Clarificarea BRC și a sarcinii într-un singur articol

Pe scurt de caz

O femeie însărcinată de 32-ani a fost diagnosticată cu sindrom nefritic cronic (hipertensiune renală, anemie renală) în ianuarie 2015 din cauza „creșterii tensiunii arteriale și a durerilor de spate”. Ecografia a evidențiat atrofie renală și nu a fost efectuată nicio biopsie. Ultima menstruație: 28 februarie 2022, 40 plus de zile de sarcină postmenopauză, testul de sarcină pe urină a fost pozitiv, creatinina serică a fost de 213 μmol/l; proteinuria a fost de 1,4 g/24 ore; benazepril 10 mg/zi, antihipertensiv oral, tensiunea arterială poate fi controlată.

Faceți clic pentru tablete de bioflavonoide pentru boli de rinichi

Consultație multidisciplinară (obstetrică, rinichi, genetică, neonatologie, imagistică cu ultrasunete) pentru evaluarea sarcinii: luați în considerare boala renală cronică, stadiul 4 al BRC, după informarea completă a riscului de continuare a sarcinii, inclusiv managementul sarcinii cu risc ridicat. Examinarea prenatală regulată în timpul sarcinii, NT normal, risc scăzut de trisomie 21-trisomie la limită la mijlocul sarcinii Screeningul Tang, ADN neinvaziv cu risc scăzut nu au arătat anomalii evidente.

Managementul sarcinii

Monitorizați tensiunea arterială zilnic. Monitorizarea funcției renale Analiza sedimentelor urinare, setul complet de boli de rinichi, funcția hepatică și renală și rutina sanguină sunt verificate din nou la fiecare 3-4 săptămâni în primul și al doilea trimestru; o dată la 1-2 săptămâni în al treilea trimestru. Ecografia obstetricală este evaluată la fiecare 2 săptămâni după 26 plus de săptămâni de gestație. Diagnosticul și tratamentul conform situației de monitorizare sunt următoarele:

Peste 7 săptămâni de sarcină: Administrare orală de hidroxiclorochină 200 mg QD pentru reglarea imunității; Belazaprilul a fost întrerupt, nu au fost utilizate medicamente antihipertensive, iar tensiunea arterială a fost în limite normale. Pentru anemie renală, luați capsule de fier polizaharid pe cale orală, utilizați intermitent eritropoietina pentru a reumple sângele și monitorizați fluctuațiile hemoglobinei la 90-100 g/l.

Peste 13 săptămâni de sarcină: Infecție urinară, tratată cu amoxicilină orală;

Ecografie de abdomen plus urologie: leziuni parenchimatoase renale la ambii rinichi (grad B), atrofie rinichi drept, capsula renală stângă.

Peste 18 săptămâni de sarcină: adăugați enoxaparină 4000u injectare Q12 H-QD terapie anticoagulantă.

32 de săptămâni de sarcină: tensiunea arterială a crescut cu 145/95 mmHg, labetalol 100 mg Q8 h pe cale orală a scăzut tensiunea arterială; dexametazona a promovat maturarea pulmonară; rutina sanguina: hemoglobina 90,0 g/L; analize de urină: sânge ocult 1 plus , proteină 2 plus (1,0)g/L; set complet de nefropatie: proteină calitativă plus , 24-oră proteină totală cantitativă 1,77 g/24 H. Funcția renală: creatinina serică a fost de 210 μmol/l.

Indicatori ai reexaminării la 33 de săptămâni de sarcină: rutină sanguină: hemoglobină 92.0 g/L; analize de urină: sânge ocult 2 plus , proteină 2 plus (1.0) g/L; un set complet de boli renale: proteină calitativă plus plus , 24-oră urină proteină totală cantitativă 2,21 g /24 h. Funcția renală: creatinina serică a fost de 233 μmol/l.

Ecografia cardiacă: valoare mare a atriului stâng, regurgitare uşoară a valvelor a doua şi tricuspide. Ecografie de abdomen plus urologie: leziuni parenchimatoase renale la ambii rinichi (grad c), atrofie rinichi drept, chist rinichi stâng.

Ecografie obstetricala: 1. Sarcina intrauterina, fat singur viu, ROA; 2. Nu s-au găsit anomalii evidente în rezistența la fluxul de sânge a arterei ombilicale fetale și a arterei cerebrale medii.

Având în vedere tendința de creștere a tensiunii arteriale și înrăutățirea funcției renale, operația cezariană a fost efectuată la 33 de săptămâni și 3 zile de gestație și a fost născut un bărbat viu, cântărind 1890 g, cu scoruri Apgar de 1-10, {{4} } și 10-10. Enoxaparina 4000u a fost injectată subcutanat QD în prima zi după intervenție chirurgicală pentru a preveni tromboza; tensiunea arterială a fost monitorizată la 120-147/{75-90 mmHg; în a patra zi după operație, a fost externat din spital după evaluare nefrologică.

