Cum să alegi tratamentul potrivit pentru nefropatia membranoasăⅠ

Nefropatia membranoasă este o boală autoimună care implică glomeruli și este una dintre cele mai frecvente cauze ale sindromului nefrotic. Fără niciun tratament, 35% dintre pacienți dezvoltă boală renală în stadiu terminal. Descoperirea autoanticorpilor, cum ar fi receptorul 1 al fosfolipazei A2, anti-trombopoietina și proteina 1 asemănătoare factorului de creștere neuroepidermică ajută la înțelegerea patogenezei acestei boli și oferă o bază pentru diagnosticul și tratamentul acestei boli. În funcție de complicațiile sindromului nefrotic, pacienții cu această boală primesc îngrijiri de susținere cu diuretice, inhibitori ECA sau blocanți ai receptorilor de angiotensină, agenți hipolipemianți și anticoagulante. După evaluarea riscului de progresie a bolii renale în stadiu terminal, pacienții primesc terapie imunosupresoare cu diverși agenți, cum ar fi ciclofosfamidă, steroizi, inhibitori de calcineurină sau rituximab. Deoarece medicamentele imunosupresoare pot provoca reacții adverse care pun viața în pericol și până la 30% dintre pacienți nu răspund la tratament, noi tratamente care utilizează medicamente precum hormonul adrenocorticotrop, belimumab, anticorpi anti-celule plasmatice sau medicamente direcționate de complement sunt în prezent în curs de încercare. Cu toate acestea, trebuie acordată o atenție deosebită opțiunilor de tratament în forme secundare sau situații clinice specifice, cum ar fi boala membranoasă la copii, femeile însărcinate și pacienții cu transplant renal.

Faceți clic pe Cistanche pentru boală de rinichi

1. Introducere

Membranous nephropathy (MN) is an autoimmune disease affecting the glomerulus and is one of the most common causes of nephrotic syndrome (NS) in adults. Its prevalence has changed over time, resulting in it becoming the most dominant pathological finding in China between 2015 and 2019, accounting for 15% of renal biopsies performed in Singapore between 2008 and 2018, and in the past decade, downward trends were observed in the United States, United Kingdom, and Italy. Clinically, MN ranges from asymptomatic proteinuria (occurring in approximately one-third of patients) to complete NS (presenting in the remaining two-thirds of patients). The latter is a disorder characterized by proteinuria >3,5 g pe 24 de ore, hipoalbuminemie, edem, hipercolesterolemie și lipurie; manifestări mai puțin frecvente sunt hipertensiunea arterială și evenimentele tromboembolice. Insuficiența renală la diagnosticare este mai puțin frecventă fără alte afecțiuni. În absența oricărei terapii imunosupresoare, prognosticul poate fi variabil. La cinci ani de la diagnostic, până la 30% dintre pacienți pot obține remisie completă, definită ca proteinurie mai mică de 200 mg în 24 de ore, în timp ce până la 40% dintre pacienți pot prezenta răspuns parțial, definită ca proteinurie mai mică de 2000 mg în 24 de ore. După 10 ani, 35% dintre pacienți au dezvoltat insuficiență renală; cu toate acestea, doar 2% dintre pacienții care nu au dezvoltat NS în această perioadă au atins boală renală în stadiu terminal (ESKD).

Orientările din 2021 pentru îmbunătățirea rezultatelor globale ale bolii renale (KDIGO) recomandă utilizarea rituximab (RTX) sau a inhibitorului de calcineurină (CNI) ca tratament inițial pentru pacienții cu risc intermediar de progresie a bolii, în timp ce ciclofosfamidă de primă linie (CYC) este recomandată pentru risc crescut. pacientii. În schimb, pacienții cu risc mai scăzut de progresie nu necesită terapie imunosupresoare și ar trebui să primească numai îngrijiri de susținere. Cu toate acestea, până la 30% dintre pacienți nu răspund la tratamentele standard. Unii pacienți prezintă intoleranță la medicamente sau reacții adverse grave, în special infecții. În plus, recăderile sunt frecvente. Este nevoie de a găsi medicamente imunomodulatoare mai specifice și mai bine tolerate pentru a îmbunătăți eficacitatea pe termen lung. Noile terapii care vizează direct celulele B, celulele plasmatice și producția de anticorpi au arătat rezultate promițătoare, în special la pacienții care sunt slab tolerați sau refractari la tratamentele convenționale. Acest articol va detalia opțiunile de tratament pentru glomerulonefrita membranoasă, de la îngrijirea de susținere până la utilizarea diureticelor și medicamentelor care scad proteinuria, tratamentul sindromului nefrotic, terapia imunosupresoare tradițională și modalități noi de imunosupresoare. De asemenea, vom discuta despre tratamentul glomerulonefritei membranoase secundare și tratamentul în circumstanțe speciale, cum ar fi sarcina și transplantul renal.

2. Nefropatie membranoasă: fiziopatologie și autoanticorpi

MN este o boală complexă imună. Patogenia începe cu legarea anticorpilor circulanți de antigenele podocitelor. Totuși, în cauze secundare, declanșatorul inițial poate fi depunerea de complexe imune în spațiul subepitelial.

Primele studii ale patogenezei bolii datează din 1980 și au fost studii pe modele de șoarece de nefrită Heymann; cu toate acestea, antigenul responsabil de boala, megalina, nu a fost gasit la om. Abia în 2002 au fost găsite primele date umane în urma unui caz de MN neonatal în care o mamă care fusese vaccinată în timpul unei sarcini anterioare a transferat anticorpi împotriva endopeptidazei neutre (NEP). Nou nascut. În 2009, descoperirea antigenelor care vizează receptorul 1 al fosfolipazei A2 (PLA2R1) a devenit o piatră de hotar în înțelegerea patogenezei a 70% din MN adulți. În 2014, a fost descoperit un al doilea antigen, trombospondina. Antigenele descoperite recent includ exostoza 1 și 2 (legată de ANA, dsDNA și anti-Ro/LA, prezente în 50% din nefrita lupică din categoria V) și proteinele care codifică țesutul neural cu repetiții asemănătoare EGF proteine ​​cu repetăți asemănătoare EGF , NELL)-1. În plus, autoanticorpi împotriva contactinelor au fost găsiți la pacienții cu neuropatie inflamatorie și MN; deși detectarea lor nu este diagnostică a bolii, nivelurile lor se corelează cu evoluția clinică. În populația pediatrică, semaforina 3B a fost recent descoperită și ca un nou antigen; prevalența sa este de 1% până la 3% la pacienții adulți MN, dar este mai frecventă la pacienții pediatrici, reprezentând 1% dintre pacienții MN. 15% din total; mai mult, depistarea lui este mai frecventă în cazurile cu antecedente familiale pozitive. În nefrita lupică membranoasă, molecula de adeziune a celulelor neuronale 1 (NCAM1) și receptorul 3 al factorului de creștere transformant beta (TGFBR3) s-au dovedit a fi noi antigene, în timp ce protocadherina Proteina FAT1 este asociată cu transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT)-MN. Dacă ultimele trei cauze de rezistență sunt suspectate a fi legate de LES sau HSCT, se poate efectua imunohistochimie/imunofluorescență pentru a obține indicii de prognostic suplimentare. În sfârșit, în ultimii doi ani, spectrometria de masă a fost utilizată pentru a identifica protocadherina 7 (PCDH7) (asociată cu cancerul de prostată, dar cu un prognostic favorabil), serin proteaza HTRA1 (4% din PMN) și netrina G1 (NTNG1) a fost identificat ca un nou antigen țintă, iar rolul său diagnostic și clinic rămâne de determinat.

PLA2R este un receptor transmembranar al familiei de receptori de manoză, iar rolul său în celulele umane este neclar. Prevalența anticorpilor anti-PLA2R în MN primară este de 70% până la 80% și are valoare diagnostică, prognostică și predictivă. Sensibilitatea diagnostică pozitivă a acestor anticorpi a fost de 78%, iar specificitatea a fost de 99%; în plus, atunci când PLA2R în ser a fost suplimentat prin colorarea biopsiei renale, specificitatea a atins 100%. Aceste descoperiri fac posibilă diagnosticarea MN chiar și în cazurile cu biopsii complexe, cum ar fi la pacienții cu un singur rinichi sau cu risc crescut de sângerare. Anticorpii anti-PLA2R pot prezice dispariția proteinuriei la câteva luni după tratament și, invers, reapariția bolii. În cele din urmă, cu cât titrul de anticorpi este mai mare, cu atât prognosticul este mai rău și răspunsul la tratament este mai lent. Hink și colab. a demonstrat într-un studiu de cohortă prospectiv cu un singur braț care a inclus 65 de pacienți cu MN confirmată prin biopsie PLA2Rab că monitorizarea regulată a unor astfel de anticorpi permite conceperea unor scheme de tratament adaptate pe baza nivelurilor de anticorpi PLA2R. Ciclofosfamidă orală (1,5 mg/kg/zi) plus metilprednisolon intravenos (1000 mg în zilele 1 până la 3 timp de 3 zile consecutive) urmat de prednison oral (0,5 mg/kg/zi) pentru un total de 8 săptămâni; dacă rezultatele ulterioare ale testelor de anticorpi sunt negative, CYC este întrerupt și steroizii sunt reduse; sau, dacă nu se observă dispariția anticorpilor, tratamentul se reia timp de 8 săptămâni, cu maximum două tratamente CYC timp de maximum 24 de săptămâni. Dacă remisiunea nu a fost obținută după 24 de săptămâni, pacienții au fost ajustați la MMF+terapie cu steroizi și CYC a fost întrerupt. De notat, pacienții tratați cu acest regim ghidat de serologie au primit o doză cumulată mai mică de CYC în comparație cu pacienții nemonitorizați pentru anticorpi (11,8 g vs. 18,9 g).

7a care conține trombospondin-1-domeniul (THSD7A) este o proteină transmembranară distribuită în podocite. Prevalența anticorpilor anti-trombopoietină este de până la 5% din toate cazurile NM și până la 10% din cazurile fără anticorpi PLA2R. Unele studii au raportat o asociere cu malignitatea; prin urmare, este necesar un screening mai intens al tumorilor maligne la acești pacienți. Mai mult, au fost descrise prezența acestor anticorpi în celulele tumorale și, mai important, reducerea titrurilor de anticorpi și proteinuria după chimioterapie. Ca și anticorpii PLA2R, titrurile de anticorpi anti-trombopoietină prezic remisiunea clinică și recidiva clinică cu câteva luni. Cu toate acestea, conform KDIGO 2021, în prezent există date insuficiente pentru diagnosticarea MN numai prin detectarea anticorpilor anti-THSD7A.

Proteina care codifică țesutul neural cu repetiții asemănătoare EGF (NELL)-1 este o glicoproteină care este slab exprimată în țesuturile adulte, dar joacă un rol important în osificarea în timpul creșterii la copii. În mod crucial, este al doilea cel mai frecvent autoantigen descoperit recent. Contribuie la prevalența MN variind de la 5% la 10%, inclusiv bolile primare și secundare. Printre acestea din urmă, NELL-1 MN a fost asociat cu afecțiuni maligne, medicamente, boli autoimune, transplant, hepatită și sarcoidoză. De remarcat, un studiu a raportat malignitate până la 33%; prin urmare, detectarea NELL-1 ar trebui să justifice o examinare mai detaliată a cauzelor secundare.

Cu toate acestea, modul în care se formează acești autoanticorpi rămâne neclar. Genetica joacă un rol important și a fost descrisă o asociere cu polimorfisme de un singur nucleotide la locusul HLA-DQA1. Studiile din China au descoperit rate diferite de prevalență în zonele rurale și industrializate, subliniind posibilul rol al poluării mediului. Dezvoltarea unor astfel de autoantigene poate fi atribuită pierderii toleranței periferice sau centrale, modificărilor exprimării antigenului sau modificărilor mecanismelor de mimetizare moleculară. Cu toate acestea, legarea acestor anticorpi la antigenele corespunzătoare sau depunerea complexelor imune duce la leziuni renale prin mecanisme dependente și independente de complement. Teoretic, prezența subclaselor de IgG care activează complementul mai puternic, cum ar fi IgG3, poate fi asociată cu un prognostic mai rău, în timp ce prezența IgG4, care este considerat un activator slab al complementului, poate un factor de prognostic mai bun. Cu toate acestea, indicii care susțin aceste ipoteze lipsesc.

3. O întrebare deschisă: Pacienții cu anticorpi PLA2R+ mai au nevoie de biopsie?

Conform celor mai recente ghiduri KDIGO, pacienții NS cu anticorpi anti-PLA2R pozitivi nu necesită o biopsie pentru a diagnostica boala; cu toate acestea, poate fi luată în considerare în anumite circumstanțe specifice. Nu există date suficiente despre anti-THS7DA pentru a extinde aceeași recomandare la acest anticorp.

Cu toate acestea, biopsia renală poate fi utilizată în alte scopuri decât diagnosticul. Un studiu retrospectiv de la Clinica Mayo din 2015 până în 2018 a analizat 97 de pacienți cu MN primar care au fost pozitivi pentru anticorpi PLA2R, dar totuși au suferit biopsii. Dintre aceștia, 60 de pacienți au avut un eGFR mai mare de 60 ml/min. Chiar și la cei doi pacienți diagnosticați cu nefropatie diabetică sau glomeruloscleroză focală segmentară (FSGS), biopsia renală nu ar modifica în niciun fel tratamentul sau tratamentul. Managementul pacientului. Pe de altă parte, alte constatări găsite la grupul de pacienți cu eGFR mai mic de 60 ml/min, cum ar fi nefrita interstițială acută și semiluna, au avut de fapt un impact asupra tratamentului, sugerând un tratament mai agresiv și testarea suplimentară a anticorpilor pentru vasculită. În plus, constatarea nefropatiei diabetice concomitente poate explica persistența proteinuriei în timpul urmăririi, în ciuda dispariției anticorpilor PLA2R. În mod similar, Wiech și colab. au analizat 263 de pacienți cu diagnostic histologic de MN, inclusiv 194 de pacienți care au fost pozitivi pentru anticorpi anti-PLA2R. Dintre acestea din urmă, 12 (6%) au primit diagnostice suplimentare, cum ar fi nefropatia diabetică (n=5), nefrita interstițială (n{=5) și nefropatia IgA (n{=2). De remarcat, pacienții diagnosticați suplimentar au fost cei cu cele mai mari valori ale creatininei și cele mai scăzute valori ale eGFR. Interesant este că printre pacienții cu anticorpi negativi anti-PLA2R, a existat o proporție puțin mai mare de pacienți cu alte diagnostice decât MN.

În orice caz, ghidurile KDIGO recomandă biopsia renală în contextul unui curs clinic anormal, cum ar fi o scădere rapidă a ratei estimate de filtrare glomerulară (eGFR), serologie anormală sau dacă pacientul nu răspunde la terapia imunosupresoare și în ciuda dispariției anticorpilor PLA2R. , dar eGFR sau NS susținută scade treptat. În orice caz, posibilitatea biopsiei renale trebuie evaluată de la caz la caz, luând în considerare costul și riscul pacientului.

Cum tratează Cistanche boala de rinichi?

Cistancheeste un medicament pe bază de plante tradițional chinezesc folosit de secole pentru a trata diverse afecțiuni de sănătate, inclusivrinichiboala. Este derivat din tulpinile uscate aleCistancheDeserticola, o plantă originară din deșerturile Chinei și Mongoliei. Principalele componente active ale cistanche suntfeniletanoidglicozide, echinacozid, șiacteozid, care s-a dovedit a avea efecte benefice asupra sănătății rinichilor.

Boala de rinichi, cunoscută și sub denumirea de boală renală, se referă la o afecțiune în care rinichii nu funcționează corect. Acest lucru poate duce la o acumulare de deșeuri și toxine în organism, ceea ce duce la diferite simptome și complicații. Cistanche poate ajuta la tratarea bolilor de rinichi ase prin mai multe mecanisme.

În primul rând, sa constatat că cistanche are proprietăți diuretice, ceea ce înseamnă că poate crește producția de urină și poate ajuta la eliminarea deșeurilor din organism. Acest lucru poate ajuta la ameliorarea sarcinii asupra rinichilor și la prevenirea acumulării de toxine. Prin promovarea diurezei, cistanche poate ajuta, de asemenea, la reducerea hipertensiunii arteriale, o complicație frecventă a bolii renale.

Mai mult, cistanche s-a dovedit a avea efecte antioxidante. Stresul oxidativ, cauzat de un dezechilibru între producția de radicali liberi și apărarea antioxidantă a organismului, joacă un rol cheie în progresia bolii renale. Acestea ajută la neutralizarea radicalilor liberi și la reducerea stresului oxidativ, protejând astfel rinichii de leziuni. Glicozidele feniletanoide găsite în cistanche au fost deosebit de eficiente în eliminarea radicalilor liberi și inhibarea peroxidării lipidelor.

În plus, sa constatat că cistanche are efecte antiinflamatorii. Inflamația este un alt factor cheie în dezvoltarea și progresia bolii renale. Proprietățile antiinflamatoare ale Cistanche ajută la reducerea producției de citokine proinflamatorii și inhibă activarea căilor obligatorii de inflamație, atenuând astfel inflamația la nivelul rinichilor.

În plus, cistanche s-a dovedit a avea efecte imunomodulatoare. În bolile de rinichi, sistemul imunitar poate fi dereglat, ducând la inflamație excesivă și leziuni tisulare. Cistanche ajută la reglarea răspunsului imun prin modularea producției și activității celulelor imune, cum ar fi celulele T și macrofagele. Această reglare imunitară ajută la reducerea inflamației și la prevenirea leziunilor ulterioare ale rinichilor.

Mai mult, s-a constatat că cistanche îmbunătățește funcția renală prin promovarea regenerării tuburilor renale cu celule. Celulele epiteliale tubulare renale joacă un rol crucial în filtrarea și reabsorbția produselor reziduale și a electroliților. În bolile de rinichi, aceste celule pot fi deteriorate, ducând la deteriorarea funcției renale. Capacitatea lui Cistanche de a promova regenerarea acestor celule ajută la restabilirea funcției renale adecvate și la îmbunătățirea sănătății rinichilor generale.

Pe lângă aceste efecte directe asupra rinichilor, s-a descoperit că cistanche are efecte benefice asupra altor organe și sisteme din organism. Această abordare holistică a sănătății este deosebit de importantă în bolile de rinichi, deoarece afecțiunea afectează adesea mai multe organe și sisteme. s-a dovedit a avea efecte protectoare asupra ficatului, inimii și vaselor de sânge, care sunt frecvent afectate de bolile de rinichi. Prin promovarea sănătății acestor organe, cistanche ajută la îmbunătățirea funcției generale a rinichilor și la prevenirea complicațiilor ulterioare.

În concluzie, cistanche este un medicament pe bază de plante tradițional chinezesc folosit de secole pentru a trata bolile de rinichi. Componentele sale active au efecte diuretice, antioxidante, antiinflamatorii, imunomodulatoare și regenerative, care ajută la îmbunătățirea funcției renale și protejează rinichii de deteriorarea ulterioară. , cistanche are efecte benefice asupra altor organe și sisteme, făcându-l o abordare holistică pentru tratarea bolilor de rinichi.