Controlul tensiunii arteriale la pacienții cu boală renală diabetică Ⅱ

Scăderea tensiunii arteriale la albuminurie

Scopul optim pentru controlul TA la pacienții cu BRC include prevenirea evenimentelor CV și a decesului de orice cauză, precum și prevenirea BRC incidentă și atenuarea progresiei BRC. Deși controlul intens al TA nu reușește să păstrezeGFR, s-a demonstrat că reduce riscul de albuminurie. Studiul ACCORD a constatat că controlul intens al TA a redus considerabil riscul de macroalbuminurie, chiar dacă a fost observat un risc mai mare de CKD. În procesul ADVANCE, areducerea riscului de microalbuminurie și macroalbuminurie a fost realizată prin controlul activ al TA). În plus, atunci când albuminuria a fost redusă, independent de starea TA sau de regimul antihipertensiv utilizat, riscurile crescute de evoluție CV și renală au fost atenuate la pacienții cuCKDcare nu aveauDiabet16,52).

Cu toate acestea, rezultatele acestor studii, în special datele pe termen scurt, trebuie interpretate cu prudență, deoarece reducerea albuminuriei poate rezulta și din reducerea RFG). Aceste studii au arătat că scăderea nivelului TA poate duce la reducerea simultană a albuminuriei și a eGFR. Cu toate acestea, având în vedere că diverși markeri deleziuni renalenu a crescut semnificativ în ciuda creșterii înnivelul creatininei serice, eGFR scăzut poate reflecta doar modificări ale hemodinamicii realizate decontrol intens al TA). Prin urmare, o scădere rezonabilă a eGFR urmată de o recuperare treptată poate fi acceptabilă, deoarece efectele lor asupra rezultatelor CV ale reducerii albuminuriei legate de scăderea TA sunt favorabile.

CLICK AICI PENTRU CISTANCHE PENTRU TRATAMENTE CKD

Strategii de control al tensiunii arteriale la pacienții cu boală renală diabetică

Rezultatele de la pacienții cu și fără diabet au arătat că blocarea RAAS oferă un efect renoprotector, împreună cu o reducere a proteinuriei și atenuarea declinului eGFR. În studiul afro-american alBoală de rinichișiProcesul hipertensiunii arteriale, grupul tratat cu inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) a prezentat o scădere mai lentă a eGFR decât cei care au primit alte tratamente). În studiile RENAAL și IDNT care au implicat pacienți cu diabet zaharat de tip 2 și CKD, utilizarea blocanților receptorilor angiotensinei II (BRA) a atenuat progresia CKD57,58). Cu toate acestea, terapia combinată cu IECA și BRA nu este recomandată deoarece determină o scădere mai mare a funcției renale și hiperkaliemie). Hiperkaliemia asociată cu blocarea RAAS apare frecvent la pacienții cu diabet zaharat și un nou patiromer liant de potasiu poate fi utilizat la cei cu stadiile 3 până la 4 ale CKD și la blocarea RAAS (ACEi/ARB, spironolactonă)62). Pentru pacienții cu albuminurie sau boli CV, IECA și BRA sunt medicamentele antihipertensive de primă linie.

Cu toate acestea, eficacitatea IECA și ARB ca terapie de primă linie în absența albuminuriei rămâne neclară. În studiul Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial, IECA a prevenit apariția microalbuminuriei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, dar cu excreție urinară normală de albumină, reprezentând cei cu BRC în stadiu incipient fără microalbu minurie). Olmesartanul randomizat șiDiabetStudiul de prevenire a microalbuminuriei a arătat, de asemenea, debutul întârziat al microalbuminuriei în condiții similare); cu toate acestea, evenimente CV fatale semnificative au avut loc în grupul de tratament. Bangalo și colab. a raportat, de asemenea, că nu s-au găsit dovezi cu privire la superioritatea blocării RAAS față de alte medicamente BP). În absența albuminuriei, menținerea unui nivel al TA de<130 mmHg but above 120 mmHg may be prudent). Lower BP targets may be appropriate when the potential for leziuni renalecu controlul intens al TA este minim și reversibil, iar beneficiile împotriva evenimentelor adverse CV le depășesc pe cele ale evenimentelor renale.

Cu dovezi acumulate ale diferitelor efecte pleiotrope conferite cu privire la cardio și renoprotecție, SGLT2i și GLP1RA au apărut ca schimbări de joc în strategia de management pentru DKD. Rezultatele studiilor din diferite studii clinice au fost acceptate de societăți renumite, inclusiv ADA, Asociația Europeană pentruStudiul Diabetuluiși KDIGO, recomandând SGLT2i și GLP1RA ca terapii de primă linie pentru pacienții cu DKD67,68). Dapagliflozin și prevenirea efectelor adverse înBoală cronică de rinichi(DAPA-CKD) a demonstrat că riscul de insuficiență renală sau deces din cauza CV-ului sau a rinichilor a fost redus cu dapagliflozin și a fost chiar eficient la pacienții cu IRC fără diabet69. Pe lângă impactul lor semnificativ asupra scăderii evenimentelor adverse CV și a decesului70-72), TA poate fi redusă cu 5 mmHg prin aceste medicamente73,74).

