică posibilitatea contribuției imunologice la TRAS aterosclerotic.

Simptomele și semnele TRAS sunt nespecifice; cu toate acestea, indicii clinice comune care ar trebui să conducă la o evaluare pentru TRAS sunt agravarea inexplicabilă a funcției alogrefei renale sau HTN necontrolată (79). Deoarece hipoperfuzia renală determină creșterea reninei, angiotensinei și aldosteronului, retenția de sare poate duce la edem periferic, insuficiență cardiacă congestivă și edem pulmonar cenușă. În special, normotensiunea sau hipotensiunea arterială paradoxală pot fi observate cu utilizarea de diuretice în doze mari și/sau inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocanți ai receptorilor angiotensinei II (BRA) (93). Bruits peste locul transplantului de alogrefe renale sunt comune, dar nespecifice. Bruits pot fi legate de alte cauze, cum ar fi stula arteriovenoasă (AVF) într-un rinichi după biopsie (94).

Mai multe studii imagistice pot fi utilizate pentru a diagnostica TRAS. CDU este adesea studiul imagistic inițial utilizat deoarece este neinvaziv, disponibil pe scară largă și relativ ieftin. Cu toate acestea, calitatea și interpretarea imaginii depind de tehnica și experiența ultrasonografului. Viteza sistolică de vârf (PSV) a arterei renale principale și indicele rezistiv arterial intrarenal post stenotic (RI) sunt utilizate pentru a determina și grada severitatea TRAS (79). Cu toate acestea, deoarece valoarea diagnostică a CDU este dependentă de operator, pot fi utilizate alte modalități de imagistică pentru a verifica diagnosticul. Tomografia computerizată a arterei renale (CT) sau angiografia prin rezonanță magnetică (MRA) ar trebui utilizate pentru a delimita sau confirma diagnosticul în continuare. Cu toate acestea, riscul de nefropatie indusă de contrast (CIN) și de fibroză sistemică nefrogenă ar trebui luat în considerare și poate limita utilizarea acestor studii imagistice. Angiografia arterelor renale rămâne testul de diagnostic standard pentru TRAS, dar este invazivă și poate duce la CIN. Angiografia cu dioxid de carbon (CO2) poate atenua o parte din riscul de CIN, dar, în majoritatea cazurilor, sunt încă necesare cantități mici de contrast IV pentru a obține imagini suficient de detaliate.

Trei opțiuni terapeutice pentru TRAS sunt terapia farmacologică singură sau terapia farmacologică în plus față de angioplastia arterei renale cu stentare sau revascularizare chirurgicală (90).

Pentru terapia farmacologică, patofiziologia TRAS este similară cu cea a RAS bilateral în populația fără transplant. O scădere a sângelui renal datorată unui transplant de alogrefă renală determină o activare crescută a RAAS, care are ca rezultat retenția de sare și apă și HTN ulterioară. IECA sau ARB plus diuretice sunt un regim eficient pentru controlul TA. Totuși, această terapie farmacologică este limitată de scăderea funcției renale care rezultă din scăderea TA sistemică care duce la scăderea perfuziei renale și a presiunii intraglomerulare sub limita de autoreglare. Aceasta crește rezistența arteriolară eferentă mediată de angiotensina II. Prin blocarea acțiunii angiotensinei II, autoreglare este tocită, iar RFG este redusă (95). Scăderea volumului de la diuretice poate contribui, de asemenea, la creșterea creatininei serice în aceste cazuri. Din acest motiv, nu este obișnuit să se utilizeze RAAS și/sau diuretice în timpul perioadei timpurii post-transplant. Cu toate acestea, odată ce funcția inițială a alogrefei renale este stabilită și nu există contraindicații pentru RAAS și/sau diuretice, cum ar fi creșterea creatininei serice, hiperkaliemia sau depleția de volum, terapia medicală poate fi utilizată pentru a controla tensiunea arterială (79). Statinele și acidul acetilsalicilic pot fi, de asemenea, parte a terapiei farmacologice, deși nu există dovezi clare pentru utilizarea lor în mod specific în TRAS (79).

Pacienții cu agravarea creatininei serice și/sau HTA necontrolată atribuită TRAS trebuie să fie supuși angioplastiei arterei renale cu stenting. Nu există un studiu clinic controlat randomizat (RCT) care să compare eficacitatea stentului cu angioplastie vs. revascularizare chirurgicală față de terapia farmacologică în monoterapie în populația cu transplant de rinichi. Datele de la pacienții fără transplant din 4 RCT (96–99) nu au arătat beneficiile angioplastiei asupra controlului TA, iar 4 RCT (97, 99–101) nu au demonstrat rezultate renale mai bune. Cu toate acestea, mai multe studii observaționale demonstrează rezultate de mare succes atât tehnice, cât și clinice (88–100 și 65–94 la sută) cu complicații variate legate de procedură (0–25,5 la sută) la primitorii de transplant de rinichi (102–105). Alogrefa renală pe termen lung și supraviețuirea pacientului cu până la 21 de ani de urmărire nu sunt diferite între pacientul cu TRAS supus angioplastiei percutanate sau plasarea de stent și pacienții fără TRAS (105). Un singur studiu a arătat că atât rata de succes imediată, cât și cea pe termen lung au fost mai scăzute în angioplastie comparativ cu revascularizarea chirurgicală; cu toate acestea, prima a fost încă o procedură preferată atunci când TRAS este recent, liniar și distal. În timp ce, revascularizarea chirurgicală este efectuată în primul rând la indivizii cu îndoire și TRAS proximal (106). Există mai multe tehnici chirurgicale, inclusiv rezecția și revizuirea anastomozei, grefa by-pass de venă safenă a segmentului stenotic, endarterectomia localizată și excizia/reimplantarea arterei renale (90, 107). În general, revascularizarea chirurgicală este rezervată cazurilor de angioplastie nereușită. Funcția și supraviețuirea alogrefei renale pe termen lung, cu o urmărire medie de 9,8 2,1 ani au demonstrat eficacitatea și siguranța revascularizării chirurgicale (108).

Perioada târzie post-transplant

În afară de factorii discutați mai sus care contribuie la HTN în perioada timpurie post-transplant, unii factori pot contribui la HTN în perioada târzie post-transplant.

Disfuncția cronică a alogrefei renale

O relație cauzală între disfuncția cronică a alogrefei renale și HTA nu a fost dovedită, dar urmează unei examinări logice a fiziopatologiei. Leziunea alogrefei renale – atât acută cât și cronică – este asociată cu HTA. Cauzele obișnuite ale leziunii alogrefei renale includ respingerea acută a alogrefei – atât mediată de anticorpi – cât și respingerea celulară acută. Leziunea cronică a alogrefei renale rezultă din respingerea persistentă mediată de anticorpi, fibroza interstițială/atrofia tubulară, microangiopatia trombotică și boala glomerulară recurentă la alogrefa renală (19). Un studiu pe animale la șobolani a arătat că numai HTN a dus la nefropatie cronică de alogrefă (CAN). Acest studiu a folosit șobolani cu acetat de deoxicorticosteron și hipertensiune indusă de sare și ia comparat cu șobolani normotensivi. Șobolanii hipertensivi au avut proteinurie mai mare, factori de creștere a celulelor musculare netede, factor de creștere derivat din trombocite (PDGF), expresie celulară tubulară a antigenului nuclear celular în proliferare, depunere de matrice extracelulară și prezența complexului major de histocompatibilitate (MHC) de clasa I și II. Acest lucru sugerează că HTN și factorii imunologici afectează exprimarea factorilor de creștere în alogrefele renale și pot fi cauza disfuncției cronice a alogrefei renale (109).

