Efectul tolvaptanului asupra implicării renale la pacienții cu boală polichistică de rinichi autosomal dominantă în funcție de diferitele mutații genetice

edmund.chen@wecistanche.com

Introducere

Boala polichistică renală autosomal dominantă(ADPKD) este cea mai frecvent moștenitărinichitulburare și aproape 31,000 pacienți sunt diagnosticați cu ADPKD în Japonia [1]. Aproximativ 85 la suta dintre pacienti au polichisticboală de rinichiMutația genei (PKD)1 (16q13.3), iar pacienții rămași au mutația genei PKD2 (4q21) [2]. ADPKD este cauzată de dereglarea proteinei policistinei 1 (PC1) sau proteinei policistinei 2 (PC2) codificate de gena PKD pe celulele epiteliale tubulare, ceea ce ar putea scădea fluxul de Ca 2 plus în celule și ar putea crește producția de AMPc, ducând larenalexcrescențe de chisturi [3]. Recent, utilizarea tolvaptanului, un antagonist al receptorilor vasopresinei de tip 2, sa răspândit în întreaga lume ca tratament pentru ADPKD, iar studii clinice mari recente au demonstrat în mod clar efectele tolvaptanului în atenuarearenalcreșterea chisturilor și rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) scad la acești pacienți [4, 5].

S-a raportat că diferența de fond genetic afecteazărenalprognosticul la pacienții cu ADPKD. Într-adevăr, pacienții cu mutație a genei PKD1 a căror stare a progresat până la stadiul final insuficiență renalăau fost mai tineri decât cei cu mutația genei PKD2 [6] șirenalprognoza și rata de supraviețuire a pacienților cu mutație a genei trunchiante PKD1-(PKD1-T) au fost mai proaste decât cele ale pacienților cu alte mutații genetice [7]. Acest lucru sugerează că analiza genelor pentru ADPKD este utilă pentru prezicerea prognosticului. Cu toate acestea, variațiile efectelor tolvaptanului asuprarenalcreșterea chistului și functie renalala pacienții cu ADPKD pe baza mutațiilor genice rămân obscure. Acest studiu și-a propus să exploreze diferitele efecte ale tolvaptanului asupra modificărilor anuale în totalrinichivolumul (procent TKV) și eGFR în funcție de tipul de mutație genică la pacienții diagnosticați cu ADPKD.

Cuvinte cheie:Boală polichistică renală autosomal dominantă · Tolvaptan · PKD1 · PKD2 · Funcția renală · Volumul total al rinichilor

Materiale și metode

Pacienții și designul studiului Din ianuarie 1998 până în 2 mai019, un total de 135 de pacienți cu ADPKD au fost examinați și 50 pacienți au primit tratament cu tolvap-tan la Spitalul Universitar Kurume; dintre aceștia, 22 de pacienți care luau tolvaptan timp de cel puțin un an au fost analizați în acest studiu (Fig. 1). Șaisprezece pacienți ar putea fi urmăriți timp de 2 ani. Aproape toți pacienții au fost diagnosticați cu ADPKD și au îndeplinit criteriile de indicație pentru tratamentul cu tolvaptan conform adaptării asigurărilor din Japonia (TKV mai mare sau egal cu 750 ml, procent TKV/an mai mare sau egal cu 5 la sută și eGFR mai mare sau egal). până la 15 ml/min/1,73 m2). Istoricul medical a fost obținut cu un chestionar. După post, s-au prelevat probe de sânge din vena antecubitală pentru a determina datele de laborator ale pacienților, inclusiv creatinina serică (Cr) și acidul uric, care au fost măsurate la un laborator disponibil comercial (Daiichi Pure Chemicals Co., Ltd, Tokyo, Japonia) . Celelalte date de laborator au fost măsurate la un alt laborator disponibil comercial (Wako Pure Chemical Industries, Ltd, Osaka, Japonia). Urina locală a fost colectată pentru determinarea proteinuriei (g/gCr). eGFR a fost calculat folosind următoarea formulă: eGFR=0.741 × 175 × Cr seric − 1,154 × vârstă − 0,203 × (0,742 dacă femeie) [8, 9]. procentele TKV și eGFR înainte și după tratament au fost calculate folosind următoarea formulă: (post-date − pre-date)/pre-date × 100 (la sută). Prin urmare, scăderea inițială a eGFR a fost inclusă în procentul eGFR. Pacienții au fost examinați retrospectiv, iar 16 pacienți au putut fi urmăriți timp de 2 ani.Functie renalași TKV determinat prin tomografie computerizată (CT) au fost evaluate anual. În plus, a fost efectuată o analiză a genelor la 22 de pacienți cu ADPKD. Consimțământul informat a fost obținut de la toți pacienții, iar protocolul de studiu a fost aprobat de Comitetul de etică al Universității Kurume (Etică nr. 304). Această activitate a fost efectuată în conformitate cu Declarația de la Helsinki și a fost înregistrată în baza de date a studiilor clinice din Rețeaua de informații medicale a Spitalelor Universitare (UMIN: 000037987).

Măsurarea volumului total al rinichilor

TKV a fost măsurat prin CT folosind metodele volumetrice. Pe scurt, un radiolog a fost orbit la măsurătorile colectate de nefrolog. Imaginile CT axiale dobândite la o grosime a secțiunii de 5-mm au fost transferate electronic la stația de lucru pentru imagistică. Therenalcortexul a fost urmărit pe fiecare imagine afișatărenalparenchimul, iar celrenalpelvisul a fost exclus de la măsurarea volumului. În urma urmăririi complete a fiecăruiarinichi, TKV a fost calculat automat utilizând software-ul de măsurare a volumului disponibil pe Ziostation 2 (Ziosoft, Inc., Tokyo, Japonia), SYNAPSE VINCENT (FUJIFILM, Inc., Tokyo, Japonia) sau AZE Virtual Place (Canon, Inc., Tokyo, Japonia).

Analiza genetică  ADN-ul genomic din sângele periferic a fost preparat utilizând kitul de celule Gentra Puregene (QIAGEN, Venlo, Olanda). Analiza de secvențiere a fost efectuată fie de către următorul

secvențierea generației (NGS) sau secvențierea Sanger. NGS pentru PKD1 (mutația trunchiantă PKD1: PKD1-T, mutația netrunchiantă PKD1: PKD1-NT) și PKD2 a fost efectuată de Institutul de Cercetare ADN Kazusa (NextSeq50{{20} }, Illumina), și au fost raportate variante cu o frecvență < 0,1="" la="" sută="" sau="" variante="" deja="" raportate="" ca="" fiind="" mutații="" asociate="" bolii.="" pentru="" a="" efectua="" secvențierea="" sanger,="" primeri="" lr-pcr="" au="" fost="" utilizați="" pentru="" a="" amplifica="" 18="" fragmente="" lungi="" de="" adn,="" inclusiv="" regiunile="" exonice="" ale="" pkd1="" și="" pkd2="" [10].="" fragmentele="" amplificate="" au="" fost="" secvențiate="" direct="" folosind="" primeri="" pcr,="" iar="" primerii="" de="" secvență="" au="" fost="" sintetizați="" [11,="" 12].="" software-ul="" seqs-cape="" 3="" v3.0="" (thermo="" fisher="" scientific="" inc.)="" a="" fost="" utilizat="" pentru="" a="" detecta="" mutații="" pe="" baza="" comparațiilor="" cu="" secvențele="" de="" referință.="" nu="" am="" putut="" identifica="" nicio="" mutație="" atât="" în="" ​​pkd1,="" cât="" și="" în="" pkd2="" la="" 4="" pacienți="" și,="" prin="" urmare,="" am="" descris="" tipul="" lor="" de="" mutație="" ca="" „mutație="" negăsită”="" în="" acest="" studiu.="" mutațiile="" identificate="" au="" fost="" verificate="" pentru="" înregistrarea="" lor="">Boala polichistică de rinichi autosomal dominantă:Baza de date de mutații (https://pkdb.mayo.edu/cgi-bin/v2_displ ay_mutat ions.cgi?apkd_mod=PROD). Patogenitatea unei mutații missense, 4550A > C identificată în Cazul 11, care nu a fost identificată anterior, a fost prezisă folosind Mutation Taster (https://www.mutat ionta ster.org/) ca fiind „cauzatoare de boli”. În plus, această mutație ar putea fi rară, deoarece nu se găsește în bazele de date publice, cum ar fi 1000 de date despre genom (https://www.inter natio nalge nome.org/home); prin urmare, a fost considerată o mutație „PKD1-NT” în acest studiu. Celelalte mutații noi, cum ar fi mutațiile frameshift sau nonsens, au fost considerate patogene.

analize statistice A fost efectuat un test t pereche pentru a compara procentul eGFR și procentul TKV înainte și după tratament. Toate analizele statistice au fost efectuate folosind JMP Pro ver. 14 Software (SAS Institute Inc.). Datele sunt afișate ca medie ± abatere standard, iar valoarea ap de <{3}},05 a="" fost="" considerată="" semnificativă="">

Rezultate

Caracteristicile clinice și analiza genetică a pacienților Caracteristicile clinice ale pacienților chiar înainte de tratamentul cu tolvaptan sunt prezentate în Tabelul 1. Media și RFGe ale pacienților au fost de 52,3 ± 11,2 ani și, respectiv, 53,6 ± 22,6 ml/min/1,73 m 2 . Valoarea medie totală a TKV a fost de 1976 ± 1142 mL, iar nivelul mediu de proteinurie a fost de 0,27 ± 0,44 g/gCr. Un istoric familial de ADPKD a fost observat la 13 pacienți (59 la sută) (Tabelul 1). Analiza genelor a demonstrat

PKD1-T (n=10), PKD1-NT (n=3), mutația PKD2 (n=5) și mutația negăsită (n {{ {6}}) la 22 de pacienți cu ADPKD (Tabelul 2). Aproape toți pacienții, cu excepția a doi pacienți, au avut chisturi hepatice (91 la sută). Prevalența anevrismului cerebral nerupt (UCA) și a hemoragiei subarahnoidiene (SAH) a fost de 32 la sută (șapte din 22 de pacienți). Prevalența UCA și SAH la pacienții cu mutație a genei PKD1 a fost de 54% (șapte din 13 pacienți), în timp ce niciunul dintre pacienții cu PKD2 și mutațiile nedescoperite nu au avut UCA și/sau SAH (Tabelul 2). procentul TKV înainte de tratament nu a fost afectat de tipul de mutație a genei (datele nu sunt prezentate). La toți pacienții, procent eGFR

a scăzut semnificativ, indiferent de tratamentul cu tolvaptan (cu un an înainte de tratament: 58,5 ± 19,5 mL/min/1,73 m 2 , chiar înainte de tratament: 53,6 ± 22,6 mL/min/1,73 m 2 , la un an după tratament: 45,6 ± 18,9 mL/min /1,73 m 2 , cu un an înainte de tratament vs. chiar înainte de tratament: P=0.{002, chiar înainte de tratament vs. un an după tratament: P < 0,0001)="" (fig.="" 2a).="" nicio="" diferență="" în="" scăderea="" procentului="" egfr="" nu="" a="" fost="" observată="">

și după tratament (înainte de: − 10,5 la sută ± 13,9 la sută , după: − 14,4 la sută ± 8,1 la sută , P=0},139) (Fig. 2b), în timp ce procentul anual TKV a fost redus semnificativ prin tratamentul cu tolvaptan (înainte: 14,9 la sută ± 8,0 la sută, după: - 5,4 la sută ± 7,6 la sută, P < 0,001) (Fig. 2c).

Efectul tolvaptanului asupra procentului de eGFR și procentului de TKV în funcție de mutația genei PKD

procentul eGFR nu s-a modificat înainte și după tratament la pacienții cu mutații ale genelor PKD{{0}}T și PKD{1-NT (înainte de: –16,9 la sută ± 16,1 la sută, după: –14,1 la sută ± 16,1 la sută 10,3 la sută , P=0},323, înainte de: − 8,8 la sută ± 13,4 la sută , după: − 12,9 la sută ± 10,3 la sută , P=0 .389, respectiv) (Figurile 3a, b). Cu toate acestea, la pacienții cu PKD2 și mutații nedepistate, procentul eGFR a prezentat o scădere semnificativă (înainte de: − 1,7 la sută ± 10,0 la sută, după: − 14,7 la sută ± 4,6 la sută, P=0,034; înainte de: − 6,3 la sută ± 5,4 la sută, după: − 16,1 la sută ± 5,9 la sută, respectiv P=0.001) (Fig. 3c, d). Dimpotrivă, procentul de TKV a fost ameliorat semnificativ de tratamentul cu tolvaptan, indiferent de tipul de mutație a genei (înainte: 16,2 la sută ± 10,8 la sută, după: − 3,3 la sută ± 7,2 la sută, P=0,002; înainte : 12,5 la sută ± 3,2 la sută , după: − 13,6 la sută ± 7,7 la sută , P=0,006; înainte: 12,8 la sută ± 7,2 la sută , după: − 2,8 la sută ± 8,0 la sută , P=0},009 înainte: 16,2 la sută ± 2,2 la sută, după: − 7,4 la sută ± 4,9 la sută, respectiv P=0.002) (Fig. 3e–h). EGFR procentual anual s-a îmbunătățit semnificativ la pacienții care au urmat un tratament de 2-an, comparativ cu cei care au primit un tratament de 1-an. (Resursa online 1A). Scăderea procentului anual de TKV cu 1-an de tratament cu tolvaptan a revenit la valoarea inițială la pacienții cu 2-an de tratament; cu toate acestea, a fost încă semnificativ în comparație cu procentul de TKV la momentul inițial, independent de doza de tolvaptan (Resursa online 1B și C). Atât procentul anual eGFR cât și procentul TKV au revenit la nivelurile de bază; cu toate acestea, beneficiile tratamentului pe 2-an cu tolvaptan asupra procentului anual de TKV au fost susținute la 16 pacienți, indiferent de tipul de mutație genetică (Resursa online 2A-H).

Doza de tolvaptan și evenimentele adverse

În total, 20 de pacienți (91 la sută) au primit tolvaptan în doză de 60 mg, conform instrucțiunilor producătorului (Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.). Tolvaptan în doză de 45 mg a fost inițiat la restul pacienților (n=2) (9 la sută) din cauza poliuriei (Fig. 4a). Doza medie de tolvaptan nu s-a modificat la inițierea și la 1 an după tratament (58,6 ± 4,4, 55,9 ± 9,5 mg/zi, P=0,081). Doza de tolvaptan a fost crescută la 75 mg la un pacient, în timp ce, la patru pacienți, doza a fost redusă (18 la sută) (Fig. 4b) din cauza nivelurilor crescute ale enzimelor hepatice (n=1), aportului insuficient de apă (n=1), poliurie (n=1) și hipernatremie (n=1). Doza medie de tolvaptan după 2-an de tratament a fost de 63,3 ± 21,7 mg/zi (n=16).

Discuţie

În acest studiu, am demonstrat că tratamentul pe 1-an cu tolvaptan a redus semnificativ procentul anual de TKV la pacienții japonezi cu ADPKD, indiferent de tipul de mutație genetică. Acest efect pozitiv a fost susținut timp de 2 ani fără o doză maximă de tratament cu tolvaptan.

Torres și colab. a examinat efectele tolvaptanului asupra indusă de ADPKDrenalimplicarea în studiul lor TEMPO 4:4 și a demonstrat că tratamentul cu tolvaptan a îmbunătățit semnificativ procentul anual de TKV la pacienții cu mutații ale genei PKD1-T și PKD1-NT/PKD2, comparativ cu cei tratați cu placebo. grupul [13]. În acest studiu, tratamentul pe 1-an cu tolvaptan a încetinit semnificativ creșterea anuală a TKV nu numai la pacienții cu mutații ale genelor PKD{1-T, PKD{1-NT și PKD2, ci și la cei cu mutația negăsită. Acest lucru sugerează că tolvaptanul ar putea exercita un efect inhibitor asupra creșterii chisturilor la pacienții cu mutație

nu a fost gasit. Recent, pe lângă PKD1 și PKD2, s-a raportat că mutațiile genelor GANAB (11q12.3) și DNAJB11 joacă un rol patogen în dezvoltarea ADPKD [14, 15], iar aceste mutații ar putea regla în jos expresia PC1 în celulele tubulare. Aceste descoperiri sugerează că mutația noastră nu a fost găsită pacienții ar putea avea aceste mutații ale genelor, ceea ce duce la creșterea chisturilor șirenaldisfuncție. În plus, în

Studiul TEMPO 4:4, pacienții japonezi au fost excluși din studiu, iar pacienții asiatici au reprezentat doar 0,6 la sută din toți pacienții înscriși [13]. Prin urmare, prezentul studiu este primul raport care arată că tolvaptanul are efecte protectoare asupra creșterii TKV la pacienții japonezi cu ADPKD, indiferent de tipul de mutație genică. procentul eGFR la sfârșitul primului an de tratament a fost scăzut la pacienții cu mutația genei PKD2 și mutația nu a fost găsită. În schimb, a fost neschimbat la pacienții cu mutații ale genelor PKD1-T și PKD{1-NT în acest studiu. Efectul tolvaptanului asuprafunctie renalaeste raportat

dependent de linia de bazăfunctie renala[16]. Tolvaptan a întârziat semnificativ progresiafunctie renalaîn cronicăBoală de rinichi(CKD) pacienții în stadiul 2 și CKD în stadiul 3, spre deosebire de pacienții cu CKD în stadiul 1. La pacienții noștri cu mutația genei PKD2 și mutația negăsită, eGFR inițial a fost mai mare, iar scăderea procentuală anuală a eGFR la momentul inițial părea mai lent decât cei cu alte mutații genetice (Tabelul 3). Acest lucru poate explica de ce pacienții noștri cu mutația genei PKD2 și mutația nedescoperită au prezentat o scădere mai mare a eGFR cu tratamentul cu tolvaptan, deși procentul eGFR la acești pacienți s-a normalizat după 2 ani de tratament cu tolvaptan. Cu toate acestea, din cauza dimensiunii reduse a eșantionului, acest lucru pare încă neconcludent.

Interesant este că prevalența UCA și SAH a fost mai mare la pacienții noștri decât în ​​cealaltă cohortă raportată anterior [17]. În plus, UCA și SAH au apărut la pacienții cu mutații ale genelor PKD1-T și PKD{1-NT, în timp ce nu s-au găsit istoric de UCA și SAH la pacienții cu PKD2 și mutația nu a fost găsită. Până în prezent, doar câteva studii au arătat relația dintre mutațiile genei PKD și

prevalența anevrismelor cerebrale. Rossetti şi colab. au raportat riscul unui anevrism cerebral la pacienții cu fenotipuri ale genelor PKD1 și PKD2 la pacienții cu ADPKD [18]. Diferența în prevalența UCA și SAH, în funcție de diferitele tipuri de mutații genetice, în acest studiu s-ar putea datora raselor și mediilor diferite ale pacienților înscriși. Prin urmare, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a clarifica această problemă.

În studii clinice mari, tolvaptan pe cale orală a fost administrat în regimuri zilnice de doze împărțite de 45/15, 60/30 sau 90/30 mg și aproximativ jumătate dintre pacienți a fost prescrisă o doză de 120 mg; datele lor au arătat că efectul tolvaptanonuluirenalimplicarea a fost dependentă de doză [4, 5]. Cu toate acestea, în studiul nostru, indiferent dacă doza de tolvaptan a fost mai mică sau egală cu 60 mg, procentul anual de TKV a fost redus semnificativ. În studiul TEMPO3:4, înălțimea și greutatea corporală medie ale pacienților au fost de 1,75 ± 0,10 m, respectiv 80,5 ± 17,7 kg, în timp ce acestea au fost mult mai mici (1,65 ± 0,08 m și 66,2 ± 11,2 kg, respectiv) la pacienţii noştri. Prin urmare, tolvaptan ar putea fi eficient dacă este administrat într-o doză mică, așa cum sa raportat anterior, și ar putea fi ajustat în funcție de fizicul pacienților cu ADPKD.

Cel mai îngrijorător efect secundar al tolvaptanului este creșterea enzimei hepatice. Într-un studiu care a examinat siguranța medicamentului său la pacienții japonezi cu ADPKD, pacienților cu niveluri crescute de enzime hepatice după tratamentul cu tolvaptan li s-ar putea readministra tolvaptan după suspendarea tratamentului; cu toate acestea, doza de tolvaptan trebuie redusă pentru scurt timp [19, 20]. În acest studiu, doi din 50 de pacienți tratați cu tolvaptan au avut niveluri crescute ale enzimelor hepatice, ceea ce a fost similar cu un raport anterior [16]. Un pacient a prezentat o ușoară creștere a

nivelul enzimelor hepatice; astfel, am redus doza de tolvaptan de la 60 la 45 mg, iar nivelurile enzimelor hepatice ale pacienților s-au normalizat după modificarea dozei. Acest pacient ar putea continua tratamentul cu tolvaptan. Nivelul enzimelor hepatice la celălalt pacient a fost de trei ori mai mare; astfel, am întrerupt tratamentul. Prevalența creșterii enzimelor hepatice a fost de 4% în acest studiu, ceea ce a fost similar cu raportul anterior, deși durata studiului a fost diferită [16].

Există mai multe limitări în acest studiu. În primul rând, dimensiunea mică a eșantionului a fost insuficientă pentru analiză și a făcut dificilă tragerea de concluzii definitive din acest studiu. În al doilea rând, nu am putut detecta mutațiile genei PKD, inclusiv inserția sau ștergerea mare, la pacienții cu mutație negăsită. În al treilea rând, perioada de studiu este scurtă. În cele din urmă, doza de tolvaptan din acest studiu a fost destul de mică și, prin urmare, ar putea să nu fie adecvată pentru a confirma beneficiile tolvaptanului. Prin urmare, sunt necesare studii clinice ample și longitudinale, cu o analiză precisă a genelor și o doză mare de tolvaptan, pentru a verifica eficacitatea tolvaptanului asuprarenalimplicarea la pacienții cu ADPKD în funcție de diferitele tipuri de mutații genetice.

ConcluzieÎn acest studiu, tratamentul cu tolvaptan timp de un an a îmbunătățit semnificativ procentul anual de TKV la pacienții cu ADPKD, indiferent de tipul de mutație genică.