Transplantul combinat de inimă și rinichi: experiență clinică inițială

Pentru mai multe informatii. a lua legaturatina.xiang@wecistanche.com

ABSTRACT

Introducere: Transplantul combinat de organe solide este efectuat rar în Brazilia. Obiectivul acestui articol este de a prezenta experiența noastră inițială cu transplantul combinat de inimă și rinichi.

Metode: Din ianuarie 2007 până în decembrie 2019, patru pacienți au fost supuși unui transplant combinat de inimă și rinichi. Vârsta lor medie a fost de 55,7±4,4 ani, iar trei (75 la sută) pacienți erau bărbați. Toți pacienții au avut cardiomiopatie Chagas, doi au fost internați și dependenți de inotropi și toți pacienții au fost sub dializă preoperatorie (mediana de 12 luni înainte de transplant).

Rezultate: Toți pacienții au supraviețuit și au fost în clasa funcțională I de la New York Heart Association la ultima urmărire (media 34,7±17,5 luni). Funcția grefă renală întârziată în medie a fost de 22,9 plus 9,7 zile. Un pacient a pierdut grefa de rinichi la doi ani după transplant din cauza infecției cu poliomavirus.

Concluzie: Experiența noastră inițială de inimă combinată șitransplant de rinichia fost favorabil la pacienții selectați cu insuficiență cardiacă avansată și stadiu terminalboală de rinichi. Necesită implicarea unei echipe multispecialități dedicate pe parcursul tuturor etapelor de diagnosticare și tratament.

Cuvinte cheie: Transplant de inimă. Transplant de rinichi.Insuficiență cardiacă. Boala Chagas. Cardiomiopatii.

INTRODUCERE

Transplantul combinat de organe solide, inclusiv inima, este efectuat rar în Brazilia. Literatura medicală publicată include doar rapoarte anecdotice[, fără nicio publicație privind tratamentul insuficienței cardiace avansate și a bolii renale în stadiu terminal cu transplant combinat de inimă și rinichi.Sindromul cardiorenaleste frecventă la pacienţii cu insuficienţă cardiacă avansată. Un anumit subgrup dintre cei prezintă boală renală de bază sau chiar dependentă de dializă prelungităleziuni renale acute, în care recuperarea rinichilor după transplant de inimă izolat este mai puțin probabilă. Transplantul combinat de inimă și rinichi a fost propus ca o alternativă atractivă de tratament pentru acești pacienți. Datele United Network for Organ Sharing (UNOS) au arătat că numărul de pacienți pe lista de așteptare cu această modalitate de transplant este în creștere progresivă, precum și numărul de transplanturi combinate efectuate. Ne propunem să prezentăm experiența noastră timpurie cu transplantul combinat de inimă și rinichi în Brazilia.

METODE

Din ianuarie 2007 până în decembrie 2019, 276 de pacienți au fost supuși consecutiv transplantului cardiac ortotopic. Printre acestea, transplantul combinat de inimă și rinichi a fost efectuat la patru pacienți (1,4 la sută).

Datele au fost extrase parțial din registrele prospective de transplant de inimă și transplant de rinichi și în parte din fișa medicală electronică a fiecărui pacient. Aceste date au fost aprobate de Institutional Review Board, care a aprobat și utilizarea lor în scopuri de cercetare (COl 23681413.5.0000026) cu renunțarea la consimțământul pacientului.

Toți pacienții aveau insuficiență cardiacă în stadiul D documentat cu fracție de ejecție redusă și au fost listați pentru transplant combinat inimă-rinichi după îndeplinirea unor criterii specifice și primirea autorizației echipei multidisciplinare. O consultare cu o echipă de transplant de rinichi a inclus evaluarea clinică a stării de perfuzie, parametrii hemodinamici relevanți (invazivi și neinvazivi), detectarea markerilor de leziune renală intrinsecă și o investigare amănunțită a explicațiilor alternative pentru agravare.functie renalacu ecografie renală și biopsie la un pacient. O discuție multidisciplinară despre riscuri și beneficii a ajutat la decizia de a continua cu transplantul combinat inimă-rinichi. Politicile Ministerului Sănătății brazilian privind listarea combinată a transplanturilor și alocarea de organe determină că acești pacienți trebuie să fie listați ca beneficiari de transplant de inimă, folosind aceleași criterii ca și alți primitori de transplant de inimă izolați.

Toți pacienții au fost supuși unui crossmatch cu citotoxicitate dependentă de complement înainte de acceptarea donatorului. Din acest motiv, toți donatorii au fost transferați la spitalul nostru și au fost sprijiniți de acesta pentru a asigura o funcție adecvată a inimii în momentul preluării organelor și pentru a minimiza timpii de ischemie reci.

Organ procurement was performed in the same hospital as the implantation. All local donors are routinely transferred to our hospital for procurement. Patients were routinely monitored with a pulmonary artery catheter and intraoperative transesophageal echocardiography. First, orthotopic heart transplantation with bicaval anastomosis was performed with normothermic cardiopulmonary bypass and hypothermic antegrade blood cardioplegia for myocardial protection. Just after the end of heart transplantation, with the chest closed, kidney transplantation was commenced. Induction therapy with thymoglobulin was used in all patients, and the maintenance regimen was tacrolimus, azathioprine, and prednisone. Postoperative management followed institutional protocols, which include early extubation, hemodynamic support aiming for cardiac index>2,5 L/min/m2, presiune venoasă centrală<10 mmhg,="" and="" pulmonary="" wedge=""><10 mmhg.="" diuresis="" was="">50 ml/oră. Funcția cardiacă se verifică prin ecocardiografie transtoracică la pat în caz de suspiciune clinică sau de modificare a parametrilor cu monitorizare invazivă. Urmărirea a fost obținută prin consultații medicale și analize adecvate. Biopsiile endomiocardice de supraveghere au fost efectuate săptămânal în prima lună, apoi lunar în următoarele cinci luni,

și la fiecare șase luni după aceea. Diagnosticul de respingere urmează clasificarea Societății Internaționale de Transplant de Inimă și Plămân. Am finalizat urmărirea tuturor pacienților.

REZULTATE

Vârsta medie a pacienților a fost de 55,7 plus 4,4 ani, iar trei (75 la sută) dintre ei erau bărbați. Datele sunt rezumate în Tabelul 1. Toți pacienții erau în clasa funcțională V a Asociației Inimii din New York (NYHA), iar cardiomiopatia Chagas a fost cauza principală a bolii cardiace. Ecocardiografia a evidențiat ventriculi stângi sever dilatați (diametrul mediu de ejecție de 70±5,7 milimetri și diametrul mediu de 58±7 milimetri) și o funcționare deficitară (fracția de ejecție medie de 22,4% ±3,4%). Cateterismul inimii drepte a arătat un indice cardiac mediu de 1,6±0,5 L/min/m², presiunea medie sistolică în artera pulmonară de 51,5±7,9 mmHg, presiunea medie atrială dreaptă de 19±6,7 mmHg și rezistența vasculară pulmonară medie de 4,5±2,4 unități Wood . Pacienții au rămas pe lista de așteptare în medie 138±97 zile, iar doi dintre ei erau prioritari la momentul transplantului, fiind dependenți de inotrop.

Toți pacienții au fost sub dializă (mediana de 12 luni) înainte de transplant. Creatinina serică medie a fost de 4,7±2,8 mg/dl, iar rata medie de filtrare glomerulară a fost de 20,4±14,4 ml/min/m2. Etiologia bolii renale a fost sindromul cardiorenal la doi pacienți, nefrotoxicitatea indusă de pesticide organofosfate la un pacient și nedeterminată la ultimul.

Doi pacienți aveau anticorpi reactivi la panoul înainte de transplant. Vârsta medie a donatorului a fost de 19,7 ± 1,2 ani și trei (75 la sută) erau bărbați. Cauzele decesului au fost traumatismele craniene în trei (75 la sută) și accidentele cerebrovasculare hemoragice în ultimul. Donatorii nu au avut comorbidități importante și doar unul a avut o infecție activă (pneumonie nosocomială). Timpii medii de ischemie la rece au fost de 68,7±15,6 minute. Un pacient a dezvoltat o disfuncție severă a grefei primare în sala de operație, deoarece nu a reușit să renunțe la bypass-ul cardiopulmonar și a necesitat oxigenare cu membrană extracorporală (ECMO). Transplantul de rinichi a fost efectuat cu pacientul pe ECMO.

Postoperator, durata mediană a spitalizării a fost de 52 de zile. Creatinina serică medie la externarea a fost de 1,4±{3}},5 mg/dl, iar funcția medie de grefă renală retardată a fost de 22,9±9,7 zile, cu o medie de 23,7±2,6 ședințe de dializă post-transplant. Un pacient a avut rejecție celulară acută de rinichi 2R la două luni după transplant și infecția activă cu citomegalovirus a apărut la doi pacienți. Urmărirea medie a fost de 34,7±17,5 luni (variația 22-48 luni). Nu a fost nici o moarte. Un pacient a pierdut grefa de rinichi la doi ani după transplant din cauza infecției cu poliomavirus. Toți pacienții au fost în clasa funcțională NYHA la ultima urmărire.

COMENTARII

Datele prezente arată o experiență inițială cu un singur centru privind transplantul combinat inimă-rinichi în Brazilia, care este prima experiență publicată până în prezent. Datele noastre se referă la o populație de pacienți cu cardiomiopatie Chagas cu insuficiență cardiacă în stadiul D refractară la tratamentul medical. Atât markerii neinvazivi, cât și cei invazivi ai severității bolii au fost în concordanță cu necesitatea transplantului de inimă. Cardiomiopatia Chagas este asociată cu disfuncție biventriculară frecventă și moarte subită legată de aritmie, fiind un predictor independent al mortalității pe lista de așteptare pentru transplant.

Boala renală importantă concomitentă a fost determinată la toți pacienții, deoarece toți erau sub dializă (mediana de 12 luni înainte de transplant), printre alte constatări. Cu toate acestea, au existat două profiluri clinice diferite în experiența noastră. Boala renală primară cronică cu dializă de lungă durată a fost prezentă la pacienții 3 și 4. Aceștia au fost enumerați și așteptați acasă fără semne de disfuncție a organului terminal. Pe de altă parte, pacienții 1 și 2 s-au prezentat cu șoc cardiogen și disfuncție de organ terminal, cu sindrom cardiorenal. Aceștia au fost inițial stabilizați cu inotropi intravenos și au dezvoltat înrăutățirea funcției renale, cu necesitatea hemodializei. Decizia de a continua cu transplantul combinat a fost determinată de o combinație de factori (nevoia de dializă ~ 2 luni, rata scăzută de filtrare glomerulară și rinichii mici la ecografie abdominală și biopsie la un pacient. Decizia a fost împărtășită de un grup multidisciplinar de specialiști Se poate argumenta că asocierea acestor pacienți cu dispozitive mecanice durabile ar inversa potențial disfuncția organului terminal, deschizând posibilitatea unui transplant de inimă izolat în viitor.Deși această strategie este standard de îngrijire în multe țări, pare complicată în Brazilia din cauza indisponibilitatea dispozitivelor în sistemul public de sănătate brazilian.Mai mult, tipul de suport mecanic ar fi potențial un dispozitiv de asistență biventriculară sau o inimă artificială totală, având în vedere etiologia insuficienței cardiace.Cea mai importantă problemă care trebuie discutată este selecția pacientului; o discuție despre transplantul combinat de organe este întrebarea dacă funcția renală nativă se va îmbunătăți fol doar transplantul de inimă. Transplantul de rinichi poate fi solicitat în momentul transplantului de inimă sau ani după; cu toate acestea, nu există un consens cu privire la indicațiile și momentul pentru transplanturile de rinichi. O abordare combinată de transplant de inimă și rinichi pentru tratarea insuficienței de organ terminale coexistente la momentul transplantului de inimă a arătat o supraviețuire crescută atât pentru pacienții dependenți de dializă, cât și pentru pacienții cu rate reduse de filtrare glomerulară preoperatorie.

Cu toate acestea, nu există criterii convenite în mod uniform pentru selectarea unei strategii combinate de transplant de organe față de transplantul secvenţial sau izolat de organe. Un prag al ratei estimate de filtrare glomerulară (eGFR) a fost căutat de mai mulți investigatori ca ghid care ar putea justifica transplantul combinat. Studiile anterioare recomandă transplantul combinat de inimă și rinichi pentru pacienții cu funcție renală în intervalul de la 33 ml/min[9] până la 37 ml/min10, dar încă nu există un consens cu privire la pragul sub care ar fi recomandată procedura combinată. Ghidurile consensuale ale Societății Internaționale pentru Transplantul de Inimă și Plămân din 2016 enumeră un eGFR < 30="" ml/min/m2="" ca="" o="" contraindicație="" relativă="" pentru="" transplantul="" de="" inimă="" (clasa="" lla,="" nivel="" de="" evidență:="" c),="" care="" servește="" ca="" recomandare="" pentru="" inima="" combinată.="" transplant="" de="">

Cea mai recentă publicație din baza de date UNOS121 arată că pacienții cu un eGFR preoperator < 30="" ml/min="" sau="" în="" dializă="" au="" obținut="" o="" supraviețuire="" mai="" lungă="" cu="" transplantul="" combinat="" inimă-rinichi,="" comparativ="" cu="" transplantul="" renal="" secvenţial="" după="" transplantul="" cardiac.="" pacienții="" care="" au="" necesitat="" această="" ultimă="" strategie="" sunt="" de="" obicei="" cei="" care,="" după="" transplantul="" cardiac,="" dezvoltă="" insuficiență="" renală="" din="" cauza="" nefrotoxicității="" inhibitorului="" de="" calcineurină.="" timpul="" mediu="" dintre="" transplanturile="" de="" inimă="" și="" rinichi="" a="" fost="" de="" șase="" ani.="" toți="" pacienții="" noștri="" au="" fost="" sub="" dializă="" preoperatorie="" și="" hadameanegfr="" de="" 20,4±14,4ml/min,="" ceea="" ce="" susține="" indicația="" pentru="" transplant="" combinat.="" sindromul="" cardiorenal="" a="" fost="" cea="" mai="" frecventă="" cauză="" de="" insuficiență="" renală="" la="" pacienții="" noștri.="" deoarece="" transplantul="" combinat="" se="" efectuează="" rar="" în="" țara="" noastră,="" este="" important="" să="" recunoaștem="" că="" eligibilitatea="" pacienților="" care="" ar="" putea="" beneficia="" de="" această="" strategie="" este="" subapreciată="" în="" brazilia.="" alocarea="" concomitentă="" a="" organelor="" duble="" la="" acești="" receptori="" pare="" adecvată="" și="" aceasta="" are="" implicații="" importante="" pentru="" alocarea="" de="" organe,="" în="" special="" pentru="" că="" utilizează="" două="" organe="" într-un="" singur="" receptor.="" în="" brazilia,="" pacienții="" listați="" pentru="" transplant="" combinat="" de="" inimă="" și="" rinichi="" rămân="" în="" lista="" de="" transplant="" de="" inimă="" cu="" aceleași="" criterii="" de="" alocare="" și="" prioritizare="" organizate="" și="" reglementate="" de="" ministerul="" sănătății.="" există="" probleme="" etice="" legate="" de="" transplantul="" combinat="" din="" cauza="" deficitului="" de="" organe="" pentru="" fiecare="" primitor.="" din="" acest="" motiv,="" indicațiile="" stricte="" și="" precise="" pentru="" transplantul="" combinat="" sunt="" de="" o="" importanță="" capitală,="" în="" special="" din="" cauza="" ratelor="" ridicate="" de="" mortalitate="" observate="" la="" pacienții="" cu="" insuficiență="" cardiacă="" avansată="" pe="" lista="" de="" așteptare="" pentru="" transplantul="" de="" inimă="" izolat.="" dezbateri="" similare="" prevalează="" în="" indicația="" transplantului="" pulmonar="" unic="" în="" anumite="" boli="" pulmonare="" care="" mărește="" numărul="" de="" pacienți="" tratați,="" spre="" deosebire="" de="" transplantul="" dublu="" pulmonar,="" îmbunătățește="" supraviețuirea="" la="" pacienții="" mai="" puțin="">

Este cu siguranță un grup de pacienți mai complex în ceea ce privește severitatea bolii și este mai complex de efectuat. Este nevoie de două echipe chirurgicale care operează în succesiune și necesită totuși o echipă coordonată cu timp prelungit în sala de operație. În centrul nostru, am decis să ne limităm la donatorii locali doar pentru a minimiza timpii de ischemie la rece, pentru a testa compatibilitatea reală și pentru a folosi terapia de inducție cu timoglobulină ca o rutină. Pe de altă parte, există dovezi experimentale care sugerează că masa mai mare de țesut transplantat poate reduce ratele de respingere și poate promova toleranța la grefă.

CONCLUZIE

În concluzie, experiența noastră inițială a transplantului combinat de inimă și rinichi a fost favorabilă la pacienții selectați cu insuficiență cardiacă avansată și boală renală în stadiu terminal (Figura 1). Necesită implicarea unei echipe multispecialități dedicate pe parcursul tuturor etapelor de diagnosticare și tratament.