Factorul de creștere a fibroblastelor (FGF) 23

După transplantul de rinichi, nivelurile de FGF23 scad. Rata cu care nivelurile de FGF23 se normalizează după transplant depinde de perioada mai scurtă de dializă înainte de transplantul de rinichi și de timpul până la normalizarea funcției alogrefei renale, inclusiv metabolismul mineral (110,111). FGF 23 este un factor de risc independent cunoscut pentru pierderea alogrefei renale, mortalitatea cardiovasculară și de orice cauză la primitorii de transplant renal (112, 113). Relația dintre nivelurile de FGF 23 în perioada pre și post-transplant de rinichi cu nivelul TA sau dezvoltarea HTN după transplantul de rinichi este necunoscută. Cu toate acestea, având în vedere că un nivel mai ridicat de FGF23 este asociat cu creșterea PAS și TAD, precum și cu o HTA incidentă la 1.758 de adulți tineri non-hipertensivi fără CKD sau BCV (114), această asociere poate fi valabilă pentru populația de transplant. În ciuda acestui fapt, sunt necesare studii suplimentare.

Apnee obstructivă de somn

Prevalența apneei obstructive în somn (OSA) la primitorii de transplant de rinichi variază în funcție de severitatea AOS. Prevalența OSA ușoară, moderată și severă la beneficiarii de transplant de rinichi care au participat la Studiul de evaluare a tulburărilor de somn la pacienții după transplant de rinichi (SLEPT) care au avut o RFGe medie de 52 19 ml/min/1,73 m2 a fost de 18, 11, și, respectiv, 14 la sută. În acest studiu, pacienții cu transplant de rinichi cu AOS au necesitat un număr semnificativ mai mare de medicamente antihipertensive și au avut tendința de a avea PAS mai mare în comparație cu pacienții fără AOS (115).

Similar populației fără transplant, factorii de risc pentru AOS la primitorii de transplant de rinichi sunt sexul masculin, obezitatea, utilizarea de medicamente hipnotice, prezența unei comorbidități severe (de exemplu, boli de inimă, boli cerebrovasculare, boli vasculare periferice, diabet zaharat) și tulburări. funcția rinichilor (116). Există o relație între HTN, CKD și OSA și au factori de risc și fiziopatologie comuni, inclusiv creșterea activității simpatice, disfuncție endotelială, markeri inflamatori crescuti, hiperaldosteronism și supraîncărcare cronică de volum. În plus, aceste trei afecțiuni sunt asociate cu riscuri CV, morbiditate și mortalitate (117). Dacă oricare dintre aceste trei boli este necontrolată sau progresează, celelalte două afecțiuni tind să se agraveze sau să devină mai dificil de gestionat. Prin urmare, gestionarea adecvată a OSA este o componentă esențială a

terapia antihipertensivă la primitorii de transplant renal care mai târziu dezvoltă disfuncție alogrefei renale în special cu HTA rezistentă. Mai mult, beneficiarii de transplant de rinichi care au factori de risc pentru AOS ar trebui să fie supuși unui screening precoce (115, 118) și să fie tratați corespunzător.

În rezumat, patogeneza HTA post-transplant poate fi clasificată în funcție de perioada de timp în care se dezvoltă hipertensiunea arterială după transplantul de rinichi. O altă abordare de diferențiere a etiologiilor HTN post-transplant este împărțirea cauzelor în factori imunologici și non-imunologici. Factorii imunologici, după cum sa discutat, includ în principal disfuncția alogrefei renale și medicamentele imunosupresoare; în timp ce factorii non-imunologici implică donatorul, primitorul și factorii legați de intervenția chirurgicală (Figura 3).

REZULTATELE HIPERTENSIEI DUPĂ

TRANSPLANT DE RINCHI

TA pre-transplant este asociată cu alogrefa renală și cu rezultatele de supraviețuire a pacientului după transplantul de rinichi. TAS foarte scăzută înainte de transplant (<110 mmhg)="" and="" dbp=""><50 mmhg)="" are="" associated="" with="" a="" decrease="" in="" renal="" allograft="" loss.="" specifically="" during="" dialysis="" lower="" pre-="" and="" post-dialysis="" dbp="" are="" associated="" with="" better="" patient="" survival="" post-transplantation="">

During the post-transplant period, elevated BP is associated with poorer renal allograft and patient outcomes. However, as discussed above, various forms of renal allograft injury are also associated with post-transplant HTN. Several studies have demonstrated an association between post-transplant HTN and renal allograft failure (120–122). Opelz et al. (120) conducted a retrospective study of 29,751 kidney transplant recipients followed for over 7 years. Increased post-transplant SBP and DBP were associated with progressively decreased renal allograft function and death-censored chronic graft failure. Another study from the same cohort database examined the association between changes in BP levels at 1- and 3-years post-transplantation and long-term graft outcomes up to 10 years following transplantation. They found that patients with an SBP >140 mmHg at 1 year who were controlled to an SBP 140 mmHg at 3 years post-transplantation had improved renal allograft outcomes and reduced CV death compared to those with persistent SBP of >140 mmHg atât la 1, cât și la 3 ani după transplant (123).

Există informații insuficiente despre rezultatele CV și mortalității legate de HTA diastolică izolată la primitorii de transplant de rinichi și sunt necesare mai multe studii pentru a determina țintele de management adecvate pentru HTA diastolică izolată la această populație.

Rezultate cardiovasculare legate de post-transplantHipertensiune

HTN este unul dintre cei mai importanți factori de risc pentru insuficiența cardiacă, în special insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție conservată (HFpEF) (124). Pacienții cu transplant de rinichi cu hipertrofie ventriculară stângă (LVH) sau HFpEF au o morbiditate și mortalitate crescute și prezintă un risc crescut de evenimente cardiace. Atât presiunea, cât și supraîncărcarea de volum au contribuit la LVH, care este și mai mult exacerbată de vârstă, factori genetici, accesul la hemodializă vasculară, perioada de dializă, diabet și tensiune arterială (125).

Insuficiența renală este implicată în patogeneza HFpEF (126) și provoacă HTN sensibilă la sare (126, 127). Important, un cerc vicios de disfuncție cardio-renală poate rezulta din supraîncărcare de sare și volum (126). Prin urmare, controlul TA, funcția alogrefei renale și funcția cardiacă sunt strâns legate. HTA necontrolată după transplantul de rinichi duce la leziuni structurale atât a alogrefei renale, cât și a inimii, ducând în cele din urmă la scăderea funcțiilor renale și cardiace.

MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

TA este unul dintre cele mai frecvente semne vitale obținute în toate cadrele clinice; cu toate acestea, poate fi adesea nesigur din cauza variației răspunsului fiziologic la stimuli interni și externi, precum și a tehnicilor neadecvate de măsurare a TA. Măsurarea fiabilă a TA ar trebui să fie obligatorie în practica clinică și poate fi standardizată cu următoarele definiții: media a trei măsurători neinvazive a TA este denumită o singură tensiune arterială (OBP); înregistrarea de cel puțin două ori media zilnică a două valori ale tensiunii arteriale la domiciliu pe o perioadă de minimum 4 zile este denumită monitorizare a tensiunii arteriale la domiciliu (HBPM) și monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale de 24- h (24-h ABPM ), care necesită purtarea unui dispozitiv electronic de măsurare a tensiunii arteriale pentru a înregistra și a face o medie a citirilor multiple pe o perioadă de 24 de ore (128). Scopul, contextul clinic și caracterul practic trebuie luate în considerare atunci când se selectează metodele adecvate de măsurare a TA. Diferite metode de măsurare a TA oferă informații diferite, care pot fi utile pentru sortarea fiziopatologiei HTN post-transplant. Este important să cunoașteți diferitele definiții pentru HTA cu fiecare metodă, pentru a gestiona corespunzător TA după transplantul de rinichi.

Un ABPM de 24-h furnizează media citirilor TA de zi și de noapte. Scăderile fiziologice ale TA nocturnă clasifică în continuare pacienții în dippers, non-dippers și dippers inversați. Lee şi colab. (129) au demonstrat o scădere semnificativă a reducerii nocturne a SBP (1SBP) după transplantul de rinichi.

În plus, o scădere a 1SBP a fost asociată cu o funcție mai scăzută a alogrefei renale. În acest studiu, OBP medie și ABPM de 24-h nu s-au modificat la 1-an după transplant în comparație cu măsurătorile TA înainte de transplantul de rinichi. Cu toate acestea, au descoperit că proporția de pacienți care au luat medicamente antihipertensive și numărul de medicamente antihipertensive necesare au scăzut semnificativ după transplantul de rinichi.

Un 24-h ABPM poate aborda și ajuta la clasificarea greșită comună a HTN diagnosticată în mod tradițional de OBP sau HBPM. În comparație cu OBP, un ABPM de 24-h a condus la un dezacord de 61 la sută în diagnostic (58 la sută și 3 la sută din cauza HTN mascat și, respectiv, cu haină albă) (130).

Deși un 24-h ABPM poate oferi informații utile pentru a diagnostica modelele de HTN, cum ar fi blana albă și HTN mascat, OBP și HBPM sunt utilizate mai frecvent în practica clinică. Deoarece alogrefele renale transplantate sunt foarte sensibile la modificările hemodinamice ale TA, HBPM pare a fi o metodă frecvent utilizată de urmărire a TA după transplantul de rinichi. Un studiu efectuat la pacienți care aveau 1-10 ani după transplantul de rinichi a evidențiat o corelație mai mare între un ABPM de 24-h și HBPM decât 24-h ABPM și OBP (131).

Deși creșterile TAS atât de zi, cât și de noapte obținute din 24-h ABPM au fost asociate cu riscul de scădere a funcției alogrefei renale, iar creșterea TAS pe timp de noapte a prezentat o asociere mai puternică (132). O TAS medie crescută de 24-h a fost asociată semnificativ cu un criteriu final compozit de pierdere a grefei, evenimente cardiovasculare și deces pe o perioadă de urmărire de 5-an la primitorii de transplant de rinichi cu diabet zaharat, eGFR mai scăzut, proteinurie, vârstă fragedă și care erau femei (133). O DBP medie (zi și noapte) de 24-h între 65 și 80 mmHg a fost asociată cu o supraviețuire mai mare pe termen lung în timpul unei perioade de urmărire de 9-an după transplantul de rinichi, în comparație cu cei care au avut DBP medie.<65 or="">80 mmHg (134).

Deși HBPM este disponibil pe scară largă, este mai bine corelat cu 24-h ABPM și este superioară OBP atunci când prezicem rezultate dificile, am folosit HBPM împreună cu OBP pentru pacienții noștri cu transplant de rinichi pentru a minimiza clasificarea greșită a diagnosticului HTN, pentru a monitoriza posibila haină albă sau HTN mascat și ajustați medicamentele antihipertensive.

MANAGEMENTUL TENSIUNII ARTERIALE

Intervențiile non-farmacologice, cum ar fi dieta, exercițiile fizice și reducerea stresului, ar trebui să facă întotdeauna parte din tratamentul HTA. Deoarece majoritatea primitorilor de transplant de rinichi au HTA pretransplant care necesită medicamente antihipertensive (HTN persistentă) și doar un număr mic de pacienți devin normotensivi fără medicamente pentru tensiune arterială (HTN recuperată), intervenția farmacologică rămâne piatra de temelie a controlului TA în această populație. În plus, ar trebui implementate și alte intervenții specifice anumitor etiologii de HTA rezistentă, cum ar fi stentarea cu transplant de arteră renală cu angioplastie și tratamentul pentru AOS. Denervarea simpatică renală a rinichilor nativi, fie prin nefrectomie nativă bilaterală, fie prin ablația cu cateter, este, de asemenea, o opțiune de tratament pentru HTA rezistentă la această populație (Tabelul 2). În această recenzie, ne concentrăm pe medicamentele antihipertensive și pe scurtă trecere în revistă nefrectomia nativă bilaterală și RDN a rinichilor nativi.

MANAGEMENTUL FARMACOLOGIC

Utilizarea medicamentelor antihipertensive

O analiză transversală retrospectivă recentă de la un singur centru de transplant din Polonia a raportat tendința de medicamente antihipertensive utilizate în mod obișnuit la beneficiarii lor de transplant de rinichi de peste 14 ani. Ei au examinat datele privind terapia antihipertensivă din primele vizite în ambulatoriu ale primitorilor de transplant din 2001, 2006, 2011 și 2014 (135). Beta-blocantele au fost cele mai frecvente medicamente antihipertensive utilizate în această cohortă, urmate de blocantele canalelor de calciu. Utilizările IECA, diureticele și alfa-blocantele au fost aproximativ aceleași. Terapia ARB a fost utilizată cel mai puțin. Numărul mediu de medicamente antihipertensive necesare a fost raportat a fi 2.24 1.03–2.55 1.25. Aceasta este puțin mai mică decât ceea ce a fost raportat pentru pacienții cu BRC care necesită, în medie, 3,5 medicamente (136). Numărul mai mic de medicamente antihipertensive este probabil din recăpătarea funcției renale după transplant și îmbunătățirea clearance-ului soluților, inclusiv excreția de sare și volum prin alogrefa renală.

CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE ÎN TIMPUL

PERIOADA DE TRANSPLANT

Medicamente antihipertensive

Majoritatea pacienților cu CKD și IRST în stadiu avansat au HTA. Supraîncărcarea de volum este cea mai frecventă cauză a TA necontrolată la pacienții cu IRST (137). În perioada imediat pre-transplant, în special în cazul transplantului renal de la donator decedat, când intervențiile chirurgicale sunt adesea efectuate de urgență (138), TA poate fi necontrolată, în special dacă pacientul trebuia să fie dializat în momentul intervenției chirurgicale. HTN dependentă de volum este gestionată prin îndepărtarea lichidului în timpul dializei. Cu toate acestea, este o practică obișnuită să se elimine mai puțin lichid de la pacienții care urmează să fie supuși transplantului, lăsându-i cu o greutate post-dializă ușor peste greutatea uscată stabilită, în efortul de a evita hipotensiunea intra și postoperatorie. În plus, IECA și ARB sunt în general deținute după un transplant. Cu toate acestea, un agonist alfa2 precum clonidina poate fi necesar să fie continuat în timpul perioadei de peritransplant pentru a evita rebound HTN.

Furnizorii care se ocupă de primitorii de transplant de rinichi au opinii diferite atunci când selectează medicamente antihipertensive în perioada peri- și post-transplant. Decizia lor poate fi determinată în principal de protocoale sau practici comune urmate la centrele lor de transplant de rinichi. Informațiile specifice relevante pentru transplantul de rinichi ar trebui să ghideze selecția medicamentelor antihipertensive, dar, ca și în alte scenarii, este rațional să se individualizeze managementul TA pentru anumiți beneficiari de transplant de rinichi.

Diuretice

Diureticele nu sunt utilizate în mod obișnuit ca medicament antihipertensiv de primă linie la primitorii de transplant de rinichi. Acestea pot provoca depleție de volum, tulburări electrolitice și înrăutățirea funcției alogrefei renale. Sunt însă indicate și nu trebuie evitate la anumiți pacienți în perioada peritransplantului.

