Cardiorenal Nexus: O revizuire cu accent pe insuficiența cardiacă și renală cronică combinată și perspective din studii clinice recente

FIziopatologie

Sindroamele cardiorenale se dezvoltă pe o traiectorie fiziopatologică interconectată (Figura).1–3În sindromul de tip 2, prezența pe termen lungdisfuncție cardiacăsiadaptări cronice asociateladebit cardiac redusșidebitulsi crescutpresiunea venoasaduce la hipoperfuzie renală cronică. Ca răspuns, există o activare compensatorie cronică atât a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), cât și a sistemului nervos simpatic. Angiotensina favorizează vasoconstricția și creșterea volumului sanguin rezultat din retenția de sodiu și apă declanșată de aldosteron. Excesul de aldosteron poate stimula fibroza interstițială dezadaptativă și poate contribui la dezvoltarea și progresia BCV și CKD.35Diferențele de rebound după decompensarea acută la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică se datorează probabil stării parenchimului renal și funcției generale a nefronilor rămași intacți sau hiperfiltranți - există o discrepanță între măsurarea sau estimarea actuală a RFG și RFG efectiv realizabil ( numită și rezervă funcțională renală), care nu este măsurată în mod obișnuit la pacienți.36Sindroamele cardiorenale cronice la indivizii cu IC cu fracțiune de ejecție conservată implică sechelele inflamației sistemice, presiunea venoasă centrală crescută și disfuncția endotelială, diastolică și ventriculară dreaptă.37

CLICK AICI PENTRU A OBȚINE EXTRACT NATURAL DE CISTANCHE PENTRU CKDFĂRĂ EFECTE SECUNDARE

Reducerea fluxului sanguin renal, dacă este suficient de severă, va duce la o scădere a RFG. Scăderea funcției renale duce la scăderea funcției cardiace determinată de supraîncărcarea cardiacă progresivă cu sodiu și apă, anomalii de calciu și potasiu și anemie asociată cu CKD. Dezvoltarea cronicității poate apărea în cadrul în careleziuni renale acute, indus de IC acută, accelerează patofiziologia cardiovasculară prin activarea căii inflamatorii. Într-un studiu cu ecografie renală la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică (n=68), persoanele cu un indice pulsatil Doppler renal peste mediană au prezentat o agravare a stadiului CKD după 6 luni în comparație cu cei cu un indice pulsatil mai mic.38 Pulsatil indicele – un indicator al rezistenței și rigidității arterelor renale din aval – a fost un predictor independent al modificării eGFR.38 Rezultatele sugerează că presiunea pulsului renal crește în IC cronică din cauza rigidității arteriale crescute, ducând la o creștere a rezistenței vasculare renale și o scădere. în fluxul sanguin renal şi RFG.38

În sindromul de tip 4, anemia legată de CKD, dezechilibrele electrolitice, creșterea toxinelor uremice, inflamația cronică și stresul oxidativ duc la disfuncție cardiacă și vasculară.1–3 Cu progresivscăderea funcției renale, retenția de fosfat crește, iar homeostazia fosfatului este perturbată în ciuda nivelurilor crescute de FGF23 (factor de creștere a fibroblastelor 23) și hormon paratiroidian.39 Creșterea nivelurilor de FGF23 și hiperfosfatemia declanșează căi carepromovează hipertensiunea arterială, hipertrofia ventriculară stângă și calcificarea vasculară, contribuind la progresia BCV.39 Progresia CKD se datorează adesea diabetului și/sau hipertensiunii subiacente. Disfuncția renală cronică este legată de întreruperea semnalizării eritropoietinei și a turnover-ului celulelor roșii din sânge, ceea ce duce la anemie, care este o comorbiditate importantă a CKD și IC.40 Cașexia este frecventă la persoanele cu sindroame cardiorenale cronice și poate crește interacțiunea fiziopatologică dintreinima si rinichiiprin căi imune, neuroendocrine și proinflamatorii.41

