Anomalii ale celulelor B și celulelor T la pacienții cu deficit selectiv de IgA

Abstract

fundal

Deficitul selectiv de IgA (SIgAD) este cea mai răspândită eroare înnăscută a imunității, cu etiologie aproape necunoscută. Acest studiu și-a propus să investigheze valorile clinice de diagnostic și prognostic ale subgrupurilor de limfocite și ale funcției la pacienții cu SIgAD simptomatici.

Metode

Un total de 30 de pacienți SIgAD disponibili din registrul iranian și 30 de martori sănătoși potriviți în funcție de vârstă au fost incluși în studiul de față. Am analizat subseturile periferice ale celulelor B și T și testul de proliferare a celulelor T prin citometrie în flux la pacienții cu SIgAD cu fenotipuri clinice ușoare și severe.

Rezultate

Rezultatele noastre au indicat o creștere semnificativă a celulelor B naive și de tranziție și o scădere puternică a celulelor B cu memorie asemănătoare zonei marginale și comutate la pacienții cu SIgAD. Am descoperit că subseturile de celule T CD4+ naive și cu memorie centrală, precum și celulele T Th1, Th2 și de reglementare, au scăzut semnificativ. Pe de altă parte, a existat o reducere semnificativă a subseturilor de celule T CD8+ de memorie centrală și efectoră, în timp ce proporțiile ambelor (CD{4+ și CD{8+) au diferențiat terminalul celulelor T de memorie efectoră. (TEMRA) au fost semnificativ crescute la pacienții noștri. Deși unele subseturi de celule T în SIgAD severă au fost similare, o scădere a celulelor B din zona marginală și cu memorie comutată și o creștere a celulelor B CD21low la pacienții cu SIgAD severă a fost ușor proeminentă. Mai mult, activitatea de proliferare a celulelor CD4+ T a fost puternic afectată la pacienții cu SIgAD cu un fenotip sever.

Concluzie

Pacienții cu SIgAD au deficiențe celulare și umorale variate. Prin urmare, evaluarea celulelor T și a celulelor B ar putea ajuta la o mai bună înțelegere a patogenezei eterogene și a estimării prognosticului bolii.

Cuvinte cheie

Erori înnăscute ale imunității, imunodeficiență primară, deficit selectiv de IgA, subseturi de celule B, subseturi de celule T, citometrie în flux, proliferaretest

cistanche tubulosa-imbunatateste sistemul imunitar

extract de cistanche

Introducere

Deficiența selectivă de IgA (SIgAD) este cea mai răspândită tulburare de imunodeficiență primară (PID) sau erori înnăscute ale imunității (IEI), identificate prin concentrația serica de IgA sub 7 mg/dL și concentrațiile normale de IgG și IgM la pacienții cu vârsta peste patru ani. . Majoritatea pacienților cu SIgAD sunt asimptomatici, deși unii dintre ei manifestă manifestări clinice diferite, inclusiv infecții gastrointestinale și ale tractului respirator, boli alergice și tulburări autoimune. A fost raportată progresia bolii către imunodeficiența variabilă comună (CVID) la un grup selectat de pacienți cu SIgAD cu deficit de subclase de IgG sau tulburări autoimune [1]. Nu au fost raportate încă cauze specifice pentru patogeneza SIgAD. Cu toate acestea, defecte în procesul recombinării cu comutare a clasei IgA (CSR), producerea și secreția de IgA, precum și supraviețuirea pe termen lung a IgA, celulelor B cu memorie comutată și celulele plasmatice ale pacienților cu SIgAD au fost identificate în cazuri nerezolvate [2] ]. Defectele acestor procese imunologice sunt asociate cu anomalii ale limfocitelor pacienților cu SIgAD. Prin urmare, evaluarea limfocitelor, în special a celulelor B și a subseturilor de celule T, ar putea fi valoroasă și utilă. Mai multe studii au demonstrat anomalii ale celulelor B și ale celulelor T la unele grupuri de pacienți cu SIgAD [3, 4]. În ceea ce privește subseturile de celule B, a fost raportată o scădere a numărului de celule B cu memorie comutată, celule plasmatice IgA și celule B reglatoare IL-10+ tranziționale ale pacienților cu SIgAD [5-8]. Pe de altă parte, a fost raportat un defect în unele subseturi de celule T de cazuri de SIgAD care este legat de celulele B producătoare de IgA insuficiente [5, 8, 9]. Imunofenotiparea citometrică în flux poate juca un rol important în diagnosticul, prognosticul, clasificarea și managementul pacienților cu SIgAD. Prin urmare, pentru prima dată, ne-am propus să investigăm principalele subpopulații de limfocite B și T împreună cu o evaluare a funcției celulelor T, pentru a clarifica corelația dintre caracteristicile imunologice și manifestările clinice la pacienții simptomatici cu SIgAD.

Material si metode

Pacienții

Un total de 30 de pacienți SIgAD simptomatici disponibili (din registrul IEI iranian [10, 11]) și 30 de martori sănătoși (HC) potriviți în funcție de vârstă au fost incluși în studiul de față. Te HC au fost confirmate după evaluări clinice și de laborator că nu au imunodeficiență sau vreo boală de bază. Pacienții au fost îndrumați către Centrul Medical pentru Copii (Centrul de Excelență de Pediatrie afiliat cu Universitatea de Științe Medicale din Teheran, Teheran, Iran). Toți pacienții au fost diagnosticați cu SIgAD conform Societății Europene pentru Imunodeficiențe [12]. Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică al Universității de Medicină din Teheran și a fost obținut consimțământul informat scris de la toate persoanele (IR.TUMS.VCR.REC.1396.2018). Manifestările demografice, clinice și datele imunologice ale pacienților au fost documentate sub formă de chestionar.

Clasificarea pacienților

Pentru a compara datele demografice, clinice și imunologice, pacienții au fost clasificați în două grupuri severe și ușoare (pe baza manifestărilor clinice), precum și grupuri consanguine și non-consanguine (pe baza consanguinității parentale). Criteriile minime de includere pentru ca un pacient să fie considerat simptomatic au fost zece semne de avertizare ale Fundației Jeffrey Modell. Pacienții au fost împărțiți în două grupuri ușoare și severe, deoarece pacienții cu infecții severe (de exemplu, fluxul sanguin, sistemul nervos central și infecții profunde, cum ar fi osteomielita și artrita), autoimunitate sau malignitate au fost clasificați în grupul sever și alte complicații. au fost considerate ca un grup blând. Întrucât pneumonia și alte infecții respiratorii sunt frecvente la pacienții cu SIgAD și am dorit să o verificăm ca parametru între grupurile severe și cele ușoare, așa că nu am clasificat-o în grupul sever.

Beneficiile suplimentului cistanche-cum să întărești sistemul imunitar

Faceți clic aici pentru a vedea produsele Cistanche Enhance Immunity

【Cereți mai multe】 E-mail:cindy.xue@wecistanche.com / Whats App: 0086 18599088692 / Wechat: 18599088692

Testul subgrupurilor de limfocite

Celulele mononucleare din sângele periferic (PBMC) au fost separate din probe de sânge de 8 ml colectate în tuburi cu heparină de sodiu folosind o centrifugare cu gradient de densitate Ficoll-Hypaque la 600 g timp de 25 de minute la 22 de grade. Pentru colorarea extracelulară, PBMC-urile au fost împărțite în 5-fracțiuni de panou și colorate timp de 20 de minute la 2-8 grade într-un loc întunecat, fiecare cocktail conținând anticorpi monoclonali la concentrații optime. Panoul B1 a fost utilizat pentru a determina memoria naiv (CD{19+CD27−IgM+IgD+), numai IgM (CD{{19+CD{27+ IgM{++IgD-), comutat memorie (CD19+CD{27+IgM-IgD-) și celulele B asemănătoare zonei marginale (CD{19+CD{27+IgM++IgD+). Panoul B2 a fost utilizat pentru a identifica celulele B CD21low (CD19+CD21−/lowCD38−/lowIgM+++), plasmablast (CD{19+CD21−/lowCD{38++/{ {34}}IgM−) și celulele B de tranziție (CD19+CD21+CD38++IgM+). Panoul T1 a fost folosit pentru a clasifica naive (CD4+ sau CD{8+ și CD45RA+CCR{7+), memoria efector (CD{4+ sau CD{{8+ și CD45RA−CCR7−), memorie centrală (CD4+ sau CD{8+și CD45RA−CCR{7+) și TEMRA (memorie efector diferențiată la terminal) celule T (CD{4+ sau CD8+ și CD45RA+CCR7−). Panoul Te ​​T2 a fost folosit pentru a clasifica celulele T reglatoare (TregsCD4+CD{25+FOXP{3+CD127-/low). Pentru colorarea intracelulară, în urma colorării moleculei de suprafață, acestea au fost fixate și permeabilizate în întregul tampon FOXP3/Permeabilization (eBioscience, US) conform instrucțiunilor producătorului pentru următoarele: Anti-Human FOXP3 (PE), Anti-Human IL{{67} } (PE), IL-4 anti-uman (APC) și IFN-anti-uman (FITC). Toți anticorpii și controalele izotipului au fost achiziționate de la eBioscience, o corporație din SUA. Pentru a evalua celulele T helper (inclusiv T1, T2 și T17), 1 × 106 (celulă/mL) de PBMC au fost cultivate în mediul de cultură celulară Roswell Park Memorial Institute (RPMI 1640), urmată de stimulare cu acetat de miristat de forbol (PMA). , 50 ng/mL, Sigma-Aldrich, SUA)/ionomicină (1 ug/mL, Sigma-Aldrich) și în prezența brefeldinei (5 ug/mL, eBioscience). Apoi, celulele au fost incubate la 37 de grade într-un incubator cu 5% CO2 și 95% umiditate timp de 5 ore. Celulele stimulate au fost spălate cu soluție salină tamponată cu fosfat (PBS) și a fost efectuată colorarea suprafeței cu CD4 anti-uman (PerCp)-Cy5.5. Au fost adăugați și incubați anticorpi de colorare intracelulară cu citokine (anti-IFN-FITC, anti-IL-17 PE și anti-IL{-4 APC pentru evaluarea subgrupurilor T și anti-FoxP3 PE pentru evaluarea Treg). la temperatura camerei timp de 30 min. Celulele au fost spălate cu tampon de permeabilizare și resuspendate în tampon de colorare la rece, iar numărările au fost determinate folosind un citometru de flux BD FACSCalibur (BD Biosciences) (fișier suplimentar 1: Tabelul S1). Strategia de gating este similară cu studiul nostru anterior [13, 14].

Test de proliferare a celulelor T

Pentru a evalua proliferarea celulelor T, PBMC au fost cultivate cu 5,6-carboxifluorescein succinimidil ester fluorescent (CFSE, Biolegend, US). O soluție stoc de CFSE a fost preparată prin dizolvarea CFSE în dimetil sulfoxid (DMSO) la o concentrație de 5 mM/L, pe baza instrucțiunilor producătorului. Acest stoc a fost congelat în alicote mici pentru a preveni ciclurile excesive de înghețare și dezghețare. CFSE a fost adăugat într-un tub transversal de șoim care conține 500μL de suspensie PBMC (5 × 106 celule/mL) în mediu de cultură celulară RPMI 1640 care conține 10% FBS (ser fetal bovin, Biosera, Franța) cu o concentrație finală de 5 μM și 2 mM L-glutamină, 100 U/ml penicilină și 100 ug/ml streptomicină (Lymphosep; Biosera, Franța). Tubul s-a întors rapid și s-a agitat în vortex pentru a asigura o dispersie omogenă. După marcare, suspensia celulară a fost incubată timp de 5 minute la 37 de grade. Apoi, la suspensia celulară s-au adăugat 9 ml de RPMI1640 care conține 10% FBS și a fost centrifugat la 500 g timp de 5 minute. Celulele au fost spălate de trei ori și s-a adăugat 1 mL de RPMI1640 cu 10% FBS. În ceea ce privește stimularea și proliferarea celulelor T specifice, s-a adăugat un anticorp anti-CD3 (1 µg/ml) la 500 µL de PBS steril, iar placa a fost incubată la 37 °C timp de 2 ore. Placa acoperită a fost spălată de două ori cu PBS steril și celulele marcate au fost adăugate direct și, în final, a fost adăugat un anticorp anti-CD28 (2 pg/ml) ca stimulent pentru celulele T. Placa a fost incubată la 37 ºC într-un incubator cu 5% CO2 și 95% umiditate timp de 96 de ore [15–17]. O sondă nestimulată a fost considerată drept control pentru celulele neproliferative. După 96 de ore, celulele au fost recoltate și spălate. După colorarea cu Anti Human CD4 (PerCPCy5.5), celulele au fost în cele din urmă analizate prin citometrul de flux BD FACSCalibur™ și software-ul CellQuest Pro (BD, Biosciences, San Jose, CA, SUA). Analiza proliferării a fost efectuată prin compararea a trei criterii, inclusiv procentul de celule divizate (%divizat), numărul mediu de diviziuni celulare pe care le suferă o celulă (indicele de diviziune) și numărul mediu de diviziuni celulare care au loc în întreaga populație de celule primare. (Indice de proliferare) de software-ul FlowJo 7.6.

analize statistice

Software-ul SPSS (Windows versiunea 16.0; SPSS Inc., Chicago, IL, SUA) a fost utilizat pentru analiza statistică. Am folosit testul Kolmogorov-Smirnov pentru a estima dacă datele au fost distribuite în mod normal. Constatările au fost prezentate ca valori medii (interval interquartile [IQR], prezentat ca un interval cu percentilele 25-75). Pentru comparații a fost utilizat un test chi-pătrat sau testul exact al lui Fisher. Pentru compararea a mai mult de două grupuri, dacă distribuția datelor a fost normală, s-a folosit ANOVA, iar dacă distribuția datelor a fost nenormală, a fost utilizat testul lui Kruskal Wallis. Diferențele au fost considerate semnificative statistic pentru valorile P care au fost<0.05.

cistanche beneficii pentru bărbați-întărește sistemul imunitar

Rezultate

Constatări demografice, imunologice și clinice

Dintre toți pacienții SIgAD iranieni înregistrați, 30 de pacienți disponibili (23 de bărbați și șapte femei) au fost recrutați în prezentul studiu. Vârsta mediană (IQR) a pacienților era de 11 (7,3-16) ani la momentul studiului. Consanguinitatea parentală a fost prezentă la 16 (53,3% dintre) pacienți. Pneumonia (42,3%) a fost cea mai frecventă manifestare clinică la pacienții studiați și malignitatea nu a fost diagnosticată în această cohortă. Caracteristicile demografice, clinice și imunologice ale pacienților sunt rezumate în Tabelul 1. După clasificarea pacienților pe baza fenotipurilor severe și ușoare, au fost comparate datele demografice, clinice și imunologice (Tabelul 1, Fig. 1). Pacienții cu fenotipuri severe au manifestat mai multe complicații respiratorii decât grupul ușor. Alți parametri nu au demonstrat o diferență semnificativă. Aceleași comparații au fost efectuate la pacienți cu și fără consanguinitate și niciunul dintre ei nu a avut o diferență semnificativă. În schimb, pacienții cu fenotipuri ușoare au prezentat o rată ușor mai mare de alergie și manifestări gastrointestinale cu un nivel crescut de IgE seric, sugerând o trecere crescută către producția de IgE.

Tabelul 1 Comparația datelor demografice, clinice și imunologice ale pacienților cu SIgAD cu fenotipuri severe și ușoare

Fig. 1 Comparația manifestărilor clinice între SIgAD severă și ușoară

subseturi de celule B

Pacienții cu SIgAD au prezentat o frecvență semnificativă crescută a celulelor B CD{{0}} [11,2% (9,4–13,07%) față de 7,2% (6–8,6%), p < 0.001], cu celule B naive crescute [71% (63,7–80%) față de 66,5% (56,2–71,1%), p=0.036] și celule B tranziționale [ 8% (3,6–13,5%) față de 4,8% (2,6–9,5%), p=0,032] comparativ cu HC. În schimb, procentul de celule B asemănătoare zonei marginale [2,3% (2–3,5%) față de 3,4% (2,3–4,8%), p=0,022) și celule B cu memorie comutată [3,5% (1,9). –5,5%) față de 6% (3,5–8,4%), p=0,006] au fost semnificativ mai mici decât HC. Cu toate acestea, scăderea memoriei și plasmablastelor numai IgM și creșterea celulelor B CD21low la pacienți decât cei din HC nu au fost semnificative (Fig. 2). Interesant, unele comparații au fost semnificative între grupurile clinice de pacienți. Procentul de celule B CD19+ atât în ​​fenotipurile ușoare, cât și în cele severe a fost semnificativ mai mare decât HC [11,6% (8,7–13) vs. 7,2% (6–8,6), p < 0,0001, 10,8% (9,6–13,2) ) vs. 7,2% (6–8,6), respectiv p < 0,0001]. Pacienții cu SIgAD severe au demonstrat o creștere semnificativă a procentului de celule B CD21 scăzute [1,5% (1–2,2) vs. 2,7% (1,6–5,6), p=0.025] și o scădere semnificativă a procentului atât din zona marginală, cât și din subseturile de celule B cu memorie comutată [3,4% (2,3–4,8) față de 2,2% [2, 3], p=0,040, 6% (3,5–8,4) față de 2,7% ( 1,7–4,7), respectiv p=0.003]. Procentul de celule B tranziționale la pacienții cu SIgAD ușoară a fost mai mare decât HC [10,7% (3,9–13,8) vs. 4,8% (2,6–9,5), p=0.047] (Fig. 3). Procentul de memorie numai IgM a fost semnificativ mai mare la pacienții cu consanguinitate decât la cei fără consanguinitate. De asemenea, am clasificat frecvența subgrupurilor de celule B ale pacienților cu SIgAD în trei categorii: normală, scăzută și crescută pe baza intervalului normal de HC (Tabelul 2). Pe baza acestei analize, cea mai mare scădere a subgrupurilor de celule B este legată de celulele B cu memorie comutată (23%), în timp ce cea mai mare creștere este legată de celulele B naive (27%) la pacienții cu SIgAD. Cu excepția creșterii celulelor B CD21low la pacienții cu SIgAD severă în comparație cu pacienții cu SIgAD ușoare.

Fig. 2 Analiza cantitativă a procentelor de celule B și subseturi de celule T la pacienții cu SIgAD și martori sănătoși. Mediana este reprezentată de o linie orizontală. Datele au fost analizate folosind testul Mann-Whitney U. *p<0.05, statistical significance between patients and HCs. HC Healthy control

subseturi de celule T

Separarea subsetului de celule T CD4+ a evidențiat o reducere semnificativă a totalului de celule T CD{4+ [36,5% (30,8–41,2%) față de 40,1% (37,3–47,2%), p{{14 }}.038)], celule de memorie centrală [11% (7,3–13,1%) vs. 24,5% (16–29%), p<0.0001), T1 [7.7% (5.2–9.9%) vs. 12% (7.8–16%), p=0.002], T2 [0.3% (0.2–0.4%) vs. 0.6% (0.4–1.3%), p<0.0001] and Tregs [0.3% (0.03–0.7%) vs. 1.4% (1.1– 1.6%), p<0.0001] in patients compared with HCs. Oppositely, the percentage of TEMRA [9.5% (5.7–16.4%) vs. 2% (1.3–6.2%), p<0.0001] was meaningfully higher than HCs. Moreover, decreased effector memory and T17, and increased naïve helper T cells in patients in comparison with HCs were not significant (Fig.  2). Regarding the percentage of CD8+ T cell subsets, central memory [0.6% (0.3–0.8%) vs. 3% (2–6%), p<0.0001] and effector memory [12.3% (7.6–22.1%) vs. 23.9% (19.5– 27.2%), p<0.0001] were markedly diminished in patients compared with HCs. On the other hand, the percentage of cytotoxic TEMRA [44.1% (28.4–55.7%) vs. 24.4% (20– 31%), p<0.0001] was significantly higher than HCs. However, increased total CD8+ T cells and decreased naïve CD8+ T cells were not significant in patients compared to those in HCs (Fig. 2). Regarding the comparison of the percentage of CD8+ T cells subsets between severe SIgAD patients with HCs, naïve T cells, effector, and central memory cells demonstrated a significant reduction. Also, there was a significant decrease in the percentage of total CD4+ T-cells, central memory, T1, T2, and regulatory T cells, whereas TEMRA in both CD4+ and CD8+ T cells demonstrated an increase. On the other hand, the percentage of effector and central memory cells within CD8+ T cells, as well as central memory, TEMRA, T1, and regulatory T cells within CD4+ T cell subsets demonstrated a significant decrease in mild forms of SIgAD compared to HCs. In contrast, we found an increase in TEMRA CD8+ T cells and T2 CD4+ T cells in mild patients compared to controls (Fig.  3). Comparisons of the percentages of all T cell subsets between SIgAD patients with and without consanguinity have not indicated any significant difference. We also categorized the frequency of T cell subsets of SIgAD patients into three categories: normal, decreased, and increased based on a normal range of HCs (Table  2). Based on this analysis, the most decrease in T cell subsets is related to Tregs (67%), while the most increase is related to CD8+ TEMRA (37%) in SIgAD patients. Flow cytometry results of B cell and T cell subsets in 30 SIgAD patients have shown separately in Additional file 1: Tables S2 and S3. To evaluate the impact of the T cell subset on the switching process of B cells and the production of different Ig subtypes we performed a correlation analysis. Surprisingly only IgG but not IgM and IgE were significantly associated with specific T cell subsets (negative association with naïve CD4 and naïve CD8 T cells and positive association with CD4+ TEM and T17 cells, Additional file 1: Table S4) indicating the independent association of IgM to IgE from co-stimulation of T cell subsets in our patient cohorts. Moreover, correlation analysis of absolute counts and percentage of subsets should significant direct correlation in all measured parameters (Additional file 1: Table S5).

Fig. 3 Analiza cantitativă a procentelor de celule B și subseturi de celule T la pacienții cu SIgAD severă și ușoară. Mediana este reprezentată de o linie orizontală. Datele au fost analizate folosind testul Mann-Whitney U. *p<0.05, statistical signifcance between severe and mild patien

Tabelul 2 Distribuția proporțiilor normale, crescute și scăzute de celule T și subseturi de celule B la toți pacienții cu SIgAD. N=30

Proliferarea celulelor T

Datele generate de culturile marcate cu CFSE au fost analizate pentru a cuantifica proliferarea celulelor T CD4+. Nu a existat o diferență semnificativă în indicele de diviziune (DI), indicele de proliferare (PI) și procentul divizat (PD) între pacienții cu SIgAD și HC (Fig. 4). Interesant este că atunci când am comparat acești indici între pacienții cu SIgAD cu fenotipuri severe și ușoare, am constatat că mediana DI și PD la pacienții cu SIgAD severă în comparație cu cazurile ușoare au fost abrogate semnificativ [0.1 (0 .08–0,4) față de 0,5 (0,3–0,8), p=0,019 și 12,2 (8,4– 26,4) vs. 42,5 (26,8–52,6), respectiv p=0.009]. Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență semnificativă în PI între grupurile severe și ușoare (Fig. 4). Pe de altă parte, comparațiile dintre DI, PI și PD între pacienții cu SIgAD cu și fără consanguinitate nu au fost semnificative.

Fig. 4 Comparația indicilor de proliferare a limfocitelor T la pacienții cu SIgAD severă și ușoară. Mediana este reprezentată de o linie orizontală. *p<0.05, statistical significance between severe and mild patients

Discuţie

SIgAD este cel mai răspândit IEI cu diverse manifestări clinice. Acești pacienți au un spectru diferit de manifestări clinice. În consecință, investigațiile imunologice la pacienții cu un spectru diferit de manifestări clinice sunt utile. Cea mai frecventă manifestare clinică în IEI, în special în SIgAD, sunt infecțiile respiratorii recurente [18–20]. Am găsit pneumonia ca fiind cea mai frecventă complicație la pacienții simptomatici înregistrați. Infecțiile respiratorii recurente se manifestă de obicei sub formă de infecții ale tractului respirator superior și pot rămâne nediagnosticate câțiva ani; totuși, unii pacienți cu SIgAD manifestă fenotipuri mai severe, cum ar fi bronșiectazii sau bronșiolite obliterate, care forțează investigarea imunologică la acești pacienți [21]. Având în vedere că infecțiile respiratorii recurente au fost raportate ca fiind cea mai importantă cauză de morbiditate și deces la copiii cu IEI, în special deficiențele primare de anticorpi [22, 23], diagnosticarea precoce și managementul tulburărilor respiratorii asociate cu SIgAD sunt foarte importante [24, 25] . S-a indicat că anomalii în subseturile de celule B sunt observate la unii pacienți cu SIgAD [3, 4]. Rezultatele noastre au indicat o creștere semnificativă a celulelor B naive și de tranziție și o scădere puternică a celulelor B cu memorie asemănătoare zonei marginale și comutate. Acest model anormal al celulelor B sugerează defecte în stadiile terminale ale diferențierii celulelor B, similare cu pacienții cu CVID [26]. Având în vedere că CVID și SIgAD împărtășesc medii genetice aproape similare și se pot acumula ca mai multe cazuri în cadrul unei familii, această asemănare este previzibilă. În general, mai mult de jumătate dintre pacienții IEI înregistrați în registrul iranian au consanguinitate parentală, dar această rată este încă mai puțin frecventă la pacienții SIgAD. La pacienții iranieni SIgAD comparativ cu pacienții occidentali, consanguinitatea este mai răspândită. Deși pot exista cauze monogenetice, aceasta nu a fost încă identificată, în ciuda secvențierii de generație următoare la mai mulți pacienți [27]. Am detectat o reducere a celulelor B cu memorie asemănătoare zonei marginale și comutate, în special la pacienții cu SIgAD severe, așa cum a fost raportat anterior [28]. Recent am raportat o reducere similară a celulelor B cu memorie asemănătoare zonei marginale și comutate la pacienții cu CVID [14].

beneficii supliment cistanche-crește imunitatea

Pe de altă parte, deși am observat o scădere semnificativă a memoriei comutate la pacienții cu ataxie telangiectazie (AT), dar a fost observată o creștere accentuată a celulelor B asemănătoare zonei marginale [29]. Pacienții cu SIgAD, în special un grup de pacienți cu manifestări clinice severe (infecție recurentă și intensivă și autoimunitate), au celule B cu memorie comutată mai scăzută [28, 30, 31]. S-a sugerat că scăderea subpopulației de celule B cu memorie comutată se datorează defectelor nivelului procesului de recombinare cu schimbare a clasei de anticorpi (CSR), cauzate de deficiența enzimatică sau anomalii în rețelele de citokine și receptorii acestora [28]. Unii pacienți cu SIgAD cu fenotip sever progresează la CVID, care reflectă acest subgrup de SIgAD, pot împărtăși cu CVID patogenia imună comună, în special în dezvoltarea etapei CSR. În consecință, celulele B cu memorie comutată sunt considerate un biomarker de diagnostic la pacienți [28]. Cu toate acestea, frecvența celulelor B cu memorie comutată este normală în rândul copiilor din populația de studiu, iar reducerea a fost observată mai mult la pacienții adulți; sugerând că îmbătrânirea duce probabil la progresia SIgAD la CVID, în special la pacienții cu manifestări clinice severe (datele nu sunt prezentate). Pe de altă parte, celulele B din zona marginală sunt o populație specializată de celule B care produc IgM pentru protecție împotriva infecțiilor, în special bacteriile încapsulate [32]. Deși studiile anterioare au arătat că numărul de celule B asemănătoare zonei marginale la pacienții cu SIgAD nu a fost diferit față de martorii normali [33], cu toate acestea, am obținut o reducere semnificativă a celulelor B asemănătoare zonei marginale în cazurile noastre, similar cu un raport anterior la pacienții cu CVID [34]. Reducerea subgrupurilor de celule B marginale la alți pacienți cu defecte de producție de anticorpi ar putea fi asociată cu un risc crescut de infecție, cum ar fi pneumonia și o scădere a nivelurilor serice de IgM, similar cu pacienții cu CVID [35]. Am găsit o creștere a celulelor B CD21low comparativ cu controlul, în principal la pacienții cu SIgAD severă. Studiile anterioare au raportat o creștere a celulelor B CD21low atât la pacienții cu SIgAD [3], cât și la pacienții cu CVID [36] și alte boli autoimune [37]. De asemenea, recent a fost raportată o creștere a CD21low la pacienții cu AT [29]. O creștere a numărului de celule CD21low este direct legată nu numai de autoimunitate, ci și de infecție [36]. Pe de altă parte, expunerea cronică la infecția virală poate duce la conversia celulelor B reactive la antigen în celule B CD21low cu lipsă de răspuns [38]. Pentru a clarifica cauza extinderii celulelor B CD21low; este necesar să se facă investigații suplimentare pentru această subpopulație de celule B. Având în vedere subpopulația mare de celule B CD21low la pacienții cu CVID și progresia unor pacienți cu SIgAD la CVID, grupul sever de pacienți cu SIgAD cu celule B CD21low crescute va dezvolta mai probabil CVID. Prin urmare, au nevoie de o urmărire mai regulată pentru a evalua evoluția bolii. Celulele B de tranziție se află într-un stadiu intermediar de dezvoltare între celulele imature ale măduvei osoase și celulele B mature din splină [39]. În studiul de față, am observat o creștere semnificativă a celulelor B tranziționale la pacienții noștri SIgAD, în special la pacienții cu SIgAD severă, deși numărul de celule B tranziționale la copiii cu SIgAD a fost normal (datele nu sunt prezentate). Am observat recent o scădere semnificativă a celulelor B de tranziție AT [29]. Spre deosebire de studiile anterioare care au arătat o scădere a celulelor B de tranziție [8, 28, 40], pacienții adulți au indicat o creștere ușoară a celulelor B de tranziție. Mai mult, Lemarquis et al. a arătat o scădere a activității funcționale a celulelor B de tranziție pe baza producției de IL-10 și stimularea CpG [40]. Având în vedere defectul în stadiile terminale ale celulelor B în SIgAD, se pare că o creștere a celulelor B tranziționale și a celulelor B naive ale pacienților noștri se datorează unui mecanism compensator care crește dezvoltarea timpurie a celulelor B. În ceea ce privește rezultatele diferite dintre studiul nostru și alții, se pare că această diferență se datorează unor procese de selecție diferite, deoarece toți pacienții noștri au fost simptomatici, în timp ce alții au studiat pacienți cu SIgAD asimptomatici și simptomatici eterogen. În ceea ce privește subseturile de celule T, am observat scăderea totală a celulelor T CD4+, a celulelor T1, T2 și Treg și a crescut TEMRA atât în ​​celulele CD{{4+ și CD{8+. În concordanță cu rezultatele noastre, studiile anterioare au arătat o creștere și o reducere a populației de limfocite T CD8+ și, respectiv, CD4+ [4]. De asemenea, am constatat că memoria centrală atât în ​​celulele CD{4+ și CD{8+ T și memoria efectoră din limfocitele T CD{8+ au fost scăzute la pacienții cu SIgAD în comparație cu HC. Am observat o creștere semnificativă a subgrupului de celule TEMRA atât în ​​populația de limfocite CD{4+ și CD8+, în special la pacienții cu SIgAD severă. TEMRA este un al treilea subset de memorie de celule T în țesuturile inflamatorii periferice care exprimă CD45RA, dar nu exprimă CCR7 sau CD27. La om, acumularea de celule TEMRA este afectată de infecții cronice, cum ar fi CMV [41, 42]. O creștere a acestor subseturi de celule T terminate s-ar putea datora răspunsului celular cronic la infecții la acești pacienți; cu toate acestea trebuie efectuate studii suplimentare cu privire la acest fenomen. În concordanță cu rezultatele noastre, Nechvatalova și colab. au demonstrat celule TEMRA CD{4+ și CD8+ extinse la pacienții cu SIgAD care au fost legate de infecția cu CMV [43]. Nu am examinat infecția cu CMV la pacienții cu SIgAD, dar o creștere a numărului de celule TEMRA la pacienții noștri ar putea fi legată de infecțiile cronice. Am evaluat recent răspunsurile anticorpilor specifici la PPSV-23 la pacienții cu SIgAD și AT și am arătat că 18,6% dintre pacienții cu SIgAD și 81,3% dintre pacienții cu AT au avut un răspuns inadecvat. Numărul de plasmablaste, celule B din zona marginală, celule B de tranziție, celule T CD8+ naive și procentul de celule T CD{8+, celule B cu memorie IgM și celule B cu memorie comutată la pacienții cu SIgAD a fost semnificativ mai mic într-un grup de non-răspuns decât grupul de răspuns. Deși deficitul de anticorpi specifici este mai frecvent la pacienții AT decât la pacienții SIgAD [44]. Celulele T reglatoare joacă un rol important în producerea de anticorpi IgA prin transformarea secreției factorului de creștere-beta (TGF-) [45–47]. Am găsit o scădere semnificativă a Tregs la pacienții noștri, în concordanță cu studiile anterioare publicate [48], deși un studiu a raportat creșterea Treg la pacienții cu SIgAD [43]. De asemenea, a fost raportată o corelație între celulele Treg reduse și severitatea bolii SIgAD, în special la indivizii cu autoimunitate, și deficiența IgA CSR la pacienții cu manifestări clinice severe [30, 48]. Frecvența scăzută a celulelor Treg și a altor subseturi de celule T, inclusiv T1 și T2 la pacienții noștri, se poate datora emigranților timici scăzuti cauzați de timopoieza defectuoasă și/sau creșterea apoptozei acestor celule [49]. Testul funcțional al celulelor T prin stimulare mitogenă sau antigenică este o caracteristică importantă în diagnosticul diferitelor tulburări imunitare și imunodeficiențe [50]. În mod tradițional, există un protocol pentru evaluarea funcției celulelor T bazat pe absorbția [3H] timidinei după stimularea PHA folosind componente radioactive care necesită condiții specifice de laborator și, de asemenea, nu este specific celulelor T, deoarece poate stimula mai multe alte celule imunitare, ca bine. Pe de altă parte, cea mai importantă slăbiciune este că nu s-au putut obține informații despre anumite subseturi de celule. Testul de proliferare CFSE este o alegere practică pentru evaluarea răspunsurilor celulelor T la un antigen sau mitogen la pacienții cu IEI, în special SIgAD pentru țintirea unor analize suplimentare potențiale de defecte ale celulelor T la acești pacienți [51]. Până în prezent, există puține rapoarte de defecte de răspuns la celulele T la pacienții cu SIgAD. După cum era de așteptat, studiul nostru nu dezvăluie nicio diferență semnificativă în răspunsul celulelor T între pacienți și controale. Cu toate acestea, atunci când am clasificat pacienții în două grupuri pe baza fenotipurilor severe și ușoare, pacienții severi au indicat o scădere a proliferării celulelor T în comparație cu pacienții ușori. Acest rezultat ar putea fi o descoperire importantă pentru clasificarea pacienților cu SIgAD pentru cunoașterea prognosticului pacientului. Am raportat recent că proliferarea celulelor T a fost semnificativ afectată în comparație cu controalele sănătoase la pacienții cu CVID și la pacienții cu AT [29, 52]. Mai mult, acest lucru indică faptul că pacienții cu SIgAD cu proliferare defectuoasă a celulelor T ar trebui urmăriți în continuare pentru un management medical precis. Recomandăm studii suplimentare pentru evaluarea acțiunii funcției celulelor T la pacienții cu SIgAD pe baza fenotipurilor severe și ușoare în alte studii. Limitările experimentului au inclus numărul mic de pacienți simptomatici, indisponibilitatea multora dintre aceștia și e, și chiar îmbunătățirea unor pacienți.

Concluzii

Rezultatele noastre au indicat malități semnificative în modelele de celule B similare cu pacienții cu CVID. Având în vedere că CVID și formele severe de SIgAD împărtășesc fenotipuri clinice și imunologice aproape similare și, cel mai probabil, medii genetice, această noțiune este previzibilă. Pe baza analizelor fenotipului, am observat mai multe anomalii la pacienții cu SIgAD cu fenotipuri severe, cum ar fi o subpopulație mare de celule B CD21low și defect de proliferare a celulelor T. În consecință, pacienții severi manifestă un număr mai mare de infecții respiratorii în comparație cu SIgAD ușoară, cu un număr mare de cei care suferă de sinuzită, otită, pneumonie și b, bronșiectazie, sugerând o urmărire ulterioară și un management mai precis la acești pacienți. Părinții studiului prezent sugerează că investigarea subgrupurilor de celule B și T ar putea fi utilă pentru o mai bună înțelegere a patogenezei și prognosticului bolii.

Referințe

1. Aghamohammadi A, Mohammadi J, Parvaneh N, Rezaei N, Moin M, Espanol T, et al. Progresia deficitului selectiv de IgA la imunodeficiența variabilă comună. Int Arch Allergy Immunol. 2008;147(2):87–92.

2. Bagheri Y, Sanaei R, Yazdani R, Shekarabi M, Falak R, Mohammadi J, et al. Patogenia heterogenă a deficitului selectiv de imunoglobuline. Int Arch Allergy Immunol. 2019;179(3):232–46.

3. Nechvatalova J, Pikulova Z, Stikarovska D, Pesak S, Vlkova M, Litzman J. Subpopulații de limfocite B la pacienții cu deficit selectiv de IgA. J Clin Immunol. 2012;32(3):441–8.

4. Litzman J, Vlková M, Pikulová Z, Štikarovská D, Lokaj J. Subpopulații de limfocite T și B și markeri de activare/diferențiere la pacienții cu deficit selectiv de IgA. Clin Exp Immunol. 2007;147(2):249–54.

5. Lemarquis AL, Einarsdottir HK, Kristjansdottir RN, Jonsdottir I, Ludviksson BR. Celulele B tranziționale și răspunsurile TLR9 sunt defecte în deficiența selectivă de IgA. Front Immunol. 2018;9:909.

6. Celiksoy M, Yildiran A. O comparație a subgrupurilor de celule B în deficiențe imune primare progresează cu copiii sănătoși potriviți cu deficitul de anticorpi. Allergol Imunopatol. 2016;44(4):331–40.

7. Marasco E, Farroni C, Cascioli S, Marcellini V, Scarsella M, Giorda E, et al. Activarea celulelor B cu CD40L sau CpG măsoară funcția subgrupurilor de celule B și identifică defecte specifice la pacienții cu imunodeficiență. Eur J Immunol. 2017;47(1):131–43.

8. Lemarquis AL, Theodors F, Einarsdottir HK, Ludviksson BR. Cartografierea căilor de semnalizare legate de sIgAD dezvăluie afectarea activării celulelor B STAT3 determinată de IL-21-. Front Immunol. 2019;10:403.

9. Borte S, Pan-Hammarstrom Q, Liu C, Sack U, Borte M, Wagner U, et al. Interleukina-21 restabilește producția de imunoglobuline ex vivo la pacienții cu imunodeficiență variabilă comună și deficit selectiv de IgA. Sânge. 2009;114(19):4089–98.

10. Abolhassani H, Kiaee F, Tavakol M, Chavoshzadeh Z, Mahdaviani SA, Momen T, et al. A patra actualizare privind Registrul național iranian al imunodeficiențelor primare: integrarea diagnosticului molecular. J Clin Immunol. 2018;38(7):816–32.

11. Aghamohammadi A, Rezaei N, Yazdani R, Delavari S, Kutukculer N, Topyildiz E, et al. Registrul consensual din Orientul Mijlociu și Africa de Nord privind erorile înnăscute ale imunității. J Clin Immunol. 2021;41(6):1339–51.

12. Seidel MG, Kindle G, Gathmann B, Quinti I, Buckland M, van Montfrans J, et al. Societatea Europeană pentru Imunodeficiențe (ESID) registrează definițiile de lucru pentru diagnosticul clinic al erorilor înnăscute ale imunității. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7(6):1763–70.

13. Shad TM, Yousef B, Amirifar P, Delavari S, Rae W, Kokhaei P, et al. Anomalii variabile în subseturile de celule T și B în ataxie telangiectazie. J Clin Immunol. 2020:1–13.

14. TofghiZavareh F, Mirshafey A, Yazdani R, Keshtkar AA, Abolhassani H, Bagheri Y, et al. Subseturi de limfocite în corelație cu un profil clinic la pacienții cu CVID fără defecte monogenice. Expert Rev Clin Immunol. 2021;17(9):1041–51.

15. Moeini Shad T, Yousef B, Amirifar P, Delavari S, Rae W, Kokhaei P, et al. Anomalii variabile în subseturile de celule T și B în ataxie telangiectazie. J Clin Immunol. 2021;41(1):76–88.

16. Azizi G, Mirshafey A, Abolhassani H, Yazdani R, Ghanavatinejad A, Noorbakhsh F și colab. Dezechilibrul subgrupurilor T helper circulante și celulelor T reglatoare la pacienții cu deficiență de LRBA: corelația cu severitatea bolii. J Cell Physiol. 2018;233(11):8767–77.

17. Azizi G, Mirshafey A, Abolhassani H, Yazdani R, Jafarnezhad-Ansariha F, Shaghaghi M, et al. Subseturi de celule T helper circulante și celule T reglatoare la pacienții cu imunodeficiență variabilă comună fără boala monogenică cunoscută. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28(3):172–81.

18. Reisi M, Azizi G, Kiaee F, Masiha F, Shirzadi R, Momen T, et al. Evaluarea complicațiilor pulmonare la pacienții cu tulburări de imunodeficiență primară. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2017;49(3):122.

19. Cerutti A, Chen K, Chorny A. Răspunsurile imunoglobulinei la interfața mucoasei. Annu Rev Immunol. 2011;29:273–93.

20. Bagheri Y, Babaha F, Falak R, Yazdani R, Azizi G, Sadri M, et al. IL-10 induce secreția de TGF, reglarea pozitivă a receptorului II de TGF și secreția de IgA în celulele B. Eur Cytokine Netw. 2019;30(3):107–13.

21. Ozkan H, Atlihan F, Genel F, Targan S, Gunvar T. Deficiența subclasei IgA și/sau IgG la copiii cu infecții respiratorii recurente și relația acesteia cu afectarea pulmonară cronică. J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15(1):69–74.

22. Tavakol M, Jamee M, Azizi G, Sadri H, Bagheri Y, Zaki-Dizaji M, et al. Abordarea diagnostică a pacienților cu suspiciune de imunodeficiență primară. Endocr Metab Imune Disord Drug Targets. 2020;20(2):157–71.

23. Resnick ES, Moshier EL, Godbold JH, Cunningham-Rundles C. Morbiditatea și mortalitatea în deficiența imună variabilă comună peste 4 decenii. Sânge. 2012;119(7):1650–7.

24. Yazdani R, Abolhassani H, Asgardoon M, Shaghaghi M, Modaresi M, Azizi G, et al. Complicații pulmonare infecțioase și neinfecțioase la pacienții cu tulburări de imunodeficiență primară. J Investig Allergol Clin Immunol. 2017;27(4):213–24.

25. Ahmadi M, Nouri M, Babaloo Z, Farzadi L, Ghasemzadeh A, Hamdi K, et al. Tratamentul cu imunoglobulină intravenoasă (IVIG) modulează sângele periferic Th17 și celulele T de reglementare la pacienții cu avort spontan recurent: un studiu clinic deschis, nerandomizat. Immunol Lett. 2017;192:12–9.

26. Yazdani R, Seify R, Ganjalikhani-Hakemi M, Abolhassani H, Eskandari N, Golsaz-Shirazi F, et al. Compararea diferitelor clasificări pentru pacienții cu imunodeficiență variabilă comună (CVID) utilizând măsurarea subgrupurilor de celule B. Allergol Immunopathol (Madr). 2017;45(2):183–92.

27. Aghamohammadi A, Abolhassani H, Rezaei N. Bolile primare de imunodeficiență în Iran: trecut, prezent și viitor. Arch Iran Med. 2021. https://doi. org/10.34172/aim.2021.18.

28. Aghamohammadi A, Abolhassani H, Biglari M, Abolmaali S, Moazzami K, Tabatabaeiyan M și colab. Analiza celulelor B cu memorie comutată la pacienții cu deficit de IgA. Int Arch Allergy Immunol. 2011;156(4):462–8.

29. Yousef B, Amirifar P, Delavari S, Rae W, Kokhaei P, Abolhassani H, et al. Anomalii variabile în subseturile de celule T și B în ataxie telangiectazie. J Clin Immunol. 2020. https://doi.org/10.1007/s10875-020-00881-9.

30. Abolhassani H, Gharib B, Shahinpour S, Masoom SN, Havaei A, Mirminachi B, et al. Autoimunitate la pacienții cu deficit selectiv de IgA. J Investig Allergol Clin Immunol. 2015;25(2):112–9.

31. Arkwright PD, Abinun M, Cant AJ. Autoimunitate în bolile imunodeficienței primare umane. Sânge. 2002;99(8):2694–702.

32. Cerutti A, Cols M, Puga I. Celulele B din zona marginală: virtuți ale limfocitelor producătoare de anticorpi asemănătoare înnăscute. Nat Rev Immunol. 2013;13(2):118–32.

33. Bukowska-Streková K, Kowalczyk D, Baran J, Siedlar M, Kobylarz K, Zembala M. Compartimentul cu celule B din sângele periferic al copiilor cu diferite tipuri de imunodeficiență umorală primară. Pediatr Res. 2009;66(1):28–34.

34. Karaman SBES, Gülez N, Genel F. Semnificația subgrupurilor de celule B la pacienții cu hipogammaglobulinemie neclasificată și asocierea cu necesitatea de înlocuire a imunoglobulinei intravenoase. Iran J Immunol. 2018;15(1):1–13.

35. Patuzzo G, Mazzi F, Vella A, Ortolani R, Barbieri A, Tinazzi E, et al. Analiza imunofenotipică a limfocitelor B la pacienții cu imunodeficiență variabilă comună: identificarea CD23 ca marker util în definirea bolii. ISRN Immunol. 2013. https://doi.org/10. 1155/2013/512527.

36. Patuzzo G, Barbieri A, Tinazzi E, Veneri D, Argentino G, Moretta F, et al. Autoimunitate și infecție în imunodeficiența variabilă comună (CVID). Autoimmun Rev. 2016;15(9):877–82.

37. Rakhmanov M, Keller B, Gutenberger S, Foerster C, Hoenig M, Driessen G, et al. Celulele B circulante CD21low în imunodeficiența variabilă obișnuită seamănă cu celulele B asemănătoare înnăscute, care țin țesutul. Proc Natl Acad Sci. 2009;106(32):13451–6.

38. Isnardi I, Ng YS, Menard L, Meyers G, Saadoun D, ​​Srdanovic I, et al. Receptorul de complement 2/CD21-celulele B naive umane conțin în mare parte clone autoreactive care nu răspund. Sânge. 2010;115(24):5026–36.

39. Sims GP, Ettinger R, Shirota Y, Yarboro CH, Illei GG, Lipsky PE. Identificarea și caracterizarea celulelor B tranziționale umane circulante. Sânge. 2005;105(11):4390–8.

40. Lemarquis AL, Einarsdottir HK, Kristjansdottir RN, Jonsdottir I, Ludviksson BR. Celulele B tranziționale și răspunsurile TLR9 sunt defecte în deficiența selectivă de IgA. Front Immunol. 2018. https://doi.org/10.3389/fmmu.2018. 00909.

41. Willinger T, Freeman T, Hasegawa H, McMichael AJ, Callan MF. Semnăturile moleculare disting memoria centrală umană de subseturile de celule T CD8 ale memoriei efectoare. J Immunol. 2005;175(9):5895–903.

42. Martin MD, Badovinac VP. Definirea celulei T CD8 de memorie. Front Immunol. 2018;9:2692.

43. Nechvatalova J, Pavlik T, Litzman J, Vlkova M. Celulele T de memorie diferențiate terminal sunt crescute la pacienții cu imunodeficiență variabilă comună și deficit selectiv de IgA. Cent Eur J Immunol. 2017;42(3):244–51.

44. Khanmohammadi S, Shad TM, Delavari S, Shirmast P, Bagheri Y, Azizi G, et al. Evaluarea răspunsurilor anticorpilor specifici la pacienții cu deficit selectiv de IgA și ataxie telangiectazie. Endocr Metab Imune Disord Drug Targets. 2022;22(6):640–9.

45. Cazac BB, Roes J. Receptorul TGF controlează sensibilitatea celulelor B și inducerea IgA in vivo. Imunitate. 2000;13(4):443–51.

46. ​​Van Vlasselaer P, Punnonen J, De Vries J. Transformarea factorului de creștere-beta direcționează comutarea IgA în celulele B umane. J Immunol. 1992;148(7):2062–7.

47. Cerutti A, Rescigno M. The biology of intestinal immunoglobulin A responses. Imunitate. 2008;28(6):740–50.

48. Soheili H, Abolhassani H, Arandi N, Khazaei HA, Shahinpour S, Hirbod Mobarakeh A, et al. Evaluarea celulelor T reglatoare naturale la subiecții cu deficiență selectivă de IgA: de la idee senior la oportunități noi. Int Arch Allergy Immunol. 2013;160(2):208–14.

49. Yazdani R, Fatholahi M, Ganjalikhani-Hakemi M, Abolhassani H, Azizi G, Hamid KM, et al. Rolul apoptozei în imunodeficiența variabilă comună și deficitul selectiv de imunoglobulină A. Mol Immunol. 2016;71:1–9.

50. McCusker C, Warrington R. Primary immunodeficiency. Toate Asth Clin Immun. 2011;7(Suppl 1):S11.

51. Marits P, Wikström AC, Popadic D, Winqvist O, Thunberg S. Evaluarea funcției limfocitelor T și B în practica clinică folosind un test de proliferare bazat pe citometrie de flux. Clin Immunol. 2014;153(2):332–42.

52. TofghiZavareh F, Mirshafey A, Yazdani R, Keshtkar AA, Abolhassani H, Mahdaviani SA, et al. Analiza imunofenotipică și funcțională a subgrupurilor de limfocite la pacienții cu imunodeficiență variabilă comună fără defecte monogenice. Scand J Immunol. 2022;96(1):e13164.