Inel diuretic

Mai degrabă controlul volumului decât controlul TA este indicația pentru diureticele de ansă la primitorii de transplant de rinichi, în special în perioadele imediate și timpurii post-transplant. Beneficiarii de transplant de rinichi primesc, în general, lichid IV peri-transplant pentru a ține pasul cu o cantitate crescută de urină de la o nouă alogrefă renală funcțională. Supraîncărcarea de volum care se prezintă cu edem periferic, congestie pulmonară sau HTA poate apărea atunci când stabilirea funcției de alogrefă este în urmă cu resuscitarea de volum furnizată. Diureticele pot fi utilizate pentru a controla atât volumul, cât și TA în acest scenariu comun.

Există, de asemenea, dovezi că diureticele de ansă au un efect vasodilatator și pot reduce edemul, congestia și necesarul de oxigen. Teoretic, acestea pot scădea leziunea renală ischemică și riscul de DGF la primitorii de transplant de rinichi. Cu toate acestea, în ciuda utilizării lor obișnuite în practica clinică, nu există date consistente care să susțină utilizarea diureticului de ansă pentru a crește producția de urină și a preveni DGF. În plus, nu există dovezi puternice care să arate o asociere între diureticul de ansă și îmbunătățirea funcției grefei inițiale sau pe termen lung (139). Pe de altă parte, utilizarea diureticului de ansă a fost asociată cu un risc crescut de ITU în primii 5 ani după transplantul de rinichi (140). Acest lucru se datorează faptului că utilizarea lor epuizează gradientul medular de NaCl (140), despre care se știe că modulează răspunsul imun adaptativ și înnăscut (141). Fagocitele celulelor mieloide mononucleare medulare renale sunt clasificate ca celule proinflamatorii (M1) și celule reparatoare/profibrotice (M2). Scăderea raportului M1/M2 din modificarea gradientului de NaCl medular renal cu diuretice de ansă afectează răspunsul antibacterian natural al gazdei (142–144).

Furosemidul este cel mai frecvent utilizat diuretic de ansă. A fost folosit pentru a prezice progresia AKI cu așa-numitul test de stres cu furosemid (FST) la pacienții fără transplant (145,146). Diureticele de ansă pot oferi, de asemenea, valoare prognostică în ceea ce privește funcția alogrefei renale în perioada imediat post-transplant. Un răspuns inadecvat, debitul de urină<350ml within="" 4h,="" to="" a="" single="" iv="" furosemide="" dose="" of="" 1.5="" mg/kg="" given="" 3h="" after="" renal="" allograft="" anastomosis="" predicts="" increased="" risk="" of="" dgf="">

Având în vedere gama largă de riscuri și beneficii ale diureticelor de ansă, clinicienii ar trebui să individualizeze utilizarea acestora la primitorii de transplant. Sunt necesare studii clinice randomizate suplimentare pentru a determina eficacitatea și siguranța diureticului de ansă la primitorii de transplant de rinichi.

tiazide

Diureticele tiazidice sunt antihipertensive utilizate frecvent în populația generală. Ele sunt totuși mai puțin frecvente în gestionarea primitorilor de transplant de rinichi din cauza efectelor secundare metabolice care includ hiperglicemie, hiperuricemie, hipercalcemie și hiponatremie (147,148).

Cu toate acestea, tiazidele pot controla teoretic HTN indusă de CNI. Deoarece HTN indusă de CNI este sensibilă la sare (59, 149) prin activarea căii WNK-SPAK-NCC (63,150), tiazidele, care inhibă co-transportatorul Na-Cl, ar trebui să controleze HTN indus de CNI. Un studiu randomizat încrucișat de non-inferioritate care compară efectele clortalidonei și amlodipinei la primitorii de transplant de rinichi care iau tacrolimus a arătat că clortalidona nu a fost inferioară amlodipinei în controlul TA (147). Având în vedere efectul vasodilatator al blocantelor canalelor de calciu, aceștia au folosit în mod obișnuit antihipertensive la primitorii de transplant renal menite să contracareze efectul vasoconstrictiv sistemic și renal al CNI prin endotelina I (151-153). Cu toate acestea, efectele lor secundare, inclusiv edem periferic și proteinurie, pot face tiazidele o alternativă potrivită pentru controlul TA, în special la persoanele cu edem periferic (147).

Deși diureticele de ansă sunt în general favorizate față de diureticele tiazidice pentru controlul volumului, ele pot duce la pierderea suplimentară a magneziului renal. Tiazidele pot fi luate în considerare la pacienții cu transplant care au deja alte motive pentru hipomagnezemie și care se luptă adesea cu aceasta. Cu toate acestea, deoarece CNI și diureticele de ansă acționează asupra mecanismului comun de scădere a electro-pozitivității luminale, scăzând reabsorbția paracelulară a magneziului, utilizarea unui diuretic de ansă împreună cu CNI poate să nu provoace pierderi suplimentare de magneziu urinar (154). Un studiu retrospectiv la pacienții cu transplant de inimă cărora li s-a administrat CNI a arătat că grupul care a primit diuretice de ansă nu a avut niveluri mai scăzute de magneziu seric sau nu necesită suplimente mai mari de magneziu în comparație cu grupul care nu a primit diuretice de ansă (154). Diureticele tiazidice, pe de altă parte, cresc magneziul seric atunci când sunt utilizate cu CNI. La pacienții fără transplant fără INC, utilizarea acută a diureticului tiazidic are ca rezultat o reabsorbție crescută a magneziului. Cu toate acestea, utilizarea pe termen lung a diureticului tiazidic poate duce la pierderea urinară de magneziu atunci când există hipokaliemie concomitentă (154). Primitorii de transplant pe CNI au în mod obișnuit hiperkaliemie și, prin urmare, diureticele tiazidice nu pot agrava hipomagnezemia de la CNI, ci în schimb crește nivelul de magneziu. Studiul menționat anterior a demonstrat că primitorii de transplant de inimă care au primit diuretice tiazidice aveau niveluri serice mai mari de magneziu și necesitau mai puține înlocuiri de magneziu în comparație cu cei care nu iau tiazide (154). Prin urmare, în situația de supraîncărcare de volum și hipomagnezemie concomitentă, diureticul tiazidic poate fi utilizat pentru a atenua efectul de hipomagnezemie al terapiei CNI (154).

Tiazidele pot fi luate în considerare pentru primitorii de transplant de rinichi cu HTA sensibilă la sare indusă de CNI și hipomagnezemie.

Antagonişti ai receptorilor mineralocorticoizi

Antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi (MCRA) au beneficii CV (155, 156) și efecte antiproteinurice, dar nu sunt antihipertensive utilizate în mod obișnuit la primitorii de transplant de rinichi, în special la cei cu funcție de alogrefă renală afectată. Hiperkaliemia este o reacție secundară frecventă a MCRA și poate fi mai rău la beneficiarii de transplant de rinichi care au hiperkaliemie indusă de CNI.

One pilot study evaluating the antiproteinuric effect of spironolactone 25 mg/day given to 11 kidney transplant recipients whose mean proteinuria was 4.4 1.4 g/day on both ACEI and ARB. Proteinuria was decreased more than 50% with a mean reduction of 85% in nine patients after 6 months on spironolactone. Renal allograft function slightly decreased with GFR, changing from 52 12.7 to 48 14.2 mg/dL, and serum potassium did not significantly increase (4.6 0.4–5 0.62 mEq/L) (157). Another study looked at the safety of eplerenone in kidney transplant recipients with eGFR between 30 and 50 mL/min/ 1.73 m2. After 8 weeks of eplerenone 25 mg/d, nine out of 31 patients had serum potassium of >5 mmol/l, and one patient had serum potassium of >5.5 mmol/l. Mean baseline eGFR was 41 (26–59) ml/min/1.73 m2 after 8 weeks of eplerenone therapy and was not significantly different between patients who did and did not develop hyperkalemia (36.0 [95% CI 26.0–53.0] vs. 44.5 [95% CI 26.0–59.0], p = 0.17). Having a baseline serum potassium >4.35 mmol/l was associated with increased serum potassium of >5 mmol/l o dată la începutul eplerenonului (158).

