Rolul global al transplantului de rinichi

rezumat

Ziua Mondială a Rinichiului, pe 8 martie 2012, oferă o șansă de a reflecta asupra succesului transplantului de rinichi ca terapie pentru stadiul terminal.boală de rinichicare depășește tratamentele de dializă atât pentru calitatea și cantitatea de viață pe care o oferă, cât și pentru rentabilitatea acesteia. Orice este mai ieftin și mai bun, dar nu este terapia dominantă, trebuie să aibă alte dezavantaje care să împiedice înlocuirea tuturor tratamentelor de dializă prin transplant. Barierele în calea transplantului universal ca terapie pentru boala renală în stadiu terminal includ limitări economice, care, în unele țări, plasează transplantul, în mod corespunzător, la o prioritate mai mică decât elementele fundamentale ale sănătății publice, cum ar fi apa curată, salubritatea și vaccinarea.

Chiar și în țările cu venituri mari, provocările tehnice ale intervenției chirurgicale și consecințele imunodepresiei limitează numărul de primitori adecvați, dar restricțiile majore finite privind ratele de transplant de rinichi sunt deficitul de organe donate și forța de muncă limitată din domeniul medical, chirurgical și de asistență medicală. expertiza necesara. Aceste probleme au soluții care implică întreaga gamă de medii societale, profesionale, guvernamentale și politice. Ziua Mondială a Rinichiului este un apel pentru a oferi terapie de transplant celor 1 milion de oameni pe an care au dreptul la beneficii.

În plus, s-a constatat că extractul deCistanchepoate fi benefic pentrurinichiși sânge. Cistanche conține un număr mare de substanțe antioxidante, care pot inhiba eficient producția de radicali liberi și pot juca unanti îmbătrânireșiantioxidantrol, îmbunătățind astfel funcția țesuturilor renale, curățarea ficatului și a rinichilor, promovând funcționarea normală a rinichilor și îmbunătățirea funcției rinichilor prin completarea sângelui: Cistanche conține ingrediente medicinale, inclusiv pentru completarea sângelui, inozină, glicirizină, glicozide. , etc., care pot ajuta eficient circulația rinichilor, pot îmbunătăți funcția rinichilor și pot restabili o stare sănătoasă a sângelui.

Faceți clic pe produse alimentare integrale cistanche

Introducere

Transplantul de rinichi este recunoscut ca un progres major al medicinei moderne care oferă ani de viață de înaltă calitate pacienților cu insuficiență renală ireversibilă [boală renală în stadiu terminal (IRST)] din întreaga lume. Ceea ce era o opțiune de tratament experimentală, riscantă și foarte limitată în urmă cu 50 de ani este acum o practică clinică de rutină în peste 80 de țări. Ceea ce odată era limitat la câteva persoane dintr-un număr mic de centre academice de top din economiile cu venituri mari transformă acum viețile ca o procedură de rutină în majoritatea țărilor cu venituri mari și medii, dar poate face mult mai mult. Cel mai mare număr de transplanturi se efectuează în Statele Unite, China, Brazilia și India, în timp ce cel mai mare acces al populației la transplant este în Austria, Statele Unite, Croația, Norvegia, Portugalia și Spania.

Există încă multe limitări în ceea ce privește accesul la transplant pe tot globul. Ziua Mondială a Rinichiului, pe 8 martie 2012, va pune accentul pe potențialul uriaș de schimbare a vieții al transplantului de rinichi, ca o provocare pentru politicieni, corporații, organizații caritabile și profesioniști din domeniul sănătății. Acest comentariu crește gradul de conștientizare cu privire la succesul progresiv al transplantului de organe și evidențiază preocupările legate de accesul restricționat la comunitate și traficul de organe umane și comerțul, în timp ce explorează potențialul real de transformare a transplantului de rinichi într-o opțiune de tratament de rutină pentru IRST în întreaga lume.

Rezultatele transplantului de rinichi

Primul transplant de organ de succes este recunoscut pe scară largă a fi un transplant de rinichi între gemeni identici efectuat la Boston pe 23 decembrie 1954, care a anuntat începutul unei noi ere pentru pacienții cu IRST.1

În anii de dezvoltare dintre 1965 și 1980, supraviețuirea pacientului s-a îmbunătățit progresiv spre 90 la sută și supraviețuirea grefei a crescut de la mai puțin de 50 la sută la 1 an la cel puțin 60 la sută după un prim transplant de rinichi de la donator decedat, bazat pe imunosupresia cu azatioprină și prednisolon. Introducerea ciclosporinei la mijlocul-1980s-ului a reprezentat un progres major, ducând la 1-rate de supraviețuire pe ani de peste 90 la sută și la supraviețuirea grefei de 80 la sută.2 În ultimii 20 de ani, o mai bună înțelegere dintre beneficiile medicamentelor imunosupresoare combinate, împreună cu potrivirea și conservarea organelor îmbunătățite, precum și chimioprofilaxia infecțiilor oportuniste, au contribuit toate la o îmbunătățire progresivă a rezultatelor clinice. Recipienții desensibilizați ai transplantului de rinichi al primului donator decedat și primitorii donatorilor în viață se pot aștepta acum ca 1-supraviețuirea pacientului și a transplantului pe ani să fie de cel puțin 95%, respectiv 90%.1 Noile evoluții au determinat mai multe grupuri să raporteze rezultate excelente chiar și din transplanturi incompatibile cu grupele sanguine ABO atent selectate la primitorii cu titru scăzut de anticorpi ABO.3 Chiar și pentru cei cu titruri mari de anticorpi antigen leucocitar uman (HLA) specific donatorului, care anterior erau netransplantabili, protocoale de desensibilizare4 mai bune și programe de schimb renal pereche5 acum oferă oportunități reale de transplant de succes.

Minoritățile etnice și populațiile dezavantajate continuă să aibă rezultate mai proaste; Aborigenii canadieni, de exemplu, au o supraviețuire mai mică a pacienților 10-an (50% față de 75%) și a grefei (26% față de 47%), în comparație cu pacienții caucazieni6. cu populații asiatice, hispanice și caucaziene din Statele Unite.7 În Noua Zeelandă, Maori și Insulele Pacificului, primitorii de transplanturi de donatori decedați au o supraviețuire de 50% 8-ani, comparativ cu 14 ani pentru primitorii neindigeni, în parte din cauza diferențelor de mortalitate.8 Prin contrast, în ciuda unui mediu sărac în resurse, Rizvi și alții9 raportează rate de supraviețuire 1- și 5-an de 92 la sută și, respectiv, 85 la sută, printre 2249 de persoane vii. în Pakistan, în timp ce în Mexic, 90% și 80% de supraviețuire 1-an pentru transplanturile de rinichi de la donatori vii și decedați au fost raportate printre 1356 de transplanturi efectuate la un singur centru.10 Dar, deși este posibil să se realizeze astfel de transplanturi. rezultate excelente pe termen lung, cei mai mulți pacienți și familiile lor din medii cu resurse sărace (mai puțin bogate) nu își pot permite costul ridicat al imunosupresoarelor și medicamentelor antivirale necesare pentru a reduce riscul de pierdere a grefei și de mortalitate.11

Locul transplantului de rinichi în tratamentul IRST

Transplantul de rinichi îmbunătățește supraviețuirea pe termen lung în comparație cu dializa de întreținere. La 46.164 de pacienți aflați pe lista de așteptare pentru transplant din Statele Unite între 1991 și 1997, mortalitatea a fost cu 68% mai mică pentru primitorii de transplant decât pentru cei care au rămas pe lista de așteptare pentru transplant după mai mult de 3 ani de urmărire.12 Cei 20e transplantați{{10} }pacienții de ambele sexe vor trăi cu 17 ani mai mult decât cei care au rămas pe lista de așteptare pentru transplant, un efect care a fost și mai marcat la pacienții cu diabet.

Numărul de persoane despre care se știe că au IRST la nivel mondial crește rapid ca urmare a capacităților de diagnosticare îmbunătățite și, de asemenea, a epidemiei globale de diabet zaharat de tip 2 și a altor cauze ale bolii cronice de rinichi (CKD). Costurile de dializă sunt scumpe chiar și pentru țările dezvoltate, dar sunt prohibitive pentru multe economii emergente. Majoritatea pacienților care încep dializă pentru BRST în țările cu venituri mici decedează sau opresc tratamentul în primele 3 luni de la inițierea dializei din cauza restricțiilor de cost.13 Costul hemodializei de întreținere variază considerabil în funcție de țară și de sistemul de sănătate.

În Pakistan, hemodializa de întreținere este raportată la 1680 USD pe an, ceea ce este dincolo de accesul majorității populației fără ajutor financiar umanitar.14 În ciuda exemplelor, atât facilitățile de hemodializă, cât și utilizarea de dializă peritoneală rămân foarte limitate în medii și nivel scăzut. -țări cu venituri. În timp ce costurile transplantului le depășesc pe cele ale dializa de întreținere în primul an post-transplant (de exemplu, în Pakistan, aceasta este de 5245 USD față de 1680 USD în primul an), costurile sunt reduse în comparație cu dializa în anii următori, în special odată cu apariția. de imunosupresie generică ieftină.15 Transplantul extinde astfel accesul și reduce costurile globale pentru tratamentul cu succes al BRST.

Transplantul preventiv este o opțiune atractivă atât pentru pacienți, cât și pentru plătitori, atât cu costuri reduse, cât și cu o supraviețuire îmbunătățită a grefei.16 Transplantul preventiv este asociat cu o reducere cu 25% a eșecului transplantului și cu o reducere cu 16% a mortalității în comparație cu primitorii care primesc un transplant după începerea dializei.17

Transplantul de rinichi, atunci când este aplicat corespunzător, este, prin urmare, tratamentul de elecție pentru pacienții cu IRST din cauza costurilor mai mici și a rezultatelor mai bune.

Disparități globale în accesul la transplantul de rinichi

Disparitățile substanțiale în ceea ce privește accesul la transplant în întreaga lume sunt demonstrate în Fig. 1 [derivat din Observatorul Global al Donației și Transplantului al Organizației Mondiale a Sănătății/Organizația Mondiale de la Sante (OMS/OMS)],18 care demonstrează relația dintre rata transplantului. și Indicele Dezvoltării Umane (IDU). Există o rată redusă de transplant în țările cu IDU scăzut și mediu și o răspândire mare a ratelor de transplant chiar și în rândul națiunilor mai bogate. Ratele de transplant de peste 30 per milion de populație (pmp) în 2010 au fost limitate la Europa de Vest, Statele Unite și Australia, cu o răspândire puțin mai largă a țărilor atingând între 20 și 30 pm. Ratele din Asia sunt în general scăzute, deși numărul transplanturilor este deosebit de mare în China.

Există, de asemenea, disparități în interiorul țării în ceea ce privește ratele de transplant în rândul minorităților și al altor populații dezavantajate. În Canada, toate grupurile minoritare au rate semnificativ mai mici de transplant; comparativ cu caucazienii, ratele la aborigeni și afro-canadieni, indo-asiatici și est-asiatici au fost cu 46%, 34% și, respectiv, 31% mai mici.19 În Statele Unite, ratele de transplant sunt semnificativ mai mici în rândul afro-americanilor, femei și cei săraci, în comparație cu caucazienii, bărbații și populațiile mai bogate.20 Situația este similară în Australia, unde australienii aborigeni se descurcă mai rău decât australienii neindigeni (12 la sută față de 45 la sută) și în Noua Zeelandă, unde maorii și insulele din Pacific sunt dezavantajați ( 14 la sută față de 53 la sută).21 În Mexic, rata de transplant în rândul pacienților neasigurați este de 7 pmp, comparativ cu 72 pmp în rândul celor cu asigurare de sănătate.22

Multiplii factori imunologici și nonimunologici contribuie la disparitățile sociale, culturale și economice în rezultatele transplantului, inclusiv factori biologici, imuni, genetici, metabolici și farmacologici, precum și comorbiditățile asociate, timpul de dializă, caracteristicile donatorului și organelor, statutul socioeconomic al pacientului, medicația. aderența, accesul la îngrijire și politicile de sănătate publică.7 Țările în curs de dezvoltare au adesea rate deosebit de scăzute de transplant nu numai din cauza acestor factori multipli de interacțiune, ci și din cauza infrastructurii inferioare și a forței de muncă insuficient pregătite. Ratele de donații decedate pot fi, de asemenea, afectate de lipsa unui cadru legal care reglementează moartea cerebrală și de constrângeri religioase, culturale și sociale. Când toți acești factori sunt agravați de anxietatea pacienților cu privire la succesul transplantului, părtinirea medicului, stimulentele comerciale care favorizează dializa și îndepărtarea geografică, accesul slab la transplant este aproape inevitabil pentru majoritatea populației lumii.

Îmbunătățirea accesului la transplant

Atât donația în viață, cât și donația de către donatori decedați sunt acum recunoscute de OMS ca fiind esențiale pentru capacitatea națiunilor de a dezvolta autosuficiența pentru transplantul de organe.23 Cu toate acestea, nicio țară din lume nu generează suficiente organe din aceste surse pentru a satisface nevoile sale. cetăţenii. Austria, Statele Unite, Croația, Norvegia, Portugalia și Spania se remarcă ca țări cu rate ridicate de donatori de organe decedați, iar majoritatea țărilor dezvoltate încearcă să-și imite succesul. Revenirea la „donarea după moarte cardiacă” în loc de „donarea standard după moartea creierului” a sporit numărul de donații de organe decedate în mai multe țări, cu 2,8 donatori decedați (DCD) pmp în Statele Unite și 1,1 pmp în Australia acum. emanând din această sursă. În ultimii 5 ani, s-au dezvoltat protocoale pentru răcirea rapidă și recuperarea urgentă a rinichilor după moartea cardiacă și, în unele circumstanțe, alte organe pentru a reduce durata și consecințele ischemiei calde.24 O altă strategie pentru creșterea ratei transplantului a fost aceea de a extinde criteriile de acceptare pentru donatorii de organe decedați. Astfel de donatori cu „criterii extinse” necesită o atenție suplimentară și un consimțământ specific din partea beneficiarului. Există un risc în acceptarea unui rinichi cu „criterii extinse”, deoarece transplanturile au mai puțin succes pe termen lung, dar și riscul de a aștepta mai mult timp pentru dializă pentru un donator cu criterii standard.

Au fost concepute și implementate mai multe strategii pentru a reduce disparitățile în rândul populațiilor dezavantajate. Societatea de Transplant a înființat Alianța Globală pentru Transplant pentru a reduce disparitățile la nivel mondial în ceea ce privește transplantul. Programul include colectarea de informații globale, extinderea educației despre transplant și dezvoltarea unor linii directoare pentru donarea și transplantul de organe. Programul Global Outreach al Societății Internaționale de Nefrologie (ISN) a catalizat dezvoltarea programelor de transplant de rinichi într-un număr mare de țări, cu formare de burse direcționată și crearea de legături instituționale pe termen lung între centrele de transplant dezvoltate și în curs de dezvoltare prin Programul său Sister Center. Acest lucru a condus la stabilirea unui transplant de rinichi de succes în țări precum Armenia, Ghana și Nigeria, unde nu a existat înainte, precum și la extinderea programelor existente în Belarus, Lituania și Tunisia.

Un model de colaborare pentru dializă și transplant între guvern și comunitatea din lumea săracă în resurse a fost stabilit cu succes în Pakistan, cu asistență guvernamentală pentru infrastructură, utilități, echipamente și până la 50% din bugetul de funcționare, în timp ce comunitatea, inclusiv persoane bogate, corporații și public, donează restul.14 În 2001, în America Centrală, o unitate specializată de nefrologie și urologie pediatrică a fost deschisă în Nicaragua cu fonduri furnizate inițial de Associazione per il Bambino Nefropatico, o fundație de rinichi bazată pe în Milano, Italia, completat de un consorțiu de organizații private și publice, inclusiv Asociația Internațională de Nefrologie Pediatrică și Ministerul Sănătății din Nicaragua. Ulterior, guvernul nicaraguan și o fundație locală de rinichi au recunoscut succesul programului și au acceptat transferul treptat al costurilor tratamentului, inclusiv furnizarea de medicamente imunosupresoare pentru transplantul renal. Un parteneriat similar de succes între guvern și sectorul privat a fost raportat recent în India.25

Există oportunități extraordinare de a corecta diferențele în bolile renale și transplant la nivel mondial, dar este important să recunoaștem că finanțarea pentru tratamentul IRST ar trebui să fie asociată cu finanțarea pentru depistarea precoce și prevenirea bolilor progresive de rinichi care duc la IRST. Programele cuprinzătoare ar trebui să includă screening-ul comunitar și prevenirea CKD, în special în populațiile cu risc ridicat, precum și dializa și transplantul pentru BRST.

O abordare integrată a extinderii transplantului necesită programe de formare pentru nefrologi, chirurgi de transplant, personalul de asistență medicală și coordonatorii donatorilor; organizații de prelevare de organe finanțate la nivel național, care asigură extragerea și alocarea transparente și echitabile; și înființarea registrelor naționale de ESRD.

Provocări etice și mediul juridic

Impactul deficitului global de donatori de organe și disparitățile dramatice demonstrate de datele OMS sunt experimentate în multe moduri diferite, necesitând răspunsuri variate. Dar un factor comun este bogăția relativă a națiunii și a individului. Săracii primesc cele mai puține transplanturi, iar cei bogați sunt cel mai adesea transplantați fie în propria țară, fie prin găsirea unui organ prin cumpărarea ilegală de la săraci sau de la un prizonier executat. Traficul de organe umane și comercializarea actului benefic al donării de organe au fost neobișnuite și extrem de periculoase în anii 1980, dar au devenit frecvente (dar încă foarte periculoase) în anii 1990, iar acum au devenit un comerț îngrozitor de înfloritor la începutul secolului. . OMS a estimat că până în 2005 până la 10% din toate transplanturile de organe au fost de origine comercială26.

Primele principii directoare ale OMS în acest domeniu au fost convenite în 1991 și au fost clarificate prin decizia guvernelor naționale de a interzice comercializarea donării și transplantului de organe.27 Acest principiu a fost reafirmat în unanimitate de Adunarea Mondială a Sănătății în 2010, când Ghidul OMS actualizat. Au fost aprobate principiile pentru donarea și transplantul de organe și țesuturi umane.28 Aproape toate țările cu programe de transplant și chiar unele fără programe active au respectat această interdicție comercială în legislația lor, făcând ilegală cumpărarea sau vânzarea de organe. Din păcate, acest lucru nu a împiedicat continuarea comerțului ilegal în țări precum China și Pakistan și nici nu a împiedicat noii intrați în acest comerț profitabil să profite de populațiile sărace și vulnerabile ale proprii sau ale altor națiuni pentru a furniza rinichi și chiar ficat. pentru bogații disperați care au nevoie de transplant.

Numai Iranul susține că a rezolvat autosuficiența națională pentru transplantul de rinichi printr-o schemă de vânzare a rinichilor parțial finanțată de către guvern de către furnizori. Dezvoltarea lentă rezultată a donării de organe decedate în Iran, limitând programele de transplant de ficat, inimă și plămâni, precum și disparitatea statutului socioeconomic între donatori și primitori, ambele mărturisesc universalitatea problemelor care apar din comercializarea transplantului de organe. Restricționarea transplantului la cetățenii iranieni numai în cadrul acestui program a asigurat totuși în mare măsură că acest experiment național nu a continuat să creeze trafic comercial de organe peste granițele naționale iraniene.

Societatea de Transplant și ISN au luat o poziție comună împotriva distrugerii terapiei de transplant și a victimizării celor săraci și vulnerabili de către medici și alți furnizori care operează în aceste programe ilegale. În 2008, peste 150 de reprezentanți din întreaga lume din diferite discipline de asistență medicală, dezvoltarea politicilor naționale, drept și etică s-au reunit la Istanbul pentru a discuta și a defini principiile și standardele profesionale pentru transplantul de organe. Declarația rezultată de la Istanbul29 a fost acum aprobată de peste 110 organizații profesionale și guvernamentale și implementată de multe dintre aceste organizații pentru a elimina turismul de transplant și a îmbunătăți practica etică a transplantului la nivel global.30

