Cum să preveniți și să întârziați progresia bolii cronice de rinichi la pacienții diabetici?

Boala cronică de rinichi (IRC) este o complicație importantă a diabetului. Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) a Fundației Americane pentru Rinichi definește CKD ca prezența insuficienței renale sau a scăderii funcției renale pentru o perioadă mai mare sau egală cu 3 luni.

Faceți clic pentru a cumpăra Cistanche pentru boala renală diabetică

IRC cauzată de diabet se numește boală renală diabetică (DKD), care este una dintre cele trei complicații microvasculare majore ale diabetului. DKD poate evolua către boală renală în stadiu terminal (IRST), necesitând terapie de substituție renală. DKD a devenit treptat cauza principală a CKD și BRST. Studiile au arătat că CKD crește semnificativ riscul de evenimente cardiovasculare, în special la pacienții diabetici, iar evenimentele cardiovasculare apar de obicei mai devreme decât BRST.

Aproximativ 30% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1 (DT1) dezvoltă albuminurie la 15 ani de la diagnosticare, iar aproape jumătate dezvoltă DKD. Aproximativ 40% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (T2D) au proteinurie la 10 ani de la diagnosticare.

Acest articol oferă cele mai recente recomandări pentru evaluarea și gestionarea DKD pentru a ajuta pacienții să prevină sau să încetinească progresia DKD.

Clasificarea nefropatiei diabetice

CKD este definită ca excreție urinară crescută persistentă de albumină (albuminurie) și scăderea ratei estimate de filtrare glomerulară (RFG) sau prezența semnelor de insuficiență renală progresivă. FGe al pacientului este baza pentru stadiul CKD (1, 2, 3a, 3b, 4 sau 5), iar gradul de albuminurie combinată (A1, A2 sau A3) poate indica prognosticul.

Verde, risc scăzut (dacă nu există alți markeri de boală renală); galben, risc moderat crescut; portocaliu, risc ridicat; roșu, risc foarte mare

În special, gradul de albuminurie poate fi independent de progresia DKD. Factorii care stau la baza scăderii progresive a eGFR la pacienții cu DKD normoalbuminuric sunt neclari.

Protocolul de screening DKD recomandat

În toate cazurile T2D, cazurile T1D cu o durată a bolii mai mare sau egală cu 5 ani, și pacienții cu diabet și hipertensiune arterială, depista albuminurie în fiecare an și monitorizează valorile crescute ale creatininei și scăderea eGFR.

Pentru a confirma diagnosticul de DKD, este necesar să se îndeplinească cerința de creștere a raportului albumină/creatinină urinară (UACR) în Mai mult sau egal cu 2 din cele 3 probe de urină colectate în decurs de 3 până la 6 luni. Pe lângă insuficiența renală, exercițiile fizice cu 24 de ore înainte de recoltarea probei, infecția, febra, insuficiența cardiacă congestivă, hiperglicemia, menstruația și hipertensiunea pot crește UACR. UACR este clasificat după cum urmează:

• Excreție urinară normală de proteine: UACR<30 mg albumin/1g creatinine;

• Excreție urinară crescută de proteine: UACR Mai mare sau egală cu 30 mg/g;

• Creștere moderată a proteinei din urină: UACR 30-300 mg/g, indicând o potențială boală renală;

• Creștere severă a proteinelor urinare: > 300 mg/g, urmată de obicei de o scădere treptată a eGFR. În absența intervenției, timpul mediu până la progresia spre IRST a fost de 6-7 ani (comparabil la pacienții cu T1D și T2D).

Caracteristicile clinice ale DKD

DKD este de obicei un diagnostic clinic observat la pacienții cu diabet zaharat de lungă durată, albuminurie, retinopatie sau eGFR redus și nicio altă cauză majoră de insuficiență renală. Semnele de retinopatie și neuropatie sunt adesea prezente în momentul diagnosticării DKD la pacienții cu T1D. Astfel, prezența retinopatiei sugerează că diabetul este o posibilă etiologie a CKD.