CNI-urile pot provoca vasoconstricție vasculară prin activarea receptorului mineralocorticoid în mușchiul neted, ducând la afectarea funcției alogrefei renale. MCRA-urile leagă receptorii mineralocorticoizi în celulele de principiu ale conductelor colectoare și sunt potențial reno-protectoare prin tocirea rezistenței vasculare renale induse de terapia CNI (159).

Spironolactona scade volumul și masa ventriculului stâng cardiac, dar sunt necesare studii pentru a determina efectul acesteia la primitorii de transplant de rinichi (160). În plus, există o lipsă de dovezi în ceea ce privește beneficiile CV și mortalitatea la primitorii de transplant de rinichi.

Cu unele dovezi pentru efectul antiproteinuric și siguranța lor stabilită la primitorii de transplant, chiar și atunci când este în combinație cu IECA sau ARB, MCRA poate fi o nouă opțiune pentru controlul TA la persoanele cu HTN indusă de CNI și proteinurie.

Beta-blocante

Efectele cardioprotectoare și beneficiile de supraviețuire ale beta-blocantelor le fac să fie un medicament favorit în populațiile generale (161) și BRST (162-165). La beneficiarii de transplant de rinichi, un studiu retrospectiv recent din 2001 până în 2014 a arătat că beta-blocantele sunt medicamentele antihipertensive cele mai frecvent utilizate (135). În plus, Aftab și colab. (166) au efectuat un studiu retrospectiv monocentric pe 321 de primitori de transplant de rinichi pe o perioadă de urmărire de 10 4 ani și au descoperit că cei care au luat beta-blocante au avut un avantaj semnificativ de supraviețuire în comparație cu cei care nu au luat-o. Mai mult, autorii au arătat că beta-blocantele au un efect aditiv asupra IECA sau ARA cu o supraviețuire mai mare la pacienții cu transplant de rinichi la această combinație, comparativ cu cei care au primit fie medicamente singure, fie niciuna. Posibilul mecanism de protecție al beta-blocantelor este prin atenuarea sistemului nervos simpatic, care este stimulat în rinichii nativi eșuați (167-169). În plus, beta-blocantele scad citokinele proinflamatorii, despre care se știe că cresc riscul de ateroscleroză (170).

Deși beta-blocantele oferă beneficii de supraviețuire la primitorii de transplant de rinichi, ele pot provoca efecte secundare metabolice, inclusiv proteinurie, hiperkaliemie și mascarea simptomelor hipoglicemice. Prin urmare, se recomandă prudență atunci când se utilizează beta-blocante la pacienții cu transplant de rinichi care prezintă riscul de a dezvolta aceste reacții adverse.

Blocante ale canalelor de calciu

Blocanții canalelor de calciu inhibă intrarea calciului în celulele musculare netede vasculare, ducând la vasodilatație vasculară (171). Deoarece efectul vasoconstrictiv al CNI conduce la HTN post-transplant (172), blocantele canalelor de calciu sunt considerate a fi un agent adecvat pentru HTN post-transplant. Teoretic, efectul lor vasodilatator poate contracara efectul vasoconstrictiv al CNI-urilor și poate îmbunătăți controlul TA (171,173,174).

Pe lângă controlul tensiunii arteriale, blocanții canalelor de calciu previn și leziunile tubulare acute post-transplant (ATI) sau DGF. Un studiu prospectiv a analizat utilizarea diltiazemului la pacienții cărora li s-a administrat transplant renal de donator decedat (DDRT). Participanții au fost randomizați la rinichi cărora li s-a administrat diltiazem (soluție Euro-collin (20 mg/l) la momentul nefrectomiei donatorului; între timp, primitorii au primit o injecție în bolus de diltiazem (0,28 mg). /kg) preoperator, urmată de o perfuzie de 0,0022 mg/min/kg timp de 2 zile înainte de a trece la diltiazem oral față de un grup de control, care nu a primit diltiazem, dar a primit, altfel, același regim de imunosupresie de inducție cu CsA. Grupul cu diltiazem a avut incidență mai scăzută a ATI, RFG mai mare cu funcție primară și incidențe mai scăzute de respingere la 1 lună post-transplant. Cu toate acestea, aceștia au avut un nivel mai mare de CsA în comparație cu grupul de control. CsA totală necesar a fost mai mică în grupul cu diltiazem, așa cum era de așteptat, pentru a obține niveluri comparabile de CsA între cele două grupuri. ATI post-transplant mai scăzută în grupul cu diltiazem a fost postulată a fi secundară unei leziuni ischemice mai scăzute la alogrefa renală și a nefrotoxicității CNI reduse (175). O revizuire Cochran a 13 studii wi Un total de 724 de participanți au concluzionat, de asemenea, că blocantele canalelor de calciu perioperatorii au scăzut semnificativ incidența ATI și DGF post-transplant. Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește pierderea grefei, mortalitatea sau necesitatea de hemodializă, dar nu au existat suficiente dovezi pentru a trage concluzii cu privire la reacțiile adverse la medicamente (176). A existat un alt studiu randomizat de control placebo care a comparat rezultatele alogrefei renale între pacienții cărora li sa administrat isradipină înainte de transplant și cei cărora li s-a administrat placebo. Primul grup a avut o funcție de alogrefă renală mai mare în comparație cu cel din urmă. Cu toate acestea, rata DGF și respingerea acută dovedită prin biopsie nu a fost diferită în acest studiu (177).

Deși blocanții canalelor de calciu asigură o funcție mai bună a alogrefei renale, mai multe studii nu au arătat nicio diferență în ceea ce privește controlul TA atunci când se utilizează verapamil în comparație cu enalapril sau doxazosin (178). Nu există nicio diferență în ceea ce privește RFG, nivelul creatininei serice, excreția de proteine ​​sau TA atunci când nitrendipină sau nifedipină au fost comparate cu placebo (179). Mai mult, un studiu retrospectiv a arătat un risc de 2,26 ori mai mare de boală cardiacă ischemică la primitorii de transplant de rinichi care au primit blocante ale canalelor de calciu dihidropiridină (180).

Dovezile pentru beneficiile blocantelor canalelor de calciu par inconsecvente; cu toate acestea, o revizuire sistematică recentă și o meta-analiză a 60 studii care au inclus 3,802 pacienți au arătat că, în comparație cu placebo sau cu niciun tratament, blocantele canalelor de calciu au scăzut pierderea grefei [raportul de risc (RR) ) de 0.75, intervale de încredere (IC) 95 la sută 0,57–0,99] și RFG crescut [diferența medie (DM) 4,5 ml/min, IC 95 la sută 2,2–6,7]. În comparație cu IECA, pacienții tratați cu blocante ale canalelor de calciu tind să aibă

un RFG mai mare; deși există date neconcludente cu privire la pierderea grefei între aceste două grupuri (181). Având în vedere informațiile disponibile, blocanții canalelor de calciu rămân un agent antihipertensiv preferat pentru primitorii de transplant de rinichi, cu excepția faptului că nu există indicații specifice pentru alți agenți antihipertensivi sau contraindicații pentru terapia cu blocante ale canalelor de calciu.

Trebuie luate în considerare reacțiile adverse la medicamente și interacțiunea medicament-medicament dintre blocanții canalelor de calciu și alte medicamente utilizate în mod obișnuit. Blocanții canalelor de calciu pot duce la edem periferic și slăbiciune musculară, mai ales atunci când sunt utilizați în combinație cu steroizi. Hiperplazia gingiilor este, de asemenea, mai frecventă atunci când blocantele canalelor de calciu sunt utilizate cu CsA (171). Deși blocanții canalelor de calciu dihidropiridină nu inhibă izoenzima citocromului P450 (CYP) 3A4, ei sunt metabolizați de o izoenzimă CYP3A4 și pot concura cu CNI.

Acest lucru duce la o creștere atât a nivelurilor de blocare a canalelor de calciu, cât și a nivelurilor de expunere CNI. Blocanții canalelor de calciu non-dihidropiridine inhibă izoenzima CYP3A4 și cresc semnificativ nivelul CNI.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

(ACEI) și receptorul de angiotensină II

Blocante (ARB)

Deoarece proteinuria este un marker surogat al bolii renale, reducerea proteinuriei este o strategie pentru a încetini progresia BRC. IECA și BRA sunt agenți antihipertensivi cu efecte antiproteinurice cunoscute. IECA inhibă enzima de conversie a angiotensinei, care transformă renina în angiotensină. ARB acționează asupra receptorilor de angiotensină II și ulterior inhibă calea RAAS.

O revizuire sistematică și o meta-analiză a 21 de studii clinice, inclusiv 1549 de pacienți, nu a evidențiat nicio diferență în modificarea MAP între grupul IECA sau ARA și grupul de control. De asemenea, potasiul seric nu a fost diferit între cele două grupuri. Cu toate acestea, grupul IECA sau ARB a avut o scădere a proteinuriei, eGFR și a hematocritului în comparație cu grupul de control. Nu au existat date suficiente cu privire la beneficiile terapiei cu IECA sau ARB în ceea ce privește supraviețuirea pacientului sau alogrefei renale (182). În revizuirea sistematică și meta-analiză menționate mai sus, eGFR în grupul IECA nu a fost diferit de cel din grupul placebo, dar a fost mai mic decât grupul cu blocant al canalelor de calciu. O comparație a datelor privind pierderea grefei între IECA și terapia cu blocante ale canalelor de calciu a fost neconcludentă (181).

Activarea RAAS este asociată cu fibroza interstițială și atrofia tubulară (IF/TA), una dintre cele mai frecvente cauze ale pierderii alogrefei renale (183,184). S-a demonstrat că IECA perindopril previne expansiunea interstițială corticală, un marker al fibrozei la pacienții cu BRC cu nefropatie diabetică dovedită prin biopsie (185). Un RCT la pacienții cu transplant de rinichi care au primit losartan 100 mg pe zi în decurs de 3 luni după transplant și l-au continuat timp de 5 ani, în comparație cu controalele placebo, nu a evidențiat un beneficiu al terapiei ARB în ceea ce privește reducerea expansiunii interstițiale compozite sau BRST de la IF/ TA (186).

IECA și BRA pot duce la regresia HVS la primitorii de transplant de rinichi (187, 188), dar aceleași studii nu au demonstrat o îmbunătățire a mortalității de toate cauzele (189). O revizuire sistematică și o meta-analiză recentă au demonstrat un beneficiu de supraviețuire cu terapia IECA sau ARB la primitorii de transplant de rinichi, dar numai din studiile de cohortă grupate și nu din studii randomizate (190).

Deși IECA și BRA oferă efecte antiproteinurice, ele nu sunt, în general, medicamentele de elecție în perioadele imediate și timpurii post-transplant. Acest lucru se datorează în principal pentru că se știe că scad GFR. Acest efect secundar este reversibil, dar duce la confuzie devreme la diferențierea rolului lor de alte cauze ale disfuncției alogrefei renale și poate duce la analize inutile, inclusiv investigații invazive, de exemplu, biopsie renală de transplant.

Deși nu există dovezi solide pentru avantajele CV sau de supraviețuire cu utilizarea IECA, ARB și MCRA, aceste medicamente antihipertensive pot fi luate în considerare. Acestea pot fi luate în considerare la primitorii de transplant, în special la cei cu HVS, insuficiență cardiacă congestivă și proteinurie.

Alpha1-antagonişti

Alfa1-antagoniștii sunt utilizați rar ca agent antihipertensiv inițial sau ca un singur agent antihipertensiv la primitorii de transplant de rinichi. Deși reduc TA prin scăderea vasoconstricției periferice și, teoretic, ar trebui să contracareze cu efectul vasoconstrictiv al CNI, nu există dovezi că alfa1-antagoniștii oferă un efect antihipertensiv superior sau încetinesc progresia disfuncției alogrefei renale în comparație cu alte medicamente antihipertensive. . Un studiu cu urmărire pe termen lung la 88 de pacienti hipertensivi cu transplant de rinichi care au fost împărțiți în trei grupuri, verapamil, enalapril și doxazosin, a demonstrat că doxazosin a furnizat același exact în controlul tensiunii arteriale în comparație cu ceilalți, menținând în același timp un excelent prol de siguranță. Cu toate acestea, până la 38 la sută dintre pacienții din grupul cu doxazosin au avut nevoie de medicamente antihipertensive suplimentare, comparativ cu doar 8 și 13 la sută din grupurile cu verapamil și, respectiv, enalapril (178). Alfa1-antagonistul poate avea un rol ca terapie adjuvantă, mai degrabă decât un agent antihipertensiv de primă linie la primitorii de transplant.

Agonişti Alpha2

Agoniştii alfa2 cu acţiune centrală lucrează asupra adrenoceptorilor alfa2 presinaptici din sistemul nervos central şi suprimă activitatea simpatică centrală (191). Mai exact, activarea receptorilor alfa2A determină un efect inhibitor al simpatiei și scade TA. Cu toate acestea, stimularea receptorilor alfa2A din vasele de sânge determină vasoconstricție periferică (192). Pe de altă parte, activarea receptorului alfa2B duce la un efect simpatico-excitator (192).

Doi dintre cei mai vechi agonişti alfa2, metildopa şi clonidina, au fost folosiţi de multă vreme pentru controlul TA (193). Clonidina este în prezent cel mai frecvent utilizat agonist alfa2. Când este utilizată ca monoterapie, metildopa este asociată cu toleranță antihipertensivă, edem și creștere în greutate. Clonidina este, de asemenea, asociată cu creșterea în greutate și rezistența progresivă cu utilizarea continuă. Utilizarea cronică nu este asociată cu retenția de sodiu și apă sau cu extinderea volumului lichidului corporal (193). În schimb, provoacă o scădere a volumului de sodiu și plasma interschimbabil din organism, care poate fi un alt mecanism antihipertensiv al clonidinei (194).

Similar altor grupuri de medicamente antihipertensive, clonidina are un efect asupra hemodinamicii renale și scade rezistența vasculară renală. Un studiu pe 13 pacienți hipertensivi esențiali care au primit clonidină pe termen lung a arătat că aceasta a scăzut activitatea reninei plasmatice, a modulat rezistența vasculară renală și, ulterior, a scăzut MAP (195). Un studiu al efectului clonidinei asupra hemodinamicii renale a fost efectuat în șase

Pacienții cu transplant de rinichi care au primit inițial furosemid timp de 2 săptămâni înainte de adăugarea de clonidină titrată la controlul BP au constatat că RFG și debitul plasmatic renal eficient măsurat prin clearance-ul de inulină și amino-hipurat de sodiu a fost neschimbat (196).

Clonidina este un medicament antihipertensiv eficient. Mulți pacienți cu IRST care sunt pe listele de așteptare pentru transplant de rinichi au HTA necontrolată și sunt pe clonidină în plus față de ceilalți agenți antihipertensivi. Cu toate acestea, după cum s-a discutat anterior, HTN de rebound este obișnuită după întreruperea tratamentului cu clonidină, iar pacienții care primesc clonidină înainte de transplantul de rinichi tind să aibă HTN necontrolată ca urmare a acestui fenomen de rebound. La acești pacienți, clonidina este adesea repornită și este redusă treptat în timpul perioadei timpurii post-transplant. Prin urmare, clonidina este rareori utilizată ca un singur agent antihipertensiv după transplantul de rinichi.

În rezumat, nu există niciun medicament de alegere pentru controlul TA după transplantul de rinichi. Mai mulți factori sunt implicați în selectarea medicamentelor antihipertensive adecvate, inclusiv factori imunologici și non-imunologici, precum și timpul după transplantul de rinichi.

Spre deosebire de populația cu BRC fără transplant, beta-blocantele și blocantele canalelor de calciu sunt combinația cea mai frecvent utilizată la primitorii de transplant renal. Beta-blocantele oferă un efect cardioprotector pentru pacienții cu transplant de rinichi, care probabil au CAD subiacentă (166). Blocanții canalelor de calciu au un efect vasodilatator care contracarează efectul vasoconstrictiv al CNIs (197). IECA și BRA, pe de altă parte, nu sunt medicamente antihipertensive utilizate în mod obișnuit la primitorii de transplant de rinichi. Acest lucru este valabil mai ales în perioada timpurie post-transplant, când funcția inițială a alogrefei renale nu este bine stabilită. Ele pot fi, totuși, luate în considerare atunci când există o indicație specifică pentru utilizarea lor, cum ar fi proteinuria și eritrocitoza posttransplant. Creșterea creatininei serice din terapia IECA sau ARB, deși reversibilă, este principalul motiv pentru care acestea sunt evitate. Această modificare a creatininei serice poate fi dificil de diferențiat de alte cauze de înrăutățire a funcției alogrefei renale, în special respingerea acută a alogrefei renale, ceea ce duce la analize inutile și, posibil, la biopsii inutile ale alogrefei renale. Similar cu IECA și BRA, diureticele nu sunt în general utilizate ca primă linie pentru controlul TA la primitorii de transplant de rinichi. Poate fi utilizat pentru controlul volumului imediat sau devreme după transplant.

Din caracteristicile, rezultatele clinice și efectele secundare ale medicamentelor antihipertensive, folosim în mod obișnuit blocante ale canalelor de calciu dihidropiridine și/sau beta-blocante ca medicamente antihipertensive de primă linie. Deoarece majoritatea pacienților nu realizează controlul TA în perioada imediată sau timpurie post-transplant, combinația de blocante ale canalelor dihidropiridinei cu beta-blocante este utilizată în mod obișnuit în centrul nostru de transplant. Odată ce funcția alogrefei renale este stabilită și stabilă, luăm în considerare adăugarea sau înlocuirea IECA sau ARA pentru blocanții canalelor dihidropiridinei și beta-blocantele dacă există indicații adecvate, cum ar fi proteinuria sau policitemia post-transplant.

Tabelul 3 rezumă caracteristicile celor mai frecvent utilizate medicamente antihipertensive și argumentele pentru selectarea fiecărui medicament BP la primitorii de transplant de rinichi (154, 175, 176, 198-204).

GHID PENTRU TENSIUNEA ARTERIALĂRECIENȚI DE TRANSPLANT DE RINCHI

Țintele BP au fost un subiect controversat nu numai în populația fără transplant, ci și la cei care au transplantat rinichi. Mai multe societăți profesionale din țări diferite au creat ghiduri de practică clinică cu unele asemănări și diferențe (Tabelul 4) (26, 27, 205-212).

Până când există dovezi puternice de rezultat clinic în ceea ce privește CV-ul, pacienții sau supraviețuirea alogrefei renale, țintele TA ar trebui individualizate, ținând cont de factorii imunologici și non-imunologici care contribuie la HTN la fiecare pacient cu transplant de rinichi.

ALT MANAGEMENT PENTRU SANGELEPRESIUNE

Nefrectomie nativă

La pacienții cu BRST cu HTA rezistentă, definită ca TA necontrolată cu cel puțin trei medicamente antihipertensive dintre care unul este diuretic, trebuie luată în considerare HTA secundară. În afară de cauzele renovasculare și hormonale ale HTA secundară, rinichii eșuați pot contribui la HTA sau pot fi cauza HTN necontrolată la pacienții cu IRST. În IRST secundară ADPKD, mecanismul HTN din rinichi eșuați este legat de renina intrarenală în loc de renina sistemică (213, 214). În transplantul de rinichi, prezența rinichilor nativi eșuați este asociată cu HTA rezistentă la transplant. Acest lucru se presupune în parte legat de efectul angiotensinei II (215). La acești receptori de transplant de rinichi cu HTA rezistentă, IECA și nefrectomia nativă ar putea fi necesar să fie luate în considerare.

Există dovezi că primitorii de transplant de rinichi cu nefrectomie nativă pre sau post-transplant au scăderea TA în comparație cu cei fără nefrectomie nativă (Tabelul 5) (216–221). Majoritatea acestor studii au fost efectuate în special la pacienți cu ADPKD ca cauză a BRST.

Denervare simpatică renală nativă

În afară de calea angiotensinei II, hiperactivitatea simpatică din rinichii nativi eșuați este un alt mecanism care duce la HTN rezistent. Hiperactivitatea simpatică renală și sistemică contribuie la patofiziologia HTN rezistentă. Efectul RDN asupra controlului TA a fost stabilit (222). La primitorii de transplant de rinichi cu rinichi nativi nefuncționali, activarea sistemului nervos simpatic de la semnalul arent al rinichilor nativi a fost păstrată (223).

Denervare renală chirurgicală bilaterală

Nefrectomie nativă

RDN complet poate fi efectuat prin nefrectomie nativă bilaterală. Un studiu retrospectiv în 32 de transplant de rinichi

primitorii supuși nefrectomiei native bilaterale pre-transplant au evidențiat TAS mai scăzută, un număr de medicamente antihipertensive, indice de masă ventricular stâng și indice de volum atriului stâng, dar disfuncție diastolică ventriculară stângă mai mare în comparație cu un nivel egal (vârstă, sex, niveluri de creatinina, eGFR, tratament imunosupresor, și timpul terapiei de substituție renală) grupul de control (221). Aceste date susțin efectul RDN ca opțiune de tratament pentru HTA la această populație.

Deși nefrectomia nativă poate îmbunătăți HTN de transplant, atât nefrectomia postnativă pre- și post-transplant poate duce la complicații chirurgicale, care pot determina afectarea funcției alogrefei renale. Prin urmare, nefrectomia nativă în scopul controlului TA la primitorii de transplant renal ar trebui efectuată la pacienții selecționați cu HTA post-transplant sever necontrolată, care, fără tratament, ar prezenta deteriorarea funcției alogrefei renale sau ar prezenta un risc crescut de complicații CV. Pacienții care sunt supuși nefrectomiei native bilaterale pentru indicații alternative, cum ar fi infecția recurentă, disconfortul de la rinichi polichistici mari sau tumori renale native suspecte pot avea beneficiul suplimentar al controlului îmbunătățit al TA.

Cateter Ablativ Denervare Renală

Reinervarea parțială a rinichiului uman transplantat a fost demonstrată histologic. Regenerarea axonală într-un rinichi de transplant uman a început la 28 de zile până la 5 luni după transplantul de rinichi și a fost completă în decurs de 8-12 luni până la 2 ani (224, 225). Funcția nervilor renali eferenți care reinervează arterele renale transplantate, totuși, poate să nu fie aceeași cu cea care se întâmplă în nervii renali nativi (226, 227). Un studiu privind hemodinamica renală, excreția de sodiu și funcția tubulară după perfuzia de noradrenalină (2 µg h 1 kg 1) și presiunea negativă a corpului inferior (27 mmHg) la 25 de primitori de transplant renal și 10 subiecți normali a concluzionat că nervii renali eferenți reinervați în rinichii umani transplantați sunt încă denervați funcțional (228). Deoarece RDN complet prin nefrectomie nativă bilaterală la primitorii de transplant renal este invaziv și prezintă un risc de operație suplimentară, RDN nativ este o altă opțiune și ar trebui rezervată pacienților selectați.

Doi primitori de transplant de rinichi raportați cu HTN rezistent au avut un control îmbunătățit al TA după RDN al rinichilor nativi (229, 230). Un RCT prospectiv, uniccentric, inițiat de investigator, cu o urmărire de 6-lună a 18 beneficiari de transplant renal cu HTA rezistentă, a comparat fezabilitatea și eficacitatea denervației simpatice renale în comparație cu terapia medicală în monoterapie. Primul grup a avut o scădere semnificativă a SBP o dată cu 23,3 14,5 mmHg și o proporție mai mare de pacienți care au trecut de la non-dippers la dippers. TA nocturnă înregistrată cu 24-h ABPM, dar nu și în timpul zilei, a fost mai mică cu 10,38 12,8 mmHg în grupul RDN, deși acest lucru nu a fost semnificativ statistic. Criteriile finale de siguranță, inclusiv modificările funcției alogrefei renale și complicațiile renovasculare, nu au fost diferite între cele 2 grupuri (231). Deși RDN nativ este eficient în controlul TA, sunt necesare RCT mai mari cu un control simulat.

CONCLUZII

HTN este o boală foarte frecventă în CKD și BRST și rămâne așa după transplantul de rinichi. Patogenia HTN post-transplant este complexă. Măsurarea TA este încă principala barieră pentru diagnosticarea și urmărirea cu acuratețe în managementul HTN. Un 24-h ABPM, deși standardul de aur, este incomod și nu este utilizat în mod nebun. Alegerea medicamentelor antihipertensive impune clinicianului să ia în considerare factorii de transplant și imunologici. Managementul pentru OSA și intervențiile pentru HTA rezistentă, cum ar fi stentarea cu angioplastie de arteră renală cu transplant, nefrectomia nativă bilaterală și RDN nativ, rămân opțiuni pentru HTN rezistent la beneficiarii selectați de transplant de rinichi. Nu există o țintă concludentă a TA pentru această populație și obiectivele terapeutice trebuie individualizate. Cercetări ulterioare pentru a dezvolta un corp mai puternic de dovezi pentru patogeneza HTN post-transplant și pentru a ghida clinicienii cu privire la metoda adecvată de măsurare a TA, utilizarea medicamentelor antihipertensive, intervenții chirurgicale sau procedurale și stabilirea țintelor TA pentru primitorii de transplant de rinichi.

REFERINȚE

1. Suthanthiran M, Strom TB. Transplantul renal. N Engl J Med. (1994) 331:365–76. doi:10.1056/NEJM199408113310606

2. Lamb KE, Lodhi S, Meier-Kriesche HU. Supraviețuirea pe termen lung a alogrefei renale în Statele Unite: o reevaluare critică. Am J Transplant. (2011) 11:450–

62. doi:10.1111/j.1600-6143.2010.03283.x

3. Molnar-Varga M, Molnar MZ, Seifert L, Kovacs AZ, Kelemen A, Becze A, et al. Calitatea vieții legate de sănătate și rezultatele clinice la primitorii de transplant de rinichi. Am J Rinichi Dis. (2011) 58:444–

52. doi:10.1053/j.ajkd.2011.03.028

4. Briggs JD. Cauzele decesului după transplant renal. Transplant Nephrol Dial. (2001) 16:1545–9. doi:10.1093/ndt/16.8.1545

5. Kasiske BL, Anjum S, Shah R, Skogen J, Kandaswamy C, Danielson B și colab. Hipertensiune arterială după transplant de rinichi. Am J Rinichi Dis. (2004) 43:1071–81. doi:10.1053/j.ajkd.2004.03.013

6. Tantisattamo E, Molnar MZ, Ho BT, Reddy UG, Dafoe DC, Ichii H. Cyclosporin in cadaveric renal transplantation: one-year follow-up of a multicentre trial. Lancet. (1983) 2:986–

9. doi:10.1016/S0140-6736(83)90978-9

7. Grupul de Studiu al Transplantului Multicentric din Canada. Un studiu clinic randomizat al ciclosporinei în transplantul renal cadaveric. Analiza la trei ani. N Engl J Med. (1986) 314:1219–

25. doi:10.1056/NEJM198605083141904

8. Zeier M, Mandelbaum A, Ritz E. Hipertensiunea la pacientul transplantat. Nefron. (1998) 80:257–68. doi:10.1159/000045184

9. Campistol JM, Romero R, Paul J, Gutierrez-Dalmau A. Epidemiologia hipertensiunii arteriale la pacienții cu transplant renal: modificări în ultimul deceniu. Transplant Nephrol Dial. (2004) 19(Supliment 3):iii62–

6. doi:10.1093/ndt/gfh1018

10. Curtis JJ, Galla JH, Kotchen TA, Lucas B, McRoberts JW, Luke RG. Prevalența hipertensiunii arteriale într-o populație cu transplant renal cu terapie cu steroizi în zile alternative. Clin Nephrol. (1976) 5:123–7.

11. Luca RG. Hipertensiunea arterială la pacientii cu transplant renal. Rinichi Int. (1987) 31:1024–37. doi:10.1038/ki.1987.102

12. Ponticelli C, Montagnino G, Aroldi A, Angelini C, Braga M, Tarantino A. Hipertensiune arterială după transplant renal. Am J Rinichi Dis. (1993) 21:73–

8. doi:10.1016/0272-6386(93)70098-J

13. Vianello A, Mastrosimone S, Calconi G, Gatti PL, Calzavara P, Maresca

MC. Rolul hipertensiunii arteriale ca factor dăunător pentru grefele de rinichi sub terapia cu ciclosporină. Am J Rinichi Dis. (1993) 21:79–

83. doi:10.1016/0272-6386(93)70099-K

14. Raine AE. Terapia antihipertensivă modifică eșecul cronic al alogrefei? Kidney Int Suppl. (1995) 52:S107–11.

15. Sanders CE Jr, Curtis JJ. Rolul hipertensiunii în disfuncția cronică a alogrefei renale. Kidney Int Suppl. (1995) 52:S43–7.

16. Budde K, Waiser J, Fritsche L, Zitzmann J, Schreiber M, Kunz R, et al. Hipertensiune arterială la pacienții după transplant renal. Transplant Proc. (1997) 29:209–11. doi:10.1016/S0041-1345(96)00066-8

17. Malek-Hosseini SA, Ghahramani N, Behzadi S, Rais-Jalali GA, Ahmad E, Salahi H, et al. Incidența hipertensiunii posttransplant în rândul primitorilor de alogrefă renală. Transplant Proc. (1998) 30:775–6. doi:10.1016/S0041-1345(98)00043-8

18. Kasiske BL, Vazquez MA, Harmon WE, Brown RS, Danovitch GM, Gaston RS și colab. Recomandări pentru supravegherea ambulatorie a primitorilor de transplant renal. Societatea Americană de Transplant. J Am Soc Nephrol. (2000) 11(Suppl. 15):S1–86. Preluat de la: https://jasn.

asnjournals.org

19. Weir MR, Burgess ED, Cooper JE, Fenves AZ, Goldsmith D, McKay D și colab. Evaluarea și managementul hipertensiunii arteriale la pacienții cu transplant. J Am Soc Nephrol. (2015) 26:1248–60. doi:10.1681/ASN.2014080834

20. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. Orientări ESH/ESC 2013 pentru managementul hipertensiunii arteriale: Grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societății Europene de Hipertensiune (ESH) și al Societății Europene de

Cardiologie (ESC). Eur Heart J. (2013) 34:2159–219. doi: 10.1093/eurheartj/ eht151