Evaluarea viabilității grefei renale și a metabolismului celulelor sale în timpul perfuziei automate
Mar 14, 2022
Pentru mai multe informații:ali.ma@wecistanche.com
Maria Irene Bellini1,2,*, Francesco Tortorici3,4, Maria Ida Amabile2și Vito D'Andrea2
1Azienda Ospedaliera Spitalul San Camillo Forlanini, 00152 Roma, Italia2Departamentul de Științe Chirurgicale, Universitatea Sapienza, 00152 Roma, Italia;mariaida.amabile@uniroma1.it (MIA); vito.dandrea@uniroma1.it (VD)3Institutul Național de Fizică Nucleară, INFN, 95123 Catania, Italia; francesco.tortorici@ct.infn.it4Departamentul de Fizică, Universitatea Catania, 95123 Catania, Italia*Corespondență: m.irene.bellini@gmail.com
Abstract:Rinichitransplantul este tratamentul de aur pentru boala renală în stadiu terminal. Depozitarea frigorifică statică este în prezent considerată metoda standard de conservare, dar tehnici dinamice, cum ar fiperfuzie automată(MP), s-a demonstrat că îmbunătățește funcția grefei, în special înrinichidonate de donatori cu criterii extinse și donarea după moartea circulatorie. Cu calitatea slabă a organelor fiind un motiv major pentrurinichiNefiind transplantat, o evaluare a calității precisă, obiectivă și de încredere în timpul conservării ar putea adăuga valoare și sprijin pentru deciziile clinicienilor. MP sunt tehnologii emergente cu potențial de a evaluarinichiviabilitatea și calitatea grefei, atât în scenariul hipotermic, cât și în cel normotermic. Scopul acestei revizuiri este de a rezuma instrumentele actuale pentru evaluarea viabilității grefei folosind MP înainte de implantare în legătură cu afectarea ischemică.
Cuvinte cheie: leziune de reperfuzie ischemică;rinichitransplant; conservarea organelor
1. Introducere
Rinichitransplantul reprezintă tratamentul de aur pentru boala renală în stadiu terminal (IRST) cu speranță de viață mai lungă și calitate superioară a vieții, în comparație cu alternativele actuale ale terapiilor de substituție renală. Cu toate acestea, una dintre limitările majore este lipsa donatorilor de organe potriviți, ceea ce duce la mortalitatea pe lista de așteptare [1].
Pentru a extinde grupul de organe adecvate, comunitatea transplantului s-a deschis progresiv către utilizarea donatorilor după moartea circulatorie (DCD) în care un timp variabil de ischemie caldă (WIT), adică o perioadă de oxigenare scăzută sau lipsă de oxigen și perfuzie sanguină la temperatura corpului. afectează organul înainte de răcire în timpul preluării organului [2,3]. O altă sursă de organe folosită din ce în ce mai mult sunt donatorii cu criterii extinse (ECD), definiți ca orice donator cu vârsta mai mare sau egală cu 60 de ani sau peste 50 de ani cu Mai mare sau egal cu 2 dintre următoarele afecțiuni: hipertensiune arterială, creatinina serică terminală egală sau mai mare de 1,5 mg/dL, sau moartea rezultată din hemoragia anintracraniană [4].
Deși o potențială soluție la deficitul de organe, o proporție semnificativă dintre acestea, altele decât standardrinichidezvoltă funcția grefă întârziată (DGF) sau, dacă leziunea este mai susținută, nonfuncție primară (PNF) după transplant, cu riscuri semnificative de morbiditate și mortalitate pentru primitori [5].
Scopul acestei revizuiri este de a oferi o perspectivă asupra motivelor leziunii în faza acută a leziunii clinice de ischemie-reperfuzie, înțelegerea mecanismelor care conduc aceste procese în scenariul clinic. Acest lucru va permite o evaluare preventivă, potențial benefică de prezisrinichifuncția și selecția posibilului candidat la transplant [6], ținând cont de o potrivire adecvată donor-recipient și creșterea ratei de utilizare a organului [7].
Apasa pecistanche deserticola ma si Cistanche pentru boala cronica de rinichi
2. Patogenia leziunii ischemice
Încă de la începutul transplantului clinic, perioada ischemică consecventă lipsei de oxigen și sânge după prelevarea organului a fost considerată un factor limitator major care afectează rezultatele pe termen scurt și lung [8]. Astfel, abordarea inițială de la Joseph Murray, interpretul primului succesrinichitransplant, urma să scurteze la minimum perioada ischemică, funcționând în două săli adiacente. În acest fel, odată ce organul a fost extras, acesta a fost imediat implantat în corpul primitorului, geamul donatorului [9]
Pentru a elucida afectarea organelor și posibila afectare a viabilității care rezultă din perioada ischemică, este important să ne uităm la patofiziologia leziunii ischemic-reperfuzie (IRI).
Celulămetabolismeste direct legată de furnizarea de oxigen și sânge a organismului vital: lipsa de perfuzie ca urmare a morții donatorului și procesele de recuperare modifică, prin urmare, lanțul de transport de electroni în interiorul mitocondriilor, centrii energetici ai celulei (Figura 1).
Figura 1. Celulametabolism. Glicoliza produce piruvat și NADH în citoplasmă. În absența oxigenului, piruvatul este redus la lactat (sau la alt produs de fermentație ca etanol), care este eliminat și NAD plus este reutilizat pentru a continua glicoliza. În prezența oxigenului, piruvatul este decarboxilat și legat de coenzima A (CoA), pentru a produce NADH. NADH își donează electronii mitocondriilor, până la elementul final al lanțului, adică oxigenul. Energia eliberată de NADH în timpul transportului de electroni este folosită pentru a produce ATP.
În mod inevitabil, există o scădere a producției de adenozin trifosfat (ATP), cu o disfuncție a pompelor de sodiu-potasiu și calciu care sunt direct dependente de ATP. Defectarea pompelor Na plus -K plus -ATPază determină reținerea sodiului în celule, scăzând activitatea pompelor schimbătoare de sodiu-hidrogen (pompe Na plus -H plus). În același mod, pompele de calciu (pompe Ca2 plus -ATPază) de pe reticulul endoplasmatic devin și ele disfuncționale, limitând recaptarea calciului. În celule, acumularea de ioni de hidrogen, sodiu și calciu provoacă hiperosmolaritate, care duce la curgerea apei în citoplasmă și umflarea celulelor, cu edem de organ. Reținerea hidrogenului scade pH-ul celular, ceea ce duce la afectarea activității enzimatice și la aglomerarea cromatinei nucleare, cu deteriorarea ADN-ului, acidoză și sinteza proteinelor alterată [10]
Această dovadă a disfuncției metabolice ca motor al IRI implică un rol critic jucat de ATP în timpul conservării organelor. Starea ischemică induce anaerobămetabolism, conducând la un nivel mai scăzut al producției de ATP și la eșecul canalelor de schimb ionic, în paralel cu acumularea de succinat [11]. Aceste modificări sunt însoțite de deschiderea porului de tranziție a permeabilității mitocondriale (MPT), care disipează potențialul membranei mitocondriale și afectează în continuare producția de ATP [12].
Deoarece ATP este moneda energetică a celulelor, viabilitatea afectată și deteriorarea vor duce la epuizarea ATP. Acest lucru poate fi măsurat indirect din concentrațiile crescute de hipoxantină extracelulară, un intermediar central înmetabolismde ATP; astfel, deteriorarea celulară secundară epuizării ATP poate fi măsurată și din hipoxantina extracelulară, care poate traversa cu ușurință membranele celulare.
Având în vedere cele de mai sus, celula de încetiniremetabolismîn condiții hipotermice, ar putea salva daune celulare și consecințe letale. Prin reducerea temperaturii și celularemetabolism, utilizarea oxigenului și rata de epuizare a substraturilor energetice, cum ar fi ATP, se vor reduce în paralel. La temperatura hipotermică (4 ◦ C), rata metabolismului este de 10 la sută din cea a temperaturii fiziologice normale, iar rata reacțiilor chimice de interes este de 40 la sută din cea a organelor perfuzate la temperatura corpului (37 ◦ C), conform furgonului. t Ecuația Hoff. În plus, relația Arrhenius afirmă că, pe măsură ce temperatura scade, excitația termică a moleculelor se reduce și interacțiunile chimice ale acestora [12].
În timpul ischemiei apar și alte evenimente biochimice care nu contribuie imediat la leziunea ischemică, dar care ulterior activează o cascadă de evenimente toxice în momentul reoxigenării cu reperfuzie sanguină și în acest fel exacerbând leziunea tisulară anterioară.
În timpul reperfuziei, restabilirea alimentării cu sânge determină o modificare a structurii oxigenului, cu titlul unui singur electron; aceasta produce „anionul superoxid”, prima specie reactivă de oxigen (ROS). Când producția de ROS crește, urmează în paralel deteriorarea oxidativă și dacă mecanismele de reparare ale celulei sunt insuficiente, adică sistemele antioxidante pentru a elimina lipsa intermediarului reactiv sau nu sunt reimplementate, leziunile în consecință evoluează în scleroză glomerulară, determinând pierderea ireversibilă a funcției, cu condiția ca că celula supraviețuiește.
Printre posibilii generatori de ROS, în principal oxidoreductazelor, o atenție deosebită ar trebui rezervată nicotinamidei adenin dinucleotide hidrură mitocondrială (NADH) și nicotinamid adenin dinucleotide fosfat (NADPH) oxidazei. Interesant, spre deosebire de alte enzime care produc ROS secundar procesului lor catalitic specific, NADPHoxidaza este de fapt singura enzimă a cărei funcție primară este de a produce ROS [13]. În plus, în special pentrurinichi, originea primară a ROS în cortexul renal este NADPH oxidaza însăși [14,15].
Mai detaliat, NADPH donează hidrogeni glutationului și tioredoxinelor, care la rândul lor sunt utilizate de glutaredoxine, peroxiredoxine și glutation peroxidaze pentru a neutraliza ROS, cu dobândirea potențialului reducător. Astfel, NADPH ar putea fi considerat drept donatorul final al puterii reductive pentru sistemele antioxidante și eliminatorii acumulării intermediarilor reactivi toxici.
NADPH poate fi generat în numeroase moduri, inclusiv ciclul catalizat de enzime tematice, izocitrat dehidrogenaze și folat dehidrogenaze; totuși, sursa principală sunt două enzime din ramura oxidativă a căii pentozo-fosfatului (PPP): 6-fosfogluconat dehidrogenaza (6PG) și enzima limitatoare de viteză PPP glucoza 6-fosfat dehidrogenaza (G6PD) [16 ].
3. Consecințele leziunii de reperfuzie ischemică
Manifestările clinice ale leziunii de ischemie-reperfuzie sunt diverse. Patologic, ischemic acutrinichileziunea (AKI) se caracterizează prin leziuni subletale și letale ale tubilor renali, în special în tubii proximali. Podocitele, celulele epiteliale glomerulare foarte diferențiate care se află în stratul exterior al barierei de filtrare glomerulară, par a fi mai susceptibile la leziuni. Interdigitările podocitelor se împletesc cu cele ale celulelor din jur pentru a constitui diafragma cu fantă, care reprezintă protecția supremă pentru a evita pierderea excesivă de proteine din filtratul glomerular [17].
După cum sa menționat mai sus, stresul oxidativ poate provoca moartea celulelor; aceasta este, de fapt, prezentată în tubii renali ai pacienților cu AKI.rinichi; dacă afectarea este susținută, dar nu este letală, tubii renali au capacitatea de reparare și, conform capacității proprii a rezervorului, legate în principal de calitatea rinichiului însuși, adică donator viu versus ECD sau DCD, sau donatori tineri versus donatori în vârstă, Parenchimul funcțional este înlocuit cu țesut fibrotic, cu progresie spre deficiență cronică [18,19] și pierderea capacității de filtrare.
Cistanche-boală de rinichi
3.1. Funcția de grefă întârziată
Funcția grefei renale după transplant este de obicei definită ca fiind imediată, întârziată (DGF) sau nonfuncțională primară (PNF). Majoritatea centrelor definesc DGF ca cerință pentru dializă în prima săptămână după transplant.
Diagnosticul se bazează pe producția scăzută de urină, scăderea lentă a nivelului creatininei serice și instabilitatea metabolică crescută. Definiția DGF funcțional (f-DGF) constă în absența unei scăderi a nivelului creatininei serice cu cel puțin 10% în fiecare zi timp de trei zile consecutive în prima săptămână post-transplant, dar fără a include pacienții la care toxicitate cu respingere acută sau inhibitor de calcineurină. este dovedit la biopsie [20].
Deteriorarea podocitelor din tubuli, cunoscută și sub denumirea de necroză tubulară acută (ATN), cauzată în principal de IRI, este considerată cauza principală a DGF după transplant [21]. DGF are o influență atât asupra rezultatelor pe termen scurt, cât și pe termen lung, crescând riscul de respingere acut (RA), cicatrizare parenchimatoase și reducerea funcției și supraviețuirii grefei. De asemenea, are un cost semnificativ de spitalizare, cu morbiditate generală mai mare a primitorului [6]. Ratele de DGF afectează de obicei o treime din donatorul decedatrinichitransplanturile [22] sunt dependente de calitatea intrinsecă a organului, cu o incidență generală mai mică pentru organele de înaltă calitate, cum ar fi, de exemplu, cele extrase de la donatori vii [23].
3.2. Respingere acută
Efectele ischemiei de organ, și anume pierderea de ATP și creșterea producției de ROS secundară anaerobeimetabolism,duce la acumularea de acid lactic, funcționarea defectuoasă a Na plus /K plus ATPazelor și deteriorarea oxidativă. În plus, stresul care derivă din reperfuzia sanguină a țesutului lezat ar putea exacerba în mod paradoxal generarea de ROS și cantitatea totală de leziuni intracelulare, prin urmare IRI poate crește rata răspunsului inflamator ca urmare a morții celulelor care eliberează chemokine și alte molecule toxice. Această eliberare intracelulară este vizată ca o amenințare la adresa organismului de către receptorii sistemului imunitar înnăscut care activează celulele inflamatorii și mediatorii. Astfel, organele cu leziuni ischemice susținute sunt, de asemenea, atacate de sistemul imunitar cu un efect sinergic negativ asupra recuperării grefei. Există dovezi de fapt că inflamația generată ca o consecință a leziunii IRI poate înrăutăți recuperarea funcțională și poate stimula celulele dendritice să devină mature, interceptând antigenul de țesut grefă și migrând către sistemul limfatic. În această situație, calea obișnuită implică, în general, prezentarea antigenului la celulele T, cu activarea sistemului imunitar adaptativ și o reactivitate imună susținută, cunoscută sub numele de AR împotriva transplantului.rinichi, atât sub formă de componente umorale și/sau celulare [24].
4. Tehnici de conservare
4.1. Depozitare la rece statică
Conservarea organelor s-a bazat pe depozitarea statică la rece (SCS) pentru a minimiza daunele în afara corpului de la prelevare și până la transplant, când revascularizarea cu sângele primitorului readuce organul la condițiile metabolice normale [8]. Această modalitate de conservare a reprezentat cea mai mare măsură. metodă utilizată în mod obișnuit la nivel mondial, datorită simplității și costului asociat relativ scăzut [25]. Practic, la locul de recuperare,rinichise spală cu soluție de conservare la rece pentru a îndepărta sângele și se răcește; apoi, se depozitează într-o soluție înconjurată de gheață zdrobită.
Există mai multe soluții de conservare disponibile în comerț, toate cu același principiu comun pentru a limita și eventual a preveni deteriorarea tisulară descrisă mai sus secundară leziunii ischemice. Formula de bază este prezența unui impermeabil pentru a contracara edemul și pentru a oferi stabilitate scheletului celular, precum și un tampon cu compoziție electrolitică echilibrată pentru a preveni acumularea de acidoză intracelulară și pentru a minimiza în continuare umflarea celulară. Concentrațiile de sodiu și potasiu sunt variabile și în funcție de care nivelul electroliților este mai mare, sunt clasificate ca extracelulare sau, respectiv, intracelulare [26].
Conservarea la rece se bazează pe principiul că răcirea unui organ inhibă procesele enzimatice și efectele nocive ale fazei anaerobe; prin reducerea temperaturii de 10 ◦C, există o scădere de 2–3-ori a celuleimetabolismse întâmplă în paralel, ducând la epuizarea mai lentă a ATP [27] și, prin urmare, lăsând celula să supraviețuiască o perioadă mai lungă în afara corpului uman. Depozitele de ATP ale organelor sunt epuizate prin depozitarea la rece și, în ciuda faptului că hipotermia abrogă unele dintre efectele nocive ale epuizării ATP [14], deteriorarea endotelială a grefei și răspunsurile inflamatorii sunt îmbunătățite, gradul cărora este legat de durata timpului de depozitare la rece [9] .
Cistanche-funcția rinichilor
4.2. Conservarea dinamică
Conceptul de conservare dinamică constă în mecanismul de perfuzie activă a organului față de soluția de conservare statică în depozitare cu gheață pisată. În funcție de setarea temperaturii, am putea distinge în principal două scenarii diferite: hipotermic sau normotermicperfuzie automată. Ele sunt din ce în ce mai mult adoptate, în special pentru organele extrase din DCD și ECD. O meta-analiză recentă a revizuit sistematic dovezile privind viabilitatea și incidența leziunilor de reperfuzie înrinichiconservat cu MP versus SCS [25], arătând dovezi ale rezultatelor îmbunătățite față de SCS, și anume reducerea DGF și PNF și creșterea supraviețuirii grefei pe 1-an.
Scopul conservării dinamice cu MP este de a facilita refacerea celulelormetabolism, dimpotrivă, afectată de SCS. Mai mult, există posibilitatea de a modifica direct lichidul de perfuzie prin administrarea de terapii de recondiționare direcționate pe organe. În acest scenariu unic, prin stabilirea unei platforme izolate ex vivo cu un organ activ ametabolic, terapiile care vizează leziunile de ischemie-reperfuzie în timp real ar putea fi livrate direct organului și ar putea limita expunerea sistemică a primitorului. În acest sens, în afară de implementarea oxigenului [28], au fost descrise și alte medicamente precum prostaglandine, antibiotice, bicarbonat și heparină, precum și celule mezenchimale într-un studiu preclinic recent [29].
4.2.1. HipotermicăMașină de perfuzie
HipotermicăMașină de perfuzie(HMP) se bazează pe un flux continuu de soluție conservantă care este recirculată într-un circuit steril la temperaturi hipoterme, adică între 4 și 7 ◦C [6]. Perfuzia pompată direct înrinichifavorizează o spălare completă a sângelui și a cheagurilor, îmbunătățind astfel pătrunderea componentelor soluției de perfuzie în parenchim. În plus, dinamica fluxului permite evaluarea în timp real a viabilității și furnizarea potențială de substraturi pentru a susține activitatea metabolică, cum ar fi agenți farmacologici sau nutrienți.
Pompa activă a soluției de conservare este contrapusă naturii statice a depozitării la rece. Acest lucru susține, de asemenea, o intervenție mai activă a clinicianului în monitorizarea afectarii organelor în timpul fazei ischemice și eventual intervenția pentru recondiționarea leziunii, dacă este recunoscută [8]. În cazul SCS, HMP încetinește celulametabolism, reducând necesarul de oxigen și epuizarea ATP. Cercetările suplimentare se concentrează pe un efect vasoprotector al HMP, prin menținerea potențială a stimulării hemodinamice a endoteliului, scăderea vasospasmului, facilitarea expresiei genelor protectoare dependente de flux și menținerea permeabilității patului vascular [30–32]. În acest sens, utilizarea fluxului pulsatil în HMP pare a fi factorul important în efectele HMP față de fluxul non-pulsatil, pentru a asigura beneficiile HMP în comparație cu SCS [6]. Parametrii dinamicii perfuziei legați de curgerea perfuzatului prinrinichiși utilizate în mod obișnuit în practica clinică sunt debitul pompei de puls, temperatura perfuzatului, presiunea de perfuzie (sistolică, diastolică și presiune medie), indicele fluxului de perfuzie (PFI) și rezistența vasculară intraparenchimatoase.
Dovezile care examinează analiza perfuzatului de la HMPrinichiîn comparație cu spălarea soluției din rinichii stocați SCS, a demonstrat că, după HMP, rinichii au redus semnificativ expresia citokinei proinflamatorii în comparație cu martorii SCS, oferind un mecanism potențial pentru HMP pentru a permite o reducere a activării leucocitelor și o scădere a inflamației activate de IRI în timpul reperfuziei [33] . Cu toate acestea, rămâne de stabilit efectul general al HMP, deoarece ar putea exista componente suplimentare de investigat pentru beneficii potențiale suplimentare. De exemplu, un studiu controlat randomizat recent [28] a demonstrat că adăugarea de oxigen activ în perfuzat duce la un efect benefic numai asupra HMP, în rinichii prelevați de la donatori cu vârsta de 50 de ani sau mai mult sau după moartea circulatorie. Îmbunătățirea prezentată în 12-luna eGFR în rinichii transplantați supuși oxigenării în timpul HMP, deschide calea către șanse reale de recondiționare înainte de transplant, contrastând în mod activ daunele ischemice ca urmare a celulei anaerobe.metabolism.
În plus față de capacitatea de a monitoriza dinamica perfuziei, perfuzatul circulant poate fi prelevat pentru nivelurile de biomarkeri de deteriorare și leziune. În ambele cazuri, dinamica perfuziei și analiza biochimică a perfuzatului au fost descrise în evaluarea viabilității și a adecvării organelor pentru transplantul de organe [34].
4.2.2. NormotermicMașină de perfuzie
NormotermicMașină de perfuzie(NMP) urmărește menținerea organului la o temperatură fiziologică, pentru a permite continuarea proceselor biochimice inerente celulare.metabolism, în afara corpului uman. NMP ex vivo trebuie diferențiat de perfuzia regională normotermă in situ, constând în utilizarea oxigenării membranei extracorporale la donatori după moartea circulatorie, dar cu organele încă în corpul donatorului.
Perfuzia continuă arinichila temperaturi mai calde (34–37 ◦C) cu livrarea de nutrienți și oxigen are avantajul de a evita leziunile hipotermice și hipoxia, astfel NMP pare să stabilească un mediu mai fiziologic, păstrând în același timp rinichiul. În plus, poate ajuta, de asemenea, recuperarea și poate preveni rănirea ulterioară înainte de reperfuzia cu sânge uman [35]. În ceea ce privește cazul HMP, conservarea dinamică cu NMP își arată direct superioritatea față de SCS atât în mediul clinic, cât și în cel experimental [36,37].
Funcția Cistanche-renală
Pentru a restabili complet metabolismul celular în timpul conservării și înainte ca grefa să fie efectiv transplantată și perfuzată de sângele primitorului, este necesar să se furnizeze organului nutrienți și oxigen, astfel încât este necesar un purtător de oxigen, de obicei globule roșii. Există tot mai multe dovezi ale perfuzatelor acelulare, cum ar fi cele care folosesc purtători de oxigen pe bază de hemoglobină, care ar putea reprezenta o alternativă rentabilă [38].
La normotermie și în prezența oxigenului, celularmetabolismreia, ceea ce implică o probabilitate mai mare de a evalua atât leziunile de organ, cât și funcția reziduală [27]. De exemplu, aspectul macroscopic general, precum și fluxul de perfuzie și producția de urină constituie un scor din ce în ce mai utilizat pentru a prezice funcționalitatea grefei după transplant [36] .
În prezent, majoritatea dovezilor disponibile investighează normotermiarinichiperfuzie într-o perioadă scurtă (de obicei 1 oră) înainte de transplant, din cauza necesității continue de a încărca soluția cu substanțe nutritive și aditivi și în cele din urmă înlocuiește produsele de excreție alemetabolisma celulelor. Există, de asemenea, o descriere a rinichilor umani, care nu sunt considerați transplantabili, care au fost perfuzați normotermic timp de 24 de ore, printr-un circuit de recirculare a urinei [39].
Practic, după extragere, rinichiul este spălat cu soluție de perfuzie rece și fie imediat perfuzat pe un dispozitiv portabil.perfuzie automatădispozitiv sau transportat folosind SCS tranzitoriu înapoi la spitalul destinatar pentru perfuzie la fața locului. NMP ex vivo a fost început [40] printr-un bypass cardiopulmonar pediatric și un oxigenator cu membrană pentru a furnizarinichicu hematii oxigenate suspendate în cristaloid la 37 ◦C. În cazul HMP, parametrii dinamici perfuziei permit evaluarea viabilității, iar aspectul macroscopic al perfuziei și producției urinare oferă informații cu privire la starea funcțională a parenchimatoase [41]. În plus față de capacitatea de a monitoriza dinamica perfuziei, perfuzatul circulant (sau urina) poate fi prelevat pentru nivelurile de biomarkeri de deteriorare și leziuni.
5. Evaluarea viabilității prin perfuzie automată
Odată cu creșterea progresivă a comorbidităților (diabet zaharat, sindrom metabolic, boală coronariană) care afectează candidații pe lista de așteptare [42] și riscurile asociate acestora de a dezvolta complicații postoperatorii, împreună cu îmbătrânirea populației IRST, rezultatele negative ale morbidității asociate cu funcționalitatea slabă a grefei implantate ar putea avea praguri diferite de acceptare a riscului pentru diferiți destinatari [43]. Cu alte cuvinte, cunoașterea riscului de apariție a unei funcții deficitare a grefei în timp real în timpul procesului de conservare, cu posibilitatea și măsurarea entității deteriorate, precum și a posibilității de recuperare a acesteia cu sau fără recondiționare, ar oferi informații obiective suplimentare pentru selectarea unui anumit destinatar pentru un anumerinichiși urmărind astfel o mai bună potrivire donator-beneficiar în încercarea de a continua extinderea fondului de donatori de organe. Tabelul 1 reprezintă o trecere în revistă a celor mai utilizate metode pentru evaluarea viabilității rinichilor în timpul conservării prin MP (de la cel mai nou la cel mai vechi până în 2000).
Tabelul 1. Parametrii de evaluare a viabilității în timpul ex-situMașină de perfuzie. Legendă: AAP: alanin aminopeptidază; ATP: trifosfat de adenozină; DBD: donator după moartea cerebrală; COR: reîncălzire oxigenată controlată; DCD: donator după moarte cardiacă; ECD: donator cu criterii extinse; FABP: proteina de legare a acizilor grasi; FMN: mononucleotidă de flavină; GFR: rata de filtrare glomerulară; GST: glutation S-transferaza; HMP: mașină de perfuzie hipotermică; H-FABP: proteină de legare a acizilor grași de tip inimă; IL: interleukină; LPOP: produse de peroxidare a lipidelor; LDH: Lactat dehidrogenază; KIM-1:rinichimoleculă de leziune-1;MDA: malondialdehidă; ARNm: ARN mesager; miARN: microARN; NAD: Nicotinamidă adenină dinucleotidă; NAG:N-acetil-D-glicozaminidaza; NGAL: lipocalină asociată gelatinazei neutrofile; NMP: mașină de perfuzie normotermă; SNM: subnormotermăperfuzie automată; TBARS: substanțe reactive la acid tiobarbituric.
O listă a dovezilor din instrumentele disponibile este raportată mai jos:
(1) În timpul NMP aspectul macroscopic al grefei perfuzate este disponibil: scorul de evaluare a calității (QAS), se bazează pe aspectul macroscopic, fluxul sanguin renal mediu și cantitatea totală de urină [41].Rinichisunt notate 1–5, cu 1–3 scoruri considerate adecvate pentru transplant: scorul 1 indică cea mai mică leziune și 5 este cea mai gravă. Mai detaliat, scorul este construit printr-o combinație a parametrilor de evaluare a perfuziei în 60 de minute de la început. : gradul I, perfuzie excelentă sau aspect roz global; gradul II, perfuzie moderată cu aspect petice roz/violet care fie rămâne, fie se îmbunătățește în timpul NMP; gradul III, perfuzie slabă, constând din pete globală și aspect violet/negru constant pe tot parcursul NMP. În plus, pragurile fluxului sanguin renal (<50 ml="" per="" min="" per="" 100="" g)="" and="" total="" urine="" output=""><43 ml="" per="" min="" per="" 100="" g)="" give="" additional="" single="" points="" each="" to="" be="" combined="" with="" the="" macroscopic="" grades="" (i-iii)="" for="" the="" final="" assessment="">
(2) Citirile de presiune, debit și rezistență măsurate în timpul MP sunt utilizate ca evaluatori de viabilitate, deși nu pot fi considerate criterii de sine stătătoare, deoarece valoarea lor predictivă relativă este scăzută. Motivul pentru utilizarea parametrilor de perfuzie se bazează pe structura sistemului vascular renal în sine, foarte bogat în rețea capilară cu funcție de filtrare [77]. Eliberarea vasoconstrictoarelor din această rețea capilară (endoteliu cu un singur strat) în urma insultelor ischemice și inflamatorii, determină acumularea de eritrocite și microtromboze, conducând eventual la un flux diminuat și creșterea rezistenței în grefă [26]. În plus, hipoxia este direct responsabilă de activarea celulelor endoteliului, favorizând sinergic un fenotip pro-coagulant și pro-inflamator al vascularizației renale, cu perturbarea ulterioară a fluxului sanguin și creșterea infiltrației leucocitelor, cu scăderea ulterioară arinichifuncţie. Pe această bază, rezistența vasculară renală crescută și fluxul intraparenchimatos scăzut sunt expresii ale leziunilor tisulare.
(3) Consumul de glucoză: diferența dintre concentrația afluxului arterial și a fluxului venos ar putea estima respirația aerobă și activitatea energetică arinichicelule. Au fost descrise mai multe modalități de măsurare a consumului de glucoză, inclusiv profiluri metabolice prin spectroscopie RM neinvazivă [78]. Rațiunea constă în estimarea viabilității celulelor, având în vedere utilizarea lor metabolică a surselor de energie carbohidrați, așa cum se întâmplă fiziologic atunci când organul se află în corpul uman. Tiparul de oprire metabolică este specific rinichilor care suferă de stres oxidativ și trece către producția de energie anaerobă, în timp ce perfuzia renală scade.
(4) Consumul de oxigen: concentrația sanguină de oxigen este măsurată pentru a evalua indirect activitatea mitocondrială: există o relație liniară între Na plus reabsorbția și consumul de oxigen, de fapt, Na plus reabsorbția este mediată de un dependent de energie (Na plus /K plus ATP-pompă) proces [12]. Studii recente au arătat că administrarea de oxigen în timpul HMP crește consumul de oxigen din celule și îmbunătățeșterinichifuncția (RFG) în rinichii transplantați [28]. Există o varietate de formule utilizate în prezent, care diferă în ceea ce privește parametrii care trebuie luați în considerare [55]. În mod separat, este relevant pentru estimarea calculului în funcție de intervalul de temperatură, așa cum sa menționat anterior, celulametabolismeste încetinit de temperatura redusă, prin urmare necesarul de oxigen în condiții hipotermice este diferit de cel la temperatura corpului; în plus, consumul de oxigen în timpul NMP depinde de concentrațiile de oxigen oferite rinichiului însuși [79].
(5) Măsurătorile produselor finale de glicoliză. Lipsa oxigenului determină acumularea de metaboliți particulari [80]: succinat/piruvat, NADH, lactat (Figura 1). Măsurarea leziunilor tisulare și a metabolismului anaerob estimat este o caracteristică majoră în cadrul organelor ischemice, cu corelație cu măsura timpului de ischemie caldă, ca de exemplu în cazul DVD-urilor.
(6) Măsurarea epuizării ATP sau a raportului ATP/ADP, ca caracteristică cheie pentru a determina dacă celulametabolismeste predominant oxidativ sau glicolitic. Cu blocul Na plus /K plus ATPazele, afluxul de Ca2 plus liber în celule și activarea fosfolipazelor sunt consecințe directe ale scăderii producției de ATP [12]. Un alt efect indirect este, de asemenea, concentrația crescută a metalelor de tranziție sub formă de fier liber, deoarece legarea acestuia în proteinele purtătoare (transferină, feritină) este inhibată și de epuizarea energiei. În această situație, există și activarea cascadei de radicali liberi de oxigen, generând un cerc vicios în care crește și producția de oxid nitric (NO), o altă măsură utilizată în mod obișnuit a viabilității celulare [81]. NO are, de asemenea, un efect direct asupra vasoconstricției, relaționând astfel cu dinamica perfuziei.
(7) Viabilitatearinichipe parcursulperfuzie automatăpoate fi măsurat și prin prelevarea de probe de perfuzat pentru biomarkeri ai leziunii celulare [82]. În cadrul hipotermic, cele mai frecvent utilizate sunt glutation S-transferaza (GST), ca GST total (t-GST) sau izoformele sale (alfa-GST și pi-GST), proteina de legare a acizilor grași (FABP), lactat dehidrogenază (LDH) și nivelurile de lactat. În scenariul normotermic, cele mai utilizate sunt lipocalina asociată neutrofilgelatinazei (NGAL) și endotelina-1 [39,83].
(8) Microdializă: o tehnică de prelevare de țesut folosind o sondă mică (în mod normal, cu diametrul de 600 µm) cu o membrană semipermeabilă la vârf. Interiorul membranei este perfuzat pentru a menține un gradient de concentrație pe membrană între fluidul extracelular și sondă. Aceasta creează un flux de dializat specular la concentrațiile tisulare ale analiților, cum ar fi de exemplu glucoza și lactat. Există dovezi în literatura de specialitate a monitorizării in vivo în timp real, care demonstrează că utilizarea microdializei online poate oferi informații despre starea metabolică a organelor în timpul conservării [84].
(9) Profilul ARNm: recuperarea metabolică defectuoasă postreperfuzie se asociază direct cu funcția grefă întârziată incidentă și există dovezi ale unor induse de ischemie care ar putea fi utilizate ca predictori ai leziunilor tisulare [85]. Expresia ARNm specifică a mai multor enzime glicolitice și gluconeogene ar putea evalua glucoza renalămetabolismsau gradul de inflamație și producție de citokine, secundar insultei teischemice.
(10) Nivelurile de mononucleotide de flavină (FMN) în perfuzatul acelular după 30 de minute de perfuzie hipotermică, ca urmare a mitocondriilor deteriorate care își eliberează conținutul în citoplasmă [44]. Fiziologic, FMN este legată necovalent de o subunitate a complexului I mitocondrial, iar disocierea sa cu eliberare la nivel citoplasmatic este un efect al leziunii ischemice, unde MPT este deteriorat, cu producție de ROS și toxicitate crescută [86] .
Simptome cistanche-insuficiență renală
6. Concluzii
Dezvoltarea tehnologiei dinamice de perfuzie a organelor a crescut semnificativ posibilitatea de a evalua celulele parenchimatoase.metabolismîn timpul conservării, oferind astfel un instrument suplimentar pentru a lua în considerare viabilitatea organelor, în special pentru acele organe extrase din criterii de acceptare mai largi, adică ECD și DCD. În acest fel, există dovezi ale unei șanse concrete de extindere a fondului de organe, prin varietatea de abordări MP, prin adaptarea fiecărui parametru de conservare (temperatura, oxigen și/sau livrare de nutrienți, locație) la fiecare organ diferit, pe baza leziune ischemică presupusă.
Conceptul de conservare dinamică în sine este deja benefic pentru organmetabolism,afectând direct microvasculatura renală și astfel încetinind ischemicvasoconstricția rezultată. Acest lucru ar putea fi estimat prin intermediul parametrilor de perfuzie de rezistență renală crescută și flux intraparenchimatos afectat. În plus, mai multe metode indirecte, cum ar fi consumul de oxigen și glucoză, epuizarea/producția de ATP, lactat și concentrarea biomarkerilor ar putea oferi o perspectivă asupra stării actuale de energie a organelor pentru a stimula intervențiile de recondiționare. Cu toate acestea, până în prezent, există o lipsă a unei înțelegeri complete a mecanismelor care reglează deteriorarea celulelor ischemice, astfel încât o evaluare completă a viabilității în timpul perfuziei dinamice a organelor nu este disponibilă.
Pe scurt, cu cât sunt furnizate mai multe informații legate de evaluarea viabilității în timpul conservării organelor, ca în cazul MP comparativ cu SCS, cea mai mare este acuratețea care anticipează funcția viitoare a unei grefe date. Sunt necesare studii ulterioare pentru a reduce scăderea ofertei de organe inadecvate, eventual integrând o abordare multidisciplinară pentru a completa datele clinice sau omice cu variabilele examinate prin tehnologia MP.
Contribuții ale autorului: Conceptualizare, MIB și VD; metodologie, MIB; resurse, MIB,FT și MIA; curatarea datelor, MIB și FT; redactare—pregătire a proiectului original, MIB; scriere – revizuire și editare, FT, MIA și VD; supraveghere, VD; achiziție de finanțare, VD Toți autorii au citit și au fost de acord cu versiunea publicată a manuscrisului.
Finanțare: Această cercetare a fost susținută de Universitatea Sapienza din Roma.
Declarația Comitetului de revizuire instituțională: Studiul se încadrează în categoria cercetării prin utilizarea datelor publicate ale bazelor de date existente care, pe baza criteriilor Autorității de Cercetare în Sănătate, nu necesită o revizuire și aprobare etică proporțională sau completă.
Declarație de consimțământ informat: Nu se aplică.
Declarație de disponibilitate a datelor: Datele care susțin această revizuire au fost furnizate pe tot parcursul textului.
Conflicte de interese: Autorii nu declară niciun conflict de interese.
Abrevieri
AR respingere acută
AKI acutărinichirănire
ATN necroză tubulară acută
ATNATP adenozin-trifosfat
Donarea DCD după moartea circulatorieDGF a întârziat funcția grefei
Donator cu criterii extinse ECD
Boală renală terminală IRST
G6PD 6-fosfat dehidrogenază
MPperfuzie automată
HMP mașină de perfuzie hipotermică
Tranziția permeabilității mitocondriale MPT
NADH nicotinamidă adenin dinucleotidă hidrură
NADPH adenin dinucleotid fosfat
NMP normotermicperfuzie automată
FĂRĂ oxid nitric
6PG 6-fosfogluconat dehidrogenază
Indicele fluxului de perfuzie PFI
Calea fosfatului de pentoză PPP nefuncțională primară PNF
Scorul de evaluare a calității QAS
Specii reactive de oxigen ROS
Depozitare statică la rece SCS
CU timpul ischemic cald
Referințe
1. Wolfe, RA; Ashby, VB; Milford, EL; Ojo, AO; Ettenger, RE; Agodoa, LY; Held, PJ; Port, FK Comparația mortalității la toți pacienții dializați, la pacienții dializați în așteptarea transplantului și la primitorii unui prim transplant cadaveric. N. Engl. J.Med. 1999, 341, 1725–1730. [CrossRef] [PubMed]
2. Kami ´nska, D.; Ko'scielska-Kasprzak, K.; Chudoba, P.; Hało ´n, A.; Mazanowska, O.; Gomółkiewicz, A.; Dzi ˛egiel, P.; Drulis-Fajdasz,D.; Myszka, M.; Lepiesza, A.; et al. Influența eliminării ischemiei calde asuprarinichileziuni în timpul transplantului – studiu clinic și molecular. Sci. Rep. 2016, 6, 36118. [CrossRef] [PubMed]
3. Peters-Sengers, H.; Houtzager, JHE; Heemskerk, MBA; Idu, MM; Minnee, RC; Klaasen, RW; Joor, SE; Hagenaars, JAM;Rebers, PM; Van Der Heide, JJH; et al. Hemodinamica donatorului DCD ca predictor al rezultatului după transplantul de rinichi. arab.Arheol. Epigr. 2018, 18, 1966–1976. [CrossRef] [PubMed]
4. Port, FK; Bragg-Gresham, JL; Metzger, RA; Dykstra, DM; Gillespie, BW; Tânăr, EW; Delmonico, FL; Wynn, JJ; Merion,RM; Wolfe, RA; et al. Caracteristicile donatorului asociate cu supraviețuirea redusă a grefei: O abordare pentru extinderea grupului de donatori de rinichi1. Transplant 2002, 74, 1281–1286. [CrossRef] [PubMed]
5. Lam, NN; Boyne, DJ; Quinn, RR; Austin, PC; Hemmelgarn, BR; Campbell, P.; Knoll, GA; Tibbles, LA; Yilmaz, S.; Quan, H. şi colab. Mortalitatea și morbiditatea înRinichiBeneficiari de transplant cu o grefă eșuată: un studiu de cohortă potrivit. Poate sa. J. KidneyHealth Dis. 2020, 7, 2054358120908677. [CrossRef]
6. Bellini, MI; Charalampidis, S.; Herbert, PE; Bonatsos, V.; Crane, J.; Muthusamy, A.; Dor, FJMF; Papalois, V. Pulsatil receMașină de perfuzieversus depozitarea statică la rece în transplantul de rinichi: o experiență cu un singur centru. BioMed Res. Int. 2019, 2019,7435248. [CrossRef]
7. Sung, RS; Christensen, LL; Leichtman, AB; Greenstein, SM; La distanţă, DA; Wynn, JJ; Stegall, MD; Delmonico, FL; Port, FKDeterminanți de eliminare a rinichilor donatori cu criterii extinse: impactul biopsiei și perfuziei automate. Arab. arheol. Epigr.2008, 8, 783–792. [CrossRef]
8. Bellini, MI; D'Andrea, V. Conservarea organelor: la ce temperatură pentru ce organ? J. Int. Med Res. 2019, 47, 2323–2325.[CrossRef]
9. Murray, JE Reflecții despre primul transplant de rinichi de succes. Lumea J. Surg. 1982, 6, 372–376. [CrossRef]
10. Wu, M.-Y.; Yiang, G.-T.; Liao, W.-T.; Tsai, AP-Y.; Cheng, Y.-L.; Cheng, P.-W.; Li, C.-Y. Concepte mecanice actuale în ischemie și leziune de reperfuzie. Celulă. Physiol. Biochim. 2018, 46, 1650–1667. [CrossRef]
11. Chouchani, ET; Pell, VR; Gaude, E.; Aksentijevi´c, D.; Sunder, SY; Robb, EL; Logan, A.; Nadtochiy, SM; Ord, EN; Smith, AC; et al. Acumularea ischemică de succinat controlează leziunea de reperfuzie prin ROS mitocondrial. Natura 2014, 515, 431–435.[CrossRef] [PubMed]
12. Bellini, MI; Yiu, J.; Nozdrin, M.; Papalois, V. Efectul temperaturii de conservare asupra ficatului, rinichilor și țesutului pancreasului ATPin Modele animale și preclinice umane. J. Clin. Med. 2019, 8, 1421. [CrossRef] [PubMed]
13. Chen, S.; Meng, X.-F.; Zhang, C. Rolul speciilor reactive de oxigen mediate de NADPH oxidază în leziunile podocitelor. BioMed Res. Int.2013, 2013, 1–7. [CrossRef] [PubMed]
14. Wang, D.; Chen, Y.; Chabrashvili, T.; Aslam, S.; Conde, LJB; Umans, JG; Wilcox, CS Rolul stresului oxidativ în disfuncția endotelială și răspunsurile îmbunătățite la angiotensina II ale arteriolelor aferente de la iepuri infuzați cu angiotensină II. J. Am.Soc. Nefrol. 2003, 14, 2783–2789. [CrossRef] [PubMed]
15. Wang, Y.; Branicky, R.; Noë, A.; Hekimi, S. Superoxide dismutaze: Roluri duble în controlul daunelor ROS și reglarea semnalizării ROS. J. Cell Biol. 2018, 217, 1915–1928. [CrossRef]
16. Fernández-Marcos, PJ; Nóbrega-Pereira, S. NADPH: Oxigen nou pentru teoria ROS a îmbătrânirii. Oncotarget 2016, 7, 50814–50815.[CrossRef]
17. Shankland, SJ Răspunsul podocitelor la leziune: rol în proteinurie și glomeruloscleroză.RinichiInt. 2006, 69, 2131–2147.[CrossRef]
18. Chawla, LS; Kimmel, PL Leziuni renale acute și boală cronică de rinichi: un sindrom clinic integrat. Rinichi Int. 2012, 82.516–524. [CrossRef]
19. Venkatachalam, MA; Griffin, KA; Lan, R.; Geng, H.; Saikumar, P.; Bidani, AK Leziunea acută a rinichilor: o trambulină pentru progresia bolii cronice de rinichi. A.m. J. Physiol. Physiol. 2010, 298, F1078–F1094. [CrossRef]
20. Yarlagadda, SG; Coca, SG; Garg, AX; Doshi, M.; Poggio, E.; Marcus, RJ; Parikh, CR Variație marcată în definiția și diagnosticul funcției întârziate a grefei: o revizuire sistematică. Nefrol. Apelează. Transplant. 2008, 23, 2995–3003. [CrossRef]
21. De Oliveira, BD; Xu, K.; Shen, TH; Callahan, M.; Kiryluk, K.; D'Agati, VD; Tatonetti, NP; Barasch, J.; Devarajan, P. Molecularnefrology: Types of acute tubular injury. Nat. Rev. Nephrol. 2019, 15, 599–612. [CrossRef] [PubMed]
22. Perico, N.; Cattaneo, D.; Sayegh, MH; Remuzzi, G. Întârzierea funcției grefei în transplantul de rinichi. Lancet 2004, 364, 1814–1827.[CrossRef]
23. Bellini, MI; Courtney, AE; McCaughan, JA Transplantul de rinichi cu donator viu îmbunătățește supraviețuirea grefei și a primitorului la pacienții cu mai multe transplanturi de rinichi. J. Clin. Med. 2020, 9, 2118. [CrossRef] [PubMed]
24. Ponticelli, C. Impactul timpului de ischemie rece asupra rezultatului transplantului renal. Rinichi Int. 2015, 87, 272–275. [CrossRef]
25. Bellini, MI; Nozdrin, M.; Yiu, J.; Papalois, V. Mașină de perfuzie pentru conservarea organelor abdominale: o revizuire sistematică a grefelor umane de rinichi și ficat. J. Clin. Med. 2019, 8, 1221. [CrossRef]
26. Chen, Y.; Shi, J.; Xia, TC; Xu, R.; El, X.; Xia, Y. Soluții de conservare pentru transplantul de rinichi: istorie, progrese și mecanisme. Transplant de celule. 2019, 28, 1472–1489. [CrossRef]
27. Hosgood, SA; Hunter, JP; Nicholson, ML Leziuni ischemice la rece în transplantul de rinichi; IntechOpen: Londra, Marea Britanie, 2012.
28. Jochmans, I.; Brat, A.; Davies, L.; Hofker, HS; Leemkolk, FEMVD; Leuvenink, HGD; Knight, SR; Pirenne, J.; Ploeg, RJ;Abramowicz, D.; et al. Oxigenat versus conservarea perfuziei la rece standard în transplantul de rinichi (COMPARARE): studiu randomizat, dublu-orb, pereche, de fază 3. Lancet 2020, 396, 1653–1662. [CrossRef]
29. Thompson, ER; Bates, L.; Ibrahim, IK; Sewpaul, A.; Stenberg, B.; McNeill, A.; Figueiredo, R.; Girdlestone, T.; Wilkins, GC;Wang, L.; et al. Livrare nouă a terapiei celulare pentru a reduce leziunile de ischemie-reperfuzie înrinichitransplant. Arab. Arheol.Epigr. 2020. [CrossRef]
30. Ravaioli, M.; De Pace, V.; Angeletti, A.; Comai, G.; Vasari, F.; Baldassarre, M.; Maroni, L.; Odaldi, F.; Fallani, G.; Caraceni, P.; et al.Hypothermic Oxygenated New Machine Perfusion System in Liver and Kidney Transplant of Extended Criteria Donors: FirstItalian Clinical Trial. Sci. Rep. 2020, 10, 6063. [CrossRef]
31. Van Rijn, R.; Karimian, N.; Matton, APM; Burlage, LC; Westerkamp, AC; Berg, APVD; De Kleine, RHJ; De Boer, MT;Lisman, T.; Porte, RJ Mașină de perfuzie dublă hipotermică oxigenată în transplanturi hepatice donate după moartea circulatorie. BJS2017, 104, 907–917. [CrossRef]
32. Schlegel, A.; Kron, P.; Graf, R.; Dutkowski, P.; Clavien, P.-A. Tehnici de perfuzie la cald vs. la rece pentru a salva grefele hepatice de rozătoare. J.Hepatol. 2014, 61, 1267–1275. [CrossRef] [PubMed]
33. Zhao, D.-F.; Dong, Q.; Zhang, T. Efectele depozitării la rece statice și perfuziei cu mașini hipotermice asupra factorilor de stres oxidativ, moleculelor de adeziune și proteinelor factorului de transcripție cu degetul de zinc înainte și după transplantul hepatic. Ann. Transplant. 2017,22, 96–100. [CrossRef] [PubMed]
34. De Beule, J.; Jochmans, I. Perfuzia rinichilor ca instrument de evaluare a calității organelor – Ne numărăm puii înainte de a ecloziona? J. Clin. Med. 2020, 9, 879. [CrossRef] [PubMed]
35. Dirito, JR; Hosgood, SA; Tietjen, GT; Nicholson, ML Viitorul marginaluluirinichireparare în contextul normotermicperfuzie automată. Arab. arheol. Epigr. 2018, 18, 2400–2408. [CrossRef]
36. Hosgood, SA; Thompson, E.; Moore, T.; Wilson, CH; Nicholson, ML Mașină de perfuzie normotermă pentru evaluarea și transplantul de rinichi umani declinați de la donarea după moartea circulației donatorilor. Br. J. Surg. 2018, 105, 388–394.[CrossRef]
37. Kathy, JM; Echeverri, J.; Chun, YM; Cen, JY; Goldaracena, N.; Linares, I.; Dingwell, LS; Da, PM; John, R.; Bagli, D.; et al.Perfuzia de rinichi ex vivo normotermă continuă îmbunătățește funcția grefei în donarea după moartea circulatorie Transplantul de rinichi de porc. Transplant 2017, 101, 754–763. [CrossRef]
