Starea clinică a vitaminei D active și a vitaminei D nutriționale în tratamentul bolilor cronice de rinichi

Apariția „activatorului receptorului de vitamina D” (VDRA) în anii 1980 a devenit medicamentul de elecție pentru tratamentul bolii cronice de rinichi (CKD) complicată de hiperparatiroidism secundar, îmbunătățind semnificativ rata de supraviețuire a pacienților cu BRC. VDRA este, de asemenea, cunoscut sub numele de „vitamina D activă” – calcitriol, utilizat în mod obișnuit în practica clinică 1,25 (OH) 2D.

Faceți clic pe Planta Cistanche pentru boala cronică de rinichi

Cu toate acestea, mulți pacienți cu BRC au în prezent deficit de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D], care se datorează în principal lipsei de lumină solară în aer liber pentru o lungă perioadă de timp; restricția unei diete CKD reduce absorbția alimentelor bogate în vitamina D, rezultând calciu seric. Nivelul de 25(OH)D scade, ceea ce favorizează conversia compensatorie a 25(OH)D în 1 și creșterea lui 25( OH)2D; la pacienții cu proteinurie, pierderea proteinei de legare a 25(OH)D în urină agravează și mai mult deficitul de 25(OH)D și alți factori.

În acest sens, ghidurile KDOQI recomandă [1] ca, pentru pacienții cu IRC nedializați, cu hiperparatiroidism secundar cauzat de scăderea 25(OH)D (<30ng l),="" nutritional="" vitamin="" d="" (nvd)="" can="" be="" used.="" )="" as="" the="" drug="" of="" choice.="" "nutritional"="" vitamin="" d="" is="" a="" natural="" vitamin="" d="" in="" two="" forms,="" ergocalciferol="" (vitamin="" d2)="" and="" cholecalciferol="" (vitamin="">

Cu toate acestea, dacă corectarea NVD a deficienței de 25(OH)D poate îmbunătăți rata de supraviețuire a pacienților cu CKD, încă lipsește un studiu clinic la scară largă, iar alegerea preparatului cu vitamina D este încă controversată.

Bazele fiziologice ale deficitului de vitamina D la pacienții cu boală cronică de rinichi

Vitamina D generează 25(OH)D sub acțiunea 25-hidroxilazei în ficat și apoi este transformată în 1,25(OH)2D cu cea mai puternică activitate biologică sub acțiunea 1 -hidroxilazei. Multe țesuturi nerenale, cum ar fi pielea, prostata, sânul, colonul, plămânul și creierul, au, de asemenea, 1-alfa hidroxilază, dar rinichiul este organul cu cea mai mare 1alfa hidroxilază din corpul uman.

Scăderea nefronilor eficienți și creșterea conținutului de fosfor în celulele epiteliale tubulare renale proximale în CKD pot determina scăderea activității 1 hidroxilazei; între timp, tulburarea metabolismului fosfatului crește nivelul factorului de creștere a fibroblastelor 23 (FGF23)21, inhibând activitatea 1 hidroxilazei. Activitatea hidroxilazei. Prin urmare, pacienții cu BRC sunt predispuși la deficit de 1,25(OH)D.

1,25(OH)2D își exercită activitatea biologică în principal prin receptorul intracelular specific al vitaminei D (VDR), care poate regla metabolismul calciului și fosforului; prin prevenirea hiperplaziei paratiroidiene, reducerea nivelului de hormon paratiroidian (PTH); inhiba proliferarea diferitelor celule ale țesuturilor, schimbă funcția celulară; joacă direct sau indirect un rol de reglare asupra sistemului imunitar și inflamator, a sistemului renină-angiotensină etc. În prezent, VDRA este medicamentul de elecție pentru tratamentul SHPT și tulburările metabolismului mineral osos la pacienții cu BRC.

Cu toate acestea, deficiența nutrițională de vitamina D poate provoca și deficit de 1,25(OH)D. Între timp, studiile in vitro au descoperit că 25(OH)D poate stimula direct VDR și 1- hidroxilaza în țesuturi, inhibând astfel producția de PTH. Mucsi și colab. a observat că 25(OH)D a fost corelat negativ cu iPTH (P<0.05), and="" found="" that="" 25(oh)d="" was="" positively="" correlated="" with="" bone="" mineral="" density=""><0.01), that="" is,="" nvd="" could="" reduce="" pth="" levels="" and="" increase="" bone="" mineral="">

Saab și colab. au studiat 119 pacienți hemodializați care au primit lunar vitamina D orală 5000001U și 25(OH)D au crescut de la (16,9±8,5) ng/ml la (53,6±16,3) ng/ml după 6 luni (P<0.001) at="" the="" same="" time,="" 64%="" of="" patients="" received="" a="" reduction="" in="" the="" weekly="" dose="" of="" erythropoietin="" injection,="" indicating="" that="" nvd="" can="" increase="" erythropoietin="" sensitivity.="" in="" addition,="" nvd="" can="" also="" improve="" glucose="" metabolism="" (reduce="" glycosylated="" hemoglobin="" level)="" in="" ckd="" patients="" [1],="" but="" most="" of="" these="" studies="" have="" shortcomings="" in="" design="" or="" implementation,="" such="" as="" small="" sample="" size,="" non-random="" allocation,="" lack="" of="" appropriate="" control="" group,="" and="" short="" follow-up="" time.="" therefore,="" large="" controlled="" studies="" are="" needed="" to="" explore="" the="" role="" of="" 25(oh)d="" in="" ckd="" patients="" and="" compare="" it="" with="">

Terapia nutrițională cu vitamina D și VDRA și prognosticul clinic la pacienții cu boală cronică de rinichi

Studiile epidemiologice au arătat că nivelurile scăzute de 25(OH)D sunt asociate cu un prognostic clinic slab [7]. Cu toate acestea, din cauza lipsei unor studii randomizate controlate cu eșantion mare și bine concepute, dacă aplicarea clinică a NVD pentru corectarea nivelurilor de 25(OH)D poate îmbunătăți CKD Nu există o concluzie consistentă cu privire la rata de supraviețuire a pacienților*1. S-a raportat că niveluri scăzute de 25(OH)D (<30ng l)="" increase="" mortality="" in="" hemodialysis="" patients,="" and="" after="" treatment="" with="" vdra,="" although="" some="" patients="" still="" have="" 25(oh)d="" deficiency,="" mortality="" is="" reduced."="" this="" means="" that="" monitoring="" blood="" 25(oh)d="" levels="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" maintenance="" hemodialysis="" receiving="" vdra="" therapy="" is="" of="" little="">

Multe anchete epidemiologice cu mostre mari au arătat că VDRA poate îmbunătăți rata de supraviețuire a pacienților cu BRC. Teng et al[10] au împărțit aleatoriu 51.037 de pacienți cu BRC în grupul de tratament cu VDRA și un grup de control și au descoperit că rata mortalității grupului VDRA a fost cu 20 la sută mai mică decât cea a grupului de control.

Kalantar-Zadeh [1] and other observations also showed that CKD patients treated with paricalcitol (VDRA preparation) had lower mortality. It was reported that 34 307 hemodialysis patients were divided into four groups according to paricalcitol (μg/wk)/PTH (pg/ml): control group, 1-30 group, 30-60 group, and >grup 60×10. -3, după 3 ani de urmărire, rata de mortalitate a grupului 4 a fost cu 7% mai mică decât cea a primelor 3 grupuri, ceea ce indică faptul că utilizarea unor doze mai mari de paricalcitol per unitate de PTH poate îmbunătăți rata de supraviețuire a pacienților [12].

Studiul a mai constatat că administrarea intravenoasă are o biodisponibilitate mai mare decât administrarea orală, iar incidența hipercalcemiei și hiperfosfatemiei este relativ mai mică în cazul administrării intravenoase, ceea ce are un avantaj mai mare de supraviețuire [1]. Utilizarea diferitelor VDRA, cum ar fi paricalcitolul, are un avantaj de supraviețuire mai mare decât calcitriolul, care poate fi legat de susceptibilitatea calcitriolului de a induce hipercalcemie [3].

Cu toate acestea, dorcalcidolul, care este similar structural cu paricalcitolul, are un timp de înjumătățire și o biodisponibilitate mai scăzute decât primul [14]. Datorită complexității activării VDR, compararea avantajelor de supraviețuire ale diferitelor VDRA necesită observație pe termen lung.

Vitamina D și hiperparatiroidismul secundar

PTH ridicat poate duce la scăderea supraviețuirii la pacienții cu CKD nondializă-dependenți (NDD-CKD). Un sondaj al pacienților cu hemodializă de întreținere din America de Nord a arătat că nivelul PTH din sânge are o relație în formă de U cu rata de supraviețuire, iar nivelul ideal de PTH ar trebui să fie de 150-300 pg/ml [1].

Cu toate acestea, observațiile la pacienții japonezi dializați sugerează că PTH<150 pg/ml="" improves="" survival="" in="" ckd="" patients.="" after="" excluding,="" factors="" such="" as="" malnutrition="" and="" inflammatory="" syndrome,="" the="" adjusted="" pth="" level="" between="" 100="" and="" 150="" pg/ml="" can="" improve="" the="" 5-year="" survival="" rate="" of="" hemodialysis="" patients="" [15].="" serum="" vitamin="" d="" levels="" in="" ckd="" patients="" are="" closely="" related="" to="" pth,="" and="" the="" quality="" of="" life="" in="" patients="" with="" kidney="" disease—mineral="" and="" bone="" abnormalities="" (kidney="" disease="" out="" comes="" quality="" initiative-mineral="" and="" bone="" disorder,="" kdoqi-mbd)="" guidelines="" in="" ndd-ckd="" patients,="" blood="" 25(oh)d="" levels,="" including="" d="" and="" d,="" should="" be="" monitored="" if="" the="" ipth="" level="" in="" ckd3="" stage="" is="">70 pg/ml or iPTH in CKD4 stage is >110 pg/ml. Pentru pacienții cu 25(OH)D<30ng l,="" nutritional="" vitamin="" d="" should="" be="" given="" first,="" and="" if="" shpt="" persists,="" vdral131="" should="" be="" used="">

Al-Aly și colab.[*] au aplicat tratamentul NVD la 66 de pacienți cu BRC în stadiul 3 și 4 cu niveluri ridicate de iPTH și 25(OH)D mai mici de 30 mg/ml. După 6 luni, nivelul 25(OH)D a crescut de la (16,6±0,7) ng/ml a crescut la (27,2±1,8) ng/ml (P<0.05), ipth="" decreased="" from="" (231±26)="" pg/ml="" to="" (192±25)="" pg/ml=""><0.05), this="" shows="" that="" although="" nvd="" can="" reduce="" the="" level="" of="" pth,="" it="" still="" cannot="" reach="" the="" target="" range="" recommended="" by="" kdoqi="" [7];="" however,="" most="" of="" the="" observations="" show="" that="" there="" is="" no="" significant="" change="" in="" the="" level="" of="" serum="">

Berl și colab. au raportat, de asemenea, că NVD nu a putut reduce nivelul de PTH la pacienții dializați și 9 din 12 pacienți au avut degenerare histologică osoasă, în timp ce grupul de control cu ​​calcitriol a fost într-adevăr eficient și 6 din 7 pacienți au avut histologie osoasă îmbunătățită. Prin urmare, dacă tratamentul NVD poate îmbunătăți SHPT la pacienții cu diferite stadii de CKD are nevoie de studii clinice bine concepute pentru a dovedi acest lucru. În prezent, nu există studii controlate randomizate cu eșantion mari care să demonstreze siguranța și eficacitatea NVD în tratamentul SHPT.

În schimb, numeroase studii au arătat că pacienții cu IRC tratați cu VDRA au o rată de mortalitate mai mică din SHPT decât grupurile netratate. Moe și colab. au observat că paricalcitolul a scăzut semnificativ nivelurile de PTH la pacienții cu hemodializă. În același timp, inhibă eficient expresia VDR în mucoasa gastrointestinală, reduce absorbția calciului și fosforului și reduce apariția efectelor secundare.

Vitamina D si fosfataza alcalina

O asociere liniară între fosfataza alcalină (AP) și mortalitate a fost raportată la diferite niveluri de PTH (inclusiv PTH < 150="" pg/ml)="" [20].="" în="" prezent,="" efectul="" nvd="" asupra="" ap="" este="" incert,="" dar="" vitamina="" d="" activă="" poate="" reduce="" în="" mod="" eficient="" nivelurile="" ap="">

O meta-analiză recentă a pus sub semnul întrebării efectul analogilor activi de vitamina D asupra PTH, dar a afirmat capacitatea acestuia de a reduce în mod eficient nivelurile AP [2]. Martin et al211 au descoperit că 12-tratamentul săptămânal cu paricalcitol a redus nivelurile AP de la 148 U/L la 101 U/L (P<0.001), while="" ap="" levels="" in="" the="" control="" group="" increased="" from="" 120="" u/l="" to="" 130="" u/l.="" the="" study="" by="" coyne="" et="" al="" also="" confirmed="" that="" serum="" ap="" levels="" decreased="" in="" 46%="" of="" patients="" in="" the="" paricalcitol-treated="" group,="" compared="" with="" only="" 7%="" in="" the="" control="">

Rezumat: Vitamina D activă este în prezent principalul tratament pentru SHPT. PTH crescut are ca rezultat scăderea supraviețuirii la pacienții cu CKD, astfel încât utilizarea vitaminei D active pentru a corecta nivelurile scăzute de PTH este deosebit de importantă. Ghidurile KDOQI recomandă tratamentul NVD, dar în prezent nu există dovezi suficiente că NVD poate controla nivelurile crescute de SHPT sau AP și poate îmbunătăți supraviețuirea la pacienții cu BRC. În acest sens, sunt necesare studii randomizate controlate cu eșantion mari, bine concepute pentru a demonstra eficacitatea și siguranța NVD. Se recomandă prudență în utilizarea NVD până când apar dovezi definitive ale studiilor clinice.

pentru mai multe informații:ali.ma@wecistanche.com