IC dreaptă și disfuncția hemodinamică din hipertensiunea pulmonară pot duce, de asemenea, la dezvoltarea sindroamelor cardiorenale cronice și pot contribui la progresia IRC.42,43 La pacienții cu IRC în stadiu terminal pe hemodializă, fistula arteriovenoasă necesară pentru acces poate cauza fluxul sanguin pulmonar, ducând la o creștere a preîncărcării pe inima dreaptă și hipertensiune pulmonară.43,44

Diabetul de tip 2 este un factor cauzal de bază comun în IC șiBCR. Pe lângă legătura sa cu disfuncția endotelială și boala vasculară aterosclerotică, diabetul de tip 2 este asociat și cu hiperfiltrarea glomerulară și extinderea volumului și cu tulburări de feedback tubuloglomerular.45 Teoria vasculară a diabetului de tip 2 descrie dereglarea factorilor vasoactivi și inactivarea feedback-ului tubuloglomerular în diabet zaharat de tip 2, care duc la dilatarea arteriolei aferente renale și constricția arteriolelor eferente, rezultând astfel hipertensiune glomerulară și hiperfiltrare.46

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI

Fiziopatologia interconectată dintre inimă și rinichi în sindroamele cardiorenale necesită o abordare holistică, cuprinzătoare a managementului. Există o nevoie atât de prevenire primară, cât și secundară a rezultatelor adverse la pacienții cu BCV, CKD, diabet de tip 2 și IC. IRC și IC cronică se deteriorează progresiv și trebuie gestionate în mod proactiv. În plus, riscul de evoluție a unei afecțiuni acute la cronicizare necesită identificarea promptă a pacienților cu risc și implementarea măsurilor preventive. Este esențial ca factorii de risc principali, cum ar fi hipertensiunea și diabetul, precum și comorbiditățile importante, cum ar fi anemia, să fie gestionați. Comunicarea pacient-medic este o parte importantă a îngrijirii. Planificarea îngrijirii include decizii de management cu privire la povara simptomelor adesea ridicată, care include oboseală, durere cronică și depresie.3

Figura 1. Diagrama flux care arată interacțiunea sistemelor cardiovasculare și renale în boala renală cronică și bolile cardiovasculare. RAAS indică renină-angiotensină-aldosteron

Managementul optim necesită mai întâi screening și recunoașterea precoce a bolii. Pacienții cu IC, precum și cei cu forme anterioare de CKD care au proteinurie, dar RFG păstrat, trebuie identificați în îngrijirea clinică de rutină. Cu toate acestea, rata de screening a populațiilor expuse riscului prin testare de rutină (de exemplu, prin evaluarea anuală UACR) este scăzută (35%–57%) în asistența primară,42,47 evidențiind necesitatea unei conștientizări sporite a neexului cardiorenal în cadru de îngrijire primară. UACR este acum poziționat ca un declanșator important pentru țintele de tensiune arterială sistolică mai scăzută de 120 mm Hg sau mai puțin, conform ghidului 2021 privind îmbunătățirea rezultatelor globale ale bolilor renale.48 Odată identificată, complexitatea sindroamelor cardiorenale cronice necesită o abordare colaborativă a managementului, care implică o echipă multidisciplinară care include un medic primar, cardiolog, nefrolog și endocrinolog. Îndrumarea unui dietetician poate ajuta pacienții să urmeze o dietă sănătoasă pentru inimă și rinichi. Trebuie asigurată continuitatea îngrijirii între spital și urmărirea în afara spitalului. Tranzițiile îngrijirii și aderarea la medicamente sunt strategii semnificative în prevenirea bolii și atenuarea progresiei bolii.

Din punct de vedere istoric, terapia pentru ameliorarea simptomelor de IC, în special, a fost limitată de teama de impact negativ asupra scăderii funcției renale. Teama de evenimente adverse, cum ar fi hiperkaliemia, poate fi o barieră în calea terapiei cu antagonişti de aldosteron, deoarece mulţi pacienţi cu IRC avansată – în special cei cărora li se administrează inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau blocant al receptorilor de angiotensină – prezintă deja un risc crescut de hiperkaliemie.49

Există acum un compendiu de opțiuni de tratament, de la inhibitori RAAS la, mai recent, inhibitori ai cotransportatorului sodiu-glucoză-2 (SGLT2) — ambii având date pozitive privind rezultatele în studiile dedicate IC și CKD — și peptidă asemănătoare glucagonului -1 antagoniști ai receptorilor, care au date pozitive în diabetul de tip 2.6,50 Rezultatele timpurii generatoare de ipoteze din studiile cardiovasculare cu antagoniști ai receptorilor cu peptide asemănătoare glucagonului-1 au observat un anumit grad de protecție renală cu aceștia agenți, în plus față de capacitatea lor de a reduce rezultatele BCV la pacienții cu diabet zaharat de tip 2.51 Evaluarea efectului unui antagonist al receptorului peptidic-1 de tip glucagon asupra rezultatelor renale la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 este în curs de desfășurare (NCT03819153) . Rezultatele recente cu antagonism aldosteronului, de la FIDELIO DKD și FIGARO-DKD, arată scăderea evenimentelor CKD și BCV la pacienții cu CKD și diabet de tip 2.28,29 Clasa de inhibitori SGLT2 oferă o nouă opțiune care poate avea efecte semnificative asupra nexusului cardiorenal: Inhibarea SGLT2 a scăzut progresia CKD și evenimentele BCV la pacienții cu CKD în DAPA-CKD23 și a redus rezultatele adverse legate de BCV, inclusiv agravarea IC în DAPA-HF,24 EMPEROR-Reduced,25 și EMPEROR-Preserved,30 indiferent de prezența sau absența diabet de tip 2.

Inhibitorii SGLT2 au un rol multifactorial în ameliorarea insultelor sindroamelor cardiorenale. Pe lângă îmbunătățirea controlului glicemic, inhibitorii SGLT2 pot crește masa eritrocitară și hematocritul prin producția renală de eritropoietină și pot avea un rol în reducerea stresului oxidativ și a inflamației prin inhibarea căilor proinflamatorii, inducerea autofagiei și activarea căilor RAAS neclasice.52,53 SGLT2 inhibarea cu canagliflozin a redus riscul de hiperkaliemie la pacienții tratați cu inhibitori RAAS (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanți ai receptorilor de angiotensină) în CREDENCE, ceea ce poate contribui la beneficiile cardiorenale.54 Cu toate acestea, o analiză secundară a DAPA CKD nu a arătat nicio diferență semnificativă statistic în hiperkaliemie între brațele dapagliflozin și placebo (indiferent de utilizarea antagoniștilor receptorilor de mineralocorticoizi).55 Riscul de hiperkaliemie este mai mic cu antagoniștii receptorilor de mineralocorticoizi nesteroidieni decât steroidieni.56 Există diferite mecanisme care pot fi emise ipoteza privind modul în care inhibitorii SGLT2 ar putea afecta RAAS,57 inclusiv modificarea hemodinamică a fluxului sanguin glomerular și a nivelului de hiperfiltrare în nefronii intacți. Hiperfiltrarea induce activarea căilor profibrotice și astfel modularea hiperfiltrației, iar activitatea tubulară poate avea un impact asupra funcției nefronului pe termen lung.

DIRECTII VIITOARE

Odată cu potențialul benefic al noilor medicamente, vine o concentrare reînnoită asupra neexului cardiorenal. Fiziopatologia de bază a nexului cardiorenal rămâne de elucidat în continuare. Captarea patofiziologiei de bază va permite medicilor să aleagă mai devreme tratamentul adecvat. Recunoașterea mai largă a nexului cardiorenal va sublinia necesitatea de a evalua și gestiona CKD la pacienții care sunt tratați în principal pentru probleme de BCV și invers. Acordarea atenției sindroamelor cardiorenale subiacente va permite medicilor de asistență medicală primară și endocrinologilor să adopte o abordare cuprinzătoare a îngrijirii pacienților lor cu hipertensiune arterială, diabet de tip 2 și obezitate. Dezvoltarea unui sistem combinat de hărți termice care prezintă vizual riscul de sindrom cardiorenal în dosarul medical electronic bazat pe severitatea BCV și CKD și modul în care acest risc este afectat de diabetul de tip 2, ar ajuta la identificarea și tratamentul mai devreme al pacienților cu risc ridicat. Cercetările ulterioare privind mecanismele de acțiune ale medicamentelor potențial modificatoare ale bolii și rolul pe care aceste medicamente îl pot avea atunci când sunt utilizate în combinație, vor îmbunătăți algoritmii de tratament. Cercetările ulterioare privind economia și rezultatele sănătății vor conduce la îmbunătățiri ale continuității îngrijirii pe termen lung.

REFERINȚE

1. Ronco C, Haapio M, Casa AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenalsindrom.J AM Coll Cardiol. 2008;52:1527–1539. doi:10.1016/j. JACC.2008.07.051

2. Ronco C, McCullough P, Anker SD, Anand I, Aspromonte N, BagshawSM, Bellomo R, Berl T, Bobek I, Cruz DN, et al. Sindroame cardio-renale:raport de la conferința de consens a inițiativei de calitate a dializei acute. Eur Inima J. 2010;31:703–711. doi:10.1093/eurheartj/ehp507

3. Rangaswami J, Bhalla V, Blair JEA, Chang TI, Costa S, Lentine KL,Lerma EV, Mezue K, Molitch M, Mullens W, et al. Sindromul cardiorenal:strategii de clasificare, fiziopatologie, diagnostic și tratament: adeclarație științifică de la Asociația Americană a Inimii.Circulaţie. 2019;139:e840–e878. doi:10.1161/CIR.0000000000000664 

4. Ronco C, Cicoira M, McCullough PA. Sindromul cardiorenal tip 1:diafonia fiziopatologică care duce la combinarea inimii și rinichilordisfuncție în cadrul insuficienței cardiace acute decompensate.J AmColl Cardiol. 2012;60:1031–1042. doi:10.1016/j.jacc.2012.01.0775. Baethge C, Goldbeck-Wood S, Mertens S. SANRA—o scară pentruevaluarea calității articolelor de revizuire narativă.Res Integr Peer Rev. 2019;4:

5. doi:10.1186/s41073-019-0064-8 6. Rangaswami J, Bhalla V, de Boer IH, Staruschenko A, Sharp JA, SinghRR, Lo KB, Tuttle K, Vaduganathan M, Ventura H, et al. Protecție cardiorenalăcu agenţii antidiabetici mai noi la pacienţii cu diabet zaharat şiboală cronică de rinichi: o declarație științifică de la American HeartAsociere.Circulaţie. 2020;142:e265–e286. doi:10.1161/CIR.0000000000000920

7. , Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP,Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Delling FN și colab. Boala de inimași statistici accidente vasculare cerebrale - actualizare 2020: un raport de la American HeartAsociere.Circulaţie. 2020;141:e139–e596. doi:10.1161/CIR.0000000000000757 

8. Conrad N, Judge A, Tran J, Mohseni H, Hedgecott D, Crespillo AP,Allison M, Hemingway H, Cleland JG, McMurray JJV și colab. Temporaltendințe și modele în incidența insuficienței cardiace: un studiu bazat pe populațiede 4 milioane de indivizi.Lancet. 2018;391:572–580. doi:10.1016/S0140 -6736(17)32520-5

9. Schrauben SJ, Chen HY, Lin E, Jepson C, Yang W, Scialla JJ, FischerMJ, Lash JP, Fink JC, Hamm LL și colab. Spitalizări în rândul adulțilorcu boală cronică de rinichi în Statele Unite: un studiu de cohortă.PLoSMed. 2020;17:e1003470. doi:10.1371/jurnal.pmed.1003470

10. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Boala cronică de rinichisistem de supraveghere—Statele Unite ale Americii. Disponibil la:https://nccd.cdc.gov/BCR. Accesat 7 aprilie 2021.

Serviciul de asistență al Wecistanche-Cel mai mare exportator de cistanche din China:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Magazin:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop