Rezumatul executiv al Ghidului de practică clinică KDIGO 2022 pentru prevenirea, diagnosticarea, evaluarea și tratamentul hepatitei C în boala cronică de rinichi Ⅱ
Sep 19, 2023
Capitolul 4: Managementul pacienților infectați cu VHC înainte și după transplantul de rinichi
Dacă este lăsată netratată,Infecția cu HCVscade supraviețuirea pacientului și supraviețuirea alogrefei în urmatransplant de rinichi. Cu toate acestea, pentru pacienții cu CKD G5 sau G5D și infecție cu VHC, supraviețuirea este încă îmbunătățită printransplant de rinichicomparativ cu a rămâne pecronicdializă. De asemenea, terapia DAA s-a dovedit a fi eficientă și bine tolerată la primitorii de transplant de rinichi.
4.1: Evaluarea și managementul candidaților la transplant renal în ceea ce privește infecția cu VHC
4.1.1: Recomandăm transplantul de rinichi ca cea mai bună opțiune terapeutică pentru pacienții cu CKD G5, indiferent de prezența infecției cu VHC (1A).
4.1.2: Vă sugerăm ca toți candidații la transplant de rinichi cu VHC să fie evaluați pentru severitatea bolii hepatice și prezența hipertensiunii portale înainte de acceptarea pentru transplant de rinichi (2D).
4.1.2.1: Recomandăm ca pacienții cu VHC, ciroză compensată și fără hipertensiune portală să fie supuși unui transplant de rinichi izolat și ca pacienții cu ciroză decompensată sau hipertensiune portală semnificativă clinic (adică, gradient de presiune venoasă hepatică ‡10 mm Hg sau semne de hipertensiune portală pe imagistică sau examen) sunt supuse unui transplant simultan de ficat-rinichi (1B). Tratamentul celor cu hipertensiune portală uşoară până la moderată trebuie determinat de la caz la caz.
25% ECHINACOSIDE ȘI 9% ACTEOSIDE PENTRU INFECȚIE RENICALE
4.1.2.2: Recomandăm trimiterea pacienților cu VHC și ciroză decompensată pentru transplant combinat de ficat-rinichi (1B).
4.1.3: Momentul tratamentului VHC în raport cu transplantul de rinichi (înainte versus după) ar trebui să se bazeze pe tipul de donator (donator în viață vs. donator decedat), timpii pe lista de așteptare în funcție de tipul de donator, politicile specifice centrului care guvernează utilizarea rinichilor de la donatori decedați infectați cu VHC și severitatea fibrozei hepatice (negradată).
4.1.3.1: Vă recomandăm ca toți candidații la transplant de rinichi cu VHC să fie luați în considerare pentru terapia DAA, fie înainte, fie după transplant (1A).
4.1.3.2: Sugerăm ca candidații la transplant de rinichi infectați cu VHC cu un donator de rinichi viu să fie luați în considerare pentru tratament înainte sau la scurt timp după transplant, în funcție de momentul anticipat al transplantului (2B).
25% ECHINACOSIDE ȘI 9% ACTEOSIDE PENTRU INFECȚIE RENICALE
AdministrareaCandidați la transplant de rinichi infectați cu VHC. O abordare a evaluării și gestionării candidaților la transplant de rinichi infectați cu VHC este prezentată în Figura 2. În primul rând, pacienții care sunt pozitivi pentru anticorpi anti-VHC necesită confirmarea viremiei (ARN-VHC) și evaluarea severității și amploarea bolii hepatice. fibroza, de obicei prin mijloace neinvazive, este, de asemenea, necesară, așa cum este subliniat în Capitolul 1. Dacă se suspectează ciroza pe baza constatărilor clinice sau după evaluarea fibrozei hepatice, este necesară o evaluare suplimentară pentru a determina dacă este prezentă hipertensiunea portală semnificativă clinic. Un gradient de presiune venoasă hepatică de 10 mm Hg este în concordanță cu hipertensiune portală semnificativă. Pacienții cu dovezi clinice de ciroză decompensată (varice esofagiene sau alte constatări clinice, cum ar fi ascită sau encefalopatie hepatică, printre altele) sau hipertensiune portală semnificativă trebuie evaluați pentru transplant hepatic-rinichi simultan, chiar dacă au realizat RVS ((Figura 2). La pacienții infectați cu VHC cu ciroză compensată fără hipertensiune portală sau la cei fără dovezi de ciroză, se recomandă numai transplantul de rinichi, deoarece terapia DAA poate preveni progresia bolii hepatice (Figura 2). Terapia DAA trebuie administrată tuturor rinichilor infectați cu VHC. candidații la transplant, fie înainte, fie după transplant.
25% ECHINACOSIDE ȘI 9% ACTEOSIDE PENTRU INFECȚIE RENICALE
Momentul terapiei antivirale. Factorii care ghidează momentul tratamentului VHC (înainte vs. după transplantul de rinichi) includ tipul de donator (donator în viață vs. donator decedat), timpul anticipat pe lista de așteptare în funcție de tipul de donator, severitatea fibrozei hepatice și disponibilitatea pacientului și a programului de a accepta un organ de la un donator infectat cu VHC. La un pacient cu ciroză compensată sau fără ciroză a cărui perioadă de așteptare pentru transplant este probabil mai mare de 24 de săptămâni, terapia DAA poate fi administrată înainte de transplant pentru a permite tratamentul cu o durată de 12 săptămâni cu confirmarea RVS la 12 săptămâni după finalizarea acestuia (Figura 2). ). Candidații la transplant de rinichi infectați cu VHC cu un donator de rinichi viu identificat pot fi tratați pentru VHC înainte sau la scurt timp după transplant, în funcție de momentul anticipat al transplantului.
Figura 2|Strategia de management propusă pentru un candidat la transplant de rinichi infectat cu virusul hepatitei C (VHC). *Hipertensiunea portală semnificativă din punct de vedere clinic este definită ca gradient de presiune venoasă hepatică $10 mm Hg sau semne de hipertensiune portală la imagistică sau la examen, de exemplu, ascită, varice esofagiene, colaterale la imagistică. F0, fără cicatrici sau fibroză; SKLT, transplant simultan de rinichi-vii.
25% ECHINACOSIDE ȘI 9% ACTEOSIDE PENTRU INFECȚIE RENICALE
4.2: Utilizarea rinichilor de la donatori infectați cu VHC
4.2.1: Recomandăm ca toți donatorii de rinichi să fie testați pentru infecția cu VHC atât cu imunotestare, cât și cu testul de acid nucleic (NAT) (dacă este disponibil NAT) (1A).
4.2.2: După evaluarea fibrozei hepatice, potențialii donatori de rinichi vii infectați cu VHC care nu au ciroză ar trebui să fie supuși unui tratament împotriva VHC înainte de donare, dacă primitorul este neinfectat cu VHC; pot fi acceptați pentru donație dacă obțin un răspuns virusologic susținut (SVR) și rămân altfel eligibili pentru a fi donatori (Negradat).
4.2.3: Vă recomandăm ca rinichii de la donatori infectați cu VHC să fie luați în considerare indiferent de statutul VHC al potențialilor beneficiari de transplant de rinichi (1C).
4.2.4: Atunci când transplantează rinichi de la donatori infectați cu VHC în primitori neinfectați cu VHC, centrele de transplant trebuie să se asigure că pacienții primesc educație și sunt implicați în discuții cu suficiente informații pentru a oferi consimțământul informat. Pacienții trebuie informați cu privire la riscurile și beneficiile transplantului cu un rinichi infectat cu VHC, inclusiv despre necesitatea tratamentului cu DAA (Negradat).
4.2.5: Atunci când se transplantează rinichi de la donatori infectați cu VHC în receptori neinfectați cu VHC, centrele de transplant ar trebui să confirme disponibilitatea AAD pentru inițiere în perioada post-transplant timpurie (Negradat).
Utilizarea rinichilor proveniți de la donatori vii și decedați infectați cu VHC extinde fondul de donatori, iar utilizarea lor ar trebui încurajată. Anterior, rinichii de la donatorii decedați infectați cu VHC erau oferiți numai destinatarilor infectați cu VHC, ceea ce reducea timpii de așteptare pentru transplant fără un impact negativ asupra supraviețuirii pacienților. În acest cadru, terapia DAA trebuie administrată post-transplant pentru a preveni progresia bolii hepatice și a altor complicații extrahepatice ale VHC.
Transplant de donator decedat dinDonatori infectați cu VHC către destinatari neinfectați. Mai recent, rinichii de la donatori infectați cu VHC au fost transplantați în primitori neinfectați cu VHC. Pentru acești pacienți, terapia DAA administrată în momentul transplantului sau la începutul acesteia este sigură și eficientă pentru a preveni complicațiile infecției cu VHC la primitor. În ciuda regimurilor diferite de DAA și a momentului de inițiere, tratamentul cu DAA timp de 4-8 săptămâni a fost asociat cu rate excelente de clearance-ul viral (SVR12), precum și cu o funcție și supraviețuire excelentă a alogrefei, cu rate excelente de supraviețuire a pacientului la 1 an după transplant. Durată de tratament foarte scurtă (<8 days) has been more frequently associated with viral relapse; thus, a full 12-week treatment course is often required. Therapy should be started promptly post-transplant to avoid severe acute HCV infection.
HCV și donarea de rinichi vii. Potențialii donatori de rinichi vii ar trebui să fie supuși testării HCV folosind imunotestare, precum și testarea acidului nucleic (NAT). Dacă un potențial donator de rinichi viu este HCV-NAT-pozitiv, trebuie efectuată o evaluare pentru severitatea bolii hepatice și a fibrozei, iar donarea trebuie amânată până după ce terapia DAA cu succes la donator și RVS sunt confirmate. Donarea în viață poate continua atunci dacă evaluarea donatorului exclude fibroza hepatică extinsă.
4.3: Utilizarea regimurilor imunosupresoare de întreținere
4.3.1: Recomandăm ca beneficiarii de transplant renal care sunt tratați cu AAD să fie evaluați pentru necesitatea ajustării dozei de imunosupresoare concomitente (1C).
Încărcătura virală HCV crește în urma transplantului de rinichi din cauza imunosupresiei terapeutice, deși acest lucru nu împiedică reușita terapiei DAA. Interacțiunile medicament-medicament sunt o problemă importantă de luat în considerare atunci când regimurile DAA sunt utilizate la primitorii de transplant de rinichi, datorită metabolismului comun al citocromului P450 care duce la competiția substratului. Această problemă este deosebit de relevantă la beneficiarii de transplant renal tratați cu inhibitori de calcineurină și mTOR. Site-ul Web Hepatitis Drug Interactions este o resursă utilă pentru potențialele interacțiuni medicament-medicament (http://www.hep-druginteractions.org).
4.4: Managementul complicațiilor legate de VHC la primitorii de transplant renal
4.4.1: Sugerăm ca pacienții infectați anterior cu VHC care au obținut RVS înainte de transplant să fie supuși testării prin NAT la 3 luni după transplant sau dacă apare o disfuncție hepatică (2D).
4.4.2: Pacienții cu transplant de rinichi cu ciroză ar trebui să aibă aceeași urmărire a bolii hepatice ca și pacienții fără transplant, așa cum se subliniază în ghidurile Asociației Americane pentru Studiul Bolilor Ficatului (AASLD) (Negradat).
4.4.3: Pacienții cu transplant de rinichi infectați cu VHC trebuie testați cel puțin la fiecare 6 luni pentru proteinurie (Negradat). 4.4.3.1: sugerăm ca pacienților care dezvoltă proteinurie de nou-apariție (fie raport proteină urinară-creatinină > 1 g/g sau 24-proteină urinară în urină > 1 g în 2 sau mai multe ori) să facă o biopsie de alogrefă cu imunofluorescență și microscopia electronică inclusă în analiză (2D). 4.4.4: Recomandăm tratamentul cu un regim AAD la pacienții cu glomerulonefrită VHC post-transplant (1D).
Terapia antivirală de succes previne progresia bolii hepatice și leziunile alogrefei din cauza infecției cu VHC. RVS este durabilă, dar dacă există dovezi de disfuncție hepatică, reinfecția cu VHC și reactivarea sau dobândirea VHB ar trebui excluse. Ca și în cazul oricărui pacient cirotic, se recomandă supravegherea regulată a carcinomului hepatocelular și a altor complicații ale HCV și bolii hepatice după transplantul de rinichi la pacienții infectați cu HCV, așa cum se subliniază în ghidurile AASLD și EASL. După transplant, pacienții cu infecție anterioară cu VHC trebuie monitorizați pentru proteinurie, hematurie microscopică și SFG scăzut. Leziunea alogrefei legată de HCV este sugerată de anomalii ale acestor parametri la receptorii viremici HCV și ar trebui să determine biopsia alogrefei, inclusiv imunofluorescența și microscopia electronică. Dovezile glomerulonefritei asociate VHC post-transplant reprezintă o indicație suplimentară pentru terapia DAA.
CAPITOLUL 5: DIAGNOSTICUL ȘI MANAGEMENTUL BOLILOR DE RINCHI ASOCIATE CU INFECȚIA VHC
5.1: Pacienții infectați cu VHC cu o prezentare tipică de glomerulonefrită proliferativă a complexului imun pot fi tratați fără o biopsie renală de confirmare. Cu toate acestea, o biopsie poate fi indicată în anumite circumstanțe clinice (Figura 3) (Negradată).
Figura 3|Indicații pentru biopsie la pacienții cu virusul hepatitei C (VHC) și glomerulonefrită severă. Algoritmul de mai sus presupune că un pacient cu VHC și boală cronică de rinichi primește deja tratament antiviral cu acțiune directă (DAA). Semnele sistemice ale crioglobulinemiei includ leziuni ale pielii, cum ar fi purpură, artralgii și slăbiciune. eGFR, rata de filtrare glomerulară estimată; RPGN, GN rapid progresiv; SVR, răspuns virusologic susținut.
5.2: Recomandăm ca pacienții cu glomerulonefrită asociată VHC să primească terapie antivirală (1A).
5.2.1: Recomandăm ca pacienții cu glomerulonefrită asociată VHC, funcție renală stabilă și fără sindrom nefrotic să fie tratați cu AAD înainte de alte tratamente (1C).
5.2.2: Recomandăm ca pacienții cu erupție crioglobulinemică sau glomerulonefrită rapid progresivă să fie tratați atât cu AAD, cât și cu agenți imunosupresori cu sau fără schimb plasmatic (1C).
5.2.2.1: Decizia de utilizare a agenților imunosupresori la pacienții cu sindrom nefrotic trebuie individualizată (Negradat).
5.2.3: Recomandăm terapia imunosupresoare la pacienții cu glomerulonefrită asociată HCV activă histologic, care nu răspund la terapia antivirală, în special la cei cu boală renală crioglobulinemică (1B).
5.2.3.1: Recomandăm rituximab ca tratament imunosupresor de primă linie (1C).
Capitolul 5: Diagnosticul și managementul bolilor renale asociate infecției cu VHC
Glomerulonefrita complexului imun este o manifestare extrahepatică frecventă a infecției cu VHC. Acest lucru poate apărea cu sau fără dovezi de vasculită crioglobulinemică mixtă.
La un pacient infectat cu VHC cu o prezentare tipică de glomerulonefrită cu complex imun (Figura 3) și RFG stabil, terapia DAA poate fi inițiată fără efectuarea unei biopsii de rinichi. În cazul în care RFG sau proteina urie se agravează în urma tratamentului sau dacă se ia în considerare terapia imunosupresoare, trebuie efectuată o biopsie renală. Pacienții cu manifestări atipice și cei cu semne de glomerulonefrită rapid progresivă sau sindrom nefrotic sever trebuie să fie supuși biopsiei renale.
La pacienții cu scădere progresivă a RFG din cauza glomerulonefritei active sau a crioglobulinemiei, trebuie administrată concomitent terapie imunosupresoare. Dacă tratamentul cu succes cu DAA nu are ca rezultat o ameliorare a glomerulonefritei, se recomandă terapia imunosupresoare. Dacă este prezent sindromul nefrotic, tratamentul trebuie individualizat pe diverși factori, inclusiv severitatea disfuncției renale și gradul sindromului nefrotic. Când este indicat tratamentul imunosupresor, rituximabul este în general utilizat ca agent de primă linie.
Tabelul 1|Rezumatul mesajelor cheie din Actualizarea Ghidului KDIGO 2022 HCV
AAD-urile sunt extrem de eficiente și bine tolerate pentru tratamentul VHC la pacienții în toate stadiile CKD, inclusiv cei supuși terapiei de dializă și primitorii de transplant de rinichi, fără a fi necesară ajustarea dozei Regimuri pangenotipice DAA, inclusiv regimurile pe bază de sofosbuvir și genotip-specific. regimurile sunt sigure și eficiente pentru CKD avansată (CKD G4-G5ND sau G5D) și pentru beneficiarii de transplant de rinichi și pot fi selectate pe baza practicilor locale și a disponibilității AAD specifice.
Dacă regimurile pan-genotipice nu sunt disponibile, genotipurile trebuie stabilite înainte de tratamentul cu DAA
Inhibitorii de protează („-anterior”, cum ar fi simeprevir, paritaprevir și grazoprevir) sunt contraindicați la pacienții cu ciroză Child-Pugh B și C.
O atenție deosebită cu agenții DAA trebuie acordată primitorilor de transplant de rinichi, având în vedere potențialele interacțiuni medicament-medicament cu agenți imunosupresivi, cum ar fi calcineurina și inhibitorii mTOR. Cititorii ar trebui să se consultehttp://www.hep-druginteractions.org
Din cauza preocupărilor legate de reactivarea VHB în timpul/după tratamentul cu DAA, testarea markerilor serologici VHB (adică antigenul de suprafață al hepatitei B [Ag HBs], anticorpul total de bază [anti-HBc] și anticorpul antigenului de suprafață al HBV [anti-HBs]) ar trebui trebuie efectuată înainte de tratamentul HCV cu terapie DAA Dacă HBsAg este prezent, pacientul trebuie să fie supus unei evaluări pentru terapia HBV. Dacă HBsAg este absent, dar sunt detectați markeri ai infecției anterioare cu HBV (HBcAb-pozitiv cu sau fără HBsAb), reactivarea HBV trebuie exclusă prin testarea ADN-ului HBV dacă nivelurile testelor funcției hepatice cresc în timpul terapiei cu DAA Candidații la transplant renal cu HCV trebuie evaluați pentru severitatea bolii hepatice și prezența hipertensiunii portale înainte de acceptarea pentru transplant de rinichi. Rezultatele acestei evaluări vor ajuta la ghidarea deciziei de transplant de rinichi singur versus transplantul simultan de rinichi-ficat
Terapia DAA trebuie administrată tuturor candidaților la transplant de rinichi infectați cu VHC, fie înainte, fie după transplant.
Momentul tratamentului AAD pentru candidații la transplant de rinichi (înainte versus după transplant) ar trebui să se bazeze pe tipul de donator (donator în viață vs. donator decedat), timpul pe lista de așteptare în funcție de tipul de donator, politicile specifice centrului care guvernează utilizarea rinichilor de la VHC pozitiv donatori decedați și severitatea fibrozei hepatice
Toți donatorii de rinichi vii ar trebui să fie testați pentru infecția cu VHC cu imunotest și NAT dacă rinichii seropozitivi de la donatori infectați cu VHC pot fi oferiti potențialilor beneficiari, indiferent de statutul VHC, cu condiția ca legile și reglementările naționale sau regionale să permită această practică.
Concluzie
Eficacitatea și siguranța DAA au schimbat profund peisajul managementului HCV la pacienții cu CKD și au necesitat o actualizare a ghidului KDIGO 2018 privind HCV în CKD. Mesajele cheie legate de HCV în CKD sunt prezentate în Tabelul 1. Cele mai semnificative dezvoltări noi sunt analizate mai jos. În primul rând, descoperirea siguranței și eficacității sofosbuvirului la pacienții cu CKD G4-G5 și G5D adaugă un agent pangenotipic suplimentar la armamentarul DAA și unul care poate fi utilizat la pacienții cu ciroză. În al doilea rând, domeniul transplantului de rinichi de la donatori decedați de la persoane cu virus VHC la primitori neinfectați a făcut progrese majore de la publicarea ghidului din 2018, studiile viitoare fiind așteptate să rafinați momentul și durata tratamentului și să ofere informații suplimentare privind clinica pe termen lung. rezultate asociate acestei practici. În cele din urmă, rolul AAD și agenților imunosupresori pentru glomerulonefrita complexului imun asociat VHC continuă să evolueze cu un mesaj din ce în ce mai clar despre pacienții care necesită biopsie renală înainte de terapie, care pot fi tratați numai cu DAA și care necesită tratament imunosupresor, în primul rând cu rituximab. .
DEZVĂLUIRE
PM a declarat că a primit onorarii de consultanță de la AbbVie și Gilead; acordă sprijin din partea AbbVie* și Gilead*; și taxe pentru dezvoltarea de prezentări educaționale de la SC Liver Research Consortium. MCB a declarat că a primit taxe de consultanță de la AbbVie, Deep Genomics, Intercept, Natera și Orphalan; acordă sprijin de la Gilead și Intercept; și onorari de vorbitor de la AbbVie, Astellas, Chiesi, Deep Genomics, Gilead, Intercept, Novartis și Orphalan. AB a declarat că a primit onorarii de consultanță de la AstraZeneca* și Chemocentryx*; care a făcut parte din consiliile consultative la AstraZeneca* și Bayer*; și a primit onorari de vorbitor de la AbbVie, MSD/Merck și Vifor. DSG a declarat că a primit sprijin de la Abbvie și Gilead*; taxe pentru elaborarea prezentărilor educaționale de la Pfizer; și după ce a oferit mărturie de expert pentru White și Williams. JJ a declarat că a primit sprijin de la Bristol Myers Squibb* și Gilead*; și onorariul vorbitorului din Galaad. NK a declarat că a fost membru al consiliului de administrație și că a primit taxe de consultanță de la Astellas, AstraZeneca, Biotest, Chiesi, CSL Behring, ExeViR, GSK, Hansa, MSD, Novartis, Sandoz, Sanofi și Takeda. MGP a declarat că a fost membru al consiliului de administrație pentru Gilead; primind comisioane de consultanță de la Gilead și Myralis; și onorari de vorbitor din Galaad. SP a declarat că a primit taxe de consultanță și onorari de vorbitor de la AbbVie, Biotest, Gilead, Janssen, LFB, MSD, Shinogi și ViiV Healthcare; și acordă sprijin din partea Bristol Myers Squibb, Gilead, MSD și Roche. MES a declarat că a primit taxe de consultanță de la Bioporto, Gilead, Mallinckrodt și Travere; și acordați sprijin de la AbbVie*, Angion*, EMD Serono*, Gilead* și Merck*. CEG a declarat că a primit onorarii de consultanță de la Alexion, Gilead și Otsuka; acordă sprijin de la Alexion, Palladio Biosciences și Reata; și onorari de vorbitor de la Alexion. MJ a declarat că a primit onorarii de consultanță de la Astellas*, AstraZeneca*, Bayer*, Boehringer Ingelheim*, Fresenius Medical Care Asia Pacific*, Mundipharma* și Vifor Fresenius Medical Care*; acordă sprijin din partea Amgen* și AstraZeneca*; și onorari de vorbitor de la Astellas*, AstraZeneca*, Mundipharma* și Vifor Fresenius Medical Care*. Toți ceilalți autori au declarat că nu există interese concurente.
MULȚUMIRI
Dezvoltarea și publicarea acestui ghid au fost susținute de KDIGO. Opiniile sau opiniile exprimate în acest rezumat sunt ale autorilor și nu reflectă în mod necesar opiniile sau recomandările Societății Internaționale de Nefrologie sau Elsevier. Dozele, indicațiile și metodele de utilizare pentru produsele la care se face referire de către autori pot reflecta experiența lor clinică sau pot fi derivate din literatura profesională sau din alte surse clinice.
REFERINȚE
1. Boala de rinichi: Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO). KDIGO clinicghiduri de practică pentru prevenirea, diagnosticarea, evaluarea șitratamentul hepatitei C în boala cronică de rinichi.Rinichi Int Suppl. 2008;73:S1–S99.
2. Boala de rinichi: Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) Hepatitis C WorkGrup. Ghidul de practică clinică KDIGO 2018 pentru prevenire,diagnosticul, evaluarea și tratamentul hepatitei C la rinichi cronicboala.Rinichi Int Suppl. 2018;8:91–165.
3. Boala de rinichi: Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) Hepatitis C WorkGrup. Ghidul de practică clinică KDIGO 2022 pentru prevenire,diagnosticul, evaluarea și tratamentul hepatitei C la rinichi cronicboala.Rinichi Int. 2022;102(6S):S129–S205.
4. Asociația Europeană pentru Studiul Ficatului (EASL). EASL 2017 clinicghiduri de practică privind managementul infecției cu virusul hepatitei B.J Hepatol. 2017;67:370–398.
5. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ și colab. Actualizare privind prevenirea, diagnosticarea,și tratamentul hepatitei cronice B: AASLD 2018 hepatitis B guidance.hepatologie. 2018;67:1560–1599.
Serviciul de asistență al Wecistanche-Cel mai mare exportator de cistanche din China:
E-mail:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Magazin:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
