Impactul asupra funcției renale grefate a Rocuronium-sugammadex vs Cisatracurium neostigmine Strategia pentru managementul blocului neuromuscular.

AbstractFundal:Impactul sugammadex la pacienții cuboală renală în stadiu terminalsuferindtransplant de rinichieste încă departe de a fi definit. Studiul își propune să compare sugammadex cu neostigmină pentru inversarea blocului neuromuscular (BNM) indus de rocuroniu și, respectiv, cisatracuriu, la pacienții supuși transplantului de rinichi.

Metode:A fost efectuat un studiu de cohortă caz-control retrospectiv unic, 2014-2017. Au fost luați în considerare un total de 350 de pacienți supuși transplantului de rinichi, împărțiți în mod egal între un grup cu sugammadex (175 pacienți) și un grup cu neostigmină (175 pacienți). Funcția renală postoperatorie, evaluată prin monitorizarea creatininei și ureei serice șirata de filtrare glomerulară estimată(eGFR), a fost obiectivul final. Alte obiective au fost timpii anestezic și chirurgical, durata șederii unității de îngrijire post-anestezie, internarea postoperatorie la unitatea de terapie intensivă și NMB recurent sau complicații. Rezultate: Nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce privește pacientul sau, cu excepția medicamentelor implicate în managementul NMB, caracteristicile anestezice și chirurgicale, între cele două grupuri.Creatinina serică(mediana [interval intercuartil]: 596.0 [478.0-749.0] vs 639.0 [527.7-870.{{9} }] μmol/L, p {{10}}.{0128) și uree serică (14,9 [10.{8-21},6] vs 17,1 [13 .{{2{{30}}}}.{0] mmol/L, p=0.{0486) au fost mai mici, în timp ce eGFR (8.{ {48}} [6.0-11.0] vs 8.0 [6.{0-10.0], p=0.0473) a fost mai mare în grupul sugammadex decât în ​​grupul grupul cu neostigmină după intervenție chirurgicală. Grupul cu sugammadex a arătat o incidență semnificativ mai scăzută a hipoxemiei severe postoperatorii (0,6% față de 6,3%, p=0,006), ședere mai scurtă în PACU (70 [60-90] min vs 90 [60-105 ] min, p < 0,001) și s-au redus internările la UTI (0,6% față de 8,0%, p=0,001).

CÂT TIMP TREBUIE PENTRU CISTANCHEA?

Concluzii:În comparație cu cisatracurium-neostigmină, strategia rocuronium-sugammadex pentru inversarea NMB a arătat un profil de recuperare mai bun la pacienții supuși transplantului de rinichi.

Cuvinte cheie:Anestezie, bloc neuromuscular, rocuroniu, cisatracurium, sugammadex, neostigmină, boală renală în stadiu terminal,Transplant de rinichi

Introducere

Transplant de rinichireprezintă cea mai bună opțiune de îmbunătățire a supraviețuirii și a calității vieții la pacienții cu boală renală în stadiu terminal (IRST) (Kellar, 2015). Procedura chirurgicală de transplant de rinichi este efectuată în general sub anestezie generală și prezintă provocări semnificative pentru anestezist (Martinez et al. 2013). O abordare anestezică atentă este foarte recomandată pentru a îmbunătăți rezultatele (Martinez și colab. 2013; De Gasperi și colab. 2014; Mittel și Wagener, 2017; Wagener și colab. 2020). Managementul blocului neuromuscular (BNM) merită o atenție deosebită (Martinez et al. 2013; Mittel și Wagener, 2017) pentru a reduce incidența complicațiilor datorate BNM reziduale postoperatorii (De Gasperi et al. 2014; Miskovic și Lumb, 2017). Pacienții care primesc, în comparație cu cei care nu primesc, agenți de blocare neuromusculară (BNM) în timpul anesteziei generale prezintă un risc semnificativ crescut de complicații respiratorii postoperatorii (rația de șanse ajustată [aOR]: 1.86) (Kirmeier și colab. 2019) . Compușii de benzilizochinoliniu, cum ar fi cisatracuriu, și NMBA aminosteroizi, cum ar fi rocuroniu, sunt utilizați în mod obișnuit în timpul anesteziei generale pentru transplantul de rinichi. Nu există dovezi care să susțină superioritatea unui anumit NMBA. Cisatracuriul pare să beneficieze de un anumit favor în rândul anestezilor deoarece este inactivat prin eliminarea Hofmann și hidroliza de către esterazele independente de funcția renală, în timp ce rocuroniul se caracterizează prin eliminare independentă de organe. Cu toate acestea, ambele sunt asociate cu o durată de acțiune ușor prelungită și necesită o monitorizare atentă a funcției neuromusculare pentru recuperarea în siguranță la sfârșitul intervenției chirurgicale (Della Rocca et al. 2003; Martinez et al. 2013; Mittel și Wagener, 2017). În timp ce monitorizarea adecvată a funcției neuromusculare este crucială în evitarea complicațiilor postoperatorii, în special a complicațiilor respiratorii (Blobner și colab. 2020), alegerea medicamentului de inversare pare să nu fie mai puțin importantă (Kheterpal și colab. 2020). În comparație cu neostigmina, un inhibitor de acetilcolinesterază utilizat în mod tradițional pentru inversarea NMB, utilizarea sugammadex, o ciclodextrină modificată dezvoltată pentru inversarea NMB indusă de NMBA aminosteroizi, în special rocuroniu, a fost asociată cu o incidență semnificativ mai mică a complicațiilor pulmonare majore ( Kheterpal și colab. 2020).

Sugammadex este un medicament extrem de hidrofil și acționează în plasmă prin încapsularea și inactivarea rocuroniului nelegat pentru a forma un complex solubil în apă 1:1. Excreția urinară este calea principală de eliminare a sugammadex și a complexului sugammadex-rocuroniu. În acest moment, administrarea de sugammadex nu este recomandată de producător la subiecții cu insuficiență renală severă (clearance-ul creatininei [CrCl] < 30 ml/min), inclusiv cei supuși formelor standard de dializă (EMA 2021). Profilul de siguranță al sugammadex observat în studiile clinice care au implicat subiecți cu insuficiență renală severă (Staals și colab. 2008; de Souza și colab. 2015) a încurajat utilizarea sa în practica clinică la pacienții cu IRST (Adams și colab. 2020; Paredes și colab. 2020; ., 2020), în special la cei supuși unui transplant de rinichi (Unterbuchner, 2016; Ono și colab. 2018; Arslantas și Cevik, 2019; Adams și colab. 2020; Vargas și colab. 2020). Cu toate acestea, în literatură sunt disponibile doar analize retrospective, inclusiv rapoarte (Unterbuchner, 2016) sau cohorte mici de pacienți (Ono et al. 2018; Arslantas și Cevik, 2019; Adams et al. 2020; Vargas et al. 2020). Mai mult, nu există date privind utilizarea sugammadex administrat pentru inversarea NMB profundă la pacienții supuși transplantului de rinichi. Deci, studiul nostru își propune să evalueze impactul sugammadexului, administrat la dozele recomandate pentru inversarea unui NMB indus de rocuronium moderat sau profund, în comparație cu neostigmină, administrat pentru inversarea NMB indusă de cisatracuriu moderat, asupra funcției renale într-o cohortă mare de pacientii supusi unui transplant de rinichi.

Materiale și metode

Declarație etică și aprobarea studiului Toate procedurile efectuate în studiu au fost conform standardelor etice ale comitetului de cercetare instituțional și/sau național și cu Declarația de la Helsinki din 1964 și modificările sale ulterioare sau standardele etice comparabile. Au fost urmate recomandările STROBE pentru studiile de cohortă caz-control. Acest studiu observațional retrospectiv a fost aprobat de Consiliul nostru de evaluare instituțională (Comitetul de etică în cercetare clinică-CESC din Padova, Italia, prot.n.42587, 16 iulie 2020), care a renunțat la cerința de a obține consimțământul informat scris al pacienților (datele au fost analizate retrospectiv și anonim).

Pacienții

Au fost evaluați în total 350 de pacienți cu IRST supuși unui transplant de rinichi la spitalul nostru. Pacienții au fost recrutați consecutiv până când a fost atinsă dimensiunea eșantionului. Fișele de anestezie și dosarele medicale și baza de date computerizată a sistemului informatic au fost utilizate pentru a prelua date despre toți pacienții (vârsta mai mare sau egală cu 18 ani) cu BRST cărora li s-a administrat sugammadex sau neostigmină pentru a inversa NMB indusă de rocuroniu sau, respectiv, cisatracuriu, în timpul inhalării. sau anestezie intravenoasă pentru transplant de rinichi. Fiecare anestezie și fișă medicală au fost revizuite pentru date preoperatorii, intraoperatorii și postoperatorii până la 5 zile după intervenție chirurgicală. Au fost luate în considerare datele demografice ale pacientului, comorbiditățile (de exemplu, antecedente de boli neurologice, respiratorii, cardiace, abdominale și metabolice), datele perioperatorii, inclusiv funcția renală (creatinina serică și ureea, rata estimată de filtrare glomerulară [eGFR]) și evenimentele postoperatorii.

Au fost luate în considerare două perioade distincte care definesc grupurile de expunere potrivite: perioada pre-sugammadex, 2014-2015 (din care au fost identificați pacienții tratați cu cisatracurium-neostigmină) și perioada sugammadex, 2016-2017 (din care rocuronium -au fost identificaţi pacienţi trataţi cu sugammadex). Sugammadex a fost introdus în Spitalul Universitar din Padova în 2 ianuarie013 și a fost inițial limitat la inversarea de urgență și la inversarea de rutină a NMB indusă de rocuronium la pacienții selectați cu risc ridicat supuși anesteziei (Carron M, Baratto F 2016). În ianuarie 2016, utilizarea sugammadexului a fost permisă pentru inversarea de rutină. Acest lucru a dus la trecerea de la utilizarea cisatracurium-neostigminei la strategia rocuronium sugammadex. Neostigmina a fost administrată pentru a inversa numai NMB indusă de cisatracuriu moderat, în timp ce sugammadex a fost utilizat atât pentru NMB indus de rocuronium profund, cât și pentru cel moderat la sfârșitul intervenției chirurgicale. S-a adoptat monitorizarea standard, inclusiv anestezia profundă și monitorizarea funcției neuromusculare. Un raport de tren de patru (TOFR) mai mare sau egal cu 0,90 a fost adoptat ca criteriu pentru extubarea traheală (Brull și Kopman, 2017). Toți pacienții au primit profilaxie cu antibiotice (piperacilină 2 g) înainte de intervenția chirurgicală, imunosupresie (tiroglobulină 1-1,5 mg/kg sau basiliximab 20 mg și metilprednisolon 500 mg) la începutul procedurii chirurgicale și diuretice (furosemid 100 mg). şi manitol 18% 80 mL) în timpul intervenţiei chirurgicale după anastomoză a arterei renale.

După operație, pacienții au fost transferați la unitatea de îngrijire post-anestezie (PACU). Nivelul de conștiență, frecvența respiratorie, pulsoximetria, frecvența cardiacă și tensiunea arterială au fost monitorizate până la externare în secția de chirurgie. Durerea și greața și vărsăturile postoperatorii (PONV) au fost evaluate utilizând o scală de evaluare numerică (NRS) de la 0=fără durere sau greață la 10=cea mai gravă durere sau greață posibilă. Pacienții au fost, de asemenea, evaluați pentru dovezi clinice de NMB reziduală sau recurentă (de exemplu, slăbiciune musculară, desaturare a oxigenului, hipoventilație, eveniment respirator critic). Pacienții cu un scor NRS al durerii > 3 în PACU au primit analgezice de salvare (paracetamol 1 g și tramadol 1 mg/kg intravenos). Pacienții cu un scor PONV NRS > 3 au primit o doză de salvare de dro peridol 0.625-1.25 mg intravenos. Obiective Obiectivele principale ale studiului au reprezentat creatinina serică (obiectiv primar) și ureea serică și eGFR (obiective secundare) pentru monitorizarea funcției renale timp de până la 5 zile după intervenție chirurgicală. Alte obiective au fost timpii anestezic și chirurgical, durata șederii în URPA, internarea în unitatea de terapie intensivă (UTI), dovezi clinice de complicații respiratorii postoperatorii (de exemplu, hipoxemie cu saturație de oxigen în sângele arterial periferic [SaO2] < 90%, eveniment respirator critic) sau cardiovasculare. eveniment (de exemplu, accident vascular cerebral, ischemie miocardică, insuficiență cardiacă, hipertensiune arterială, aritmie), scor NRS PONV > 3, scor NRS durere > 3, NMB rezidual sau recurent și prezența oricăror alte complicații postoperatorii în 24 de ore după intervenția chirurgicală care a necesitat tratament. Pentru funcția respiratorie, analiza schimbului de gaze a sângelui arterial (pH, presiunea parțială arterială a oxigenului [PaO2] și dioxidului de carbon [PaCO2]) a fost efectuată 15-20 min după extubarea traheală. Pentru funcția cardiacă, au fost luate în considerare frecvența cardiacă (HR) și tensiunile arteriale sistolice (SBP) și diastolice (DBP) evaluate 15-20 min după extubarea traheală. Datele au fost colectate de cercetători fără nicio implicare în managementul pacienților. Ei au creat un set de date cu date anonimizate pentru analiza statistică efectuată de cercetători care nu sunt implicați în colectarea datelor.

analize statistice

Dimensiunea eșantionului s-a bazat pe următoarele ipoteze: o diferență medie de 44,2 μmol/L de creatinine serice în prima zi postoperatorie între grupul sugammadex și grupul cu neostigmină, ca relevantă clinic în perioada postoperatorie (Kork și colab. 2{{4). }}15; Gameiro et al. 2018), eroare de tip I egală cu 0.05 și eroare de tip II egală cu 0,2 (putere [1− ] {{ 9}}.8). Luând în considerare aceste ipoteze, dimensiunea eșantionului a fost calculată la 350 de pacienți, împărțiți în mod egal între grupul sugammadex (175 pacienți) și grupul cu neostigmină (175 pacienți). Analiza descriptivă a fost utilizată pentru a rezuma caracteristicile eșantionului. Normalitatea distribuției caracteristicilor cantitative a fost analizată cu ajutorul testului Shapiro-Wilk. Variabilele continue distribuite normal sunt exprimate ca medie ± abaterea standard (SD). Valorile mediane și intercuartile (IQR) sunt raportate pentru variabilele nedistribuite în mod normal. Testul t Student cu două cozi sau testul Mann-Whitney U cu două cozi a fost utilizat pentru a compara variabilele cu distribuție normală și, respectiv, nenormal, între grupurile de zahăr și neostigmină. Datele categorice au fost raportate ca număr absolut și ca procent (%) și comparate folosind un test χ2 sau exact Fisher. Pentru a determina puterea și direcția asocierii dintre două variabile, a fost folosit testul de corelație Bravais-Pearson pentru variabilele distribuite normal, iar testul de corelație a rangului lui Spearman a fost folosit pentru variabilele nedistribuite în mod normal. Analiza de regresie liniară multiplă a fost utilizată pentru a examina relația dintre o variabilă dependentă și variabilele independente. Folosind criteriul Akainformationtion, a fost efectuată regresia în trepte înapoi și înainte pentru a selecta cel mai bun model. S-au determinat coeficienții relației Cor (CC), coeficienții de estimare (EC), erorile standard (SE), valorile t și valorile p. Semnificația statistică a fost stabilită la valori p < 0,05. Toate analizele statistice au fost efectuate folosind R versiunea 3.4.0 (2017-04-21).