Implicarea rinichilor și descoperiri histologice la doi pacienți pediatrici cu COVID-19
Mar 04, 2022
CISTANCHE VA ÎMBUNĂTĂȚI FUNCȚIA RINICHII/RENALE
IntroducereNoul coronavirus (SARS-CoV-2) a devenit rapid o pandemie, cu o evoluție agresivă și chiar fatală la adulții cu comorbidități și manifestări clinice mai ușoare la copii [1]. Copii cu croniciboală de rinichi(CKD) sau pe imunosupresie pentru sindromul nefrotic, bolile glomerulare sau transplantul nu prezintă nici o evoluție clinică mai severă, nici un risc crescut de infecție, comparativ cu colegii sănătoși [2–5]. Nefropatia SARS-CoV-2 a fost raportată atât la adulți sănătoși, cât și la copii. Cele mai comune caracteristici includ acuterinichileziuni, leziuni tubular-interstițiale, proteinurie și/sau hematurie [6]. Mecanismul exact alrinichiimplicarea este neclară și probabil multifactorială. SARS-CoV-2 ar putea afecta direct celulele epiteliale tubulare și podocitele ca urmare a unei anumiterinichitropism, prin receptorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACE), prezenți în concentrații mari înrinichisau declanșează indirect o furtună de citokine asociată cu insuficiență multi-organă și evenimente trombotice [6, 7]. Polimorfismele ACE și variantele genotipului apolipoproteinei L1 (APOL1) cu risc ridicat au fost descrise recent ca modificatori genetici asociați cu o stare proinflamatoare mai mare și leziuni ale podocitelor la pacienții cu boli coronavirus (COVID-19) [6].Rinichibiopsiile de la adulți evidențiază de obicei necroză tubulară acută sau microangiopatie trombotică, glomerulopatie în colaps și leziune endotelială acută [8, 9], în timp ce datele lipsesc la copii. Aici raportăm două cazuri pediatrice de SARS-CoV-2-legaterinichiimplicare, documentată derinichibiopsii.
Fig. 1 A, B, C, D, E Finanțarea histologică a primei biopsii la pacientul 1. A (microscopie ușoară): proliferare mezangială difuză și segmentară cu proliferare endocapilară fără semilune sau scleroză (colorație Schiff cu acid periodic). Microscopie electronică: o celulă tubulară (B) conține particule rare asemănătoare virusului intra-vacuolar (detaliu C, săgeți) cu un diametru de aproximativ 80–90 nm, cu vârfuri (E), structură și locație rar păstrate care sugerează infecția cu coronavirus. Celula conține, de asemenea, vezicule izolate delimitate de o membrană dublă, similară cu organitele replicative virale DMV implicate în replicarea ARN-ului viral, descrise în virusul ARN-pozitiv inclus SARS-CoV2. OM (mărire originală): B×4400, C×20,000, D×85,000. Bară: B 2 microni, C 500 nm, D 200 nm. C Depozite glomerulare fin granulare electrodense, cu localizare mezangiala si subendoteliala. F, G, H, I, J Constatarea histologică a secundeirinichibiopsie la pacientul 1. Microscopie luminoasă: dovezi ale proliferării mezangiale globale cu semilună biocelulară în 30% din glomeruli (din cei 33 de glomeruli, semilunele microcelulare au fost prezente în 9 și semilunele fibrotice în 6, dintre care 2 au scleroză binoculară completă), scleroza glomerulară segmentară difuză și modelul membranoproliferativ inițial în asociere cu fibroza interstițială, care sugerează o agravare arinichiactivitate și apariția semnelor de nefropatie cronică. Pată tricrom (F). Microscopia electronică: creșterea componentei sclerotice a matricei (G), prezența pe scară largă a depozitelor electrodense fin granulare (H, I, J); prezența depozitelor segmentare de GBM preponderent intramembranar, uneori subendoteliale și uneori subepiteliale (I). Anularea și reticulare a laminei dense (I). Caracteristici de reabsorbție a depozitelor imune (H, I). Imagini focale ale depozitelor asociate cu interpoziții mezangiale (model membranoproliferativ) (G, J). Podocite: alterări secundare leziunilor membranei bazale. Monocite segmentare și granulocite rare uneori cu ocluzie a lumenului capilar, uneori asociate cu agregate intraluminale de fibrină (I, J). Pierderea pe scară largă a fenestrațiilor celulelor endoteliale (I). Nu au fost evidente particule asemănătoare virusului. K, L, M Caracteristici histologice alerinichibiopsie la pacientul 2. Microscopie luminoasă: invazie marcată neutrofilă și limfo-plasmatică celulară a interstițiului cu afectare acută tubulară multifocală sugestivă de tubulită. Pată tricrom (K). Microscopie electronică: modificări sclerotice-ischemice secundare ușoare ale matricei mezangiale asociate cu îngroșarea ușoară a GBM și deformarea podocitelor (L, M). Nu au fost observate imagini care să sugereze depozite imune sau particule asemănătoare virusului.
Cuvinte cheie:SARS-CoV-2; Biopsie de rinichi; Copii; Leziuni tubulare; Glomerulonefrită; Rinichi
CISTANCHE VA AMUNĂȚI INFECȚIA RENICALE/RENALE
Cazul 1În februarie 2020, purpura Henoch-Schönlein (HSP) a fost diagnosticată la o fetiță de 10-ani anterior sănătoasă, pe baza manifestărilor cutanate tipice. Patru săptămâni mai târziu, a apărut hematuria macroscopică și proteinuria în intervalul nefrotic (raportul proteină urinară-creatinină [uPCR] până la 8,7 g/g) și o primărinichia fost efectuată biopsia (Fig. 1A–E). A fost detectată o glomerulonefrită mezangial-proliferativă difuză și segmentară. Imunofluorescența (IF) a arătat doar un model granular de depunere mezangială de IgA (2 plus), fără semne de activare in situ a complementului. Au fost administrate două cure de metilprednisolon intravenos (15 mg/kg/zi timp de 3 zile consecutive) și prednison oral (1 mg/kg în zile alternative). Cu toate acestea, noi dovezi de leziuni vasculitice cutanate, hematurie macroscopică, ușoarărinichia apărut afectarea (creatinină serică 0,78 mg/dl, eGFR 75 ml/min/1,73 mp) cu hipoalbuminemie (albumină serică 2,29 g/dl) și proteinurie (uPCR 9,38 g/g). Nu au fost raportate boli infecțioase concomitente. La șapte săptămâni de la biopsie, condițiile clinice s-au înrăutățit cu creștere severă în greutate (până la 4 kg), persistența sindromului nefritic-nefrotic și apariția unei erupții cutanate distincte caracterizate prin leziuni purpurice și eritem asemănător pernioului, localizat în principal pe picioarele și membrele inferioare. Din cauza prezentării atipice a erupției cutanate și a creșterii gradului de conștientizare a implicării pielii de către COVID-19, a fost efectuat un test molecular pe tampon nazofaringian, care a fost testat pozitiv pentru SARS-CoV-2. La internare, pacienta era febrilă fără afectare respiratorie clinică sau radiologică. SARS-CoV-2 a fost nedetectat pe probele urinare. Părinții au fost pozitivi pentru SARS CoV-2-IgG, cu un test cu tampon negativ. Din cauza proteinuriei persistente în intervalul nefrotic după eliminarea infecției cu SARS-CoV-2, un al treilea 3-puls zilnic de metilprednisolon și ciclofosfamidă orală (2 mg/kg/zi timp de 10 săptămâni) a fost adăugat la terapia orală cu prednison. .
Reevaluarea microscopiei electronice (EM) perinichibiopsia a arătat bule citoplasmatice și particule asemănătoare virusului în celulele tubulare (Fig. 1C–E). Cu toate acestea, RTPCR pentru SARS-CoV-2 de larinichirezultatul țesuturilor a fost negativ. Pentru persistența proteinuriei severe (uPCR 2,81–3,4 g/g), 2 luni mai târziu, o secundărinichia fost efectuată biopsie, arătând leziuni active agravate cu aspect de semilună în aproape 30% din glomeruli (Fig. 1F-J) și caracteristici cronice, inclusiv semilune fibrocelulare, fibroză interstițială și scleroză glomerulară segmentară difuză. Pe EM, particulele asemănătoare virusului nu mai erau evidente. RT-PCR pentru SARS-CoV-2 a fost testat negativ. A fost început tratamentul cu micofenolat mofetil și inhibitori ai ECA. La ultima urmărire, la 1 an de la debutul HSP, pacientul are normalfunctia rinichilor(creatinină serică {{0}},65 mg/dl, eGFR 99 ml/min/1,73 mp) și proteinurie scăzută (uPCR 0,36 g/g).
Cazul 2O fetiță de 12-ani anterior sănătoasă a fost trimisă la departamentul nostru în iunie 2020, din cauza unui istoric de 3-săptămână de lipsă progresivă a poftei de mâncare, slăbiciune și pierdere în greutate (5 kg) și dovezi derinichi impairment (serum creatinine 1.2 mg/dl, eGFR 59 ml/min/1.73sqm). Mild rhinitis, without use of medications, was reported the month before. Blood and urine analysis confirmed an elevated serum creatinine of 1.8 mg/dl associated with hy pocrisymia (1.8 mg/dl), severe tubular proteinuria (uPCR 0.5 mg/mg, urinary beta-2-microglobulin 19,793 ug/L), low urinary gravity (1008), glycosuria, and ketonuria. Before hospital admission, the girl and her mother underwent a routine nasopharyngeal swab test for SARS-CoV2: the mother tested positive while the patient twice tested negative. Nonetheless, the patient showed a high SARS-CoV-2-IgG titer (195 AU/ ml, cut-of>11,9 AU/ml). Adenovirusul, mycoplasma spp, streptococul, citomegalovirusul și virusul Epstein-Barr au fost negativi. SARS-CoV-2 a fost nedetectabil în urină. Nefrita tubulointerstițială acută (aTIN) legată de infecția cu SARS-CoV-2 a fost suspectată clinic și confirmată de unrinichibiopsie, care arată invazia celulară neutrofilă marcată și limfa-plasmatică a interstițiului cu afectare acută tubulară multifocală sugestivă de tubulită (Fig. 1K-M). DACA a fost negativ. Pe EM, nu au fost observate imagini care să sugereze depozite imune sau particule asemănătoare virusului. SARS-CoV-2 RTPCR activatrinichițesutul a fost negativ. S-a început administrarea de prednison oral (1 mg/kg/zi), iar la 10 zile de la internare, fata a fost externată. În următoarele 2 săptămâni,rinichi dysfunction and tubular abnormalities resolved. Three months after the onset, therapy was stopped, and the protective SARSCoV-2-IgG titer persisted (21.1 cut of>0.99 AU/ml).
CISTANCHE VA Ameliora DURILE DE RINCHI/RENALI
DiscuţieInfecția cu SARS-COV-2 este de obicei asimptomatică atât la copiii anterior sănătoși, cât și la copiii nefropati [1, 3–5]. Datele publicate evidențiază atât virusurile directe, cât și indirecteafectarea rinichilor[7]. Cu toate acestea,rinichiimplicarea este mai puțin frecventă la pacienții pediatrici și lipsesc datele histologice aferente. AKI este cel mai de temutrinichicomplicație la copiii cu COVID-19, dar nu există un consens cu privire la cea mai bună gestionare a acesteia. Până în prezent,rinichibiopsiile sunt raportate numai la doi copii cu AKI asociată COVID-19-[10], prezentând glomerulonefrită acută necrozantă în ambele cazuri. EM nu era disponibil. Similar cu pacienții noștri, RT-PCR pentru SARS-CoV-2 a dat negativ înrinichispecimene, precum și în urină. Descriem pentru prima dată cadrul complet histologic renal de la două fete tinere cu infecție SARS-CoV-2. În ambele cazuri, lipsa implicării respiratorii tipice a dus la un diagnostic întârziat. Indiferent, presupunem că reacția infamatorie a implicat exclusiv rinichiul la ambele fete.
În cazul 1, eșecul de a obține remisie a subiacentuluiboală de rinichiiar noua apariție a unei erupții cutanate atipice a sugerat o infecție SARS-CoV-2, confirmată de testul cu tampon nazofaringian. Într-adevăr, la copiii cu COVID- 19 sunt descrise leziuni cutanate asemănătoare cu pernio, eritemul macular și vasculită, considerate de obicei o manifestare tardivă, care durează aproximativ 14 zile și asociate cu un curs clinic mai sever [11]. Prin urmare, implicarea cutanată a pacientului 1 a sugerat că a apărut o infecție cu cel puțin 2-3 săptămâni mai devreme, care s-ar putea suprapune cu momentul primei biopsii. Într-adevăr, prezența particulelor asemănătoare virusului la evaluarea EM a primei biopsii poate fi legată de prezența infecției SARS-CoV-2 înainte de modificarea leziunilor cutanate și agravareafunctia rinichilor. Latența dintre apariția simptomelor legate de SARS-CoV-2-, în ciuda dovezilor timpurii ale elementelor virale larinichibiopsia ar putea fi asociată cu răspunsul imunologic afectat secundar proteinuriei nefrotice persistente și terapiei imunosupresoare.
Putem specula că, în ciuda terapiei în curs, vasculita IgA preexistentă s-ar fi putut agrava din cauza declanșatorului infamator jucat de SARS-CoV-2. Descoperirile histologice imită particule virale în primulrinichibiopsia și dovezile unei agravări globale a caracteristicilor histologice ale celei de-a doua sugerează o asociere între infecția cu SARS-CoV-2 și severitatearinichiinflamaţie. O exacerbare acută a unui preexistentboală de rinichiîn urma COVID-19 a fost emisă ipoteza și într-unul dintre cele 2 cazuri descrise de Basiratnia și colab. [10]. Prognosticul mai bun al cazului nostru poate fi legat de absența implicării generale și respiratorii În timp ce diferite rapoarte de COVID-19 la adulți evidențiază prezența SARS-CoV-2 pe EM cu vârfuri distinctive sau asemănătoare virusului particule din epiteliul tubular sau podocite [6–9, 12], aceasta este prima descriere a caracteristicilor similare la copii. Cu toate acestea, incluziunile virale sunt, de asemenea, raportate ca descoperiri incidentale, nu neapărat implicate înafectarea rinichilor, și poate fi imitat de multe structuri [6, 9, 13]. În ciuda semnelor indirecte, ARN-ul SARS-CoV-2 prin RT-PCR în țesutul renal și urină a fost nedetectat la pacientul nostru. Acest lucru este în conformitate cu singurul alt raport pediatric al lui Basiratnia și colab. [10]. Cu toate acestea, prezența virusului la un nivel de concentrație sub pragul de detectare nu poate fi exclusă.
Daunele tubulare legate de SARS-CoV2-a fost deja descrisă la adulții COVID{-19 [8]. În cazul 2, descriem pentru prima dată caracteristicile clinice și histologice ale aTIN asociate SARSCoV-2-, care a apărut la aproximativ 4-6 săptămâni după primele simptome. De fapt, SARS-CoV-2-IgG era deja prezent la momentul respectivrinichibiopsie. aTIN este rar la copii, de obicei cauzat de toxicitatea medicamentului sau de infecții virale [14, 15]. Similar altor agenți infecțioși, patogeneza leziunii tubulare este neclară și poate fi asociată cu modificări imunologice stabilite după lezarea directă sau indirectă de către SARS-CoV-2. În cazul nostru, latența dintre manifestările respiratorii ușoare și dezvoltarea aTIN poate sugera leziuni indirecte mediate de celulele infamatorii, așa cum evidențiază și invazia celulară limfo-plasmatică la nivelulrinichibiopsie. După cum sa raportat cu alte aTIN declanșate de virus, particulele virale sunt curățate înainte de debutul clinicboală de rinichi, caracterizată printr-un infiltrat tubular-interstițial steril [14]. De fapt, nu am putut demonstra particule asemănătoare virale pe EM. Prin urmare, SARS-CoV-2 poate fi adăugat la lista agenților infecțioși etiologici asociați cu aTIN [14, 15]. În cazul nostru, răspunsul la steroizi a fost excelent, cu completrinichirecuperare in 2 saptamani. Având în vedere recenta aprobare de către Agenția Europeană a Medicamentului a unui vaccin ARNm SARS-CoV-2 la copiii cu vârsta mai mare de 12 ani, nu prevedem contraindicații la vaccinarea acestei fete, în conformitate cu schema standard pentru pacienții cu infecție anterioară. În concluzie, aceasta este prima descriere completă arinichiconstatări histologice și tablouri clinice relative la doi copii infectați cu SARS-CoV-2 cu doar manifestare extrapulmonară. Vă sugerăm cu tărie investigații suplimentare asupra potențialuluiafectarea rinichilorefectuat de SARS-CoV-2 la copii cu sau fără boală pulmonară clară, atunci când apar alte semne de alarmă, deoarecerinichiimplicarea poate fi ascunsă și latentă.