rezumat

Există în continuare provocări majore pentru furnizarea unui tratament optim pentru IRST la nivel mondial și necesitatea, în special în economiile cu venituri mici, de a impune o mai mare atenție asupra screening-ului comunitar și implementării unor măsuri simple pentru a minimiza progresia CKD. Desemnarea recentă a bolii renale ca o boală netransmisibilă importantă la Reuniunea la nivel înalt a Națiunilor Unite privind bolile netransmisibile (BNT) este un pas în această direcție.31 Dar programele de detectare și prevenire precoce nu vor preveni niciodată IRST la toți cei cu CKD și transplantul de rinichi sunt o terapie esențială, viabilă, rentabilă și salvatoare, care ar trebui să fie disponibilă în mod egal tuturor persoanelor care au nevoie. Poate fi singura opțiune durabilă de tratament pe termen lung pentru IRST în țările cu venituri mici, deoarece este mai ieftină și oferă un rezultat mai bun pentru pacienți decât alte tratamente pentru IRST. Cu toate acestea, succesul transplantului nu a fost asigurat în mod egal în întreaga lume și încă există disparități substanțiale în ceea ce privește accesul la transplant. Rămânem tulburați de comercializarea transplantului de donatori vii și de exploatarea populațiilor vulnerabile pentru profit.

Există soluții disponibile. Acestea includ modele demonstrat de succes ale programelor de transplant de rinichi în multe țări în curs de dezvoltare; disponibilitate în creștere a agenților imunosupresori generici mai puțin costisitoare; oportunități îmbunătățite de formare clinică; orientări guvernamentale și profesionale care legiferează interzicerea comercializării și definesc standardele profesionale de practică etică; și un cadru pentru ca fiecare națiune să dezvolte autosuficiența în transplantul de organe printr-un accent atât pe donarea în viață, cât și pe programele de donare de organe decedate gestionate la nivel național. ISN și Societatea de Transplant s-au angajat să lucreze împreună în programe comune coordonate la nivel mondial pentru a ajuta la stabilirea și dezvoltarea programelor adecvate de transplant de rinichi în țările cu venituri mici și medii, utilizând expertiza lor comună considerabilă. Ziua Mondială a Rinichiului 2012 oferă un accent pentru a ajuta la răspândirea acestui mesaj guvernelor, tuturor autorităților sanitare și comunităților din întreaga lume.

Referințe

1. Murray JE. Memorialul Ronald Lee Herrick: 15 iunie, 1931- 27 decembrie 2010. Am J Transplant 2011;11:419.

2.[accesat 29.11.11].

3. Shimmura H, Tanabe K, Ishida H, Tokumoto T, Ishikawa N, Miyamoto N și colab. Lipsa corelației dintre rezultatele transplantului de rinichi vii incompatibil ABO și titrurile de anticorpi anti-ABO ale grupului de sânge sub imunosupresia noastră actuală. Transplant 2005;80:985e8.

4. Peng A, Vo A, Jordan SC. Transplantul pacientului foarte sensibilizat cu antigenul leucocitar uman: rezultate pe termen lung și direcții viitoare. Transplant Rev 2006;20:46e156.

5. Warren DS, Montgomery RA. Transplant de rinichi incompatibil: lecții dintr-un deceniu de desensibilizare și schimb de rinichi perechi. Immunol Res 2010;47:257e64.

6. Weber CLC, Rush DN, Jeffery JR, Cheang M, Karpinski ME. Rezultatele transplantului de rinichi la aborigenii canadieni. Am J Transplant 2006;6:1882e9.

7. Gordon EJ, Ladner DP, Caicedo JC, Franklin J. Disparities in kidney transplant outcomes: a review. Semin Nephrol 2010;30: 81e9.

8. Collins JF. Boala de rinichi la oamenii maori și din Pacific din Noua Zeelandă. Clin Nephrol 2010;74:S61e5.

9. Rizvi SAH, Naqvi SAA, Zafar MN, Hussain Z, Hashmi A, Hussain M, et al. Transplante renale legate de viață cu urmărire pe tot parcursul vieții. Un model pentru lumea în curs de dezvoltare. Clin Nephrol 2010;74(Suppl. 1):S142e9.

10. Monteon FJ, Gomez B, Valdespino C, Chavez S, Sandoval M, Flores A, et al. Experiența transplantului de rinichi la Hospital de Especialidades, Centro Medico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara Mexic. Clin Transplant 2003:165e74.

11. Jha V. Starea actuală a îngrijirii bolii în stadiu terminal în Asia de Sud. Ethn Dis 2009;1(Suppl. 1):S27e32.

12. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, et al. Comparația mortalității la toți pacienții dializați, pacienții dializați în așteptarea transplantului și primitorii unui prim transplant cadaveric. New Engl J Med 1999; 341:1725e30.

13. Sakhuja V, Sud K. Boala renală în stadiu terminal în India și Pakistan: povara bolii și probleme de management. Kidney Int 2003;83: S115e8.

14. Rizvi SA, Naqvi SA, Zafar MN, Hussain Z, Hashmi A, Hussain M, et al. Un model de transplant renal pentru țările în curs de dezvoltare. Am J Transplant 2011;11:2302e7.

15. Sud K, Sakhuja V, Pandey R, Singh B, Kohli HS, Jha V și colab. Bioechivalența a două preparate de microemulsie de ciclosporină la primitorii de transplant renal cu funcție stabilă de grefă. Indian J Nephrol 1999;9:83e91.

16. Meier-Kriesche HU, Kaplan B. Timpul de așteptare la dializă ca cel mai puternic factor de risc modificabil pentru rezultatele transplantului renal. Transplant 2002;74:1377e81.

17. Kasiske BL, Snyder JJ, Matas AJ, Ellison MD, Gill JS, Kausz AT. Transplantul renal preventiv: avantajul și avantajul. J Am Soc Nephrol 2002;13:1358e64.

18.[accesat 29.11.11].

19. Yeates K. Disparități de sănătate în boala renală în Canada. Semin Nephrol 2010;30:12e8.

20. Alexander GC, Sehgal AR. Bariere în calea transplantului renal cadaveric în rândul negrilor, femeilor și celor săraci. JAMA 1998; 280:1148e52.

21. McDonald S. Incidența și tratamentul IRST în rândul popoarelor indigene din Australasia. Clin Nephrol 2010;74(Suppl. 1): S28e31.

22. Garcia-Garcia G, Renoirte-Lopez K, Marquez-Magan˜a I. Disparities in renal care in Jalisco, Mexico. Semin Nephrol 2010;30:3e7.

23. A treia consultație globală a OMS, martie 2010. Donarea și transplantul de organe: străduința pentru a atinge autosuficiența. Transplant 2011;15:S27e114.

24. Bernat JL, D'Alessandro AM, Port FK, Bleck TP, Heard SO, Medina J, et al. Raportul unei conferințe naționale privind donarea după moarte cardiacă. Am J Transplant 2006;6:281e91.

25. Abraham G, John GT, Sunil S, Fernando EM, Reddy YNV. Evoluția transplantului renal în India în ultimele patru decenii. NDT Plus 2010;3:203e7.

26. Shimazono Y. Starea comerțului internațional de organe: o imagine provizorie bazată pe integrarea informațiilor disponibile. Bull World Health Organ 2007;85:955e62.

27. A 44-a Adunare Mondială a Sănătății, rezoluție și decizii. Geneva, Elveția: Organizația Mondială a Sănătății; 1991 (WHA 44/1991/REC/1). Anexa 6. 29.

28. Adunarea Mondială a Sănătăţii. 63.22/2010.

29. Participanți la Summitul internațional privind turismul transplantului și traficul de organe, convocat de Societatea de Transplant și Societatea Internațională de Nefrologie, Istanbul, Turcia, aprilie 30-2 mai 2008. Declarația de la Istanbul privind traficul de organe și turismul de transplant. Transplant 2008;86:1013e8.

30. Delmonico FL, Domı´nguez-Gil B, Matesanz R, Noel L. Un apel pentru responsabilitatea guvernului pentru a atinge autosuficiența națională în donarea și transplantul de organe. Lancet 2011;378:1356.

31. Adunarea Generală a Națiunilor Unite. Declarația politică a Reuniunii la nivel înalt a Adunării Generale pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Netransmisibile. A/66/L.1. 16 septembrie 2011.

For more information:1950477648nn@gmail.com