Bolile legate de IgG4-determină cu adevărat insuficiență renală rapid progresivă?

Insuficiență renală rapid progresivă asociată cu leziuni capsulare perirenale din cauza bolii asociate cu IgG4-

Contact: emily.li@wecistanche.com

Nobuhide Endo, Hitomi Shimizu, Tomoki Tanaka, Yukiko Nakase, Tomohiro Kawazoe și Tomoharu Watanabe

Departamentul de Nefrologie, Spitalul Crucea Roșie Japoneză Nagoya Daiichi, Japonia Primit: 3 septembrie 2020; Acceptat: 23 noiembrie 2020; Publicare anticipată de J-STAGE: 15 ianuarie 2021 Corespondență către Dr. Nobuhide Endo,

Abstract:

Un japonez de 71-ani cu progresistinsuficiență renalăa fost trimis la spitalul nostru. Testele de laborator au arătat niveluri crescute de IgG4. Tomografia computerizată (CT) cu contrast a evidențiat țesutul moale din jurul stângirinichiși rinichiul drept atrofic. Un examen histopatologic a evidențiat inflamație și fibroză cu celule IgG4-pozitive bogate în capsula renală îngroșată, dar nu și în parenchimul renal. Au fost observate, de asemenea, îmbunătățirea slabă a rinichiului stâng la CT cu substanță de contrast și încrețirea capilarelor glomerulare în țesuturile patologice. Aceste constatări au indicat leziuni perirenale legate de IgG4-care conduc la perfuzie renală scăzută șiinsuficiență renală. Leziunile perirenale şiinsuficiență renalăau fost îmbunătățite prin terapia cu corticosteroizi.

Cuvinte cheie:rinichi, insuficiență renală,functia rinichilor,boală de rinichi, boala asociată IgG4-, capsulă perirenală, progresivă rapidinsuficiență renală, fibroza retroperitoneala

(Intern Med 60: 1893-1897, 2021)

(DOI: 10.2169/internalmedicine.6232-20)

Introducere

Rinichiimplicare înboala asociată4-IgG (IgG4-RD) se poate manifesta ca nefrită tubulointerstițială (TIN), leziuni glomerulare reprezentate de nefropatie membranoasă, leziuni de masă și fibroză retroperitoneală (1). Au fost raportate mai multe anomalii imagistice caracteristice (2). Sunt adesea observate mai multe zone cu densitate scăzută pe tomografia computerizată (CT) cu contrast. Leziunile în masă sunt relativ rare și trebuie diferențiate de tumorile maligne. Hidronefroza asociată curetroperitonealfibrozăeste o altă anomalie comună. Leziunile perirenale sunt o prezentare rară a IgG4-RD și puține studii au raportat în detaliu semnificația lor clinică (3, 4).

Raportăm un caz de progresie rapidăinsuficiență renalăcu anomalii imagistice unice, inclusiv țesuturi moi din jurul rinichilor și fibroză retroperitoneală.

Cistanchese îmbunătățeșterinichifuncţieși protejeazărinichi.

Raport de caz

Un japonez de 71-ani cu dispnee și revărsat pleural a fost trimis la spitalul nostru. Inițial, a fost diagnosticat cu insuficiență cardiacă din cauza insuficienței mitrale severe.

Deși simptomele lui s-au ameliorat cu diuretice, a dezvoltat progresivinsuficiență renalăși a fost trimis la departamentul nostru de nefrologie.

La prezentare, un examen fizic a evidenţiat următoarele: tensiune arterială, 150/61 mmHg; ritm cardiac, 85 batai/min; temperatura corpului, 37-38 grade . Nu avea erupții cutanate, limfadenopatie sau edem la nivelul membrelor.

În ziua 23 de spitalizare, rezultatele testelor de laborator ale pacientului au evidențiat o afectare a funcției renale cu un nivel al creatininei serice (Cr) de 5,27 mg/dL, care a fost de 1,34 mg/dL la internare. Numărul de celule albe din sânge a fost de 7,300/mm3 și nivelul de hemoglobină a fost de 10,0 g/dL. Nivelul său de proteină C reactivă (CRP) a fost ușor crescut (3,44 mg/dL). Testele de urină nu au evidențiat proteinurie sau hematurie microscopică. Testele imunologice au evidențiat creșterea IgG4 seric, fără creșterea IgG (263 mg/dL și, respectiv, 1339 mg/dL). Nivelurile lui de complement seric (C3, C4 și CH50) au fost în limitele normale. Testele pentru autoanticorpi, inclusiv anticorpii antinucleari, citoplasmatici anti-neutrofili, anti-SS-A și anti-SS-B, au fost negative. Nivelul său solubil al receptorului de interleukină-2 (sIL-2R) a fost crescut (5.316 U/mL). Rezultatele de laborator ale pacientului sunt rezumate în tabel.

CT cu contrast a evidențiat o infiltrație difuză a țesuturilor moi în spațiul perirenal stâng, precum și o infiltrație ușoară în spațiul perirenal drept și hidronefroză pe partea dreaptă datorată fibrozei periaortice (Fig. 1). Deși dreaptarinichiera atrofică și prezenta hidronefroză, stângarinichiera mai puțin sporită decât dreapta. CT toracic a evidențiat ușoare opacități de sticlă șlefuită în plămânii bilaterali. Nu a existat o mărire semnificativă a ganglionilor limfatici. În plus, nu au fost observate anomalii renale evidente la o tomografie computerizată cu substanță de contrast efectuată cu 8 ani înainte de spitalizare.

În ziua 26 de admitere, a luiinsuficiență renalăse agravează cu niveluri crescute de Cr și CRP (Cr 8,59 mg/dL, CRP 8,94 mg/dL) și simptome de uremie, cum ar fi greața și oboseala. Hemodializa a fost iniţiată cu catetere de acces vascular.

Pe baza acestor constatări, am considerat că progresistul săuinsuficiență renalăa fost indusă de IgG4-RD. Cu toate acestea, etiologia exactă a fost necunoscută. Prin urmare, am efectuat o biopsie laparoscopică a stângirinichiși retroperitoneu.

Therinichibiopsia nu a evidențiat nefrită tubulointerstițială, ci încrețirea difuză ușoară a membranelor bazale ale capilarelor glomerulare (Fig. 2a, b). Nu au fost observate alte leziuni glomerulare, cum ar fi nefropatia membranoasă sau glomerulonefrita. Microscopia de imunofluorescență nu a arătat nicio depunere semnificativă de IgG, IgA, IgM, C3, C4 sau C1q. Microscopia electronică nu a demonstrat nicio anomalie semnificativă. TherinichiȚesuturile capsulei au fost îngroșate cu infiltrare inflamatorie a limfocitelor și celulelor plasmatice, în plus față de fibroză (Fig. 2c, d). Colorația imunohistochimică a indicat o medieIgG4-număr pozitiv de celule plasmatice de aproximativ 20/câmp de mare putere și anIgG4/ Raportul celulelor IgG-pozitive de 70 la sută în capsulele renale (Fig. 2e). Biopsia retroperitoneală a evidențiat țesuturi conjunctive dense infiltrate cu limfocite, macrofage și celule plasmatice, ceea ce a fost în concordanță cu fibroza peritoneală. Nu au existat semne de malignitate. În mod colectiv, leziunile capsulare renale asociate cuIgG4-RDau fost considerate a fi cauza principală ainsuficiență renală.

Prednisolonul (30 mg; 0,5 mg/kg) a fost administrat în ziua 32 de spital, urmat de reducerea treptată la intervale de 2- până la 3-săptămâni. Semnele de inflamație sistematică, cum ar fi febra și nivelul său de CRP s-au îmbunătățit rapid. A luirinichifuncțiis-a îmbunătățit treptat, iar hemodializa a fost întreruptă în ziua 45 de spitalfunctia rinichilora fost bine întreținută după 6 luni (Cr 1.5-2.0 mg/dL). CT de urmărire a arătat îmbunătățirea leziunilor capsulare perirenale șiretroperitonealfibroză(Fig. 3).

Discuţie

Cistancheîmbunătăţirinichifuncţie, protejarinichi

IgG4-RD este o boală fibroinflamatoare care afectează diferite organe, ducând la disfuncția organelor (5). Cea mai dominantă boală de rinichi cauzată de IgG4-RD este nefrita tubulointerstițială, care duce la insuficiență renală fără proteinurie sau hematurie aparentă (1). Au fost raportate, de asemenea, leziuni glomerulare, cum ar fi nefropatia membranoasă cu proteinurie. Leziunile renale pelvine și periureterale sau fibroza retroperitoneală duc adesea la insuficiență renală postrenală. Unii pacienți cu IgG4-RD au simptome foarte ușoare sau nu au simptome, deoarece leziunile lor progresează lent.

Criteriile de diagnostic cuprinzătoare pentru IgG4-RD sunt:

(i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 celule/HPF la biopsie (6). Cu toate acestea, sensibilitatea și specificitatea nivelului seric de IgG4 sunt inadecvate. Constatările histopatologice trebuie interpretate în contextul constatărilor clinice și radiologice, deoarece celulele IgG4-pozitive sunt, de asemenea, observate în multe alte afecțiuni, inclusiv afecțiuni maligne, boala Castleman, granulomatoză cu poliangeită și sindromul Sjogren (7). Recent, criteriile de clasificare a Colegiului American de Reumatologie/Liga Europeană Împotriva Reumatismului, inclusiv caracteristici clinice, serologice, radiologice și patologice caracteristice au fost raportate că au o fiabilitate excelentă (8). Prezentul caz a îndeplinit aceste criterii în mod adecvat.

Boala renală progresivă în timpul primei luni după spitalizare, în acest caz, a fost atipică pentru IgG4-RD. Înainte de biopsia renală, am bănuit că principala cauză a insuficienței renale a fost nefrita interstițială deoarece, cu excepția detectării b2-microglobulinei urinare, rezultatele analizei de urină au fost aproape normale. Cu toate acestea, semnificația patologică a leziunii capsulare perirenale a fost neclară. Examenul histopatologic nu a evidențiat semne de nefrită interstițială sau leziuni glomerulare, cu excepția unei încrețiri ușoare difuze a membranelor bazale ale capilarelor glomerulare, sugerând ischemie renală, deși leziunile legate de IgG4-ar fi putut fi omise în timpul biopsiei. Capsula renală a fost implicată în inflamație și fibroză cu celule IgG4-pozitive bogate, ceea ce a fost în concordanță cu IgG4-RD.

Cistancheîmbunătățește funcția glandelor suprarenale, protejeazărinichi

La CT cu substanță de contrast, efectul de contrast al rinichiului stâng a fost mai slab decât cel al rinichiului drept, în ciuda atrofiei rinichiului drept. Această constatare a sugerat, de asemenea, o scădere a perfuziei rinichiului stâng. Țesutul moale al capsulelor renale înconjura rinichiul stâng, inclusiv hilul renal.

Pe baza acestor constatări, am considerat că leziunea inflamatorie din jurul rinichiului stâng a redus perfuzia rinichiului ducând la insuficiență renală. Page rinichiul este o afecțiune patologică în care compresia externă a rinichiului din cauza hematomului sau a leziunilor în masă determină ischemie renală, ducând la hipertensiune arterială și insuficiență renală (9). Având în vedere că fibroza retroperitoneală determină compresia ureterului și afectează trecerea ureterală, a fost rezonabil să se considere că inflamația perirenală și fibroza cauzată de IgG 4-perfuzie renală scăzută și insuficiență renală cauzate de boala asociată cu IgG și insuficiență renală prin același mecanism ca în pagina rinichi. Infiltrarea țesuturilor moi perirenale asociată cu IgG4-RD este rară (2). Cho și colab. şi Chen şi colab. a raportat infiltrarea capsulei perirenale din cauza IgG4-RD (3, 4). Insuficiența renală a fost ușoară și nu progresivă rapid în aceste cazuri, iar mecanismul detaliat care stă la baza dezvoltării insuficienței renale nu a fost explicat. Nu au fost raportate cazuri de insuficiență renală rapid progresivă care necesită dializă temporară, așa cum s-a întâmplat în cazul de față. De obicei, la pacienții cu IgG 4-RD, nivelurile CRP sunt scăzute și simptomele progresează lent. S-a raportat că creșterea CRP este asociată cu periaortita sau periarterita la pacienții cu IgG4-DR, iar pacientul prezent a prezentat și leziuni periaortice (10). CRP crescută sau febră de grad scăzut în cazul de față ar putea reflecta o inflamație vasculară relativ activă. Deși majoritatea cazurilor de rinichi Page prezintă hipertensiune arterială sau leziuni renale ușoare, câteva cazuri de insuficiență renală severă au fost raportate la pacienții cu rinichi unic, cum ar fi pacienții care au suferit transplant de rinichi (11). În acest caz, rinichiul drept a fost afectat de atrofie și hidronefroză. Cu toate acestea, din cauza lipsei de informații cu privire la starea pacientului înainte de prezentarea sa actuală, rămâne neclar dacă această atrofie a rinichiului drept a fost cauzată sau nu de alte afecțiuni decât hidronefroza. Pe baza acestor constatări, pe lângă insuficiența rinichiului drept, comprimarea continuă a rinichiului stâng de către leziuni perirenale s-a considerat că a indus perfuzie renală scăzută și insuficiență renală progresivă. Din câte cunoștințele noastre, acesta este primul raport care descrie în detaliu insuficiența renală rapid progresivă cauzată de leziuni perirenale asociate cu IgG4-RD.

Cistanchepoate evitaboala renală{0}}IgG.

IgG4-RD poate afecta diferite organe multiple și poate provoca inflamație și fibroză, ducând la diferite simptome clinice. Limfomul malign poate fi considerat un diagnostic diferențial la pacienții care prezintă mase de țesut moale perirenale sau retroperitoneale. În acest caz, am efectuat o biopsie renală pentru a exclude limfomul malign, având în vedere nivelurile ridicate de IL-2R seric. Cu toate acestea, biopsia renală este o procedură invazivă și este adesea imposibilă dacă starea generală a pacientului este precară. Constatările imagistice atipice și simptomele clinice pot duce la o mai bună înțelegere a IgG4-RD, permițând o abordare mai eficientă a diagnosticului și tratamentului acestuia. Acest caz atipic evidențiază diversitatea clinică a IgG4-RD.

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese (COI).

Referințe

1. Saeki T, Kawano M. Boala renală legată de IgG4-. Kidney Int 85: 251-257, 2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Boala renală asociată imunoglobulinei G4-: o revizuire picturală cuprinzătoare a spectrului imagistic, a imitatorilor și a caracteristicilor clinicopatologice. Korean J Radiol 16: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Capsula perirenală și implicarea scrotului în boala renală legată de imunoglobulina G4-: o analiză bazată pe caz. Rheumatol Int 38: 1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Infiltrarea țesuturilor moi perirenale de la boala asociată imunoglobulinei IG4-. CMAJ 190: E801, 2018.

5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. boala asociată4-IgG. Lancet 385: 1460-1471, 2015.

6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. Criterii de diagnostic cuprinzătoare pentru boala asociată cu IgG4-(IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012.

7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. Declarație de orientare internațională de consens privind gestionarea și tratamentul bolilor asociate4-IgG. Artrita Rheumatol 67: 1688-1699, 2015.

8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al. Criteriile de clasificare a Colegiului American de Reumatologie/Liga Europeană Împotriva Reumatismului din 2019 pentru bolile asociate cu IgG4-. Artrita Rheumatol 72: 7-19, 2020.

9. Dopson SJ, Jayakumar S, Velez JC. Page rinichiul ca cauză rară a hipertensiunii arteriale: raport de caz și revizuire a literaturii. Am J Kidney Dis 54: 334-339, 2009.

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. Caracteristicile și prognosticul periaortitei/periarteritei legate de IgG4-: o revizuire sistematică a literaturii. Autoimmun Rev 18: 102354, 2019.

11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG, et al. Pierderea alogrefei din rinichiul Page acut secundară traumatismelor după transplantul de rinichi. World J Transplant 7: 88-93, 2017.