Rezultatul sarcinii acestei paciente cu BRC stadiul 4 este, fără îndoială, îmbucurător. Este un astfel de rezultat un miracol sau inevitabil? Din punct de vedere clinic, cum ar trebui gestionate pacienții cu IRC cu cerințe de fertilitate?

În combinație cu ghidurile din 2017 pentru managementul sarcinii pacienților cu boală renală cronică din țara mea, revizuirea literaturii de specialitate BMJ, AJOG, rezumatul este următorul:

Definirea și stadializarea bolii renale cronice

The Kidney Disease-Improving Global Outcomes (KDIGO) organization defines CKD as a health-impacting abnormality of kidney structure or function lasting >3 luni. În starea care nu este gravidă, indicatorii de insuficiență renală includ:

Niveluri anormale de albumină urinară (24-cuantificarea albuminei în urină pe oră Mai mare sau egală cu 30 mg; raport albumină/creatinină Mai mare sau egal cu 30 mg/g).

Sediment urinar anormal.

Electroliți și alte anomalii datorate bolii tubulare renale.

Anomalii structurale renale confirmate histologic.

Studiile imagistice au evidențiat anomalii structurale la nivelul rinichilor.

Istoricul transplantului de rinichi.

Rata de filtrare glomerulară estimată (rata de filtrare glomerulară estimată, eGFR) a scăzut,<60 mL (/min·1.73m2).

Subestimată serios incidența CKD cu sarcină

Stadiile 1 și 2 ale BRC afectează până la 3% dintre femeile de vârstă reproductivă (20-39 ani); 1 din 150 de femei de vârstă reproductivă poate fi afectată de stadiile CKD 3-5, dar clinic această sarcină la femei este mai puțin frecventă. În plus, CKD se găsește la aproximativ 20% dintre femei în timpul sarcinii, în special la cele cu proteinurie grea.

Modificări fiziologice ale rinichilor în timpul sarcinii

Pentru a satisface nevoile dezvoltării fetale și sănătății materne, în timpul sarcinii vor apărea o serie de modificări fiziologice la nivelul rinichilor; volumul rinichiului va crește, iar fluxul sanguin renal și rata de filtrare glomerulară vor crește semnificativ, atingând un vârf în al doilea trimestru (o creștere de peste 50 la sută), pentru a crește excreția de metaboliți în organism, iar nivelurile de creatinine serice, azot ureic și acid uric vor fi ușor mai mici decât cele din non-sarcină.

Prin urmare, o femeie însărcinată cu niveluri ale creatininei serice, chiar și în limitele normale, poate avea deja leziuni renale. În plus, în condiții normale de sarcină, rinichii vor crește secreția de eritropoietină și, în același timp, albumina plasmatică va scădea cu 5-10 g/L, iar colesterolul seric va crește.

Cum afectează CKD rezultatele sarcinii?

Riscurile sarcinii la pacientele cu BRC includ mamele și fetușii cu BRC. Riscurile mamelor cu BRC includ în principal deteriorarea în continuare a funcției renale, hipertensiunea concomitentă care persistă după naștere și proteinuria care apare sau se agravează. Riscurile pentru fat includ in principal moartea intrauterina, nasterea prematura (si diverse complicatii care rezulta din aceasta) etc.

Jurnalul de Obstetrică și Ginecologie a raportat o meta-analiză a rezultatelor CKD și sarcinii, inclusiv 31 de studii, și a constatat că sarcina CKD a crescut riscul apariției următoarelor afecțiuni: preeclampsie, operație cezariană, naștere prematură și vârstă mică pentru vârsta gestațională. sugari. Analiza subgrupurilor a arătat că cu cât severitatea BRC este mai mare, cu atât este mai mare riscul de preeclampsie, naștere prematură și sugari mici pentru vârsta gestațională. Femeile cu insuficiență renală severă au avut cele mai mari dificultăți de a concepe, au avut cele mai mari rate de avort spontan și au avut cele mai proaste rezultate în sarcină.

Impactul sarcinii asupra CKD

Pregnancy accelerates CKD progression and the risk depends on baseline GFR, proteinuria, and hypertension. Patients with only mildly reduced GFR, i.e., eGFR>60 ml/(min·1,73m2), au avut un risc scăzut de exacerbare a BRC.

O meta-analiză a 8 studii de cohortă pe 1268 de pacienți cu BRC cu funcție renală bine conservată a găsit rezultate renale adverse (dublarea nivelului creatininei serice, reducerea cu 50% a clearance-ului creatininei sau RFGe sau dezvoltarea bolii renale în stadiu terminal) la pacientele gravide. Nu a existat o creștere a pacienților cu IRC în comparație cu femeile care nu sunt însărcinate.

În schimb, pacienții cu un RFG inițial mai scăzut au avut un risc mult mai mare de exacerbare a BRC în timpul sarcinii. Dintre pacienții cu niveluri serice de creatinine mai mari de 124 μmol/L, 43% au dezvoltat pierderea funcției renale legate de sarcină, iar 10% au dezvoltat boala renală în stadiu terminal în decurs de 12 luni postpartum.

În timpul sarcinii, proteinuria și hipertensiunea arterială cresc, de asemenea, riscul de exacerbare a CKD. La pacienții cu hipertensiune arterială necontrolată, riscul de agravare a CKD poate depăși 50%. Aproximativ 1/2 dintre paciente vor dezvolta proteinurie după sarcină, iar aproximativ 1/4 vor dezvolta hipertensiune sau se vor agrava hipertensiunea. Dacă apare hipertensiune arterială severă, aceasta poate duce la pierderea în continuare a funcției renale și poate provoca chiar complicații cardiovasculare la mamă. Aceste modificări se îmbunătățesc de obicei după naștere, dar unele femei dezvoltă rapid boala renală în stadiu terminal în timpul puerperiului.

Momentul sarcinii și contraindicațiile sarcinii la pacienții cu IRC (orientări chineze)

Se recomandă pacienţilor cu tensiune arterială normală şi proteine ​​din urină<1 g/24 h in the early stage of CKD may consider pregnancy, but the maternal and fetal risks of pregnancy should be recognized. In 2017, my country's "Guidelines for Pregnancy Management of Chronic Kidney Disease Patients" pointed out that pregnancy is not recommended for the following CKD patients:

1. Pacienți cu stadiul CKD 3-5.

2. Pentru pacientele cu hipertensiune arterială greu de controlat, se recomandă amânarea sarcinii până când tensiunea arterială este controlată la normal.

3. Pentru pacientele cu proteinurie se recomandă suspendarea sarcinii până când tratamentul controlează cantitatea de proteine ​​din urină<1 g/24 h for at least 6 months.

4. LN activ crește riscul de recidivă a bolii renale, naștere prematură și PE. Sarcina nu este recomandată. Se recomandă amânarea sarcinii până când tratamentul bolii ajunge într-o stare de remisie completă sau boala este stabilă și aproape de o stare de remisie completă timp de cel puțin 6 luni.

5. Pacienții cu nefropatie diabetică cu insuficiență renală moderată până la severă au un risc ridicat de scădere ireversibilă a funcției renale și de progresie la un interval nefrotic de proteinurie după sarcină, iar sarcina nu este recomandată.

6. Evaluarea bolilor extrarenale cu boli sistemice precum LN și nefropatia diabetică nu este potrivită pentru sarcină, vezi ghidurile relevante.

Dacă pacientele cu CKD au încă o dorință puternică de a rămâne gravide în condițiile de mai sus, este necesară o monitorizare atentă de către nefrologi și obstetricieni de sarcină cu risc ridicat și un tratament de susținere în NICU.

Managementul sarcinii la pacientele cu BRC

Gestionarea sarcinii la pacientele cu BRC include managementul tensiunii arteriale, managementul medicamentelor, teste de laborator, monitorizare fetală și măsuri de precauție în timpul nașterii. Nefrologii ar trebui să se concentreze pe managementul medicamentelor în timpul sarcinii, în special pe utilizarea imunosupresoarelor și controlul tensiunii arteriale.

Indicațiile pentru întreruperea sarcinii sunt subliniate în special:

La pacientele cu BRC, deteriorarea severă a mamei sau fetale înainte de 32 de săptămâni de gestație sau deteriorarea mai puțin severă a mamei sau fetale după 32 de săptămâni de gestație trebuie să întrerupă sarcina.

În plus, cu sindromul PE tipic sau HELLP, starea maternă s-a deteriorat treptat, incluzând hipertensiune arterială severă și necontrolată și sindrom nefrotic cu proteinurie în creștere rapidă și/sau SCr cu creștere rapidă; starea fetală s-a deteriorat treptat, inclusiv orice femei însărcinate. Frecvența cardiacă fetală anormală la Mai mare sau egală cu 32 de săptămâni, lipsa fluxului sanguin diastolic în artera ombilicală prin Doppler cu ultrasunete la Mai mare sau egală cu 32 de săptămâni și lipsa creșterii fetale mai mult de două săptămâni în al treilea trimestru.

În cazurile de mai sus, o cură completă de dexametazonă trebuie utilizată în mod obișnuit pentru a promova maturarea plămânilor fetali. Dacă există anomalii la făt înainte sau în timpul travaliului, dacă există condiții nefavorabile în timpul inducerii travaliului sau dacă inducerea travaliului eșuează, nașterea trebuie întreruptă prin cezariană.

Managementul postpartum al pacienților cu BRC

Alăptarea nu este contraindicată la pacientele cu BRC și alăptarea este încurajată. Managementul postpartum al pacienților cu BRC include monitorizarea activității bolii renale, a tensiunii arteriale, a testului de urină și a funcției renale; pentru pacienții care iau inhibitori de calmodulină, acordați atenție monitorizării concentrațiilor medicamentului; pentru pacientii cu risc crescut de tromboza, se continua prevenirea trombozei pana la 6 saptamani postpartum daca este necesar; Oferiți sprijin emoțional în caz de depresie postpartum.

pentru mai multe informații:ali.ma@wecistanche.com