Plasma convalescentă tratată cu albastru de metilen cu titru ridicat ca tratament precoce pentru pacienții ambulatori cu COVID-19: un studiu randomizat, controlat cu placebo

Pentru mai multe informatii:ali.ma@wecistanche.com

rezumat

fundal

Plasma convalescentă a fost propusă ca tratament precoce pentru a întrerupe progresia precoceCOVID-19la boală severă, dar există puține dovezi definitive. Ne-am propus să evaluăm dacă tratamentul precoce cu plasmă convalescentă reduce riscul de spitalizare și reduceSARS-CoV-2incarcatura virala in randul pacientilor ambulatori cuCOVID-19.

Metode

Am făcut un studiu multicentric, dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo în patru centre de sănătate din Catalonia, Spania. Pacienții adulți cu vârsta de 50 de ani sau mai mult cu debutul simptomelor ușoare de COVID-19 cu 7 zile sau mai puțin înainte de randomizare au fost eligibili pentru înscriere. Participanții au fost desemnați aleatoriu (1:1) pentru a primi o perfuzie intravenoasă fie de 250-300 ml de substanță ridicată compatibilă cu ABO.anti-SARS-CoV-2Titruri de IgG (raport EUROIMMUN mai mare sau egal cu 6) plasmă convalescentă tratată cu albastru de metilen (grup experimental) sau 250 ml de soluție salină sterilă 0,9 procente (martor). Randomizarea a fost realizată cu utilizarea unui sistem central bazat pe web, cu ascunderea repartizării grupului de studiu și fără stratificare. Pentru a păstra mascarea, am folosit pungi tubulare opace care acopereau produsul investigat și cateterul de perfuzie. Obiectivele finale coprimare au fost incidența spitalizării în decurs de 28 de zile de la momentul inițial și modificarea medie a încărcăturii virale (în log10 copii per ml) în tampoanele nazofaringiene de la momentul inițial până în ziua 7. Studiul a fost oprit devreme în urma unei recomandări a comitetului de monitorizare a siguranței datelor, deoarece mai mult peste 85 la sută din populația țintă primise aCOVID-19 vaccin. Analizele primare de eficacitate au fost efectuate în populația cu intenție de tratare, siguranța a fost evaluată la toți pacienții care au primit produsul experimental. Acest studiu este înregistrat la ClinicalTrials.gov, NCT04621123.

Constatări

Între 1 noiembrie{{30}}, 2{02{0 și 28 iulie 2021, am evaluat 909 pacienți cu COVID-19 confirmat pentru includerea în studiu , dintre care 376 au fost eligibili și au fost repartizați aleatoriu pentru tratament (plasmă convalescentă n=188 [n=160] negativ pentru anticorpi seric; placebo n=188 [n{{12} negativ pentru anticorpi seric }}]). Vârsta medie a fost de 56 de ani (IQR 52–62) și durata medie a simptomelor a fost de 4,4 zile (SD 1,4) înainte de repartizarea aleatorie. În populația cu intenție de tratare, spitalizarea în decurs de 28 de zile de la momentul inițial a avut loc la 22 (12 la sută) participanți care au primit plasmă convalescentă față de 21 (11 la sută) care au primit placebo (risc relativ 1,05 [IC 95 la sută 0,78 la 1·41]). Modificarea medie a încărcăturii virale de la momentul inițial până în ziua 7 a fost de –2·41 log10 copii per ml (SD 1·32) cu plasmă convalescentă și –2·32 log10 copii per ml (1·43) cu placebo (diferența brută –0). ·10 log10 copii per ml [95% CI –0·35 la 0.15]). Un participant cu COVID-19 ușor a dezvoltat un eveniment tromboembolic la 7 zile după perfuzia de plasmă convalescentă, care a fost raportat ca un eveniment advers grav, posibil legat de COVID{-19 sau de intervenția experimentală.

Interpretare

Plasma convalescentă tratată cu albastru de metilen nu a împiedicat progresia de la o boală ușoară la cea severă și nu a redus încărcătura virală la pacienții ambulatori cu COVID-19. Prin urmare, recomandările formale pentru a sprijini utilizarea plasmei convalescente la pacienții ambulatori cu COVID-19 nu pot fi încheiate.

Andrea Alemany*, Pere Millat-Martinez*, Marc Corbacho-Monné, Pierre Malchair, Dan Ouchi, Anna Ruiz-Comellas, Anna Ramírez-Morros, Joana Rodríguez Codina, Rosa Amado Simon, Sebastian Videla, Gèlia Costes, Mar Capdevila-Jáuregui, Pamela Torrano-Soler, Alba San José, Glòria Bonet Papell, Jordi Puig, Aurema Otero, Jose Carlos Ruibal Suarez, Alvaro Zarauza Pellejero, Ferran Llopis Roca, Orlando Rodriguez Cortez, Vanesa Garcia Garcia, Josep Vidal-Alaball, Anna Millan, Enric Contreras , Joan-Ramon Grifols, Àgueda Ancochea, Ivan Galvan-Femenia, Francini Piccolo Ferreira, Mireia Bonet, Jordi Cantoni, Núria Prat, Jordi Ara, Anna Forcada Arcarons, Magí Farré, Edwards Pradenas, Julià Blanco, Miquel Àngel Rodriguez-Arias, Gema Fernández Rivas, Michael Marks, Quique Bassat, Ignacio Blanco, Bàrbara Baro*, Bonaventura Clotet*, Oriol Mitjà, pentru Grupul CONV-ERT†

Introducere

Imunoterapiicare administrează anticorpi direct pacientului sunt clasificate ca pasiveimunoterapii, spre deosebire de activimunoterapiecare are ca scop stimularea gazdeiimunraspuns. Pasivimunoterapii, inclusiv utilizarea plasmei convalescente (obținută de la donatori care s-au recuperat după infecție) și a anticorpilor monoclonali care vizează epitopi specifici, au apărut ca candidați pentru prevenirea bolilor severe atunci când sunt administrați devreme după debutul COVID-19.1,2 Până în prezent, diverși anticorpi monoclonali anti-SARS-CoV-2 au demonstrat eficacitatea în reducerea ratelor combinate de spitalizare și deces la pacienții ambulatori cu boală ușoară, precoce și un mic beneficiu în reducerea ratelor de deces în rândul pacienților seronegativi care sunt internați în spital. 2–6 Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente a emis autorizația de utilizare de urgență5 pentru anticorpii monoclonali la pacienții cu COVID-19 uşoară până la moderată, care prezintă un risc ridicat de progresie la COVID sever-19. Cu toate acestea, costul ridicat și complexitatea producției de anticorpi monoclonali reprezintă o provocare pentru utilizarea pe scară largă la nivel global a acestei strategii și a apărut îngrijorarea cu privire la modul în care acești anticorpi vor răspunde la variantele emergente de SARS-CoV-2.7 De exemplu, noua variantă de omicron (B.1.1.529) de îngrijorare este rezistentă împotriva aproape tuturor monoclonalilor autorizați.8,9

