Impactul terapiei de substituție renală asupra mortalității și a rezultatelor renale la pacienții grav bolnavi cu leziune renală acută: un studiu de cohortă bazat pe populație în Coreea între 2008 și 2015V Ⅱ

3. Rezultate

Au fost analizați un total de 124.182 de pacienți de UTI care au fost diagnosticați cu AKI: 56,5%, 12,2% și 31,3% în grupurile de control, dializă și, respectiv, CRRT (Tabel1). Proporția medie de pacienți cu AKI care au primit CRRT a fost de 31,1% în perioada de studiu, care a crescut constant de la 24,1% în 2008 la 36,7% în 2014. În aceeași perioadă, rata mortalității în spital a pacienților care au primit CRRT a crescut cu 1. % (58,9–59,7%) (Figura2). 

Tabelul 1.Caracteristicile pacientului.

Valorile sunt numere și proporții, cu excepția vârstei, a indicelui Charlson (media și abaterea standard) și a costului total (mediana și intervalul intercuartil). CRRT, terapie de substituție renală continuă; ECMO, oxigenare cu membrană extracorporală. Dializa a fost definită ca hemodializă intermitentă și dializă peritoneală. * 1=USD 1158 (curs de schimb din 1 decembrie 2015)

Vârsta medie a pacientului (SD) a fost de 67,1 ± 15,2 ani, iar 59,2% dintre pacienți au fost bărbați. Grupurile de dializă și CRRT au inclus pacienți mai tineri (control vs. dializă și CRRT: 69,4% față de 64,5% și 64,0%, p <0.0{{2{{ 24}}}}1), au avut mai multe șanse să includă bărbați (57,4% față de 60,1% și 62,0%, p < 0,001), au avut o proporție mai mare de pre- boli renale existente (11,0% vs. 39,3% și 19,2%, p < 0,001), și au prezentat internare mai frecventă în spitalele terțiare (28,8% vs. 40,6% și 57,5%, p < 0,001) decât grupul de control. Dintre cele trei grupuri, MV (80,3%), ECMO (5,1%) și medicamentele vasopresoare (49,5%) au fost utilizate cel mai frecvent în grupul CRRT.

CLICK AICI PENTRU CISTANCHE PENTRU TRATAMENTE CKD

Rata mortalității în spital a fost semnificativ mai mare în grupul CRRT decât în ​​grupul de control și dializă (control vs. dializă vs. CRRT; 30,8% vs. 24,4% vs. 59.{{7} }%; p < 0.001) (Tabelul 2). Chiar și după ajustarea pentru mai mulți factori de confuzie, grupul CRRT a avut o mortalitate în spital semnificativ mai mare decât grupurile de control și de dializă (ajustat complet sau comparat cu grupul de control 2.{{50}}4 (IC 95% , 1,98–2,11, p < 0,001)). Când asocierea dintre RRT și mortalitatea în spital a fost evaluată în funcție de boala renală preexistentă, grupul CRRT a arătat un risc semnificativ mai mare de mortalitate în spital în ambele subgrupe (complet ajustat sau comparat cu grupul de control; 2,10 (95). % CI, 2,03–2,17) în subgrupul fără boală renală preexistentă vs. 1,70 (IC 95%, 1,56–1,84) în subgrupul cu boală renală preexistentă). În grupul de dializă, mortalitatea în spital a subgrupului fără boală renală preexistentă a fost comparabilă cu cea a grupului de control (complet ajustată sau comparată cu grupul de control 0,98 (IC 95%, 0,93–1,03)). Cu toate acestea, subgrupul de dializă cu boală renală preexistentă a prezentat o mortalitate în spital mai mică (OR ajustat complet în comparație cu grupul de control 0,67 (IC 95%, 0,61–0,74)).

Valoarea mediană a nivelului de viață în spital în rândul supraviețuitorilor (n=77, 185) a fost de 17 zile (IQR, 9–31), 25 de zile (IQR, 14–43) și 29 de zile (IQR, 16–53) în grupul de control , grupele de dializă și, respectiv, CRRT (Tabelul 3). Grupul de dializă a avut mai multe șanse să aibă un spital mai lung și un LOS de UTI decât grupul de control. LOS ICU în grupul CRRT a fost cu 43% mai lung decât în ​​grupul de control. Asocierea dintre RRT și LOS a fost consistentă, indiferent de bolile renale preexistente.

La toți pacienții care au fost externați, urmărirea mediană a pacienților cu AKI a fost de 365 de zile (IQR 128-365 de zile). Pe parcursul celor 47.141,1 ani-persoană ai perioadei de urmărire, 3433 (4,45%) pacienți au progresat la ESKD (rata de incidență 72,8/1000 persoane-ani). Rata de incidență a ESKD a fost mai mare în grupurile de dializă și CRRT decât în ​​grupul de control (control vs. dializă vs. grupuri CRRT; 16,2 vs. 463,8 vs. 126,5 la 1000 persoane-ani). În analizele de supraviețuire Kaplan-Meier, incidența cumulativă a ESKD a fost semnificativ mai mare în grupul de dializă decât în ​​grupurile de control și CRRT (test log-rank, p <0,001) (Figura 3).

Figura 2. Tendințe anuale ale leziunii renale acute și mortalității în spital conform modalității de terapie de substituție renală: (a) Barele și liniile reprezintă numerele absolute și, respectiv, proporția pacienților în stare critică cu AKl dintre toți pacienții unității de terapie intensivă. Proporția pacienților care au primit CRRT a crescut constant de la 24,1% în 2008 la 36,7% în 2014.; (b) Barele și liniile reprezintă numărul absolut de decese și mortalitatea pacienților în stare critică cu AKl, rata mortalității pacienților care au primit CRRT a crescut cu 1% timp de 7 ani (58,9% în 2008 și 59,7% în 2014)

Comparativ cu grupul de control, HR ajustate în funcție de vârstă și sex pentru ESKD au fost 25,48 (IC 95%, 21,30-3{0,48) și 7,74 (IC 95%, 6,59-9,10) în grupele de dializă și, respectiv, CRRT. Această asociere a rămas semnificativă după ajustarea ulterioară pentru factorii de confuzie multiple (HR complet ajustat în comparație cu grupul de control: 17,67 (IC 95%, 15,06–20,72) în grupul de dializă și 7,28 (IC 95%, 6,29–8,41) în grupul CRRT) (Tabelul 4). La pacienții cu boală renală preexistentă, riscul de ESKD în grupurile de dializă și CRRT a fost mai mare decât cel din grupul de control (HR complet ajustat în comparație cu grupul de control; dializă vs. grupurile CRRT, 15,15 (IC 95%, 12,88) –17,83) vs 5,83 (IC 95%, 4,89–6,96); p < 0,001). La pacienții fără boală renală preexistentă, riscul de ESKD a fost chiar mai mare atât în ​​grupul cu dializă, cât și în grupul CRRT decât în ​​grupul de control (HR complet ajustat; grupurile cu dializă vs. CRRT, 20,06 (IC 95%, 16,06–25,05) vs. 8.86 (IC 95%, 7,30–10,76); p < 0,001).

Tabelul 2. Riscul de mortalitate spitalicească conform modalităților RRT și a bolii renale preexistente.

Valorile sunt numere și proporții, cu excepția vârstei, a indicelui Charlson (media și abaterea standard) și a costului total (mediana și intervalul intercuartil). CRRT, terapie de substituție renală continuă; ECMO, oxigenare cu membrană extracorporală. Dializa a fost definită ca hemodializă intermitentă și dializă peritoneală. * 1= USD 1158 (curs de schimb din 1 decembrie 2015).

Figura 3. Incidența cumulativă a bolii renale în stadiu terminal (ESKD) în funcție de modalitatea terapiei de substituție renală: Toți pacienții (a); pacienți cu boală renală preexistentă (b); și pacienți fără boală renală preexistentă (c); riscul de ESKD a fost cel mai mare în grupul de dializă cu boală renală preexistentă.

Tabelul 3. Durata șederii la spital și la UTI în funcție de modalitățile RRT și de boala renală preexistentă.

UTI, secție de terapie intensivă; RRT, terapie de substituție renală; CRRT, terapie de substituție renală continuă; IQR, interval intercuartil; CI, interval de încredere. a Ajustat pentru diferențele dintre tipul de spital, antecedente de comorbiditate (infarct miocardic, insuficiență cardiacă congestivă, boală vasculară periferică, boală cerebrovasculară, boală reumatologică, boală hepatică, diabet zaharat, boală renală (ajustat doar grupul global), cancer, SIDA/HIV ), ventilator mecanic, medicamente vasopresoare și oxigenare extracorporală prin membrană. b Rapoartele și 95% CI au fost estimate din regresia liniară cu o variabilă log-transformată ca rezultat.

Tabelul 4. Riscul de boală renală în stadiu terminal (ESKD) conform modalităților RRT și a bolii renale preexistente.

RRT, terapie de substituție renală; CRRT, terapie de substituție renală continuă. Modelul 1 a fost ajustat pentru vârstă și sex. Modelul 2 a fost ajustat în continuare pentru tipul de spital, istoricul de comorbiditate (infarct miocardic, insuficiență cardiacă congestivă, boală vasculară periferică, boală cerebrovasculară, boală reumatologică, boală hepatică, diabet, boală renală (ajustat numai grupul global), cancer, SIDA/HIV ), ventilator mecanic, medicamente vasopresoare și oxigenare extracorporală prin membrană.

4. Discutie

Acest studiu a investigat rezultatele generale ale AKI în funcție de tipul de RRT și de boala renală preexistentă la pacienții adulți în stare critică, folosind o cohortă națională de populație din Coreea pe o perioadă de 7-an. Grupul CRRT a avut un risc semnificativ mai mare de mortalitate în spital, în timp ce grupul de dializă a arătat o mortalitate în spital mai mică decât grupul de control. Mai exact, printre pacienții fără boală renală preexistentă, mortalitatea în spital a fost mai mare în grupul CRRT, iar incidența ESKD a fost, de asemenea, mai mare atât în ​​grupurile de dializă, cât și în grupul CRRT decât în ​​grupul de control. Aceste rezultate sugerează că AKI severă care se dezvoltă ca o consecință a insuficienței multiorganului poate exercita un impact negativ critic asupra supraviețuirii pacienților și asupra rezultatelor renale. Mai mult, mortalitatea mai scăzută în spital în grupul de dializă poate indica importanța RRT adecvată în tratamentul AKI la pacienții critici.

Studiile anterioare prospective randomizate care comparau efectele dializei și CRRT nu au arătat nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea între cele două modalități de tratament [19-21]. O meta-analiză a 30 de studii randomizate controlate și opt studii prospective de cohortă nu au găsit nicio diferență în mortalitatea de orice cauză între pacienții tratați cu hemodializă intermitentă și cei tratați cu CRRT [22]. Într-o meta-analiză recentă a 21 de studii, modalitatea RRT nu a fost asociată cu mortalitatea în spital și în UTI [23]. Conform unui studiu de cohortă retrospectiv bazat pe populație, care compară rezultatele în funcție de CRRT și hemodializă (pacienți cu propensiune potrivită fără diferențe în ventilația mecanică, numărul de zile între spitalizare și inițierea RRT și caracteristicile inițiale), nu a existat nicio diferență în ceea ce privește mortalitatea între cele două grupuri [24]. Spre deosebire de aceste rapoarte, rezultatele noastre au arătat că grupul CRRT a avut o mortalitate semnificativ mai mare decât atât grupul de control, cât și grupul de dializă. În practica clinică, CRRT a fost utilizat de preferință la pacienții cu AKI cu semne vitale instabile sau condiții medicale generale precare; astfel, se așteaptă ca acești pacienți să prezinte o rată de mortalitate mai mare. Mai mult, într-un studiu de cohortă observațional de 8-an realizat de De Corte și colab., non-supraviețuitorii au avut profiluri mai proaste de severitate a bolii, iar CRRT ca modalitate inițială RRT a fost asociată cu mortalitatea pe termen lung [25]. În studiul nostru, deși nu a fost posibil să se obțină scoruri de severitate direct din baza noastră de date, ECMO, ventilația mecanică și vasopresorul au fost utilizate mai frecvent în grupul CRRT decât în ​​grupurile de dializă sau de control, ceea ce sugerează că pacienții cu scoruri de severitate mai mari au fost incluse în grupul CRRT. Spre deosebire de alte studii anterioare fără diferențe de mortalitate între grupul de dializă și grupul CRRT, grupul CRRT din studiul nostru a avut o mortalitate mai mare. Credem că rezultatul nostru a fost mai reprezentativ pentru practica din lumea reală, reflectând severitatea generală a pacienților.

Puține studii au investigat impactul bolii renale preexistente și al modalității RRT asupra rezultatelor AKI în rândul pacienților în stare critică. În studiul nostru, grupul de dializă cu boală renală preexistentă a prezentat o mortalitate în spital mai mică decât grupul de control. Un studiu de cohortă prospectiv al AKI la pacienții în stare critică a raportat că pacienții cu boală renală preexistentă au avut o rată mai scăzută a mortalității, dar au mai multe șanse să fie dependenți de dializă la externarea din spital [26]. Se știe că CKD crește susceptibilitatea la AKI, iar AKI pe CKD este asociată cu un rezultat renal mai rău [27]. Pacienții cu boală renală preexistentă pot dura un timp relativ mai scurt pentru a ajunge la indicațiile pentru RRT în cursul AKI, sau RRT precoce poate fi luată în considerare pe baza istoricului lor medical de boală de rinichi. Ipoteza noastră este că insuficiența multiorganică ar putea fi mai frecventă la pacienții cu AKI fără boală renală preexistentă, iar RRT ar putea fi efectuată relativ mai devreme la pacienții cu boală renală preexistentă, ceea ce duce la reducerea mortalității în spital în populația de studiu. Mai mult decât atât, mortalitatea în ziua 60 a fost semnificativ mai mare la pacienții care au primit RRT tardiv (61,8%) decât la cei care au primit RRT precoce (48,5%) în studiul Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (AKIKI) [28], ceea ce susține ipoteză. De asemenea, studiul ELAIN (Inițierea timpurie versus tardivă a terapiei de substituție renală la pacienții grav bolnavi cu AKI) a demonstrat că inițierea timpurie a RRT a redus semnificativ mortalitatea de toate cauzele de 90-zi și 1-an în comparație cu inițierea întârziată a RRT [29,30].

În plus, modificările intrarenale la nivel molecular, celular și tisular legate de bolile renale preexistente par să afecteze nu numai severitatea AKI, ci și gradul procesului de reparare renală, inclusiv fibroza [6]. Studiile anterioare au raportat că AKI contribuie la deteriorarea funcției renale la pacienții cu IRC [31,32]. Într-un studiu de cohortă retrospectiv care a inclus pacienți cu vârsta peste 67 de ani, cei cu AKI pe CKD au arătat un risc semnificativ mai mare de ESKD decât cei cu AKI sau CKD singuri [26]. Mai mult, într-un studiu de cohortă pe 9425 de pacienți cu AKI postoperatorie, pacienții cu boală renală preexistentă au avut riscuri mai mari de mortalitate pe termen lung și dependență de dializă decât cei fără boală renală preexistentă [32]. În plus, în mai multe studii, grupul CRRT a arătat o recuperare renală mai bună și o rată mai mică de dependență de dializă decât grupul de dializă [24,33–36]. În mod similar, rezultatele noastre au arătat că incidența cumulată a ESKD a fost mai mare în grupul de dializă decât în ​​grupul CRRT, în special în subgrupul cu boală renală preexistentă. Rata de incidență a ESKD a fost semnificativ mai mare la pacienții cu boală renală preexistentă, indiferent de modalitatea RRT primită. Cu toate acestea, grupul de dializă a arătat o mortalitate în spital mai mică decât grupul de control. Aceste rezultate susțin importanța clinică a RRT în timp util pentru a îmbunătăți supraviețuirea pacienților critici cu AKI, deși dializa de întreținere reduce calitatea vieții și crește povara costurilor medicale [37]. Rezultatele noastre sugerează, de asemenea, necesitatea unui studiu suplimentar care să se concentreze pe rezultatele generale ale AKI la pacienții critici, stratificati prin prezența bolii renale preexistente.

Acest studiu are mai multe limitări. În primul rând, datele clinice detaliate, cum ar fi etiologia AKI, creatinina serică și volumul de urină nu au putut fi analizate din cauza limitărilor inerente ale bazei de date registrului național utilizat în studiul nostru. Cu toate acestea, scopul principal al acestui studiu a fost de a compara rezultatele dificile, cum ar fi mortalitatea în spital și riscul de dezvoltare a ESKD, în funcție de aplicarea modalităților RRT sau RRT. Deși nu a putut fi utilizată o definiție contemporană bazată pe consens a AKI, credem că baza noastră de date mare a fost suficientă pentru a investiga scopul principal al studiului nostru. În al doilea rând, scorurile generale de severitate ale pacienților în stare critică, cum ar fi evaluarea secvențială a insuficienței de organ (SOFA) și scorurile de fiziologie acută și evaluarea cronică a sănătății (APACHE), nu au fost măsurate. Cu toate acestea, având în vedere că MV, ECMO și medicamentele vasopresoare au fost utilizate mai frecvent în grupul CRRT decât în ​​grupul cu dializă, grupul CRRT părea să includă pacienți cu instabilitate hemodinamică și afecțiuni medicale mai grave. Spre deosebire de studiile anterioare care au arătat o mortalitate similară atât în ​​grupul CRRT, cât și în grupul de dializă, studiul nostru a arătat o mortalitate mai mare în grupul CRRT după ajustarea variabilelor de confuzie. Credem că studiul nostru dezvăluie o diferență de mortalitate între pacienții critici cu AKI în funcție de modalitatea RRT în lumea reală. În al treilea rând, definiția „boală de rinichi” s-a bazat pe coduri de diagnostic. Departamentul NHIS auditează în mod regulat cererile de despăgubire în sistemul coreean de asigurări de sănătate, iar guvernul oferă o acoperire specială de asigurare prin evaluarea procedurilor și a tratamentului conform codurilor de boală. Prin urmare, baza noastră de date HIRA este considerată fiabilă și a fost utilizată pe scară largă în scopuri de cercetare [10].

În ciuda acestor limitări, studiul nostru are puncte forte importante din punct de vedere clinic, inclusiv designul studiului și metodele statistice bazate pe analiza unei cohorte mari de populație. Acest lucru permite un raport semnificativ al mortalității și progresiei la ESKD luând în considerare atât modalitățile RRT disponibile, cât și prezența bolii renale preexistente. În plus, au fost analizate cuprinzător tratamentele medicale asociate cu afecțiuni relevante ale pacienților în stare critică, cum ar fi MV, ECMO și medicamentele vasopresoare.

5. Concluzii

Printre pacienții critici cu AKI din Coreea, pacienții cu boală renală preexistentă din grupul de dializă au avut o mortalitate în spital relativ mai mică și un risc mai mare de progresie la ESKD decât cei cu boală renală preexistentă atât în ​​grupul de control, cât și în grupul CRRT. . Mortalitatea în spital a fost cea mai mare în grupul CRRT fără boală renală preexistentă, în timp ce riscul de ESKD a fost mai mare în subgrupul fără boală renală preexistentă. Descoperirile noastre pot susține impactul critic al AKI severă care necesită RRT atât asupra mortalității, cât și asupra rezultatelor renale pe termen lung la pacienții în stare critică, inclusiv cei fără boală renală preexistentă. Sunt necesare studii prospective suplimentare care să ia în considerare boala renală preexistentă pentru a elucida impactul clinic al modalității RRT asupra rezultatelor generale și renale la pacienții bolnavi clinic cu AKI.

Referințe

1. Uchino, S.; Kellum, JA; Bellomo, R.; Doig, GS; Morimatsu, H.; Morgera, S.; Schetz, M.; Tan, I.; Bouman, C.; Macedo, E.; et al. Insuficiență renală acută la pacienții critici: un studiu multinațional, multicentric.JAMA2005, 294, 813–818. [CrossRef] [PubMed] 

2. Liborio, AB; Leite, TT; Neves, FM; Teles, F.; Bezerra, Complicațiile CT AKI la pacienții critici: Asociere cu ratele mortalității și RRT.Clin. J. Am. Soc. Nefrol.2015, 10, 21–28. [CrossRef] [PubMed] 

3. Elseviers, MM; Lins, RL; Van der Niepen, P.; Hoste, E.; Malbrain, ML; Damas, P.; Devriendt, J.; anchetatorii SHARF. Terapia de substituție renală este un factor de risc independent de mortalitate la pacienții în stare critică cu insuficiență renală acută.Crit. Îngrijire2010, 14, R221. [CrossRef] 

4. Siew, ED; Davenport, A. Creșterea leziunii renale acute: un val în creștere sau doar o atenție mai mare la detalii?Rinichi Int.2015, 87, 46–61. [CrossRef] [PubMed]

5. Chawla, LS; Bellomo, R.; Bihorac, A.; Goldstein, SL; Siew, ED; Bagshaw, SM; Bittleman, D.; Cruz, D.; Endre, Z.; Fitzgerald, RL; et al. Boală renală acută și recuperare renală: Raport de consens al Inițiativei pentru calitatea bolilor acute (ADQI) 16 Grupul de lucru.Nat. Rev. Nephrol.2017, 13, 241–257. [CrossRef] [PubMed] 

6. El, L.; Wei, Q.; Liu, J.; Yi, M.; Liu, Y.; Liu, H.; Soare, L.; Peng, Y.; Liu, F.; Venkatachalam, MA; et al. AKI pe CKD: leziune intensificată, reparație suprimată și mecanismele de bază.Rinichi Int.2017, 92, 1071–1083. [CrossRef] [PubMed] 

7. An, JN; Hwang, JH; Kim, DK; Lee, H.; Ahn, SY; Kim, S.; Park, JT; Kang, SW; Oh, YK; Kim, YS; et al. Boala cronică de rinichi după leziunea acută a rinichilor care necesită terapia de substituție renală continuă și impactul acesteia asupra rezultatelor pe termen lung: un studiu de cohortă retrospectiv multicentric în Coreea.Crit. Care Med.2017, 45, 47–57. [CrossRef] 

8. Stads, S.; Fortrie, G.; van Bommel, J.; Zietse, R.; Betjes, MG Insuficiență renală la externarea din spital și supraviețuire renală și globală pe termen lung la pacienții cărora li sa administrat CRRT.Clin. J. Am. Soc. Nefrol.2013, 8, 1284–1291. [CrossRef]

9. Park, J.; Jeon, K.; Chung, CR; Yang, JH; Cho, YH; Cho, J.; Parc, CM; Park, H.; Cho, J.; Guallar, E.; et al. O analiză la nivel național a internărilor la unitățile de terapie intensivă, 2009–2014 - Studiul coreean UTI National Data (KIND).J. Crit. Îngrijire2018, 44, 24–30. [CrossRef] 

10. Kim, JA; Yoon, S.; Kim, LY; Kim, DS Către actualizarea potențialului valoric al datelor de revizuire și evaluare a asigurărilor de sănătate din Coreea (HIRA) ca resursă pentru cercetarea în sănătate: puncte forte, limitări, aplicații și strategii pentru utilizarea optimă a datelor HIRA.J. Coreeană Med. Sci.2017, 32, 718–728. [CrossRef]

11. Lee, YS; Lee, YR; Chae, Y.; Park, SY; Oh, IH; Jang, BH Traducerea utilizării medicinei coreene în codurile ICD utilizând Serviciul național de asigurări de sănătate-Cohorta națională de eșantion.Evid. Complement pe bază. Alternat. Med.2016, 2016, 8160838. [CrossRef] [PubMed] 

12. Bagshaw, SM; Wald, R. Strategii pentru momentul optim pentru a începe terapia de substituție renală la pacienții critici cu leziuni renale acute.Rinichi Int.2017, 91, 1022–1032. [CrossRef] [PubMed] 13. Kdigo, A. Grupul de lucru. Ghidul de practică clinică KDIGO pentru leziunea renală acută.Rinichi Int. Supl.2012, 2, 1–138. 14. Charlson, ME; Pompei, P.; Ales, KL; MacKenzie, CR O nouă metodă de clasificare a comorbidității prognostice în studii longitudinale: Dezvoltare și validare.J. Dis. cronică.1987, 40, 373–383. [CrossRef] 

Serviciu de sprijin:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Magazin:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop