Hipokaliemie în setarea diabetului zaharat Ⅲ

3. Simptomele, examenele și diagnosticul hipokaliemiei

Deoarece ionul K+ joacă un rol important în fiziologia diferitelor țesuturi, organe și sisteme, deficiența acestuia poate duce la modificări înfuncționarea cardiovasculară, muschii scheletici, celrinichii, și chiar în eliberarea și efectul deanumiți hormoni[10]. Corelația directă dintre nivelurile K+ șiapariția semnelor și simptomelornu este liniară, în funcție de factorii intrinseci și de starea clinică a fiecărui individ, evidențiind pacienții diabetici, la care poate varia atât în ​​funcție de nivelurile de K+, cât și de prezența altor comorbidități preexistente. Cu toate acestea, hipokaliemia ușoară poate fi adesea asimptomatică [40]. Deși hipokaliemia cronică sau persistentă poate fi asimptomatică la unii indivizi, pacienții cu DZ pot prezenta această afecțiune agravată de diaree sau vărsături, care pot apărea în timpul complicațiilor acute ale DZ. Nicturia și poliuria pot fi, de asemenea, exacerbate, în special la indivizii predispuși la hipokaliemie persistentă, ca în sindroamele Bartter și Gitelman. Poliuria indusă de hipokaliemie este legată de o afectare a acțiunii vasopresinei în canalele colectoare. În plus, tratamentul cu insulină poate promova și schimbarea K+ în celule. Prin urmare, hipokaliemia poate avea consecințe mai grave la pacienții diabetici, ceea ce îi pune pe acești indivizi la un risc mai mare de hipokaliemie cronică. În acest grup de pacienţi,boli cardiovascularesunt găsite mai des, făcându-le mai vulnerabile laaritmii cardiace,epuizarea fluidelor, șiagravarea neuropatieidin slăbiciune musculară [41,42]. De remarcat, este posibil ca canalele KATP să nu funcționeze corect în setarea DM, deoarece expresia lor este redusă în celulele miocardului și celulele musculare netede aortice, ducând la afectarea funcției cardiace și vasculare [43]. În consecință, hipokaliemia poate afecta potențialul membranei și poate prezenta un răspuns scăzut la condițiile de stres, cum ar fi hipoxia șistresul oxidativ. Important, cahipokaliemiepoate duce lahiperglicemiedin cauzaafectarea secreției de insulinăşiutilizarea periferică a glucozei, se declanșează un cerc vicios în care hipokaliemia înrăutățește controlul glicemiei și invers.

.

NOUA FORMULAȚIE PENTRU IERE PENTRU HIPOCALEMIE

3.1. Efecte cardiovasculare

The main cardiovascular changes caused by hypokalemia are cardiac arrhythmias [10]. Low K+ concentration increases cardiac muscle excitability and delays its repolarization, which can induce both atrial and ventricular arrhythmias [44]. The most commonly observed ECG changes are shown in Figure 2, which include T wave flattening, ST-T segment depression, an extension of the QT interval [44], the presence of U waves, and multiple ventricular extrasystoles, which can be seen in up to 20% of patients with severe hypokalemia (>2,6 mmol/L) [_bookmark3138]. Pacienții cu cel mai mare risc de a dezvolta aritmii care pun viața în pericol sunt vârstnicii sau cei cu boală cardiacă ischemică subiacentă. Pacienții hipertensivi care utilizează hidroclorotiazidă par să aibă un risc mai mare de incidență a morții subite [10]. Principalele aritmii grave induse de hipokaliemie sunt fibrilația ventriculară, tahicardia ventriculară și torsada vârfurilor.

Figura 2. Desenul unui ECG care arată principalele modificări în timpul hipokaliemiei: extinderea intervalului QT, aplatizarea undei T cu deprimare ST-T și undele U.

3.2. Efecte musculare

Spre deosebire de musculatura cardiacă, hipokaliemia poate induce hiperpolarizarea mușchiului scheletic, compromițând capacitatea acestuia de a se depolariza și de a se contracta. În plus, deshidratarea (de exemplu, în timpul cetoacidozei diabetice) poate reduce alimentarea cu sânge a musculaturii și poate induce rabdomioliză. Împreună, aceste procese pot duce la slăbiciune musculară și oboseală. În cazurile severe, hipokaliemia poate provoca slăbiciune a mușchilor respiratori și chiar poate duce la acidoză respiratorie [44]. 3.3. Efecte la rinichi Cea mai frecventă complicație renală a hipokaliemiei este alcaloza metabolică, care poate apărea prin mai multe căi: concentrația scăzută de K+ seric promovează secreția de H+ prin pompa H+ -K{+ -ATPazei din canalele colectoare. În plus, stimulează absorbția HCO3 - în tubul proximal, sinteza NH4+ și reducerea secreției urinare de citrat. Un alt efect al hipokaliemiei la nivelul rinichilor este afectarea capacitatii de concentrare urinara, aparent prin activarea defectuoasa a enzimei adenilat ciclaza in celulele tubulare ale nefronului distal, impiedicand activitatea hormonului antidiuretic. În plus, aportul de lichide este stimulat datorită creșterii nivelului de angiotensină II în sistemul nervos central. Acest diabet insipid nefrogen indus de hipokaliemic poate duce la poliurie, cu pierderi de până la 3 L de apă pe zi. Atunci când este asociată cu hiperaldosteronism, hipokaliemia poate duce și la boli renale chistice, care provin din epiteliul canalului colector [10]. 3.4. Efecte hormonale La pacienţii diabetici, efectele concentraţiei scăzute de K+ asupra insulinei au o mare importanţă. Hipokaliemia duce atât la o reducere a eliberării de insulină pancreatică, cât și la activitatea acesteia în celulele țintă. Combinația acestor efecte poate înrăutăți hiperglicemia și controlul diabetic [44], având efecte devastatoare asupra indivizilor în stări DKA sau HHS.

3.5. Diagnosticul hipokaliemiei

În prezența semnelor și simptomelor menționate mai sus și după identificarea K+ seric < 3 mmol/L, este important să se efectueze o analiză secvențială a posibilelor cauze și mecanisme din spatele hipokaliemiei. Primul pas este evaluarea eventualelor pierderi renale de K+, diferențiandu-le de eventualele pierderi gastrointestinale. Unele măsurători pot fi utilizate pentru a identifica dacă cauzele sunt de origine renală sau extrarenală, cum ar fi gradientul transtubular de potasiu (TTKG), fracția de excreție urinară de potasiu sau valoarea potasiului obținută într-o probă de urină izolată, care poate fi normalizată prin creatinina (raportul K/Cr) [45]. Este important de reținut că fiecare dintre aceste măsurători are limitările sale cuvenite, de exemplu, nu foarte sensibile la pierderile datorate activității mineralocorticoizilor. În plus, deoarece sunt valori fixe, ele pot fi influențate de alte variabile, cum ar fi volumul și aportul de electroliți, debitul urinar și RFG. În plus, TTKG este mai sensibil în detectarea secreției inadecvate de K+ în hiperkaliemie [44].

3.5.1. Excreția fracționată de potasiu (FEK)

Dacă nu este disponibilă o măsurare a creatininei urinare, se poate folosi adesea doar Regatul Unit, într-un eșantion de urină aleatoriu, pentru a diferenția între cauzele renale și extrarenale ale hipokaliemiei: UK > 20 mEq/L sugerează o etiologie renală, în timp ce UK < 20 mEq /L sugerează etiologie extrarenală.

3.5.2. Gradient transtubular de potasiu (TTKG)

Gradientul transtubular de potasiu estimează gradientul de potasiu dintre urină și sânge în nefronul distal. TTKG este o măsurare a secreției nete de K+ de către nefronul distal, după corectarea modificărilor osmolalității urinei. La un individ normal, în circumstanțe normale, TTKG este de aproximativ 6 până la 12.

Marea Britanie: potasiu urinar; UOsm: Osmolalitate urinară; POsm: Osmolalitate plasmatică; PK: potasiu plasmatic; UCr: Creatinină urinară.

În situația de hipokaliemie, un TTKG ridicat sugerează pierderi renale excesive de K+, în timp ce hipokaliemia cu un TTKG scăzut sugerează o etiologie extrarenală. Termenul Uosm/Posm este inclus pentru a corecta creșterea din Marea Britanie care se datorează exclusiv captării apei și concentrației urinei. Mai mulți factori limitează utilitatea FEK și TTKG în diagnosticul diferențial al tulburărilor de K+, astfel încât FEK și TTKG sunt crescute când aportul de K+ este crescut și sunt scăzute când aportul de K+ este scăzut. La pacienții cu insuficiență renală, există o creștere adaptativă a excreției de K+ per nefron funcțional, iar FEK și TTKG pot crește în mod corespunzător. Figura 3 descrie o organigramă pentru a ghida diagnosticul etiologic al hipokaliemiei.

Figura 3. Diagramă de diagnosticare a hipokaliemiei. Marea Britanie: potasiu urinar; TTKG: Gradient transtubular de potasiu; UCr: Creatinină urinară; BP: Tensiune arterială; DKA: Cetoacidoză diabetică; PAldosteron: Aldosteron plasmatic; PRA: Activitatea reninei plasmatice; RTA: Acidoză tubulară renală; UCl−: Clorura urinara.

3.6. Managementul hipokaliemiei

Pentru tratamentul optim al hipokaliemiei, este necesar ca cauzele care stau la baza să fi fost deja identificate și ca tulburările asociate să fie gestionate. Pierderile semnificative de potasiu, de exemplu, din cauza vărsăturilor, diareei sau diurezei excesive, trebuie oprite. În cele mai multe cazuri, tulburările K+ sunt însoțite de tulburări acido-bazice și, din acest motiv, starea acido-bazică trebuie monitorizată constant [44]. Dacă este prezentă acidoză metabolică, de exemplu, din cauza cetoacidozei diabetice sau a acidozei tubulare de tip I, corectarea hipokaliemiei trebuie efectuată înainte de administrarea de bicarbonat. Înainte de a începe înlocuirea cu K+, hipomagnezemia, dacă este prezentă, trebuie corectată prompt prin administrare intravenoasă de sulfat de magneziu, deoarece deficitul de Mg2+ poate preveni corectarea hipopotasemiei [40]. Următorul pas este administrarea de K+, care se poate realiza pe cale orală (sub formă lichidă sau tabletă), sau intravenos (soluția de KCl este cea mai frecventă).

Cantitatea de potasiu care trebuie administrată depinde de deficitul total de K+, care poate fi calculat pe baza concentrației de potasiu seric. O ecuație folosită în mod obișnuit este:

Kde f it: deficit de potasiu seric (în mmol); Klower limit∗ : Limita inferioară de potasiu seric în condiții normale; Kmăsurat: concentrația de potasiu seric măsurată; Greutate (Kg): Greutate corporală (în kilograme). * Limita inferioară normală a potasiului variază de la 3,0 la 3,5 mmol/L. Fără niciun stimul pentru schimbările transcelulare, o reducere de 0.1 mmol/L a concentrației de K+, în medie, echivalează cu un deficit corporal total de aproximativ 35 mmol.

Dacă calea de substituție de alegere este intravenoasă, viteza de administrare a potasiului nu trebuie să depășească 20 mmol/h (crește K+ seric cu aproximativ 0,25 mmol/L), pentru a evita apariția hiperkaliemiei și în cazurile asociate. hipokaliemie cu paralizie periodică, această viteză nu trebuie să depășească 10 mmol/h, datorită unei ameliorări spontane a acestor afecțiuni [44].

If faster replacement is required, 20 or 40 mmol/h can be given via a central venous catheter due to the risk of phlebitis if a peripheral vein is cannulated for this purpose. Importantly, continuous ECG monitoring should be used under these circumstances. In DKA and HHS, serum K+ can be normal or elevated on admission despite total body K+ depletion, which is more severe in HHS compared to DKA (Table 1) [13,36]. Osmotic-induced intracellular dehydration results in K+ efflux from the cells. Since insulin causes a shift of K+ into the cell, via an indirect effect on Na+ -K+ ATPase, one should correct the K+ level to >3.3 mEq/L before starting insulin therapy. In that case, insulin must be held. If K+ is between 3.3 and 5.3 mEq/L, 20–30 mEq of K+ should be given in each liter of intravenous fluid to keep serum K+ between 4 to 5 mEq/L [37]. Potassium should be monitored if >5,3 mEq/L. Magneziul trebuie verificat și administrat intravenos, dacă este necesar, deoarece această abordare este importantă pentru a preveni pierderea renală a K+ cu exacerbarea hipokaliemiei. Administrarea de rutină a fosfatului nu este recomandată. Cu toate acestea, înlocuirea atentă a fosfatului poate fi luată în considerare la pacienții cu niveluri foarte scăzute (<1 mEq/L) due to the risk of cardiac dysfunction or respiratory distress [46].

În cadrul DKA, orientările majore pentru înlocuirea K+ subliniază importanța testelor de gaze din sânge și funcții renale pentru înlocuirea profilului [47–50]. Se recomandă reabilitarea inițială cu soluție salină până la normalizarea nivelurilor serice de K+. Insulina trebuie reținută dacă K+ în sânge este sub 3,3 mmol/L pentru a evita hipokaliemia indusă de insulină [46].

Există patru tipuri principale de preparate care conțin potasiu: clorură de potasiu (KCl), bicarbonat de potasiu, citrat de potasiu și fosfat de potasiu. Soluția de fosfat de potasiu este deosebit de utilă atunci când este asociată hipofosfatemia, iar soluțiile de citrat sau bicarbonat, când este instalată acidoză [40]. În majoritatea situațiilor, însă, soluția de alegere este clorura de potasiu. Un efect advers al comprimatelor orale de KCl (conținând de obicei 8 mmol K+) este iritarea mucoasei tractului gastrointestinal, care poate duce chiar la ulcerații sau sângerări. Din acest motiv, ingestia de tablete trebuie să fie însoțită de un volum mare de lichid. Utilizarea diureticelor care economisesc potasiu în timpul tratamentului de substituție cu K+ poate ușura apariția hiperkaliemiei, în special la pacienții diabetici cu RFG redus, folosind antiinflamatoare nesteroidiene, IECA sau ARA [44]. O abordare interesanta la pacientii diabetici predispusi la hipokaliemie este incurajarea aportului de alimente bogate in potasiu, precum banane, rosii, linte, nuci, carne de peste, etc., tinand mereu cont de sarcina glicemica a fiecarui articol.

4. Concluzii

indicat și aportul de K+ ar trebui abordat.

Finanțare: această lucrare a fost susținută de granturi de la FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo/São Paulo Research Foundation; Nr. 2021/02216-7) și EFSD (Fundația Europeană pentru Studiul Diabetului)/Sanofi către Rangel, É.BR

Referințe

1. Saeedi, P.; Salpea, P.; Karuranga, S.; Petersohn, I.; Malanda, B.; Gregg, EW; Unwin, N.; Sălbatic, SH; Williams, R. Mortalitatea atribuibilă diabetului la adulții de 20–79 de ani, estimări 2019: Rezultate de la Atlasul de diabet al Federației Internaționale de Diabet, ediția a 9-a. Diabet Res. Clin. Practică. 2020, 162, 108086. [CrossRef] [PubMed]

2. Collins, AJ; Pitt, B.; Reaven, N.; Funk, S.; McGaughey, K.; Wilson, D.; Bushinsky, DA Asociația de potasiu seric cu mortalitate de orice cauză la pacienții cu și fără insuficiență cardiacă, boală renală cronică și/sau diabet. A.m. J. Nephrol. 2017, 46, 213–221. [CrossRef] [PubMed]

3. Jiménez-Marrero, S.; Cainzos-Achirica, M.; Monterde, D.; Garcia-Eroles, L.; Enjuanes, C.; Yun, S.; Garay, A.; Moliner, P.; Alcoberro, L.; Corbella, X.; et al. Epidemiologia reală a tulburărilor de potasiu printre afecțiunile cardiovasculare, metabolice și renale cronice: o analiză bazată pe populație. Clin. Epidemiol. 2020, 12, 941–952. [CrossRef] [PubMed]

4. Gennari, FJ Hipokaliemie. N. Engl. J. Med. 1998, 339, 451–458. [CrossRef] [PubMed]

5. Chatterjee, R.; Colangelo, LA; Da, HC; Anderson, CA; Daviglus, ML; Liu, K.; Brancati, FL Aportul de potasiu și riscul incidentului de diabet zaharat de tip 2: Studiul privind dezvoltarea riscului arterei coronare la adulții tineri (CARDIA). Diabetologia 2012, 55, 1295–1303. [CrossRef] 6. Chatterjee, R.; Da, H.-C.; Shafi, T.; Selvin, E.; Andersen, C.; Pankow, JS; Miller, E.; Brancati, F. Potasiu seric și dietetic și riscul incidentului de diabet zaharat de tip 2: studiul privind riscul de ateroscleroză în comunități (ARIC). Arc. Intern. Med. 2010, 170, 1745–1751. [CrossRef]

7. Zillich, AJ; Garg, J .; Basu, S .; Bakris, GL; Carter, BL Diuretice tiazidice, potasiu și dezvoltarea diabetului zaharat: o revizuire cantitativă. Hipertensiune arterială 2006, 48, 219–224. [CrossRef]

8. Smith, SM; Anderson, SD; Wen, S.; Gong, Y.; Turner, ST; Cooper-Dehoff, RM; Schwartz, GL; Bailey, K.; Chapman, A.; Hall, KL; et al. Lipsa corelației dintre hiperglicemia indusă de tiazide și hipopotasemie: Analiza de subgrup a rezultatelor studiului de evaluare farmacogenomică a răspunsurilor antihipertensive (PEAR). Farmacoterapia 2009, 29, 1157–1165. [CrossRef]

9. Gloyn, AL; Pearson, E.; Antcliff, JF; Proks, P.; Bruining, GJ; Slingerland, AS; Howard, N.; Srinivasan, S.; Silva, JMCL; Molnes, J.; et al. Activarea mutațiilor în gena care codifică subunitatea Kir6.2 a canalului de potasiu sensibil la ATP și diabetul neonatal permanent. N. Engl. J. Med. 2014, 350, 1838–1849. [CrossRef]

10. Weiner, ID; Wingo, CS Hipokaliemia-Consecințe Cauze și corectare. J. Am. Soc. Nefrol. 1997, 8, 1179–1188. [CrossRef]

11. Viera, AJ; Wouk, N. Tulburări de potasiu: hipokaliemie și hiperkaliemie. A.m. Fam. Medic 2015, 92, 487–495. [PubMed]

12. Eslam, RB; Öztürk, B.; Panzer, S.; Qin, H.; Duca, F.; Binder, C.; Rettl, R.; Dachs, TM; Alasti, F.; Vila, G.; et al. Niveluri scăzute de potasiu seric și diabet - O combinație nefavorabilă la pacienții cu insuficiență cardiacă și fracțiune de ejecție păstrată. Int. J. Cardiol. 2020, 317, 121–127. [CrossRef] [PubMed]