Click pentru a folosi Cistanche pentru imunitate

Plasma convalescentă, abordarea tradițională a pasivuluiimunoterapie, a dat rezultate promițătoare în alte infecții respiratorii virale.10 În comparație cu anticorpii monoclonali, plasma convalescentă are dezavantajul că lipsește standardizarea dozei, afinității și specificității anticorpilor, ceea ce ar putea duce la activități de neutralizare variate în diferite plasme. unitati. Doza totală de anticorpi specifici este în general mai mică în plasma convalescentă, deși plasma convalescentă are avantajul potențial al unei activități antivirale mai largi decât terapia cu anticorpi monoclonali. Cu toate acestea, studiile controlate randomizate care implică pacienți internați în spital (boală gravă) cu COVID-19 nu au găsit niciun beneficiu de supraviețuire în cazul tratamentului cu plasmă convalescentă.11–22 Rezultatele unui studiu controlat randomizat recent (SIREN-C3P0) cu plasmă convalescentă la 511 pacienți ambulatorii cu risc ridicat cu COVID-19 nu au arătat niciun beneficiu în prevenirea progresiei bolii de la boală ușoară la severă atunci când au fost administrați la o medie de 4 zile (IQR 2-5) după debutul simptomelor.23

However, in this trial, patients were recruited at emergency rooms and were, therefore, likely to present with moderate-to-severe symptoms. Moreover, 25 (16%) of 158 patients who met the primary outcome of disease progression within 15 days after randomization were ultimately admitted to the hospital during the index visit (at baseline). Additionally, serological tests were not done at enrolment, and the benefit of convalescent plasma is most likely in seronegative individuals. In addition, plasma units were sourced more than 150 miles (>240 km) de la primitorii de plasmă, ceea ce ar putea afecta eficacitatea dacă provin de la donatori infectați cu diferite tulpini de SARS-CoV-2.24 Un studiu randomizat mai mic, realizat în Argentina în 16{{11 }} pacienții ambulatori, cu vârsta de 75 de ani și peste și tratați în decurs de 72 de ore de la debutul simptomelor (boală ușoară), au descoperit că plasma convalescentă cu titru ridicat a fost asociată cu o probabilitate mai mică de progresie la boală severă (risc relativ [RR] {{13} }·52 [95 la sută CI 0·29–0·94]).25

Sunt necesare informații mai concludente cu privire la eficacitatea plasmei convalescente la pacienții ambulatori. În acest studiu controlat randomizat, am investigat dacă plasmă convalescentă aproape de sursă, cu titru ridicat, administrată în decurs de 7 zile de la debutul simptomelor, ar preveni internarea la spital sau ar reduce încărcătura virală SARS-CoV-2 la pacienții ambulatori cu uşoară până la - COVID moderat-19.

Metode

Design de studiu

Studiul CONV-ERT a fost un studiu multicentric, dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, pentru a evalua eficacitatea plasmei convalescente în prevenirea COVID-19 sever la pacienții infectați cu SARS-CoV-2 cu boli ușoare și boala moderata. Studiul a fost realizat la patru centre de sănătate care oferă asistență medicală universală unei populații de 3,9 milioane de persoane din Catalonia, Spania (anexa p. 3).

Studiul a fost realizat conform Declarației de la Helsinki a Asociației Medicale Mondiale. Protocolul de studiu a fost aprobat de Comitetul de etică de la Spitalul Germans Trias I Pujol (număr PI 20-313) și de consiliile de evaluare instituționale ale centrelor participante. Studiul a fost supravegheat de un comitet independent de monitorizare a datelor și a siguranței.

Participanții

Pentru a fi eligibili pentru participare, pacienții trebuiau să aibă vârsta de 50 de ani sau mai mult și să nu fie internați (nu internați la spital) cu COVID-19 ușor până la moderat.-19. Toți pacienții trebuiau să aibă o infecție confirmată cu SARS-CoV-2, cu o PCR pozitivă sau cu un rezultat validat al testului rapid cu antigen, primit cu cel mult 5 zile înainte de randomizare și cu debutul simptomelor cu cel mult 7 zile înainte de randomizare. Ușoare și moderate COVID-19 au fost definite conform ghidurilor internaționale: 26 de pacienți cu febră, tuse, dureri în gât, stare generală de rău, cefalee și dureri musculare au fost considerați a avea COVID-19 ușor, în timp ce dovezi ale căilor respiratorii inferioare boala prin evaluare clinică sau imagistică și saturația de oxigen de 94 la sută sau mai mult în aerul camerei a fost considerată COVID moderată-19. Pacienții au fost excluși dacă au avut COVID-19 sever sau au necesitat spitalizare pentru orice cauză, antecedente de infecție anterioară cu SARS-CoV-2, au primit una sau două doze de vaccin COVID{-19, contraindicații pentru produsul experimental, risc trombotic crescut, antecedente de anormalitate clinică semnificativă a funcției hepatice (de exemplu, Child-Pugh C) sau boală cronică de rinichi în stadiul 4 sau mai rău.

Am exclus pacientele care erau însărcinate, care alăptau sau care plănuiau să rămână însărcinate în timpul perioadei de studiu. Mai multe detalii despre criteriile de eligibilitate sunt enumerate în protocolul de studiu (anexa p. 21). Am identificat participanții la studiu din două surse: (1) screening activ al noilor infecții confirmate de laborator la locurile de studiu și (2) persoane care s-au înregistrat în mod voluntar pe un site web instituțional lansat de sponsor și Institutul Catalan de Sănătate. Anchetatorii au contactat participanții prin telefon sau în persoană pentru a-i informa despre studiu, pentru a invita participarea și pentru a le verifica eligibilitatea. Am programat participanții eligibili pentru o vizită de bază, efectuată fie la spital, fie la domiciliu de către unitatea de îngrijire la domiciliu a spitalului, în timpul căreia a fost obținut consimțământul informat în scris și eligibilitatea a fost confirmată.

Randomizare și mascare

Am folosit un sistem central de randomizare bazat pe web, cu ascundere a alocării și fără stratificare pentru a atribui aleatoriu participanții (1:1) pentru a primi plasmă convalescentă sau placebo. Cercetătorii studiului au confirmat eligibilitatea participanților și au contactat un tehnician independent cu sediul la banca centrală de sânge (Banc de Sang I Teixits de Catalunya, Barcelona, ​​Spania), fără informații despre participant, care a folosit sistemul bazat pe web pentru a atribui participanții la grupurile de probă. Personalul băncii de sânge a mascat produsele investigate cu pungi tubulare opace care acopereau întreaga unitate de plasmă sau soluție salină și cateterul de perfuzie. În cele din urmă, o asistentă de studiu demascată, care nu a fost implicată în urmărirea pacientului, a administrat produsul investigat. Toți participanții și alți investigatori (inclusiv tot personalul implicat în urmărirea pacienților, personalul de laborator și statisticienii) au fost mascați pentru alocarea tratamentului. Alocarea aleatorie și perfuzia s-au făcut întotdeauna în aceeași zi.

Demascarea a fost permisă numai dacă a apărut o urgență clinică în timpul sau imediat după perfuzie sau a apărut un eveniment advers sever neașteptat în timpul urmăririi. Doar investigatorului principal i s-a permis să demască participanții la studiu individual folosind o comandă specifică din formularul electronic de raportare a cazului.

Proceduri

Participanții au primit o perfuzie intravenoasă de 250–3{00 ml de plasmă convalescentă tratată cu albastru de metilen la titru înalt compatibil ABO (grup experimental) sau 250 ml de soluție salină sterilă 0,9% (grupul de control). Pentru participanții cu o greutate corporală mai mică de 45 kg, doza de intervenție (plasmă convalescentă tratată cu albastru de metilen compatibil ABO sau soluție salină 0,9 la sută) a fost ajustată la 5 ml/kg. De asemenea, toți pacienții au primit tratament medical standard. Unitățile de plasmă convalescentă din studiu au fost obținute din banca centrală de sânge situată la 12 km sau mai puțin de cele mai mari două locuri de studiu și la 90 km sau mai puțin de toate locurile de studiu (anexa pp 3, 12). Plasma a fost selectată după screening-ul pentru titruri mari de IgG anti-SARS-CoV-2 cu ELISA (raport EUROIMMUN mai mare sau egal cu 6), conform ghidurilor internaționale.27

După transfuzie, am caracterizat în continuare plasmă post-hoc cu un test de anticorpi neutralizanți pe bază de pseudovirus care a folosit un vârf din genealogia virusului Wuhan-Hu-1.28 A fost generată plasmida SARS-CoV-2.SctΔ19. (GeneArt) din secvența completă de proteine ​​a vârfului SARS-CoV-2 din linia B Wuhan-Hu-1 originală (Genbank MN908947.3) cu o ștergere a ultimilor 19 aminoacizi în C-terminal. Secvența a fost optimizată cu codon uman și inserată în pcDNA3.1 (plus). Pentru a evalua activitatea de neutralizare față de varianta alfa (B.1.1.7), post-hoc am repetat testarea anticorpilor neutralizanți folosind un virus pseudotipizat în varianta alfa.28 De asemenea, pentru a evalua efectul tratamentului cu albastru de metilen asupra anticorpilor neutralizanți, am comparat activitatea de neutralizare a biospecimenelor stocate de la donator (de exemplu, înainte de tratamentul cu albastru de metilen) și cea a unității de plasmă (adică, după tratamentul cu albastru de metilen) într-un subgrup de participanți. Pentru a stabili factorii de calibrare pentru conversia titrurilor medii geometrice ID50 în UI/mL, am folosit un panou de probe de plasmă dezvoltate și distribuite de Institutul Național pentru Standarde și Control Biologic (Marea Britanie, numărul 20/136). În scopul analizei datelor, rezultatele neutralizante au fost utilizate pentru a defini plasmă convalescentă cu titru ridicat, cu un prag de 50% diluție inhibitorie (ID50) mai mare de 1:250 (echivalent cu mai mult de 60 UI/mL; detaliile sunt furnizate în anexa p 5).

Pacienții au fost rugați să completeze un inventar de simptome în fiecare zi timp de 14 zile după repartizarea aleatorie prin intermediul unui formular electronic. Vizitele de urmărire în persoană au fost programate în zilele 7 și 28 la reședința participanților sau la spital dacă participantul a fost internat. În plus, am contactat participanții la studiu prin telefon în zilele 3, 14 și 60 pentru a le evalua starea clinică. Scorul la Scala de progresie clinică OMS (interval 0-10) a fost determinat la fiecare vizită de studiu (anexa p. 7). În timpul vizitelor de urmărire, am obținut probe de sânge (la momentul inițial și în ziua 7) pentru a evalua anticorpii serici anti-SARS-CoV-2 și biomarkerii inflamatori și tampoane nazofaringiene (la momentul inițial și în zilele 7 și 28) pentru cuantificarea încărcătură virală SARS-CoV-2. Am folosit un formular electronic structurat de raportare a cazului pentru a înregistra datele.

Starea anticorpilor serici a tuturor participanților înscriși a fost caracterizată prospectiv din probele inițiale prin imunotest cu chemiluminiscență într-o platformă complet automatizată (LIAISON XL, DiaSorin, Vercelli, Italia). Pacienții au fost desemnați negativi la anticorpi serici dacă au fost negativi pentru ambii următori anticorpi: glicoproteină cu vârf trimerică IgG anti-SARS-CoV-2 (DiaSorin, Vercelli, Italia) și IgM anti-SARS-CoV{{6} } S1-RBD (DiaSorin, Vercelli, Italia; anexa p. 6). Încărcarea virală a fost determinată prin RT-PCR cantitativă în timp real într-o singură etapă cu testul Allplex 2019-nCoV (Werfen, Hospitalet de Llobregat, Spania) pe instrumentul CFX96 (BIO-RAD, Hercules, CA, SUA) . Pentru cuantificare absolută, a fost construită o curbă standard folosind diluții în serie de 2-ori ale unui ARN plasmid SARS-CoV2 de concentrație cunoscută (Amplirun Coronavirus ARN Control, referință de catalog MBC090, Vircell Microbiologists, Granada, Spania). Probele de studiu au fost rulate în paralel cu setul de probe precalificate care acoperă toate ciclurile termice utilizate în analiză. Încărcătura virală a fost extrapolată din curba standard utilizând valorile pragului ciclului corespunzătoare din rezultatele genei RdRP (anexa p 6). Am testat biomarkeri cu cele mai multe dovezi ca predictori pentru COVID sever-19 la momentul inițial și în ziua 7, inclusiv D-dimer, feritină, interleukina (IL)-6, limfocite, proteină C-reactivă și prealbumină .29

Rezultate

Am definit două rezultate coprimare în ceea ce privește eficacitatea tratamentului. În primul rând, rezultatul clinic a fost incidența spitalizării în 28 de zile de la momentul inițial. În al doilea rând, rezultatul virusologic a fost modificarea medie a încărcăturii virale (în log10 copii pe ml) în tampoanele nazofaringiene de la momentul inițial până în ziua 7.

Rezultatele secundare prespecificate au fost timpul până la rezolvarea completă a simptomelor, modificarea scorului de 10-punct WHO Clinical Progression Scale30 în cele 60 de zile după perfuzie, modificarea față de valoarea inițială a biomarkerilor inflamatori în ziua 7 de urmărire, modificarea medie a încărcăturii virale în tampoane nazofaringiene în ziua 28, rata mortalității, titrurile de anticorpi neutralizanți împotriva SARS-CoV-2 în plasma unui subgrup de participanți în ziua 7 și rata evenimentelor adverse. Detaliile tuturor rezultatelor secundare sunt incluse în protocolul de studiu (anexa p. 21), inclusiv trei rezultate prespecificate care vor fi raportate în altă parte, deoarece au fost legate de substudii auxiliare.

Siguranța a fost evaluată ca proporție de pacienți cu evenimente adverse care au apărut sau s-au agravat în timpul perioadei de urmărire. Evenimentele adverse au fost evaluate pentru severitate și cauzalitate. Populația de siguranță a inclus toți pacienții care au primit produsul experimental.

analize statistice

Am estimat că o dimensiune a eșantionului de 474 de participanți (237 per grup) ar oferi o putere de 80 la sută pentru a detecta o reducere de 50 la sută a incidenței spitalizării până în ziua 28,31 presupunând o rată așteptată de spitalizare de 15 la sută , la un nivel de semnificație de =0·05 și permițând o pierdere de 5 la sută în continuare. Aproximativ 150 de participanți per grup au fost obligați să aibă o putere de 80% pentru a detecta o diferență de 0,5 log10 copii per ml în reducerea medie a încărcăturii virale SARS-CoV-2 la un nivel de semnificație bilateral de {{19} }}·05, presupunând un SD general așteptat de 1·5. A fost aleasă o diferență de reducere de 0,5 log10 copii per ml pentru a reprezenta pragul minim pentru o modificare relevantă din punct de vedere biologic pentru analizele noastre. Pe 28 mai 2021, în ciuda faptului că dimensiunea eșantionului nu a fost atinsă, consiliul de monitorizare a datelor și a siguranței a recomandat oprirea recrutării pentru studiu, deoarece peste 85% din populația țintă primise vaccinarea SARS-CoV-2.

Analizele primare de eficacitate au fost efectuate în populația cu intenție de tratare. Rata de spitalizare a fost comparată între grupuri utilizând RR-ul obținut prin ajustarea unui model log-binom cu ecuație de estimare generalizată care a luat în considerare gruparea (centrul de recrutare). Pentru a determina dacă estimatorul a fost semnificativ diferit de zero, am folosit testul Wald pe SE robust din coeficientul efectului tratamentului de adaptare. Eficacitatea virologică a fost determinată prin compararea reducerii medii a încărcăturii virale de la momentul inițial la zilele 7 și 28. Reducerea medie a încărcăturii virale (în scara log10) a fost comparată prin ajustarea modelelor liniare cu efecte mixte folosind centrul de recrutare și individul ca efecte aleatoare imbricate (cluster sau individual) în interceptare pentru a ajusta corelația intra-individuală și intra-cluster.

According to available evidence on factors influencing the successful treatment of COVID-19, prespecified analyses of the primary outcomes were done in subgroups (as an interaction term with the treatment) defined by participant's baseline antibody serum status (IgG or IgM anti-SARS-CoV-2 positive and negative), duration of illness (≤3 days and >3 days), and according to the neutralization activity of the plasma received (ID50 >1:250 și ID50 Mai mic sau egal cu 1:250). Analiza de sensibilitate prespecificată a rezultatelor primare a fost făcută în populația per-protocol.

Zilele până la rezolvarea completă a simptomelor au fost analizate utilizând funcțiile de supraviețuire Kaplan-Meier și rapoartele hazardului (HR) obținute prin ajustarea modelelor de regresie a hazardelor proporționale Cox bazate pe ipotezele riscurilor proporționale. Curbele Kaplan-Meier au fost comparate folosind testul log-rank. Reducerea medie a scorului la Scala de progresie clinică OMS de 10-punct a fost comparată prin adaptarea modelelor liniare cu efecte mixte. Valorile mediane ale parametrilor de laborator în ziua 7 au fost comparate între grupurile de tratament prin intermediul testului neparametric Wilcoxon-Mann-Whitney. Rata mortalității și rata evenimentelor adverse au fost comparate între grupuri utilizând RR-ul obținut conform Deeks și Higgins.32 S-a făcut comparația mediei a titrurilor de anticorpi neutralizanți împotriva SARS-CoV-2 în plasma unui subgrup de participanți în ziua 7. de Wilcoxon, perechi de potrivire, test de rang semnat.

Toate analizele au fost efectuate cu pachetul statistic R (versiunea 4.1 sau mai mare) cu un nivel de semnificație de 0·05. Nu am ajustat eroarea de tip I pentru multiplicitate, deoarece am considerat că ambele obiective co-primare individual trebuie să prezinte beneficii semnificative statistic ale tratamentului.

Rezultate

Între 10 noiembrie 2020 și 28 iulie 2021, am evaluat 909 pacienți cu COVID-19 confirmat pentru eligibilitate. Recrutarea și urmărirea participanților la studiu sunt prezentate în figura 1. 525 (58 la sută) din 909 pacienți examinați nu au îndeplinit criteriile de selecție sau au refuzat să participe și, prin urmare, nu au fost înscriși. În plus, opt (2 la sută) din 384 de participanți consimțiți nu au fost repartizați aleatoriu la intervenție și au fost excluși din analiza intenției de tratare din cauza eșecului screeningului. Prin urmare, 376 de participanți au fost repartizați aleatoriu (plasmă convalescentă n=188; placebo n{=188). Toți cei 376 de participanți au fost incluși în analiza intenției de tratare.

Datele demografice de bază și caracteristicile clinice au fost similare în grupul cu plasmă convalescentă și grupul placebo (tabelul 1). Vârsta medie a participanților a fost de 56 de ani (IQR 52–62), 173 (46 la sută) erau femei, 203 (54 la sută) bărbați și 278 (74 la sută) au avut cel puțin un factor de risc pentru progresia la COVID sever{ {10}} legate de condițiile coexistente. Timpul mediu de la debutul simptomelor până la repartizarea aleatorie a fost de 4,4 zile (SD 1,4). În general, 366 (97 la sută ) din 376 de pacienți au avut COVID-19 ușor. Starea inițială a anticorpilor seric a fost negativă la 326 (88 la sută) din 369 de pacienți pentru care au fost disponibile rezultate. Încărcătura virală medie din tamponul nazofaringian la momentul inițial a fost de 6,7 log10 copii per ml (SD 1,6) pentru grupul cu plasmă convalescentă și de 6,8 log10 copii per ml (1,4) pentru grupul placebo.

Din cele 148 de unități de plasmă convalescentă tratată cu albastru de metilen cu titruri de anticorpi neutralizanți disponibile, 132 (89 la sută) au avut un ID50 neutralizant SARS-CoV-2 mai mare de 1:250. Mediana ID50 a fost 1:1379 (IQR 1:602–1:2801 [echivalent cu mediana 1:342 UI/mL, IQR 1:147–1:705]) pentru virusul original (Wuhan-Hu-1 [Genbank MN908947.3]; anexa p 8). Distribuția titrurilor de anticorpi neutralizanți împotriva Wuhan-Hu-1 și a pseudovirusului variant alfa într-un subset de 40 de probe a arătat o scădere de 1·33-ori (ID median{50 1: 1256 [IQR 1) :709–1:2712] față de Wuhan-Hu-1 și ID median{50 1:943 [1:428–1:2236] față de varianta alfa; p=0·0032; apendice p 9). Titrurile de activitate de neutralizare la Wuhan-Hu-1 au rămas neschimbate după tratamentul cu albastru de metilen (ID median50 1:1256 [IQR 1:709–1:2712] înainte de tratament vs 1:1287 [1:349–1] :3333] după tratament; p=0·32; anexa p 9). Donările de plasmă pentru convalescențe au fost colectate într-un moment în care variantele B1, B1.1 și B1.177 ale virusului SARS-CoV-2 erau predominante în Catalonia (aprilie 2020, până în ianuarie 2021), iar toți participanții la studiu erau recrutați în timpul celui de-al doilea val (în mare parte B1.177, octombrie 2020, până în ianuarie 2021) și al treilea val (în mare parte varianta alfa, februarie-mai 2021; anexa p. 10) al pandemiei COVID-19. Unitățile de plasmă au fost obținute la 12 km sau mai puțin din cele două locuri de studiu cele mai mari, care au recrutat 174 (93 la sută) dintre participanții din grupul de plasmă convalescentă și la 90 km sau mai puțin din toate locurile de studiu (anexa p 12).

Pentru rezultatul clinic primar, nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește spitalizarea până în ziua 28 între cele două grupuri (Tabelul 2). Spitalizările au avut loc la 22 (12 la sută ) din 188 de participanți din grupul de plasmă convalescentă și 21 (11 la sută ) din 188 de participanți din grupul placebo (RR 1·05 [95 la sută CI 0·78–1,41) ]). Conform modelului de regresie log-binom, vârsta, indicele de masă corporală, limfocitele și feritina au fost asociate independent cu evenimentul de spitalizare (anexa p 14).

În analizele de subgrupuri prespecificate în funcție de starea inițială a anticorpilor seric al pacienților, durata bolii și activitatea de neutralizare a plasmei convalescente, ratele de spitalizare nu au fost semnificativ diferite între grupuri (tabelul 2). Pentru rezultatul virologic coprimar, diferența medie a încărcăturii virale de la momentul inițial până în ziua 7 a fost de –2·41 log10 copii per ml (SD 1·32) în grupul cu plasmă convalescentă și –2·32 log1{ {16}} copii per ml (1·43) în grupul placebo (diferență brută –0·10 log10 copii pe ml [95% CI –{{39} }·35 la 0·15]; tabelul 2, figura 2). Analiza reducerii încărcăturii virale a urmat o tendință similară în ziua 28: –3·86 log10 copii per ml (SD 1·56) în grupul cu plasmă convalescentă față de –4·{00 log10 copii per ml (1,45) în grupul placebo (diferență brută 0,12 log10 copii per ml [IC 95 la sută -0,17 la 0,40]). Rezultatele pentru rezultatele virologice din analizele de subgrup în funcție de starea inițială a anticorpilor seric al pacienților nu au fost semnificativ diferite între grupuri (tabelul 2). Rezultatele primare în populația per-protocol sunt prezentate în anexă (p 15).

În analiza rezultatului secundar al timpului median de la repartizarea aleatorie până la rezolvarea simptomelor COVID{{{0}}, nu a existat nicio diferență semnificativă între grupul de plasmă convalescentă (12·{0 zile [IQR). 6·0–21·3]) și grupul placebo (12·{{10}} zile [6·{0–22·0]; HR 1·05 [95% CI 0·85–1·30]; anexa p. 16). Asumarea hazardului proporțional al regresiei Cox a riscului în timp a fost satisfăcută (testul Schoenfeld p=0·81; anexa p 17). Nu au existat diferențe între grupuri în ceea ce privește obiectivul secundar de modificare a scorului la 10-punct OMS Clinical Progression Scale în cele 60 de zile după perfuzie (anexa p. 18). Doi (1 la sută) din 188 de primitori de plasmă convalescenți și patru (2 la sută) din 188 de primitori placebo au necesitat ventilație mecanică (a atins un scor ordinal mai mare sau egal cu 7). Niciun participant din grupul cu plasmă convalescentă nu a murit, în timp ce doi (1 la sută) participanți din grupul placebo au murit (RR 0,20 [IC 95 la sută 0,01–4,14]).

Nu au existat diferențe semnificative în parametrii inflamatori între grupuri în ziua 7 de urmărire, cu excepția unei diferențe minore în IL-6 fără semnificație clinică (figura 3). Nivelurile de anticorpi neutralizanți în ziua 7 după perfuzie, măsurate într-o subcohortă de 125 (33 la sută ) din 376 de participanți, nu au fost diferite între grupul de plasmă convalescentă (n=67; ID median{50 1:1017 [ IQR 1:296–1:2501]) și grupul placebo (n=58; ID median{50 1:989 [1:424–1:2321]; anexa p. 13).

Au fost raportate 32 de evenimente adverse legate de tratament, la 24 (13 la sută) din 188 de pacienți din grupul cu plasmă convalescentă și opt (4 la sută) din 188 de pacienți din grupul placebo (RR 3·00 [95 la sută CI 1) ·38–6·51]). Cele mai frecvente evenimente adverse raportate legate de tratament au fost reacții alergice ușoare, febră și reacții locale (anexa p 19). Un participant cu semne și simptome ușoare de COVID-19 a dezvoltat un eveniment tromboembolic la 7 zile după perfuzia de plasmă convalescentă, care a fost raportat ca un eveniment advers grav, posibil legat de COVID-19 sau de intervenția experimentală.

Discuţie

În acest studiu randomizat, dublu-orb, cu plasmă convalescentă tratată cu albastru de metilen cu titru ridicat, pentru pacienții adulți cu vârsta de 50 de ani și peste, care au avut COVID-19 ușor până la moderat timp de o săptămână sau mai puțin, am constatat că pacienții cărora li s-a administrat plasmă convalescentă nu există rezultate clinice sau virusologice mai bune decât cei care au primit o perfuzie placebo. De asemenea, nu a existat nicio dovadă de beneficiu în grupul cu plasmă convalescentă pentru niciunul dintre obiectivele noastre secundare și nici în oricare dintre analizele noastre de subgrup prespecificate.

Datele noastre nu indică nicio diferență semnificativă în proporția de participanți care au trebuit să fie spitalizați în 28 de zile de la intrarea în studiu (RR 1·05 [95% CI 0·78–1·41]). Această absență a efectului a fost observată și în subgrupul de pacienți cu anticorpi serici negativi, care au reprezentat majoritatea cohortei noastre și dintre care beneficiul altor imunoterapii pasive, cum ar fi anticorpii monoclonali, este prezis a fi cel mai mare.2 Mai mult, plasma convalescentă nu a intensificat reducerea încărcăturii virale la nivelul nazofaringelui la 7 și la 28 de zile după intervenție.

Studiile randomizate anterioare au raportat fie beneficii parțiale21,22, fie eșecul11–20 ale plasmei convalescente pentru a îmbunătăți orice rezultat relevant la pacienții internați în spital cu COVID-19 sau la pacienții recrutați la camerele de urgență.23 Singura dovadă a unui beneficiu potențial al plasma convalescentă în ambulatoriu provine dintr-un studiu randomizat mai mic, realizat în Argentina, cu o populație de studiu mai asemănătoare cu a noastră decât celelalte studii randomizate.25 Principalele diferențe între acel studiu și al nostru includ un timp mai devreme de administrare a plasmei la convalescent (timpul mediu de la debut). de simptome 39·6 ore [SD 13.9] vs 4.4 zile [1.4]) și selecția pacienților mai în vârstă (vârsta medie 77 de ani [SD 8.5] vs 58 de ani [8]) la argentinian proces.

Ar trebui menționate mai multe limitări ale studiului nostru clinic. O limitare majoră este că consiliul de monitorizare și siguranță a datelor a recomandat încetarea timpurie a studiului, deoarece mai mult de 85% din populația cu vârsta de 50 de ani sau mai mult a fost complet vaccinată în Spania (iar cei care nu au fost vaccinați erau puțin probabil să participe la un studiu clinic). și pentru că anticorpii monoclonali au devenit disponibili pentru pacienții ambulatori care prezentau un risc ridicat de progresie la COVID sever-19. Procesul a fost, prin urmare, sub putere. Vaccinarea a fost unul dintre criteriile de excludere ale studiului nostru, dar nu exclude neapărat utilizarea plasmei convalescente în viața reală, mai ales având în vedere că imunitatea conferită de vaccinuri scade în timp.

Mai mult, trebuie să luăm în considerare o serie de factori care ar putea reduce eficacitatea plasmei convalescente, inclusiv timpul clinic în care se administrează terapia, doza, afinitatea anticorpilor și efectul procedurilor de inactivare a patogenului plasmatic asupra funcției imunoglobulinei.

În primul rând, am înrolat participanții până la 7 zile de la debutul simptomelor și nu putem exclude potențiala eficacitate dacă tratamentul a fost început mai devreme. Cu toate acestea, faptul că 326 (88 la sută) din 369 de pacienți erau SARS-CoV-2 IgM și IgG negativi la momentul includerii confirmă că aceștia au fost recrutați înainte de inițierea răspunsului imun endogen.

În al doilea rând, pacienții din studiul nostru au primit o singură unitate de plasmă cu titru mare. Deși această abordare a fost similară cu alte studii în ambulatoriu,23,25 volume mai mari de plasmă sunt de obicei administrate la pacienții care au fost internați în spital pentru COVID-19. Recunoaștem că ar putea fi necesare doze mai mari în stadiile incipiente, când patologia este determinată de infecție, spre deosebire de inflamație. Datele noastre nu abordează în mod direct dacă doze mai mari de plasmă convalescentă sau titruri de anticorpi neutralizanți ar fi eficiente. Pentru a înțelege mai bine cinetica anticorpilor la primitori, am măsurat anticorpii de neutralizare la 7 zile după perfuzie în sângele periferic al participanților și nu am găsit diferențe între grupele cu plasmă convalescentă și placebo. Este probabil ca la 7 zile de la înscriere, răspunsul anticorpilor endogeni să fi atins niveluri ridicate.33 O comparație anterioară a concentrațiilor de anticorpi neutralizanți între grupul placebo și grupul de intervenție în zilele 2-3 după perfuzie ar fi putut oferi o perspectivă mai bună asupra farmacocineticii anticorpi eliberați.

În al treilea rând, schimbările antigenice, din cauza discrepanței dintre variantele de infectare a donatorului și a primitorului, ar fi putut afecta eficacitatea. Unitățile de plasmă convalescente pentru acest studiu au fost colectate în timpul unui val susținut de variantele SARS-CoV-2 (B.1, B.1.1 și B.1.177), care au dominat și în prima jumătate a perioadei de recrutare, dar au fost diferită de cea (varianta alfa) dominantă în a doua jumătate. Pentru a evalua activitatea de neutralizare a plasmei, am folosit mai întâi un test de neutralizare pseudo virală care a folosit un vârf dintr-o linie virală originală (Wuhan-Hu-1), apoi am repetat testarea cu un virus pseudotip alfa. Am observat o scădere de 1·33-ori a activității de neutralizare față de varianta alfa în comparație cu Wuhan-Hu-1. Această constatare este în conformitate cu rapoartele anterioare privind o scădere de 1·5-ori până la 3·0-ori a activității de neutralizare (anexa p. 11). Rezultatele negative ale studiului nostru ar putea fi parțial influențate de o reducere a eficacității anticorpilor din cauza diferențelor dintre variantele virale ale donatorilor și primitorilor. De notat, majoritatea studiilor anterioare de laborator nu au arătat o reducere semnificativă statistic a activității de neutralizare față de varianta alfa de îngrijorare, în timp ce reducerea a fost mai mare și semnificativă statistic pentru variantele beta (B.1.351) și delta (B.1.617.2) de îngrijorare (anexa p. 11). Într-o măsură mai mică, se așteaptă că schimbările de antigen în tulpinile virale vor fi dependente de regiune.24 În studiul nostru, unitățile de plasmă au fost obținute la 12 km sau mai puțin de la cele două cele mai mari locuri de studiu care au recrutat mai mult de 90% dintre participanții la studiu.

În cele din urmă, studiile care se concentrează asupra efectului albastrului de metilen asupra neutralizării SARS-CoV-2 au produs rezultate mixte. Albastrul de metilen este o metodă de inactivare a agenților patogeni pentru plasmă care este utilizată pe scară largă în unele țări din Europa. Un studiu din Rusia a arătat că unele unități de plasmă și-au pierdut activitatea de neutralizare prin inactivarea cu albastru de metilen34, în timp ce alte studii nu au găsit nicio diferență.35,36 Am analizat activitatea de neutralizare a probelor donatoare stocate (adică înainte de tratarea cu albastru de metilen) în comparație cu plasmă. (adică, după tratamentul cu albastru de metilen) într-un subgrup de unități de plasmă și nu am găsit diferențe în titrurile de anticorpi neutralizanți (ID median50 1:1256 [IQR 1:709–1:2712] vs 1:1287 [1 :349–1:3333]; p=0·32). Deși am observat o activitate neutralizantă păstrată după tratamentul cu albastru de metilen, nu am putut evalua riscul potențial de deteriorare a regiunii Fc a imunoglobulinelor. Funcțiile dependente de Fc au efecte antimicrobiene importante, inclusiv fagocitoza, activarea complementului și toxicitatea celulară dependentă de anticorpi.37 Studiile anterioare sugerează că principalul motor al beneficiului clinic al unităților de plasmă convalescente se bazează pe conținutul lor de anticorpi neutralizanți38 și că receptorul celular capacitatea de legare a regiunii Fc este păstrată după tratamentul cu albastru de metilen.36 Cu toate acestea, rămâne o îngrijorare că colorantul ar putea reacționa cu domeniul de glicozilare și ar putea afecta funcționalitatea regiunii Fc și, prin urmare, răspunsul general39.

Costul relativ scăzut și producția simplă de plasmă convalescentă au dus la utilizarea sa pe scară largă pentru pacienții cu COVID{0}}. Analiza noastră se bazează pe datele anterioare23 care sugerează că plasma convalescentă COVID-19 nu previne progresia de la o boală ușoară la severă la participanții care nu sunt spitalizați și că plasma convalescentă nu reduce încărcătura virală. Luând împreună toate rezultatele privind eficacitatea plasmei convalescente generate până în prezent, nu pot fi încheiate recomandări formale pentru a sprijini utilizarea acesteia în ambulatoriu cu COVID-19. Concluziile acestui studiu trebuie luate cu prudență din cauza limitărilor legate de o posibilă activitate redusă a plasmei colectate în timpul valurilor anterioare împotriva variantei alfa și efectul potențial asupra eficacității inactivării albastrului de metilen, precum și în contextul încetarea anticipată a procesului.

Referințe

1 Katz LM. (Puțină) claritate cu privire la plasma convalescentă pentru COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 666–68.

2 Horby PW, Mafham M, Peto L, et al. Casirivimab și imdevimab la pacienții internați în spital cu COVID-19 (RECOVERY): un studiu randomizat, controlat, deschis, cu platformă. medRxiv 2021; publicat online pe 16 iunie.

3 Weinreich DM, Sivapalasingam S, Norton T, et al. REGN-COV2, un cocktail de anticorpi neutralizanți, în ambulatoriu cu COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 238–51.

4 Gottlieb RL, Nirula A, Chen P, et al. Efectul bamlanivimabului ca monoterapie sau în combinație cu etesevimab asupra încărcăturii virale la pacienții cu COVID-19 ușor până la moderat: un studiu clinic randomizat. JAMA 2021; 325: 632–44.

5 Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente. Actualizare Coronavirus (COVID-19): FDA autorizează anticorpii monoclonali pentru tratamentul COVID-19.

6 Dougan M, Nirula A, Azizad M, et al. Bamlanivimab plus etesevimab în COVID-19 uşoară sau moderată-19. N Engl J Med 2021; 385: 1382–92.

7 Wang P, Nair MS, Liu L, et al. Rezistența la anticorpi a variantelor SARS-CoV-2 B.1.351 și B.1.1.7. Natura 2021; 593: 130–35.

8 Wilhelm A, Widera M, Grikscheit K, et al. Neutralizarea redusă a variantei de omicron SARS-CoV-2 prin serurile vaccinale și anticorpii monoclonali. medRxiv 2021; publicat online pe 8 decembrie.

9 Cao Y, Wang J, Jian F, et al. Omicron scapă de majoritatea anticorpilor de neutralizare SARS-CoV-2 existenți. bioRxiv 2021; publicat online pe 22 decembrie.

10 Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie JK, et al. Eficacitatea plasmei convalescente și a imunoglobulinei hiperimune pentru tratamentul infecțiilor respiratorii acute severe de etiologie virală: o revizuire sistematică și meta-analiză exploratorie. J Infect Dis 2015; 211: 80–90.

11 Abani O, Abbas A, Abbas F, et al. Plasmă convalescentă la pacienții internați în spital cu COVID-19 (RECOVERY): un studiu randomizat, controlat, deschis, cu platformă. Lancet 2021; 397: 2049–59.

12 Janiaud P, Axford C, Schmitt AM, et al. Asocierea tratamentului cu plasmă convalescentă cu rezultatele clinice la pacienții cu COVID-19: o revizuire sistematică și meta-analiză. JAMA 2021; 325: 1185–95.

13 Li L, Zhang W, Hu Y și colab. Efectul terapiei cu plasmă convalescentă la timp până la îmbunătățirea clinică la pacienții cu COVID sever și care pune viața în pericol: un studiu clinic randomizat. JAMA 2020; 324: 460–70.

14 Agarwal A, Mukherjee A, Kumar G, Chatterjee P, Bhatnagar T, Malhotra P. Plasma convalescentă în gestionarea COVID-19 moderată la adulți din India: un studiu controlat multicentric de fază II deschis (trial PLACID) ). BMJ 2020; 371: m3939.

15 Simonovich VA, Burgos Pratx LD, Scibona P, et al. Un studiu randomizat cu plasmă convalescentă în pneumonia severă COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 619–29.

16 Gharbharan A, Jordans CCE, Geurtsvankessel C, et al. Efectele anticorpilor neutralizanți puternici din plasma convalescentă la pacienții internați pentru infecție severă cu SARS-CoV-2. Nat Commun 2021; 12: 3189.

17 Bajpai M, Kumar S, Maheshwari A, et al. Eficacitatea terapiei cu plasmă convalescentă în comparație cu plasma proaspătă congelată la pacienții cu COVID-19 grav bolnavi: un studiu pilot controlat randomizat. medRxiv 2020; publicat online pe 27 octombrie.

18 AlQahtani M, Abdulrahman A, Almadani A, et al. Studiu controlat randomizat al terapiei cu plasmă convalescentă împotriva terapiei standard la pacienții cu boală COVID-19 severă. Sci Rep 2021; 11: 9927

19 Balcells ME, Rojas L, Le Corre N, et al. Plasma convalescentă anti-SARS-CoV-2 timpurie versus amânată la pacienții internați pentru COVID-19: un studiu clinic randomizat de fază II. PLoS Med 2021; 18: e1003415.

20 Ray Y, Paul SR, Bandopadhyay P, și colab. Beneficiile clinice și imunologice ale terapiei cu plasmă convalescentă în COVID-19 sever-19: perspective dintr-un studiu de control randomizat, deschis, cu un singur centru. medRxiv 2020; publicat online pe 29 noiembrie.

21 Avendaño-Solá C, Ramos-Martínez A, Muñez-Rubio E, et al. Un studiu clinic multicentric, randomizat, deschis pentru plasmă convalescentă la pacienții spitalizați cu pneumonie COVID-19. J Clin Invest 2021; 131: e152740.

22 O'Donnell MR, Grinsztejn B, Cummings MJ, et al. Un studiu controlat, randomizat, dublu-orb, cu plasmă convalescentă la adulți cu COVID sever-19. J Clin Invest 2021; 131: e150646.

23 Korley FK, Durkalski-Mauldin V, Yeatts SD și colab. Plasmă convalescentă timpurie pentru pacienții ambulatori cu risc ridicat cu COVID-19. N Engl J Med 2021; 385: 1951–60.

24 Kunze KL, Johnson PW, van Helmond N, et al. Mortalitatea la persoanele tratate cu plasmă convalescentă COVID-19 variază în funcție de proveniența geografică a donatorilor. Nat Commun 2021; 12: 4864.

25 Libster R, Pérez Marc G, Wappner D și colab. Terapia timpurie cu plasmă cu titru ridicat pentru a preveni COVID-19 sever la adulții în vârstă. N Engl J Med 2021; 384: 610–18.

26 National Institutes of Health. Spectrul clinic al infecției cu SARS-CoV-2. Ghid de tratament COVID-19 2021.

27 Bratcher-Bowman N. Convalescent plasma EUA scrisoare de autorizare 9 martie 2021.

28 Trinité B, Pradenas E, Marfil S, et al. Infecția anterioară cu SARS-CoV-2 crește neutralizarea încrucișată a B.1.1.7 de către persoanele vaccinate. Viruși 2021; 13: 1135.

29 Kermali M, Khalsa RK, Pillai K, Ismail Z, Harky A. Rolul biomarkerilor în diagnosticul COVID-19—o revizuire sistematică. Life Sci 2020; 254: 117788.

30 Marshall JC, Murthy S, Diaz J, et al. O măsură comună minimă a rezultatului stabilită pentru cercetarea clinică COVID-19. Lancet Infect Dis 2020; 20: e192–97.

31 Regeneron. Actualizare programului de cocktail de anticorpi REGN-COV2. 29 septembrie 2020.

32 Deeks JJ, Higgins, JPT. Algoritmi statistici în Review Manager 5. 2010.

33 Trinité B, Tarrés-Freixas F, Rodon J, et al. Infecția cu SARS-CoV-2 provoacă un răspuns rapid de neutralizare a anticorpilor care se corelează cu severitatea bolii. Sci Rep 2021; 11: 2608.

34 Kostin AI, Lundgren MN, Bulanov AY, et al. Impactul metodelor de reducere a agenților patogeni asupra proprietăților imunologice ale plasmei convalescente COVID-19. Vox Sang 2021; 116: 665–72.

35 Larrea L, Castro E, Navarro L, et al. Conservarea anticorpilor neutralizanți anti-SARS-CoV-2 în plasma convalescentă după reducerea agenților patogeni cu albastru de metilen și lumină vizibilă. Transfusul sanguin 2021; publicat online pe 2 august.

36 Raster J, Zimmermann K, Wesche J, Aurich K, Greinacher A, Selling K. Efectul inactivării patogenului albastru de metilen asupra integrității imunoglobulinei M și G. Transfus Med He mother 2021; 48: 148–53.

37 Bégin P, Callum J, Jamula E, et al. Plasmă convalescentă pentru pacienții spitalizați cu COVID-19: un studiu controlat, randomizat, deschis. Nat Med 2021; 27: 2012–24.

38 Focus D, Franchini M, Pirofski LA, et al. Plasma convalescentă COVID-19 este mai mult decât anticorpi neutralizanți: o analiză narativă a cofactorilor potențial benefici și dăunători. Viruși 2021; 13: 1594.

39 Ross V. Acţiunea fotodinamică a albastrului de metilen asupra serului antipneumococic. J Immunol 1938; 35: 351–69.