Prezența bolii microvasculare la pacienții cu T2D/DKD este mai puțin previzibilă. La pacienții cu T2D fără retinopatie, a fost luată în considerare cauza BRC, alta decât DKD, ceea ce sugerează că etiologia BRC este o boală de bază, alta decât diabetul. Caracterizat prin creșterea rapidă a albuminuriei sau scăderea eGFR; sediment urinar incluzând globule roșii sau albe din sânge; și sindromul nefrotic.

Odată cu creșterea prevalenței diabetului zaharat, pacienții cu eGFR scăzut sunt adesea diagnosticați cu DKD chiar și fără albuminurie, subliniind importanța monitorizării de rutină a eGFR la pacienții diabetici. Atunci când se calculează eGFR pe baza creatininei serice, se preferă formula grupului de colaborare pentru epidemiologie de boli renale cronice: când eGFR<60mL/min/1.73m2, the prevalence of CKD-related complications increases, and complication screening is necessary.

Managementul DKD-urilor

■ Ajustarea dietei

Dieta cu conținut scăzut de proteine ​​​​de înaltă calitate: aportul excesiv de proteine ​​​​poate agrava proteinuria, accelera deteriorarea funcției renale și crește mortalitatea prin BCV la pacienții cu DKD. Prin urmare, pentru pacienții care nu primesc dializă, aportul zilnic recomandat de proteine ​​este de 0,8 g/kg greutate corporală. Pacienții dializați pot necesita aporturi mai mari de proteine ​​pentru a compensa pierderea de masă musculară din cauza consumului de energie proteică legat de dializă.

Dietă cu conținut scăzut de sodiu: S-a demonstrat că aportul scăzut de sodiu la pacienții cu BRC reduce tensiunea arterială, încetinind astfel progresia bolii renale și reducând riscul de BCV. Aportul de sodiu recomandat pentru pacienții cu BRC este de 1500-3000 mg/zi.

Low potassium diet: Hyperkalemia is a serious complication of CKD. For ESRD patients with serum potassium >5,5 mmol/L, se recomandă o dietă cu conținut scăzut de potasiu.

■ controlul tensiunii arteriale

Prevenirea și tratamentul hipertensiunii arteriale sunt esențiale pentru a încetini progresia IRC și pentru a reduce riscul cardiovascular. Tensiunea arterială trebuie măsurată la fiecare vizită la clinică. Pe lângă modificările stilului de viață, poate fi necesară terapia medicamentoasă pentru a atinge tensiunea arterială țintă.

Asociația Americană de Diabet recomandă o valoare țintă a tensiunii arteriale mai mică sau egală cu 140/90 mmHg pentru pacienții hipertensivi cu diabet, dar subliniază, de asemenea, că o valoare țintă mai mică a tensiunii arteriale poate fi mai potrivită pentru pacienții cu DKD.

Colegiul American de Cardiologie recomandă ca valoarea țintă a tensiunii arteriale la pacienții hipertensivi cu BRC să fie mai mică sau egală cu 130/80 mmHg

※ Inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și blocant al receptorilor angiotensinei II (ARA)

Are efect protector renal și este recomandat ca medicament de primă linie pentru pacienții cu diabet zaharat, hipertensiune arterială și eGFR<60ml 1.73m2="" and="" uacr="">300 mg/g. Poate fi folosit și când UACR este de 30 ~ 299 mg/g.

Studiile au arătat că IECA/ARA poate încetini progresia bolii renale la pacienții cu DKD, iar eficacitatea preventivă a IECA și ARB este similară. Combinația de IECA plus ARB nu are niciun beneficiu suplimentar și crește riscul de evenimente adverse, cum ar fi hiperkaliemia și leziunea acută a rinichilor.

La pacienții diabetici nehipertensivi, nu există dovezi că terapia IECA/ARB previne CKD.

În plus, femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze IECA/ARA cu prudență și trebuie luate măsuri contraceptive fiabile dacă o iau.

※ Diuretice

Tiazidele și diureticele de ansă pot spori efectul antihipertensiv al IECA/ARA. Ghidurile KDOQI recomandă ca diureticele să fie luate în considerare în combinație cu IECA/ARA la pacienții care necesită două medicamente pentru controlul tensiunii arteriale. Dacă eGFR<30mL/min/1.73m2, loop diuretics are preferred.

※ Blocanți non-dihidropiridinici ale canalelor de calciu (CCB)

CCB non-dihidropiridine diltiazem și verapamil, datorită efectelor lor de reducere a proteinuriei, sunt superioare CCB dihidropiridinei, cum ar fi amlodipina și nifedipina, în încetinirea progresiei bolii renale. Cu toate acestea, efectul antiproteinuric al CCB non-dihidropiridine nu este la fel de puternic ca cel al ACEI/ARB, iar utilizarea combinată nu sporește efectul ACEI/ARB.

Pentru pacienții care nu pot tolera IECA/ARB, CCB non-dihidropiridine pot fi utilizate ca medicamente alternative.

※ Antagonist al receptorilor mineralocorticoizi

S-a demonstrat că spironolactona și eplerenona combinate cu IECA/ARA reduc albuminuria în studii pe termen scurt.

■ Controlul glicemiei

Controlul strâns al glicemiei la pacienții diabetici întârzie debutul albuminuriei și încetinește progresia și scăderea eGFR. Hemoglobina glicata țintă (HbA1c) ar trebui să fie<7% to prevent or slow down the progression of DKD.

Risc de excreție de albumină > 30 mg/zi la adulții cu T1D fără CKD în studiul FinnDiane (puncte portocalii) și distribuția controlului glicemic la pacienții T1D cu microalbuminurie (histogramă).

Cu toate acestea, cu un control glicemic mai intens, pacienții cu DKD au un risc crescut de evenimente hipoglicemice și o mortalitate crescută. Având în vedere aceste constatări, unii pacienți cu DKD și comorbidități severe, BRST sau speranță de viață limitată pot necesita o țintă de HbA1c de 8%.

■ Ajustarea medicamentelor hipoglicemiante

La pacienții cu DKD în stadiul 3-5, din cauza scăderii semnificative a clearance-ului creatininei, este posibil ca unele medicamente hipoglicemiante să fie nevoite să fie ajustate sau întrerupte.

※ Sulfoniluree

Pacienții cu DKD trebuie să evite utilizarea sulfonilureelor ​​de prima generație. Glipizida și gliclazida sunt preferate printre sulfonilureele de a doua generație deoarece nu cresc riscul de hipoglicemie la pacienții cu DKD, deși monitorizarea atentă a glicemiei este încă necesară la pacienții care iau aceste medicamente.

※ Metformină

În 2016, recomandările pentru utilizarea metforminei la pacienții cu DKD au fost modificate - utilizarea ar trebui să se bazeze pe nivelurile eGFR. Metformina poate fi utilizată în siguranță la pacienții cu eGFR<60mL/min/1.73m2 and is closely monitored. However, if eGFR<45mL/min/1.73m2, metformin treatment should not be initiated.

※ Medicamente hipoglicemiante care au efect direct asupra rinichilor

Pe lângă efectele lor asupra nivelului de glucoză din sânge, mai multe medicamente hipoglicemiante orale au efecte directe de protecție renală.

• Inhibitorii cotransportatorului sodiu-glucoză 2 (SGLT2i) reduc albuminuria și încetinesc scăderea eGFR independent de controlul glicemic. În plus, s-a demonstrat că SGLT2i are beneficii cardiovasculare la pacienții cu DKD.

• S-a demonstrat că agoniştii receptorului peptidei 1 asemănătoare glucagonului (GLP-1RA) întârzie şi reduc progresia DKD. În plus, similar cu SGLT2i, GLP-1RA a arătat beneficii cardiovasculare la pacienții cu DKD.

■ Dislipidemie și DKD

Datorită riscului crescut de BCV la pacienții cu DKD, la acești pacienți se recomandă abordarea altor factori de risc modificabili, cum ar fi dislipidemia. Pacienții cu diabet zaharat și DKD în stadiul 1-4 trebuie tratați cu statine de mare intensitate sau combinați cu ezetimib.

Dacă un pacient ia o statină și intenționează să inițieze dializa, decizia de a continua medicația trebuie discutată cu pacientul pe baza echilibrului dintre beneficii și riscuri. Statinele nu sunt recomandate pacienților dializați decât dacă există indicații cardiovasculare specifice. Eficacitatea statinelor a fost semnificativ redusă la pacienții dializați în comparație cu cei care nu au primit dializă.

pentru mai multe informații:ali.ma@wecistanche.com