Cum se stabilește o rețetă de dializă cu hemofiltrare? Rezumatul experienței este aici!

Prognosticul pe termen lung al pacienților cu hemodializă a fost întotdeauna o problemă importantă pentru medici și pacienți. Deși rata de supraviețuire a pacienților cu hemodializă este în creștere, 5-rata de supraviețuire pe ani este încă de doar 41,8 la sută și există încă mult loc de îmbunătățire. Dintre acestea, bolile cardiovasculare sunt cauza principală de deces la pacienții dializați, reprezentând mai mult de 50 la sută, urmate de infecție la 11 la sută.

Faceți clic pentru a beneficia de cistanche și efecte secundare pentru boli de rinichi

Printre diferitele încercări de a îmbunătăți prognosticul pe termen lung al pacienților cu hemodializă, hemodiafiltrarea în volum mare și dializa cu flux mare au devenit treptat opțiuni excelente, dar aceste opțiuni au fost întotdeauna lumina albă a lunii în inimile multor pacienți cu dializă - invidia pentru lor Îmbunătățirea adusă de beneficii, dar și îngrijorat de toleranța slabă cauzată de complicațiile sale. Sub premisa unei prescripții rezonabile, hemodiafiltrarea (HDF) poate juca în continuare un rol excelent.

Ce este hemodiafiltrarea?

În general, avantajul HDF față de hemodializa simplă (HD) constă în îndepărtarea toxinelor moleculare medii și mari. În cazul toxinelor moleculare medii, multe au potențialul de a accelera progresia bolii cardiace aterosclerotice.

Mai exact, HD completează în principal procesul de dializă prin modul de difuzie, în timp ce HDF are un efect convectiv pe această bază, care stă la baza eliminării mai bune a toxinelor moleculare medii și mari.

Datorită acestui avantaj, numărul pacienților cu HDF online din lume sau din regiunea Asia-Pacific crește rapid, ratele de creștere ajungând la 19%, respectiv 26% din 2009 până în 2017, iar proporția de pacienți HDF din țara mea la pacienții naționali hemodializați a ajuns, de asemenea, până la 10 la sută [1]. Luând ca exemplu datele din raportul sondajului pacienților cu hemodializă din Shanghai din 2007 până în 2014, proporția pacienților cu HDF a crescut de la 7% la 52%, iar cei mai mulți dintre ei au fost tratați o dată pe săptămână.

Este HDF, care devine din ce în ce mai larg acceptat, chiar atât de bun?

Care sunt avantajele dializei cu hemofiltrare de mare volum?

Încă din 2007, Orientările europene de bune practici pentru purificarea sângelui (EBPG) au recomandat ca HDF online să poată utiliza pe deplin permeabilitatea membranelor de dializă cu flux mare, iar fluxul de convecție ar trebui crescut cât mai mult posibil sub premisa asigurării siguranța[3]. Cu toate acestea, în ultimii ani, concluziile unui număr de studii randomizate controlate (RCT) privind HD și HDF s-au criticat întotdeauna reciproc.

Acest lucru nu înseamnă că HDF nu are avantaje în comparație cu HD: studiul CONTRAST nu numai că a observat că nivelul de 2 microglobuline al grupului HDF online a fost semnificativ mai mic decât cel al grupului HD cu flux scăzut, dar a redus semnificativ și riscul de deces atunci când debitul a depășit 21,95 L, iar rata mortalității ar putea fi îmbunătățită. 38 la sută [4]; studiul turc a constatat că mortalitatea de orice cauză și cardiovasculară ar putea fi redusă atunci când debitul convectiv a depășit 17,4 L[5]; studiul ESHOL a constatat că rata de supraviețuire a pacienților din grupul HDF a fost mai mare decât cea din grupul HD, iar mortalitatea de orice cauză a fost redusă atunci când fluxul convectiv a fost de 21,7 L. , mortalitatea cardiovasculară și cea legată de infecții este redusă cu 30%, 35% și, respectiv, 55%, iar incidența hipotensiunii arteriale asociate dializei poate fi redusă cu 28% [6].

Prin urmare, HDF cu un flux convectiv ridicat este într-adevăr superioară ca eficacitate. După o analiză cuprinzătoare a datelor celor trei RCT majore, s-a constatat că atunci când debitul convectiv depășește 23L, atât mortalitatea de orice cauză, cât și mortalitatea asociată bolilor cardiovasculare vor fi mult reduse[7] . Deși avantajele HDF sunt atât de evidente, există încă mulți pacienți care sunt descurajați de diverse complicații sau intoleranță atunci când intră la început în tratamentul HDF. Cum să finalizați cu succes fiecare tratament HDF?

Care sunt factorii comuni de influență ai HDF?

Există mulți factori care afectează tratamentul HDF, care pot fi clasificați aproximativ în patru aspecte în ceea ce privește practica medicală în țara mea:

Partea pacientului: afecțiuni vasculare (acces vascular stabil și ușor de utilizat), hemodinamică, factori hemoreologici (hemoglobina, hematocritul etc. nu cresc vâscozitatea sângelui), rata de ultrafiltrare cardiovasculară etc.;

Partea îngrijirii medicale: setarea fluxului sanguin, performanța filtrului de hemodializă, schema de anticoagulare, timpul de tratament etc.;

Partea echipamentului: interacțiunea dintre sânge și filtru, debitul de dializat, presiunea transmembranară de ultrafiltrare și modul de setare (manual/automat), calitatea lichidului de înlocuire, dializator, aparat de dializă etc.;

Partea socială: polița de rambursare a asigurărilor medicale etc.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600ml/min, iar pacientul Nu au existat complicații care să crească vâscozitatea sângelui, cum ar fi hematocritul ridicat, crioglobulinemia și hemofilia.

Înainte de aceasta, echipamentele și consumabilele de hemodializă trebuie, de asemenea, să îndeplinească anumite condiții (Figura 4), printre care: calitatea excelentă a lichidului de înlocuire ajută la reducerea reacțiilor inflamatorii și la creșterea beneficiului terapeutic al HDF de mare capacitate; membrana de dializă cu flux ridicat a ajutat la tolerarea unei presiuni transmembranare mai mari pentru a îmbunătăți fracția de filtrare; controlul automat al sistemului va fi benefic pentru a realiza un tratament HDF stabil cu debit mare.

În practică, modurile de tratament ale HDF pot fi împărțite în înlocuire pre-diluare, înlocuire post-diluare, diluare mixtă și diluare intermediară conform metodei de înlocuire. În prezent, nu există date disponibile pentru compararea performanței diferitelor moduri de înlocuire în ceea ce privește beneficiile tratamentului, iar impactul înlocuirilor anterioare și posterioare utilizate în mod obișnuit asupra prognosticului rămâne de studiat în continuare.

În ceea ce privește debitul țintă al tratamentului cu HDF, studiile străine au arătat că îmbunătățirea ratei de supraviețuire relativă a pacienților cu HDF online este dependentă de flux: după ce debitul săptămânal atinge 56,8 L, rata de supraviețuire relativă a pacienților crește liniar cu debitul, în timp ce atunci când debitul ajunge la 56,8 L, rata de supraviețuire relativă crește liniar cu debitul. După atingerea 75L, beneficiul de supraviețuire este minim, ceea ce sugerează că nu există niciun beneficiu suplimentar pentru HDF cu un debit extrem de mare. Prin urmare, debitul țintă de tratament recomandat în acest studiu este de 56.8-75.0L/săptămână[8].

Unele studii au explorat HDF de completare intermitentă (I-HDF), adică dializatul ultrapur este inversat intermitent în sânge în timpul procesului HDF, de obicei 200 ml de dializat per perfuzie, intervalul de perfuzie este de 30 de minute și viteza de perfuzie este de 150 ml. /min. Acest proces nu implică pre-deplasare sau post-deplasare, iar fluxul convectiv este mult mai mic decât cel al HDF-ului online. Fiecare timp de tratament este de 4~5 ore, iar debitul convectiv total al I-HDF este de numai 1,4-1,8L. Acest studiu a arătat că I-HDF poate îmbunătăți într-o anumită măsură hemodinamica pacienților, poate crește clearance-ul substanțelor dizolvate moleculare medii și mari, poate îmbunătăți umplerea cu plasmă și poate economisi lichidul de înlocuire [9]. Cu toate acestea, acest tip de explorare este în contradicție cu urmărirea curentă a fluxului convectiv ridicat, iar beneficiile sale trebuie încă confirmate în continuare.

În plus, cele mai recente cercetări din țara mea au început cu frecvența tratamentului și au constatat că HD cu flux ridicat (HFHD) combinată cu HDF o dată pe săptămână poate îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pe termen scurt a pacienților cu hemodializă, îmbunătăți starea nutrițională, reduce timpul de spitalizare, și un număr de spitalizări, și reduce eritropoieza. Reduceți rata mortalității [10].

Rezuma

În general, punctele cheie ale setării prescripției HDF nu sunt altceva decât debitul, debitul de sânge, modul de înlocuire, hemofiltru și debitul de lichid de înlocuire. Dintre acestea, fluxul convectiv optim pentru îmbunătățirea prognosticului pacienților poate fi atins numai atunci când debitul convectiv atinge cel puțin 20 la sută din volumul total de sânge tratat în fiecare tratament, iar limita superioară a ratei de ultrafiltrare în fluxul sanguin este de 25. procent -30 procente din fluxul sanguin [11 -12].

Cu toate acestea, deși multe studii au confirmat că mortalitatea de orice cauză a HDF online este semnificativ mai mică decât cea a HD, mai ales că beneficiul HDF online post-înlocuire este mai evident, dovezile cercetării privind înlocuirea anterioară sunt încă relativ lipsite. Prin urmare, selecția celui mai bun mod de tratament HDF trebuie să fie explorată în mod constant în direcțiile modului de înlocuire, volumului de lichid de înlocuire, timpului de tratament și evaluării efectului tratamentului.

pentru mai multe informații:ali.ma@wecistanche.com