Cetoacidoza diabetică la pacienții cu boală renală în stadiu terminal: o revizuire

Pentru mai multe informatii. a lua legaturatina.xiang@wecistanche.com

ABSTRACT

Diabetmellitus este o boală foarte răspândită.Boala cronică de rinichieste una dintre complicațiile sale cronice, iar cetoacidoza diabetică este una dintre cele mai de temut complicații acute. Prevalența în creștere a diabetului zaharat șiinsuficiență renalăa determinat ca medicii să se confrunte tot mai mult cu cetoacidoză diabetică la acest subgrup complicat de pacienți. Această revizuire discută înțelegerea patofiziologică a cetoacidozei diabetice la pacienții cu insuficiență renală, prezentarea clinică variată și managementul și prevenirea. De asemenea, am evidențiat rolul greutății pacientului și al proximității de dializă ca instrumente de evaluare și gestionare a stării fluidelor în acest grup provocator de pacienți.

Cuvinte cheie: Diabet zaharat; Cetoacidoză diabetică; Dializă renală; Transplant de rinichi; Dializa Penitoncale; Insuficiență renală, cronică.

Diabetul zaharat este o cauză majoră a bolii renale în stadiu terminal la nivel mondial. Pacienții cu diabet zaharat de tip I reprezintă o minoritate dintre cei care necesită dializă. În mod încurajator, mai multe studii din diferite părți ale lumii au confirmat o rată în scădere a bolii renale în stadiu terminal la pacienții cu diabet zaharat de tip I și tip 2.-În ciuda acestei tendințe de scădere, povara bolii renale în stadiu terminal se datorează diabetului. mellitus rămâne ridicat.-9Metabolismul glucozei este afectat semnificativ de scădereafunctia rinichilor. Degradarea insulinei este redusă, iar gluconeogeneza de către rinichi este afectată în boala cronică de rinichi. Acești factori, combinați cu scăderea apetitului din cauza uremiei, au ca rezultat o scădere generală a nivelului de glucoză din sânge la unii pacienți cu diabet zaharat de tip 2. Acești pacienți, însă, nu devin imuni la complicațiile obișnuite ale bolii.

Cetoacidoza diabetică nu face excepție, iar mulți pacienți cu diabet zaharat de tip I continuă să aibă episoade de cetoacidoză. Incidența adevărată a cetoacidozei diabetice la pacienții cu boală renală în stadiu terminal nu a fost studiată sistemic. Urmărirea pe termen lung a arătat că până la 70% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1 mor din cauza bolii renale în stadiu terminal, bolii macrovasculare sau cetoacidoză diabetică.

Strategia de căutare

Am revizuit articole legate de cetoacidoza diabetică și boala de rinichi în stadiu terminal, hemodializă, dializă peritoneală sau transplant de rinichi în PubMed. Au fost incluse studii efectuate pe oameni și publicate în limba engleză. Articole pentru care s-a făcut hemodializă sau dializă peritonealăleziuni renale acutesau numai pentru a trata acidoza, anomaliile electroliților sau insuficiența renală acută au fost excluse. Referințele din articolele selectate au fost, de asemenea, revizuite și incluse dacă nu au apărut în rezultatul căutării inițiale.

La pacienții cu boală renală, prezentarea clinică a cetoacidozei diabetice poate varia semnificativ din cauza gradului de insuficiență renală și a modului de dializă. Aceste diferențe se datorează incapacității lor de a regla volumul și electroliții și de a gestiona încărcătura acidă excesivă. Terapia de dializă poate, prin ea însăși, să modifice prezentarea clinică.

Înțelegerea diferențelor patofiziologice la pacienții renali și impactul diferitelor forme de terapie de substituție renală sunt esențiale în recunoașterea și gestionarea adecvată a cetoacidozei diabetice la acest grup de pacienți.

Modificări fiziopatologice în timpul cetoacidozei diabetice la pacienții cu rinichi normali

Un deficit relativ sau absolut de insulină duce la hiperglicemie. Nivelul ridicat al glucozei serice are ca rezultat creșterea osmolalității serice, rezultând o deplasare a apei din compartimentul intracelular în compartimentul extracelular. Creșterea osmolalității duce, de asemenea, la creșterea setei și, prin urmare, la creșterea aportului de apă. Nivelurile ridicate de glucoză acționează ca agenți diuretici osmotici, ducând la epuizarea volumului extracelular. Efectul de volum global al hiperglicemiei este deshidratarea intracelulară, interstițială și intravasculară.

În mod normal, insulina împinge glucoza și potasiul din compartimentul extracelular în compartimentul intracelular. Prin urmare, lipsa insulinei are ca rezultat hiperglicemie și hiperkaliemie. Un rol suplimentar, minor, îl joacă generarea intracelulară de cetoacizi și deplasarea rezultată a potasiului din compartimentul intracelular în cel extracelular. O parte din acest exces de potasiu extracelular este excretat prin urină împreună cu diureza osmotică. Deficitul de insulină are ca rezultat astfel un deficit de potasiu intracelular cu niveluri mai mari de potasiu seric. Rezultatul net este hiperkaliemie cu potasiu corporal total mai mic decât normal.

Calea energetică intracelulară se schimbă de la metabolismul bazat pe carbohidrați la metabolismul bazat pe lipide. Produsele finale ale metabolismului pe bază de carbohidrați sunt dioxidul de carbon și apa, care sunt ușor excretate de plămâni și rinichi. Produsele finale ale metabolismului lipidic sunt ceto-acizii. Dintre acești cetoacizi, acetona fiind foarte volatilă este excretată de plămâni. Cetoacizii nevolatili depind de funcționarea eficientă a rinichilor pentru eliminare. Generarea acestor cetoacizi depășește excreția și, astfel, are ca rezultat acumularea, ceea ce duce la cetoacidoză.

În rezumat, deficitul de insulină în rândul pacienților cu funcție renală normală are ca rezultat hiperglicemie, hiperkaliemie cu deficit total de potasiu, cetoacidoză și deshidratare la nivel celular, interstițial și intravascular.

Modificări patofiziologice ale cetoacidozei la pacienții cu boală renală

Pacienții cu stadii incipiente ale bolii renale pot urma modificări patofiziologice în timpul hiperglicemiei similare subiecților normali. Capacitatea lor de a excreta apa poate fi compromisa prin declinul functiei renale.13.I4 Aceasta incapacitate de a trece apa duce la un set diferit de provocari. La pacientii anuri, hiperglicemia are ca rezultat hiperosmolalitate care duce la deshidratare celulara. În același timp, stimularea setei are ca rezultat creșterea aportului de apă.

Deoarece diureza osmotică este afectată, acești subiecți nu pot scăpa de excesul de apă. Aceasta are ca rezultat un volum interstițial și intravascular crescut. O schimbare bruscă a volumului mare de la compartimentul celular la compartimentul intravascular poate duce la hipertensiune arterială și edem pulmonar. Acidoza are ca rezultat o schimbare a potasiului de la compartimentul celular la cel extracelular. Deficitul de insulină are ca rezultat incapacitatea potasiului extracelular de a reintra în celule. Spre deosebire de subiecții cu funcție renală normală, acest potasiu nu poate fi excretat cu ușurință la subiecții cu funcție renală afectată. Întreaga secvență duce la dezvoltarea hiperkaliemiei fără modificarea potasiului total din corp. Incapacitatea rinichilor de a excreta cetoacizii fixați are ca rezultat dezvoltarea rapidă a acidozei. În rezumat, cetoacidoza diabetică la un subiect cu insuficiență renală are ca rezultat hiperglicemie, hiperkaliemie cu potasiu corporal total nemodificat, cetoacidoză severă și deshidratare intravasculară cu volum interstițial și intravascular extins.

Modificări patofiziologice ale cetoacidozei la subiecții cu insuficiență renală și sub terapie de substituție renală

SUBIECȚII DEPENDENȚI DE HEMODIALIZĂ Majoritatea soluțiilor de dializă conțin o concentrație scăzută de glucoză pentru a preveni hipoglicemia în timpul tratamentului de hemodializă. În general, concentrația de glucoză din dializat este mai mică decât cea din plasmă și, în general, o ședință de dializă are ca rezultat un echilibru net negativ al glucozei. O persoană cu hiperglicemie pre-dializă poate avea o glicemie îmbunătățită atunci când este testată imediat după dializă.16 Eliminarea glucozei în timpul unei ședințe de dializă poate fi suficient de semnificativă pentru a necesita o doză diferită de insulină bazală în zilele de dializă și în zilele fără dializă. Terapia de dializă corectează și hiperkaliemia și acidoza asociată cu hiperglicemia. Efectele metabolice celulare ale deficitului de insulină nu sunt corectate prin dializă. Ketogeneza poate continua fără încetare, în timpul sau după dializă, în absența insulinei. Prezentarea clinică a acestor subiecți poate varia în funcție de momentul prezentării lor în raport cu ultima lor ședință de dializă, lichidul eliminat în timpul ședinței, aportul oral de lichid de la ultima ședință și alți factori care modifică volumul, cum ar fi vărsăturile sau diareea. . În plus, acidoza și hiperkaliemia pot fi parțial corectate sau chiar normalizate imediat după o ședință de dializă, în ciuda ketogenezei în curs. În perioada imediat post-dializă, cetoacidoza diabetică poate fi omisă din cauza nivelului scăzut de glucoză și a corectării acidozei și hiperkaliemiei datorate terapiei de dializă. Acidoza și hiperkaliemia se pot reface în timp și vor fi cele mai severe dacă pacientul se prezintă înainte de următoarea ședință de dializă.

DIALIZĂ PERITONEALĂ Fluidele de dializă peritoneală conțin, în general, concentrație mare de glucoză și, spre deosebire de hemodializă, au ca rezultat un bilanț pozitiv al glucozei.8 Glucoza seric ridicată are ca rezultat un gradient mai mic între glucoza peritoneală și cea serică, ceea ce duce la o ultrafiltrare redusă. Acești subiecți pot prezenta eșec de ultrafiltrare și supraîncărcare de volum dacă glicemia este slab controlată. Hiperglicemia, în asociere cu debitul mai mic de urină, duce la o schimbare a lichidului din compartimentul celular în compartimentul extracelular, ducând la deshidratare celulară. Subiecții cu funcție renală păstrată dezvoltă diureză osmotică care are ca rezultat deshidratare extracelulară și celulară. În schimb, pacienții cu rata de filtrare glomerulară foarte scăzută și debitul limitat de urină dezvoltă hipervolemie extracelulară cu deshidratare celulară în timpul hiperglicemiei. La astfel de subiecți, volumul total poate fi în continuare mai mare decât valoarea inițială dacă mecanismul setei este intact. Aceste modificări se pot manifesta clinic sub formă de sete excesivă, creștere în greutate, edem, hipertensiune arterială și edem pulmonar. Deshidratarea intracelulară este asimptomatică dacă se dezvoltă lent; în caz contrar, poate duce la convulsii și comă.

SUBIECȚI CU TRANSPLANT DE RINCHI Diabetul zaharat este o comorbiditate frecventă la pacienții care sunt supuși unei operații de transplant de rinichi. Subiecții non-diabetici sunt cunoscuți a fi expuși riscului de a dezvolta diabet zaharat nou debut după transplant (NODAT). Riscul de NODAT a fost raportat a fi de până la 32% după un transplant de organe solide.20 Factorii de risc pentru dezvoltarea NODAT includ agenți imunosupresori (glucocorticoizi, inhibitori ai calcineurinei și inhibitori mTOR), infecții (virusul hepatitei C și citomegalovirusul), antigenul leucocitar uman (HLA). ) potrivire, hiperglicemie perioperatorie și hipomagnezemie.2I-24 Complicațiile acute ale diabetului zaharat sunt, de asemenea, frecvente după transplanturile de rinichi. Aproximativ 19 la suta dintre subiectii transplantati de rinichi dezvolta NODAT in decurs de trei ani. Cetoacidoza diabetică se dezvoltă la aproximativ 8% dintre pacienții cu NODAT:25 Factorii de risc pentru cetoacidoza diabetică după transplant de rinichi includ o intervenție chirurgicală recentă de transplant, expunerea la doze mari de steroizi, imunosupresie pe bază de tacrolimus, indice de masă corporală mai mic al primitorului, sexul feminin, afro-american. etnie, transplant de rinichi al donatorului decedat și vârsta mai mică a primitorului.

După un episod de cetoacidoză diabetică, cel puțin unii dintre acești subiecți pot reveni la medicamente antidiabetice orale după conversia de la tacrolimus la ciclosporină, sub monitorizare atentă. Subiecții cu transplant de rinichi cu grefă funcțională normală și producție normală de urină ar avea modificări similare de lichide, electroliți și acido-baze ca la un subiect sănătos. Subiecții cu insuficiență a grefei se pot prezenta diferit în ceea ce privește volumul lichidului, electroliții și starea acido-bazică, cu diferite grade de insuficiență renală.

Managementul cetoacidozei diabetice la subiecții cu boală renală în stadiu terminal Recunoașterea cetoacidozei poate fi întârziată la subiecții cu insuficiență renală, deoarece greața și vărsăturile pot fi atribuite „uremiei”. Dificultățile de respirație pot fi atribuite în întregime supraîncărcării de volum, trecând cu vederea respirația lui Kussmaul din cauza acidozei. Acidoza cu decalaj anionic ridicat și hiperkaliemia pot fi atribuite insuficienței renale. Acidoza metabolică cu decalaj anionic ridicat se poate datora cetoacidozei sau acidozei lactice sau unei combinații a acestor procese. Utilizarea inhibitorilor proteinei de transport sodiu-glucoză 2 a fost asociată cu cetoacidoza euglicemică. Inhibarea gluconeogenezei declanșată de metformină poate duce la „cetoză de foame”. Din aceste motive, unii sugerează măsurarea de rutină a acidului lactic seric și a cetoacizilor la toți pacienții care prezintă acidoză metabolică cu decalaj anionic ridicat.8 Bicarbonat seric mai scăzut decât valoarea inițială la un pacient cu boală renală în stadiu terminal și diabet zaharat ar trebui să determine căutarea unei alternative de acidoză. etiologie mai degrabă decât să presupunem că se datorează insuficienței renale cronice. Chiar dacă nu sunt sincer supraîncărcați de volum, acești subiecți pot să nu tolereze hidratarea agresivă din cauza producției lor scăzute de urină. Antecedentele de doze de insulină omise sau caracteristicile infecției ar trebui să sugereze diagnosticul de cetoacidoză diabetică. Informațiile despre ultima ședință de dializă, greutatea pre-dializă și post-dializă sunt valoroase în estimarea stării volumului. Un subiect care prezintă peste greutatea sa pre-dializă ar fi probabil supraîncărcat de volum și ar beneficia de o ședință de dializă, mai ales dacă hiperkaliemia care pune viața în pericol coexistă. Insulina este obligatorie pentru a opri și corecta cetogeneza. Este posibil ca subiecții să nu necesite lichide intravenoase decât dacă dezvoltă hipotensiune arterială. Dializa poate ajuta la corectarea hiperkaliemiei, supraîncărcării de volum și a acidozei. Ocazional, poate fi dificil din punct de vedere clinic să se determine cu exactitate starea volumului atunci când se pune problema unei infecții toracice care precipită cetoacidoza diabetică. Terapia cu fluide la astfel de subiecți poate fi ghidată de monitorizarea centrală a presiunii. Electroliții serici trebuie monitorizați îndeaproape, iar suplimentarea cu potasiu trebuie limitată la pacienții cu hipokaliemie.

Subiecții care prezintă o greutate egală sau sub greutatea lor post-dializă pot fi deshidratați și necesită lichide. Fluidele intravenoase, atunci când sunt administrate, trebuie administrate în boluri mici, iar greutatea pre-dializă trebuie vizată. Dacă subiectul atinge greutatea pre-dializă și totuși rămâne hipotensiv, atunci administrarea ulterioară a lichidului poate fi ghidată de monitorizarea presiunii venoase centrale și trebuie suspectat un diagnostic alternativ, cum ar fi sepsisul sau boala cardiovasculară.

Subiecții pot prezenta dificultăți de respirație și supraîncărcare de volum atunci când sunt la sau sub greutatea lor pre-dializă. Acest lucru poate rezulta dintr-o deplasare masivă a lichidului din compartimentul intracelular în compartimentul vascular din cauza hiperglicemiei și osmolalității crescute a compartimentului extracelular. La astfel de subiecți, schimbarea lichidului înapoi în celule poate fi suficientă numai cu terapia cu insulină. Tratarea acestor subiecți cu ultrafiltrare și perfuzie de insulină simultană poate risca o depleție rapidă a volumului intravascular și hipotensiune arterială în timpul dializei.

La subiecții cu boală de rinichi, timpul de înjumătățire al insulinei este prelungit, iar la pacienții cu boală de rinichi în stadiu terminal se recomandă reducerea dozei de insulină cu 50%. În ciuda tuturor măsurilor de precauție, subiecții cu insuficiență renală și cetoacidoză diabetică rămân expuși unui risc mai mare de complicații.

CONCLUZIE

O revizuire cuprinzătoare trebuie efectuată după ce episodul acut de cetoacidoză este gestionat pentru a preveni evenimente ulterioare. Respectarea regimului alimentar și a administrării de insulină trebuie evaluată. Trebuie evaluate tipul, doza, depozitarea și expirarea insulinei. La subiecții neconformi, ar trebui efectuată o evaluare biopsihosocială pentru a identifica strategii pentru îmbunătățirea cooperării și conformității.

Reducerea dozei de steroizi, reducerea treptată a tacrolimusului sau înlocuirea acestuia cu ciclosporină, everolimus sau belatacept pot fi luate în considerare la subiecții post-transplant renal. Cu toate acestea, ajustarea unei astfel de terapii imunosupresoare care vizează îmbunătățirea toleranței la glucoză trebuie cântărită în raport cu riscul de respingere a alogrefei de rinichi.