Managementul glicemiei la pacienții dializați

Uremia aparține stadiului târziu al diferitelor boli renale cronice, iar pacienții cu uremie au adesea nevoie de tratament de hemodializă pentru a-și prelungi timpul de supraviețuire. În ultimii ani, numărul pacienţilor cu nefropatie diabetică supuşi hemodializei a crescut pe zi ce trece. Complicațiile și mortalitatea pacienților diabetici cu hemodializă de întreținere sunt mai mari decât cele ale pacienților nediabetici. Hipoglicemia este mai frecventă în timpul hemodializei, iar răul acesteia este și mai mare. Serios; totuși, unii pacienți diabetici aflați în hemodializă nu au implementat în mod serios planul de hipoglicemie pentru că le era frică de hipoglicemie în timpul dializei, rezultând hiperglicemie severă.

 

 

 

 

Faceți clic pentru a cistanche deserticola pentru boli de rinichi

 

Prin urmare, cât de eficient gestionarea zahărului din sânge la pacienții cu hemodializă diabetică este o problemă legată de dializă care trebuie rezolvată urgent.

 

Pentru pacienții diabetici care primesc hemodializă, stabilirea obiectivelor de hipoglicemie trebuie să se bazeze pe condițiile specifice ale pacienților și să urmeze principiul individualizării, care variază de la persoană la persoană. Principiul de bază este să acordați atenție siguranței. „Reducerea zahărului este valoroasă, iar prețul siguranței este mai mare”. Pe de o parte, trebuie prevenită hipoglicemia, iar pe de altă parte, trebuie evitate tulburările metabolice acute, infecțiile și alte complicații cauzate de hiperglicemia evidentă.

Ediția din 2019 a „Orientărilor clinice pentru prevenirea și tratamentul bolilor renale diabetice în China” propune obiective de control al zahărului din sânge: HbA1c nu trebuie să depășească 7%, iar HbA1c nu trebuie să depășească 8% pentru pacienții cu nefropatie diabetică cu eGFR.<60ml·min-1·1.73m2. For elderly patients, the HbA1c control target can be appropriately relaxed to 8.5%. The 2020 edition of the "Expert Consensus on HbA1c Control Targets and Strategies for Adults with Type 2 Diabetes" in China recommends that HbA1c be controlled at 7.0% to 9.0%. However, since patients undergoing hemodialysis are often accompanied by anemia, the life span of red blood cells is shortened, which reduces the measured value of HbA1c. Therefore, the measured value of HbA1c in these patients should be interpreted cautiously and can be combined with glycated albumin and blood glucose monitoring results (fasting blood glucose, Postprandial blood glucose) to comprehensively evaluate blood glucose control status.

 

Pacienților diabetici care fac hemodializă ar trebui să li se reamintească să întărească auto-monitorizarea zahărului din sânge, să înțeleagă situația controlului zahărului din sânge, să detecteze hipoglicemia la timp și să ajusteze strategiile de tratament la timp. În special în timpul dializei, apar adesea fluctuații ale zahărului din sânge și hipoglicemie asimptomatică. Motivele includ în principal următoarele aspecte: Pe de o parte, deoarece greutatea moleculară a glucozei este mică în timpul dializei, aceasta poate trece liber prin membrana de dializă. Pe de altă parte, insulina este o moleculă mare, care nu este ușor de scurs în timpul dializei, iar când apare insuficiență renală, degradarea insulinei de către rinichi este semnificativ redusă, iar clearance-ul metabolic al insulinei va fi, de asemenea, semnificativ redus. , care poate determina cu ușurință acumularea insulinei în organism, În plus, hemodializa poate reduce rezistența la insulină și poate îmbunătăți sensibilitatea la insulină, astfel încât hipoglicemia este mai probabil să apară în timpul dializei.

Ghidul dietei pentru diabetici pentru pacienții cu hemodializă

Aportul rezonabil de carbohidrați și controlul aportului de proteine, apă și sodiu sunt deosebit de importante pentru rezultatele dializei.

Pacienții cu diabet zaharat dializați aleg alimente cu conținut scăzut de zahăr, pun gustări între mese și fac o distribuție corectă a alimentelor pentru a controla nivelul zahărului din sânge. În prezent, nu există ghiduri clinice relevante care să susțină intervalul de control al glicemiei a jeun și al glicemiei postprandiale 2-oră la pacienții cu hemodializă. În ceea ce privește aportul de proteine, dacă pacientul are suficientă dializă, aportul de proteine ​​poate ajunge la 1,2-1,4g/(kg·d), dintre care proteine ​​de înaltă calitate, bogate în aminoacizi esențiali, reprezintă mai mult de 1. /2 (cum ar fi pui, carne de vită, ouă etc.).

 

În ceea ce privește aportul de apă și sodiu, pacienții cu hiperglicemie au un puternic sentiment de sete și sunt predispuși să bea prea multă apă, iar pacienții diabetici sunt predispuși la edem. Rata de creștere în greutate a pacienților dializați trebuie controlată la 3% până la 5% din greutatea corporală standard. Dacă greutatea uscată a pacientului este de 50 kg, creșterea în greutate a pacientului la dializă nu trebuie să depășească 1,5 kg, iar creșterea în greutate nu trebuie să depășească 2,5 kg la două zile.

Îngrijirea medicală a medicamentelor hipoglicemice la pacienții cu hemodializă

Interacțiunea dintre insuficiența renală și medicamentele hipoglicemiante va crește complexitatea controlului stabil al zahărului din sânge, iar metabolismul medicamentelor hipoglicemiante la pacienții cu hemodializă se va modifica. Prin urmare, pacienții cu hemodializă trebuie să facă ajustările corespunzătoare atunci când utilizează medicamente hipoglicemiante. Ajustare.

 

În 2016, „Liniile directoare pentru managementul pacienților adulți cu diabet în hemodializă” emise de Joint Inpatient Treatment Group (JBDS-IP) al Societății Britanice de Diabet a declarat clar că majoritatea agenților hipoglicemianți orali ar trebui să fie utilizați cu precauție sau interziși la pacienții cu hemodializă. .

De exemplu, metformina poate crește riscul de acidoză lactică și trebuie utilizată cu prudență la pacienții cu nefropatie diabetică, trebuie evitată la pacienții cu BRC (stadiul 3b-5) și nu trebuie utilizată la pacienții cu hemodializă de întreținere. ; sulfonilureele pot crește incidența hipoglicemiei, pacienții cu hemodializă de întreținere trebuie interziși; CKD cu acarboză (stadiul 4-5) trebuie evitată și nu a fost aprobată pentru utilizare la pacienții cu hemodializă de întreținere. Inhibitorii SGLT-2 pot fi utilizați în boala renală cronică incipientă (stadiul CKD 1-3a) fără ajustarea dozei, dar trebuie evitați în CKD moderată până la severă (stadiul 3b-5). Pentru injectare, experiența actuală cu GLP-1RA la pacienții cu hemodializă de întreținere este insuficientă, așa că utilizarea sa nu este recomandată. Ghidurile pentru prevenirea și tratamentul nefropatiei diabetice sugerează că ar trebui evitată CKD severă (stadiile 4-5).

 

Pentru a îmbunătăți calitatea vieții și a evita apariția hiperglicemiei sau hipoglicemiei severe, pacienții diabetici care fac hemodializă de întreținere trebuie să primească terapie cu insulină, iar pentru pacienții diabetici care primesc terapie cu insulină, utilizarea dializatului care conține glucoză trebuie evitată în timpul dializei. Cea mai recentă versiune a „Consensul experților cu privire la medicamentele hipoglicemice orale pentru pacienții cu diabet de tip 2 cu boală cronică de rinichi” din țara mea recomandă, de asemenea, ca pacienții cu BRC stadiul 3b-5 să fie tratați cu insulină.

Precauții pentru terapia cu insulină

Precauțiile pentru terapia cu insulină includ:

1) Formele de dozare a insulinei sunt diferite, trebuie acordată atenție dozei de injecție pentru a evita reacțiile adverse cauzate de dozarea incorectă;
2) Intervalul dintre insulina cu acțiune medie și lungă și mese poate fi mai puțin strict, dar preparatele cu acțiune rapidă trebuie aplicate cu 30 de minute înainte de masă;
3) Locul de injectare trebuie selectat corespunzător. Locurile utilizate în mod obișnuit sunt gluteus maximus, abdomen și coapsa laterală și trebuie injectate pe rând;
4) Acordați atenție depozitării insulinei, depozitată în general la frigider la 5 grade, timpul de păstrare pe termen lung poate ajunge la 3 ani, dar în general, poate fi păstrat doar 3 luni;
5) Strategia de aplicare a medicamentelor hipoglicemiante în ziua hemodializei:

 

Planul de specificații pentru insulină poate fi împărțit în 3 categorii:

① Injectați insulină cu acțiune scurtă sau ultrascurtă înainte de mese și opriți utilizarea mesei înainte de hemodializă; ② Injectați insulină cu acțiune scurtă sau ultrascurtă plus insulină cu acțiune intermediară sau lungă înainte de a merge la culcare și nu mai utilizați masa înainte de hemodializă; Injectați amestec de insulină înainte de cină, reduceți doza cu 1/3 înainte de micul dejun sau reduceți doza de insulină în funcție de glicemia și starea alimentară a pacientului. Totuși, unele studii au sugerat că suspendarea insulinei va duce la hiperglicemie tranzitorie la pacienți, ceea ce va aduce o serie de reacții adverse, iar efectul intervenției nu este același atunci când doza de diferite tipuri de insulină este și ea redusă la jumătate. Prin urmare, este necesar să se ia în considerare tipul de insulină și starea pacientului pentru a formula un plan individualizat de reducere a insulinei pentru ca pacientul să obțină rezultate mai ideale.

 

Studiile relevante au arătat că primele 2-3 ore de hemodializă aparțin perioadei de incidență ridicată a hipoglicemiei. Prin urmare, prevenirea și tratamentul hipoglicemiei în timpul hemodializei pot fi setate la 2-3 ore de hemodializă, iar monitorizarea glicemiei poate fi efectuată în acest moment. În timpul perioadei de dializă, pacientul a fost instruit să mănânce corespunzător. În funcție de starea pacientului, cei care puteau mânca erau obligați să mănânce mai întâi. Dacă nu puteau mânca, se injecta intravenos o injecție de glucoză de 50%, iar doza era determinată în funcție de nivelul zahărului din sânge. Dacă există hipoglicemie în timpul hemodializei, măsurați glicemia la timp, injectați 40-60 ml de glucoză 50% intravenos, măsurați glicemia după 15 minute și observați cu atenție starea.

---

pentru mai multe informații:ali.ma@wecistanche.com