Un antagonist foarte selectiv al receptorului endotelinei A (ETAR), atrasentanul poate reduce albuminuria chiar și cu utilizarea sa pe termen scurt la pacienții cu DKD75). Utilizarea pe termen lung a atrasentanului a fost evaluată la 2648 de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 și albuminurie evidentă în Studiul Nefropatiei Diabetice cu Atrasentan. Rezultatul advers compozit al rinichilor de dublare a creatininei serice sauinsuficiență renalăcu terapia de substituție a fost mult redusă față de terapia cu atrasentan. Potențialul său în reducerea proteinuriei ar trebui, de asemenea, recunoscut cu dovezile rezultatelor celor cu glomeruloscleroză segmentară focală primară atunci când sunt utilizate în combinație cu un antagonist dublu ETAR (spartan) și ARB într-un studiu recent de fază 277. De asemenea, se raportează că BP este redusă semnificativ de antagoniştii ETAR77,78).

În cele din urmă, antagoniştii receptorilor mineralocorticoizi (MRA) oferăcardioprotecțieșirenoprotecție79,80). Un MRA neselectiv de prima generație, spironolactona, a fost cunoscut pentru prima dată pentru a oferi renoprotecție la pacienții nediabetici cu CKD prin reducerea proteinuriei și conservarea eGFR). Apoi, enona mai fină, o ARM selectivă de generație următoare, s-a dovedit a fi o măsură potențială pentru managementul DKD, arătând reducerea efectivă a riscului în ceea ce privește progresia BRC și dezvoltarea evenimentelor CV la pacienții cu BRC și diabet în Finerenone în Reducerea Insuficienței Renale și a Bolilor. Studiul Progress in Diabetic Kidney Disease82). Persoanele cu hipertensiune arterială rezistentă își pot reduce tensiunea arterială chiar și cu MRA-uri83,84).

Un studiu retrospectiv recent a recunoscut importanța controlului constant al TA). Doar 28% dintre pacienți au atins TA țintă, cei rămași prezentând un risc crescut de DKD (odds ratio 1,38) și albuminurie (odds ratio 1,47) într-o perioadă de 4 ani. Prin urmare, aderarea la regimul de medicamente este esențială. În prezent, mai multe ghiduri subliniază aderența neoptimală sau suboptimă la medicamentele antihipertensive ca o piedică în atingerea țintelor consecvente ale TA.

CONCLUZII

Obiectivul optim al controlului TA la pacienții cu DKD ar trebui să includă atenuarea deteriorării funcționale renale și îmbunătățirea rezultatelor CV. În ciuda încercărilor substanțiale de a aborda acești factori, nivelul optim al TA la pacienții cu DKD rămâne necunoscut. Orientările KDIGO 2021 actualizate recent recomandă implementarea controlului intensiv al TA, cu un nivel țintă al PAS de<120 mmHg, based on the evidence that the CV benefits obtained is outweighed by the kidney injury risk associated with a lower BP target. However, different BP targets may be necessary, based on age, type of diabetes, and CKD stages. Lesser aggressive treatment strategies may be used in older and frail patients with non-albuminuric renal impairment, based on the paradoxical J-curve relationship between BP reduction and renal and CV morbidity). However, future trials are needed to clarify other uncertainties. Well-designed RCTs may be able to evaluate the effects of intensive BP control through the use of various interventions in diverse patient populations, including patients with BCRcu si faraDiabet, cei cu risc CV crescut sau proteinurie și cei cu BRC în stadiu incipient și în stadiu avansat. Aceste studii pot determina în cele din urmă mai bine valorile țintă a TA la acești pacienți.

Confirmare

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese. Această lucrare a fost susținută de grantul Fundației Naționale de Cercetare din Coreea (NRF) finanțat de guvernul coreean (MSIT) (2022R1A2C1005430)

REFERINȚE

1. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al.: Chronic kidney disease: Global dimension and perspectives. Lancet 2013;382: 260-272.

2. Hong YA, Ban TH, Kang CY și colab.: Tendințe în caracteristicile epidemiologice ale bolii renale în stadiu terminal din sistemul coreean de date renale (kords) din 2019. Kidney Res Clin Pract 2021;40: 52-61.

3. Reidy K, Kang HM, Hostetter T, Susztak K: Mecanismele moleculare ale bolii renale diabetice. J Clin Invest 2014;124: 2333-2340.

4. Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ, et al.: Nephropathy in diabet. Îngrijirea diabetului 27 2004; Suppl 1:S79-83.

5. Van Buren PN, Toto R: Hipertensiunea în nefropatia diabetică: Epidemiologie, mecanisme și management. Adv Chronic Kidney Dis 2011;18:28-41.

6. Cushman WC, Evans GW, Byington RP și colab.: Efectele controlului intensiv al tensiunii arteriale în diabetul zaharat de tip 2. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.

7. Wright JT, Jr., Williamson JD, Whelton PK, et al.: Un studiu randomizat de control intensiv versus standard al tensiunii arteriale. N Engl J Med 2015;373:2103-2116.

8. Ghidul de practică clinică Kdigo 2021 pentru managementul tensiunii arteriale în boala cronică de rinichi. Kidney Int 2021; 99:S1-S87.

9. Nørgaard K, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Saelan H, Deckert T: Prevalența hipertensiunii în diabetul zaharat de tip 1 (dependent de insulină). Diabetologia 1990;33:407- 410.

10. Koszegi S, Molnar A, Lenart L și colab.: Inhibitorii Raas reduc direct fibroza renală indusă de diabet prin inhibarea factorului de creștere. J Physiol 2019;597:193-209.

Serviciu de sprijin:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Magazin:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop