Sănătatea rinichilor pentru toată lumea de pretutindeni — de la prevenire la detectare și acces echitabil la îngrijire

Philip Kam-Tao Li¹, Guillermo Garcia-Garcia²et al

În prezent, aproximativ 850 de milioane de oameni sunt afectați de diferite tipuri derinichitulburări.1 Până la 1 din 10 adulți din întreaga lume arecronicrinichiboala(CKD), care este invariabil ireversibilă și cea mai progresivă. Povara globală a CKD este în creștere și se estimează că CKD va deveni a cincea cea mai frecventă cauză de ani de viață pierduți la nivel global până în 2040.2 DacăCKDrămâne necontrolată și dacă persoana afectată supraviețuiește ravagiilor cardiovasculare și altor complicații ale bolii, CKD progresează până la stadiul terminalrinichiboala, unde viața nu poate fi susținută fără terapie de dializă sau transplant de rinichi. Prin urmare,CKDeste o cauză majoră a cheltuielilor catastrofale pentru sănătate.3 Costurile dializei și transplantului consumă 2% – 3% din bugetul anual de asistență medicală în țările cu venituri mari, cheltuit pentru mai puțin de 0,03% din populația totală dintre aceste țări.4 Este important, totuși, cărinichi boalapoate fi prevenită și progresia către stadiul finalrinichiboalapoate fi întârziată cu acces adecvat la diagnostice de bază și tratament timpuriu, inclusiv modificări ale stilului de viață și intervenții nutriționale.4–8 În ciuda acestui acces la programe de furnizare de servicii medicale eficiente și durabile,rinichiîngrijirerămâne extrem de inechitabil în întreaga lume. Într-adevăr, de importanță paralelă este inechitatea continuă în domeniul sănătății în îngrijirea CKD, inclusiv inechitatea accesului la îngrijirea sănătății, în special în rândul unora dintre populațiile indigene din anumite regiuni ale lumii, iar acest lucru poate avea o influență asupra decalajelor de sănătate preexistente și emergente între mediul-jos. -țări cu venituri, cu venituri medii și cu venituri mari. Boala de rinichi lipsește în mod esențial de pe agenda internațională pentru sănătatea globală. Este absentă în special din indicatorii de impact pentru Obiectivul de dezvoltare durabilă 3, Ținta 3.4, „Până în 2030, reducerea cu o treime a mortalității premature din cauza bolilor netransmisibile (BNT) prin prevenire și tratament și promovarea sănătății mintale și a bunăstării. ,” și cea mai recentă iterație a Declarației Politice a Națiunilor Unite privind BNT.9 CKD este un factor de risc major pentru bolile de inimă și decesul cardiac, precum și pentru infecții precum tuberculoza și este o complicație majoră a altor afecțiuni prevenibile și tratabile, inclusiv diabet, hipertensiune arterială, HIV și hepatită.4–7 În plus, implicarea consumatorilor și managementul de autoajutorare sunt cruciale pentru îmbunătățirea sănătății rinichilor. În acest scop, comitetul director al Zilei Mondiale a Rinichiului sugerează adoptarea de strategii care se concentrează pe intervenții preventive.

A lua legatura:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Cistanche tubulosa previne bolile de rinichi, faceți clic aici pentru a obține mostra

Definiția și Clasificarea Prevenției IRC

Conform definițiilor experților, inclusiv Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor,10 termenul „prevenire” se referă la activitățile care sunt de obicei clasificate după următoarele 3 definiții: (i) prevenirea primară implică intervenția înainte ca efectele asupra sănătății să apară în efortul de a preveni debutul bolii sau rănirii înainte de începerea procesului bolii, (ii) prevenirea secundară sugerează măsuri preventive care duc la diagnosticarea precoce și tratamentul prompt al unei boli pentru a preveni dezvoltarea unor probleme mai grave și include screening pentru identificarea bolilor în stadiile incipiente și (iii) ) prevenția terțiară indică gestionarea bolii după ce aceasta este bine stabilită pentru a controla progresia bolii și apariția unor complicații mai severe, care este adesea prin intermediul unor măsuri direcționate, cum ar fi farmacoterapie, reabilitare și screening pentru și gestionarea complicațiilor. Aceste definiții au o importanță importantă în prevenirea și gestionarea IRC, iar identificarea precisă a factorilor de risc care cauzează IRC sau conduc la o progresie mai rapidă la insuficiența renală, așa cum se arată în Figura 1, este relevantă în deciziile de politică de sănătate și în educația și conștientizarea pentru sănătate. la CKD.11

Prevenirea primară a IRC

Măsurile pentru a obține o prevenție primară eficientă ar trebui să se concentreze pe cei 2 factori de risc principali pentru CKD, inclusiv diabetul zaharat și hipertensiunea arterială. Alți factori de risc pentru IRC includ rinichii polichistici sau alte anomalii structurale congenitale sau dobândite ale rinichilor și ale tractului urinar, glomerulonefrita primară, expunerea la substanțe sau medicamente nefrotoxice (cum ar fi medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene), având un singur rinichi, de exemplu, rinichi solitar după nefrectomie canceroasă, aport alimentar ridicat de sare, hidratare inadecvată cu depleție recurentă a volumului, stres termic, expunere la pesticide și metale grele (după cum s-a speculat cu privire la cauza principală a nefropatiei mezoamericane) și, posibil, aport ridicat de proteine ​​la cei cu risc mai mare de apariție. CKD.8

Printre factorii de risc nemodificabili se numără vârsta înaintată și factorii genetici, cum ar fi gena apolipoproteinei 1 (APOL1), care se întâlnește mai ales la cei cu etnie africană sub-sahariană, în special printre afro-americani. Tabelul 1 prezintă unii dintre factorii de risc ai IRC. Printre măsurile de prevenire a apariției CKD de novo se numără eforturile de screening pentru identificarea și gestionarea persoanelor cu risc crescut de CKD, în special a celor cu diabet zaharat și hipertensiune arterială. Prin urmare, țintirea factorilor de risc primordiali ai acestor două afecțiuni, inclusiv sindromul metabolic și supranutriția, este relevantă pentru prevenirea primară a IRC, la fel ca și corectarea obezității.12 Promovarea unui stil de viață mai sănătos include activitatea fizică și o dietă mai sănătoasă. Acesta din urmă ar trebui să se bazeze pe mai multe alimente pe bază de plante, cu mai puțină carne, mai puțin aport de sodiu, carbohidrați mai complecși cu un aport mai mare de fibre și mai puține grăsimi saturate. La cei cu hipertensiune arterială și diabet, optimizarea tensiunii arteriale și controlul glicemic s-a dovedit a fi eficientă în prevenirea nefropatiilor diabetice și hipertensive. Persoanele cu rinichi solitar ar trebui să evite aportul ridicat de proteine ​​peste 1 gram pe kilogram de greutate corporală pe zi.13,14 Obezitatea trebuie evitată și strategiile de scădere în greutate ar trebui luate în considerare.12

O provocare emergentă relevantă pentru aceste eforturi de prevenire primară este apariția unei noi forme de CKD, care are „etiologie necunoscută” și, prin urmare, denumită „CKDu”, care a dus la morbiditate și mortalitate substanțială, inclusiv în anumite regiuni ale lume cu ocupații agricole grele, cum ar fi Nicaragua și Sri Lanka.15 În prezent există eforturi concertate din partea comunității internaționale de nefrologie pentru a identifica potențialii factori de risc modificabili și nemodificabili ai CKDu și pentru a dezvolta potențiale intervenții pentru a atenua povara acestei stări de boală emergente.

Prevenirea secundară în CKD

Dovezile sugerează că, printre cei cu CKD, marea majoritate au stadiu incipient al bolii, adică stadiile 1 și 2 de CKD cu microalbuminurie (30–300 mg/zi) sau CKD stadiul 3B (rata de filtrare glomerulară estimată între 45 și 60 ml). /min per 1,73 m2).14 Pentru aceste stadii anterioare ale CKD, scopul principal al educației pentru sănătatea rinichilor și al intervențiilor clinice pentru „prevenție secundară” este modul de încetinire a progresiei bolii. Hipertensiunea arterială necontrolată sau prost controlată este unul dintre cei mai stabiliți factori de risc pentru o progresie mai rapidă a IRC.

Piatra de temelie a farmacoterapiei în prevenția secundară sunt inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron. O dietă săracă în proteine ​​pare să aibă un efect sinergic asupra terapiei cu inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron.16 Date recente sugerează că o nouă clasă de medicamente antidiabetice cunoscute sub numele de inhibitori ai cotransportatorilor sodiu-glucoză-2 poate încetini progresia BRC, dar acest efect poate să nu fie legat de modularea glicemică a medicamentului.17 În timp ce leziunea renală acută poate cauza sau nu IRC de novo, evenimentele de leziune renală acută care sunt suprapuse IRC preexistente pot accelera progresia bolii.18 Un caz relativ recent de succes secundar. prevenirea care evidențiază importanța implementării strategiilor preventive în CKD este utilizarea unui antagonist al receptorilor V(2) de vasopresină în boala renală polichistică a adultului.19

Prevenirea tertiara in CKD

La pacienții cu IRC avansat, managementul uremiei și a afecțiunilor comorbide asociate, cum ar fi anemia, tulburările minerale și osoase și bolile cardiovasculare este de mare prioritate, astfel încât acești pacienți să poată continua să atingă cea mai mare longevitate. În timp ce mulți dintre acești pacienți vor primi în cele din urmă terapie de substituție renală sub formă de terapie de dializă sau transplant de rinichi, apare o nouă tendință de a-i menține mai mult timp fără dializă prin implementarea unui management conservator al CKD.

Abordări ale identificării IRC Lipsa de conștientizare a IRC în întreaga lume este unul dintre motivele prezentării târzii a IRC atât în ​​economiile dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare.20–22 Conștientizarea generală a IRC în rândul populației generale și chiar în grupurile cu risc cardiovascular ridicat din întreaga lume 12 țări cu venituri mici și medii a fost mai mică de 10 la sută .22 Având în vedere natura sa asimptomatică, screening-ul CKD joacă un rol important în depistarea precoce. Declarațiile de consens și de poziție au fost publicate de către Societatea Internațională de Nefrologie,23 National Kidney Foundation,24 Kidney Disease Improving Global Outcomes,25 Ghidurile National Institute of Clinical Excellence (NICE)26 și Asian Forum for CKD Initiatives.27 Majoritatea ghidurilor nu o fac. recomandă screening-ul pe bază de populație din cauza riscului potențial de supradiagnosticare și a potențialelor daune, cum ar fi povara psihologică de a fi etichetat cu CKD. Există, de asemenea, o lipsă de dovezi bazate pe studii care să susțină screening-ul de rutină și monitorizarea CKD.28 În prezent, majoritatea vor promova o abordare de screening țintită pentru depistarea precoce a CKD. Unele dintre grupurile majore cu risc pentru screening-ul vizat includ pacienții cu diabet și hipertensiune arterială, cei cu antecedente familiale de CKD, persoanele care primesc medicamente potențial nefrotoxice sau medicamente pe bază de plante, pacienții cu antecedente de leziuni renale acute și persoanele cu vârsta peste 65 de ani. 27,29 Detectarea precoce a CKD ar putea fi facilitată în rândul grupurilor cu risc ridicat folosind un test de urină pentru detectarea proteinuriei și un test de sânge pentru a estima rata de filtrare glomerulară.24,27 Având în vedere că țările cu venituri mici sau medii pot fi bolnave. - echipat pentru a face față consecințelor devastatoare ale CKD, în special în stadiile târzii ale bolii, măsurile preventive eficiente pentru a evita CKD sau pentru a încetini progresia sunt de o importanță imensă în aceste regiuni. Există sugestii că screening-ul ar trebui să includă în primul rând persoane cu risc ridicat, dar să se extindă și la cei cu niveluri suboptime de risc, de exemplu, pre-diabet și prehipertensiune arterială.30

Eficiența costurilor a programelor de detectare timpurie

Prevenirea secundară a CKD se bazează pe identificarea în timp util a semnelor precoce ale CKD, inclusiv hiperfiltrare, microalbuminurie, hematurie microscopică, urină spumoasă sporadică și creșteri minore ale nivelului creatininei serice sau alți markeri de filtrare renală. Evaluările economice anterioare au indicat screening-ul de rutină folosind rata de filtrare glomerulară estimată, iar testele de urină nu sunt rentabile fără stratificarea riscului în populația generală. Rapoartele cost-eficacitate incrementale au fost în mod constant peste 50 USD,000 pe ani de viață economisiți sau pe ani de viață ajustați în funcție de calitate, cu excepția cazului în care screeningul este direcționat către populații cu risc mai mare, cum ar fi cei cu diabet zaharat și hipertensiune arterială și cei cu progresie rapidă a IRC în cazul în care modulatorii căii angiotensinei de utilizare de rutină ar putea fi utilizați pentru reducerea riscului renal și vascular. În acest scop, este important să remarcăm câțiva dintre factorii cheie care pot conduce la creșterea eficienței costurilor a măsurilor de prevenire a IRC în diferite regiuni și jurisdicții de asistență medicală.

Integrarea prevenției CKD în programele naționale BNC Având în vedere legăturile strânse dintre CKD și alte BNT, este esențial ca eforturile de advocacy pentru CKD să fie aliniate cu inițiativele existente referitoare la diabet, hipertensiune arterială și boli cardiovasculare, în special în țările cu venituri mici și medii. Unele țări și regiuni au introdus cu succes strategii de prevenire a BRC ca parte a programelor lor de gestionare a BNC. De exemplu, în 2003, în Taiwan a fost introdus un program de promovare a sănătății rinichilor, cu componentele sale cheie, inclusiv interzicerea plantelor medicinale care conțin acid aristolohic, campanii de conștientizare a publicului, educarea pacienților, finanțarea cercetării CKD și înființarea de echipe pentru oferă îngrijire integrată.31 În Cuba, Ministerul Sănătății Publice a implementat un program național de prevenire a BRC. Se speră că integrarea prevenției CKD în programul NCD poate duce la reducerea riscurilor renale și cardiovasculare în populația generală. De-a lungul timpului, au existat incidențe din ce în ce mai mari ale factorilor de risc pentru CKD, inclusiv rate mai mari de diabet zaharat și hipertensiune arterială și, în paralel, au fost prescrise mai multe medicamente pentru tensiunea arterială, inclusiv agenți renoprotectori, inclusiv modulatori ai căii angiotensinei.32,33 Recent, Departamentul SUA. of Health and Human Services a introdus un program ambițios pentru a reduce numărul de americani care dezvoltă boli renale în stadiu terminal cu 25% până în 2030. Programul, cunoscut sub numele de Advancing American Kidney Health Initiative, și-a stabilit obiective cu indicatori pentru a-și măsura succesul; printre acestea se numără depunerea mai multor eforturi pentru a preveni, detecta și încetini progresia bolii renale, în parte prin abordarea factorilor de risc tradiționali, cum ar fi diabetul și hipertensiunea arterială. a acestei abordări prin furnizarea de îngrijire în echipă și management al îngrijirii. De la implementarea sa, incidența insuficienței renale asociate diabetului în rândul populațiilor native americane a scăzut cu peste 40% între 2000 și 2015.35

Abordarea de prevenire interdisciplinară

Din 1994, un consens al National Institutes of Health a pledat pentru intervenția medicală precoce la pacienții pre-dializă. Datorită complexității îngrijirii BRC, s-a recomandat ca pacienții să fie îndrumați către o echipă multidisciplinară formată dintr-un nefrolog, dietetician, asistent medical, asistent social și psiholog medical, cu scopul de a reduce morbiditatea și mortalitatea predialize și dialize.36 În Mexic, un program multidisciplinar condus de asistente medicale, condus de protocol, a raportat o mai bună conservare a ratei estimate de filtrare glomerulară și o tendință de îmbunătățire a calității îngrijirii pacienților cu CKD similară cu cele raportate de alte programe clinice multidisciplinare din lumea dezvoltată. 37 Viitoarele modele ar trebui să abordeze cauzele specifice regiunii ale CKD, să crească calitatea capacităților de diagnosticare, să stabilească căi de trimitere și să ofere evaluări mai bune ale eficacității clinice și al rentabilității38.

Programe educaționale online pentru prevenirea și tratamentul CKD

E-learning a devenit, de asemenea, o abordare din ce în ce mai populară a educației medicale. Programele de învățare online pentru prevenirea și tratamentul NCD, inclusiv CKD, au fost implementate cu succes în Mexic. Până în 2015, peste 5000 de profesioniști din domeniul sănătății (inclusiv non-nefrologi) au fost instruiți folosind o platformă electronică de educație pentru sănătate.39 Este la fel de important să se promoveze „Prevenirea” cu programe de educație pentru cei cu risc de afecțiuni renale și pentru populația generală în general. . Educația este cheia pentru implicarea pacienților cu boli renale. Este calea către auto-gestionare și îngrijire centrată pe pacient. Narva et al.40 au descoperit că educația pacientului este asociată cu rezultate mai bune pentru pacient. Obstacolele includ natura complexă a informațiilor despre bolile renale, gradul de conștientizare scăzut, cunoștințele limitate în materie de sănătate, disponibilitatea limitată a informațiilor despre CKD și lipsa pregătirii pentru a învăța. Schell et al.41 au descoperit că educația renală bazată pe web este utilă în sprijinirea autogestionării pacientului. Organizațiile de sănătate reputate ar trebui să faciliteze utilizatorilor un acces mai ușor la informațiile de sănătate de pe site-urile lor web (Anexa suplimentară S1). Implicarea societății profesionale, a grupurilor de pacienți, a organizațiilor caritabile și a organizațiilor filantropice promovează parteneriatul comunitar și împuternicirea pacienților în materie de prevenire.

Accent reînnoit pe prevenire și sensibilizare și educație

Având în vedere urgența presantă legată de necesitatea unei educații sporite și a conștientizării importanței măsurilor preventive, sugerăm următoarele obiective pentru a redirecționa accentul pe planuri și acțiuni:

(i) Împuternicirea prin alfabetizarea în domeniul sănătății în scopul dezvoltării și sprijinirii campaniilor naționale care sensibilizează publicul cu privire la prevenirea bolilor renale.

(ii) Abordări bazate pe populație pentru a gestiona riscurile cheie cunoscute pentru bolile renale, cum ar fi controlul tensiunii arteriale și gestionarea eficientă a obezității și a diabetului zaharat.

(iii) Implementarea abordării „BestBuys” a Organizației Mondiale a Sănătății, inclusiv screening-ul populațiilor expuse riscului pentru CKD, acces universal la diagnostice esențiale ale CKD precoce, disponibilitatea tehnologiilor de bază la prețuri accesibile și medicamentele esențiale și schimbarea sarcinilor de la medici la prima linie. lucrătorii din domeniul sănătății să vizeze mai eficient progresia BRC și alte abordări preventive secundare.

„Sănătatea rinichilor pentru toată lumea, pretutindeni”, cu accent pe prevenire și depistare precoce, ar trebui să fie un imperativ politic care poate fi atins cu succes dacă factorii de decizie, nefrologii, profesioniștii din domeniul sănătății și publicul larg plasează prevenirea și îngrijirea primară a bolilor renale în contextul programele lor de acoperire universală de sănătate.

REFERINȚE

1. Societatea Internațională de Nefrologie. Reuniunea la nivel înalt a Națiunilor Unite din 2019 privind UHC: Mișcarea împreună pentru a construi sănătatea rinichilor în întreaga lume; 2019.

2. Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A, et al. Prognoza speranței de viață, anii de viață pierduți și mortalitatea de toate cauzele și specifică cauzei pentru 250 de cauze de deces

3. Issue BM, Laba TL, Knaul F, et al. Povara economică a bolilor cronice și a rănilor pentru gospodăriile din țările cu venituri mici și medii. În: Jamison DT, Gelband H, Horton S, et al, eds. Priorități de control al bolilor Îmbunătățirea sănătății și reducerea

Sărăcie. a 3-a ed. Washington, DC: Banca Mondială; 2018:121–143.

4. Vanholder R, Annemans L, Brown E și colab. Reducerea costurilor bolii cronice de rinichi, oferind în același timp îngrijiri medicale de calitate: un apel la acțiune. Nat Rev Nephrol. 2017;13:393–409.

5. Luyckx VA, Tuttle KR, Garcia Garcia G, et al. Reducerea factorilor majori de risc pentru boala cronică de rinichi. Kidney Int Suppl (2011). 2017;7:71– 87.

6. Luyckx VA, Tonelli M, Stanifer JW. Povara globală a bolii renale și obiectivele de dezvoltare durabilă. Bull Organul Mondial al Sănătății. 2018;96:414–422D.

7. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Riscul de evenimente coronariene la persoanele cu boală cronică de rinichi în comparație cu cei cu diabet: un studiu de cohortă la nivel de populație. Lancet. 2012;380:807–814.

8. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Managementul nutrițional al bolii cronice de rinichi. N Engl J Med. 2017;377: 1765–1776.

9. Adunarea Generală a Națiunilor Unite. Declarația politică a celei de-a treia reuniuni la nivel înalt a Adunării Generale privind prevenirea și controlul bolilor netransmisibile; 2018.

10. Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC). Poza Americii; 2017. Dintr-o privire—Rezumat executiv; 2019. Accesat 3 noiembrie 2019.

11. Levey AS, Schoolwerth AC, Burrows NR și colab., Grupul de experți al Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Strategii cuprinzătoare de sănătate publică pentru prevenirea dezvoltării, progresiei și complicațiilor CKD

12. Kovesdy CP, Furth SL, Zoccali C, Comitetul Director al Zilei Mondiale a Rinichiului. Obezitatea și bolile de rinichi: consecințe ascunse ale epidemiei. J Ren Nutr. 2017;27: 75–77.

13. Tantisattamo E, Dafoe DC, Reddy UG, et al. Managementul actual al rinichiului solitar dobândit. Kidney Int Rep. 2019;4:1205–1218.

14. Webster AC, Nagler EV, Morton RL, Masson P. Boala cronică de rinichi. Lancet. 2017;389:1238–1252.

15. Anand S, Caplin B, Gonzalez Quiroz M, și colab., Consorțiul Internațional de Colaboratori al Societății Internaționale de Nefrologie pentru boala cronică de rinichi de etiologie necunoscută (i3C). Epidemiologie, metodologii moleculare și genetice pentru a evalua cauzele CKDu în întreaga lume: raport al grupului de lucru de la Consorțiul Internațional de Colaboratori ISN privind CKDu. Rinichi Int. 2019;96:1254–1260.

16. Koppe L, Fouque D. Rolul restricției proteice în plus față de inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron în managementul CKD. Am J Rinichi Dis. 2019;73: 248–257.

17. Mayer GJ, Wanner C, Weir MR, et al. Analiza studiului EMPA-REG OUTOME- indică că empagliflozinul poate ajuta la prevenirea progresiei bolii cronice de rinichi la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, indiferent de medicamentele care modifică hemodinamica intrarenală. Rinichi Int. 2019;96:489–504.

18. Rifkin DE, Coca SG, Kalantar Zadeh K. Does AKI cu adevărat duce la CKD J Am Soc Nephrol. 2012;23:979–984.

19. Torres VE, Chapman AB, Devuyst O, et al, TEMPO 3:4 Trial Investigators. Tolvaptan la pacienții cu rinichi polichistic autosomal dominant