Retransplantul de rinichi la un copil peste bariera de anticorpi persistenti pentru receptorii angiotensinei II de tip I

Annika Gold¹și Alexander Fichtner¹& Daniela Choukair ¹și Claus Peter Schmitt¹& Caner Süsal²& Duska Dragun^3,4& Burkhard Tönshoff¹

Abstract

fundalAproximativ 20% din episoadele de respingere mediată de anticorpi (ABMR) în absența anticorpilor specifici donatorului împotriva antigenelor leucocitare umane (HLA-DSA) la copii și adulțirinichitransplantprimitorii sunt asociați și probabil cauzați de anticorpi împotriva receptorului angiotensinei de tip 1 (AT1R-Ab). În timp ce rolul AT1R-Ab pentru ABMR și eșecul grefei este din ce în ce mai recunoscut, există puține informații disponibile cu privire la gestionarea acestor pacienți pentru retransplant peste bariera de persistență AT1R-Ab.

CazRaportăm despre un pacient de sex masculin curinichieșecîn copilărie din cauza uropatiei obstructive care își pierduse primulrinichitransplantdin cauza ABMR cronică mediată de AT1R-Ab. Deoarece acest anticorp a persistat timp de 4 ani de hemodializă, pentru al 2-lea transplant de rinichi (transplant legat de viață de la mama sa), a fost supus unui regim de desensibilizare constând din 15 ședințe de plasmafereză, perfuzii de imunoglobuline G și tiroglobuline intravenoase, precum și blocarea farmacologică a calea angiotensinei II (AT-II) prin candesartan. Acest regim intens de desensibilizare a scăzut tranzitoriu titrurile crescute de AT1R-Ab, rezultând o stabilitate pe termen scurt.rinichifuncția de alogrefă. Evoluția clinică ulterioară, totuși, a fost complicată de respingere celulară acută și ABMR cronică din cauza AT1R-Ab persistentă și HLA-DSA de novo, care au scurtat supraviețuirea alogrefei la o perioadă de numai 4 ani. Concluzie Acest caz evidențiază dificultatea scăderii persistente a titrurilor crescute de AT1R-Ab printr-un regim de desensibilizare pentru retransplant și efectul dăunător al interacțiunii dintre AT1R-Ab și HLA-DSA asuprarinichitransplantsupravieţuire.

Cuvinte cheieRinichitransplant. Respingere mediată de anticorpi. Anticorpi pentru receptorii angiotensinei de tip 1. Anticorpi HLA specifici donatorului

Contact: ali.ma@wecistanche.com

Introducere

Respingerea mediată de anticorpi (ABMR) joacă un rol semnificativ în pierderea grefei atât la adulți [1–3], cât și la copii.rinichitransplantdestinatarii [2, 4]. Majoritatea acestor respingeri sunt cauzate de anticorpi specifici donatorului preformați și/sau de novo împotriva antigenelor leucocitare umane (HLA-DSA). Cu toate acestea, există un subgrup semnificativ de pacienți cu caracteristici histologice ale ABMR în biopsia grefei, la care HLA DSA nu poate fi detectat în circulație [5, 6]. Prin urmare, în ultimii ani, au existat eforturi tot mai mari îndreptate spre detectarea și caracterizarea biologică a anticorpilor împotriva altor ținte endoteliale în afară de HLA. În anul 2005, descoperirea anticorpilor împotriva receptorului angiotensinei de tip 1 (AT1R) la pacienții supuși ABMR fără HLA-DSA detectabil de către Dragun și colab. a crescut semnificativ înțelegerea noastră asupra rolului anticorpilor non-HLA în patofiziologia ABMR [7]. Aproximativ 20 la sută din episoadele ABMR în absența HLA-DSA la copii și adulți cu transplant de rinichi sunt asociate și probabil cauzate de anticorpi AT1R (AT1R-Ab) [8, 9].

AT1R-Ab sunt un grup de anticorpi de activare a receptorilor (agoniști) care induc evenimente în aval, cum ar fi vasoconstricția, remodelarea matricei extracelulare și inducerea cascadelor proinflamatorii [10]. S-a emis ipoteza că leziunea de ischemie-reperfuzie crește expresia do sau AT1R pe mușchiul neted vascular și celulele endoteliale, predispunând grefa la leziuni prin AT1R-Ab preexistent [11]. Mai mult, AT1R-Ab reglează în sens pozitiv antigenele HLA clasa II pe celulele endoteliale, sporind astfel efectele nocive ale HLA-DSA [6]. Câteva rapoarte de caz au evidențiat spectrul larg de diferite fenotipuri clinice de leziuni tisulare mediate de AT1R-Ab [12–15].

În timp ce rolul AT1R-Ab pentru ABMR și eșecul grefei este din ce în ce mai recunoscut, există puține informații disponibile cu privire la gestionarea acestor pacienți pentru retransplant peste bariera de persistență AT1R-Ab. Raportăm, așadar, aici desensibilizarea pentru retransplant și urmărirea pe termen lung a unui pacient pediatru, care își pierduse primulrinichialogrefă datorată ABMR mediată de AT1R-Ab.

Raport de caz

Raportăm despre un pacient de sex masculin cucronicrinichiboalastadiul 5 în copilărie din cauza uropatiei obstructive. A primit primarinichitransplantla vârsta de 3,2 ani de la o femeie donatoare decedată (42 de ani, un HLA-A și o nepotrivire HLA-DR) în anul 2000.

Terapia imunosupresoare inițială a constat din microemulsie de ciclosporină A (CsA), micofenolat mofetil (MMF) și metilprednisolon. În ziua a 7-a post-transplant, în timpul unei perioade de expunere inadecvată la CsA, a experimentat respingere acută mediată de celule T cu arterită intimă ușoară până la moderată (BANFF '97Grad IIa), care a fost tratată cu pulsuri de metilprednisolon, OKT3 și trecerea CsA la tacrolimus. După aceea, funcția grefei a fost stabilă timp de 6 ani după transplant, cu o concentrație a creatininei serice de aproximativ 1,4 mg/dL. Apoi a experimentat o scădere progresivă a funcției grefei (o creștere a creatininei serice la 2,5 mg/dL) însoțită de hipertensiune arterială severă.Rinichibiopsia alogrefă a evidențiat glomerulopatie cronică de transplant cu scleroză glomerulară parțială, fibroză interstițială și atrofie tubulară (IFTA), tubulită ușoară și fibroză intimală arterială de nou debut; Colorația C4d prin imunohistochimie a fost negativă. Aceste leziuni histopatologice au fost clasificate la momentul respectiv ca respingere vasculară acută și interstițială (BANFF IIb). Cu clasificarea histopatologică de astăzi, aceste leziuni au fost în concordanță cu ABMR activ cronic. Nu a existat nicio dovadă serologică de HLA-DSA măsurată prin testele LABScreen Single Antigen (OneLambda, Thermofischer Scientific Canoga Park, CA), dar concentrația serică a AT1R-Ab a fost semnificativ crescută (112 U/L, interval de referință<10 u/l).="" at1r-ab="" was="" initially="" measured="" with="" a="" bioassay[7],="" subsequently="" with="" a="" cell-based="" enzyme-linked="" immuno-="" sorbent="" assay="" (elisa)="" (celltrend="" gmbh,="" luckenwalde,="" germany,="" now="" onelambda,="" thermofischer="" scientific="" canoga="" park,="" ca).="" the="" categories="" of="" binding="" reported="" in="" the="" elisa="" test="" usually="" indicate="" negative="" binding="" at="" <="" 10="" u/ml="" and="" lower,="" intermediate="" binding="" at="" 10–="" 17="" u/ml,="" and="" strong="" binding="" at="" >="" 17="" u/ml="" [16].="" endothelin="" type="" a="" receptor="" anti-bodies="" (etar-ab)="" were="" also="" measured="" with="" a="" sandwich="" elisa="" (celltrend="" gmbh,="" luckenwalde,="" germany,="" now="" onelambda,="" thermofischer="" scientific="" canoga="" park,="" ca).="" as="" the="" potential="" role="" of="" at1r-ab="" in="" refractory="" vascular="" rejection="" had="" only="" been="" published="" 1="" year="" before="" the="" patient's="" episode="" of="" rapid="" loss="" of="" graft="" function="" and="" the="" onset="" of="" arterial="" hypertension="" [7],="" no="" baseline="" measurement="" of="" non-hla-antibodies="" had="" been="" performed="" prior="" to="">

În ciuda terapiei antirejecție cu pulsuri de metilprednisolon, expunere crescută la tacrolimus (nivel minim țintă de 10–12 ug/L) și blocarea farmacologică a căii angiotensinei (AT) II de către candesartan (0,1 mg/kg greutate corporală pe zi). ), funcția grefei a scăzut rapid. Candesartanul are cea mai mare afinitate pentru AT1R și, prin urmare, a fost utilizat [17]. Cinci ședințe terapeutice de schimb de plasmă au scăzut tranzitoriu titrul AT1R-Ab de la 110 la 25 U/mL, urmată de o creștere secundară rapidă. Funcția de transplant nu și-a revenit, iar după 6,5 ani cu o grefă funcțională, pacientul a solicitatrinichiterapie de substituție cu hemodializă. Nefrectomia de transplant a fost efectuată din cauza pielonefritei recurente și a pierderii aproape complete a funcției de transplant. Histologia grefei explantate a arătat glomerulopatie severă de transplant și IFTA severă. Concentrația AT1R-Ab a atins vârful la 276 U/mL la 16 luni după transplantectomie, apoi a scăzut lent la 55 U/mL timp de 2 ani, dar a rămas constant crescută (concentrația serică în jur de 20 U/ml) în următorii ani. În timp ce a fost sub terapie cronică de hemodializă timp de 4 ani, el a experimentat evenimente tromboembolice recurente în cateterul venos central (jugular) și fistula arteriovenoasă, fără alți factori de risc trombofil cunoscuți, cu excepția AT1R-Ab seric ridicat. Creșterea AT1R-Ab ar fi putut contribui la aceste tromboze de șunt recurente, deoarece stimulează coagularea prin inducerea expresiei factorului tisular și inhibarea fibrinolizei [13]. Medicamentul antihipertensiv a fost lent înțărcat; candesartanul a fost oprit după 3 ani.

La vârsta de 13 ani, a primit al 2-learinichialogrefă ca transplant legat de viață de la mama sa (un HLA-A, -B și -DR nepotriviți fiecare, pre-transplant HLA clasa I și clasa II DSA-negativ). Datorită creșterii persistente a AT1R-Ab înainte de transplant, el a fost supus unui regim de desensibilizare constând din 15 ședințe de plasmafereză (trei ședințe pe săptămână timp de 5 săptămâni, de fiecare dată schimb de 150% din volumul plasmatic cu albumină umană 5%), urmat de trei perfuzii de imunoglobulină G intravenoasă (IVIG). Regimul de desensibilizare s-a bazat pe protocolul nostru local de desensibilizare pentrurinichitransplantul peste barierele HLA și ABO (pentru adulți și copii) și protocolul pentru tratamentul episoadelor de respingere datorate AT1R-Ab la pacienții adulți [7, 18–20], deoarece nu era disponibil niciun protocol publicat pentru desensibilizare peste bariera de persistență AT1R-Ab. Acest regim a scăzut titrul AT1R-Ab de la 19,8 la 9,5 U/mL și titrul de anticorpi ETAR de la 56 la 9,5 U/mL (Fig. 1). Pentru terapia de inducție imunosupresoare, pacientul a primit de 3-ori tiroglobulină iv (doză cumulată de 4,5 mg/kg greutate corporală) și trei ședințe de fereză plasmatică în primele 10 zile după transplant. Terapia de întreținere imunosupresoare a constat în tacrolimus (doză inițială 0,3 mg/kg pe zi), MMF (1200 mg/m2 pe zi) și metilprednisolon. Blocarea farmacologică a căii AT-II de către candesartan (0,15 mg/kg greutate corporală pe zi) a fost reluată în ziua 10 după transplant și a fost inițiată terapia cu iloprost (0,5 ng/kg/min perfuzat timp de 6 ore) timp de 7 zile. pentru a îmbunătăți microcirculația renală, deoarece iloprost atenuează vasoconstricția mediată de AT II [21]. Funcția inițială a grefei a fost excelentă. O biopsie de alogrefă de supraveghere în ziua 17 post-transplant a evidențiat rejet interstițial limită fără semne de respingere vasculară; prin urmare, expunerea la tacrolimus a fost crescută (nivelul minim țintă 10–12 ug/L).

În ziua 87 post-transplant, el a cunoscut o scădere rapidă a funcției de transplant, însoțită de o creștere a AT1R-Ab și ETAR-Ab (Fig. 1); în plus, a fost detectată o DSA de novo împotriva nepotrivirii donatorului HLA-DQ7 (valoarea MFI > 9000 prin testul cu un singur antigen Luminex). Evaluarea histopatologică a arătat respingere interstițială acută (BANFF 1A) cu IFTA pronunțat. Terapia antirejecție a constat în terapie cu puls de metilprednisolon, șase ședințe de fereză cu plasmă și o doză de rituximab (375 mg/m2). În plus, pacientul a primit din nou terapie vasodilatatoare cu iloprost (inițial o dată pe săptămână și ulterior la două săptămâni). Din cauzarinichiBiopsiile de alogrefă în ziua 123 și ziua 168 post-transplant au fost efectuate din cauza scăderii funcției renale și a titrurilor AT1R-Ab și ETAR-Ab în creștere, dar nu au existat semne histopatologice de respingere acută sau IFTA accelerată. Pentru a reduce titrurile de anticorpi, s-au efectuat trei sesiuni suplimentare de plasmafereză și s-a administrat terapie antiumorală cu doze mari de IgIV (patru doze săptămânale, 1 g/kg greutate corporală per doză).

În următorii 2 ani, creatinina serică a crescut lent de la 2,0 la 2,8 mg/dL. Pe lângă DSA împotriva nepotrivirii donatorilor HLA-DQ7 (DQB1*03:01), el a dezvoltat, de asemenea, DSA împotriva HLA-DQA1 (DQA1*03:03) și tranzitoriu împotriva HLA-DR11 (DRB1*11:01) în ciuda triplelor imunosupresoare adecvate. terapie cu tacrolimus, MMF și steroizi și o bună aderență la tratament. Concentrațiile AT1R-Ab și ETAR-Ab au rămas ridicate cu o legare de saturație la > 40 U/mL de cele mai multe ori. Cursul său clinic a fost complicat și mai mult de episoade recurente de pielonefrită și pneumonie, care, ca evenimente inflamatorii, ar fi putut stimula formarea de anticorpi HLA-DSA și non-HLA. Creatinina serică a crescut constant; o altă biopsie de alogrefă la 4 ani după transplant a arătat ABMR cronică cu infiltrare interstițială mononucleară, tubulită ușoară, pozitivitate C4d în 25% din capilarele peritubulare și IFTA pronunțat. După 4 ani cu o grefă funcțională, a fost nevoit să reia terapia cu hemodializă cronică.

Discuţie

Acesta este primul raport de caz de retransplant la un pacient care și-a pierdut prima grefă din cauza ABMR cronică mediată de AT1R-Ab. Datele noastre arată că un regim intens de desensibilizare constând din plasmafereză și IgIV (pentru a elimina AT1R-Ab circulant) și timoglobulină (pentru a preveni producția de noi anticorpi) poate scădea temporar titrurile crescute de AT1R-Ab, rezultând o stabilitate pe termen scurt.rinichifuncția de alogrefă. Cu toate acestea, evoluția clinică ulterioară a fost complicată de respingerea celulară acută și ABMR cronică, care a scurtat supraviețuirea alogrefei la o perioadă de numai 4 ani. Este dificil de evaluat în ce măsură titrurile crescute persistente de AT1R-Ab și ETAR-Ab au contribuit la leziunea alogrefei a celei de-a doua grefe, deoarece a dezvoltat și două HLA-DSA de novo, dar evoluția nefavorabilă a primei sale grefe în absența grefei. orice HLA-DSA prezintă un rol patogen al AT1R-Ab și ETAR-Ab crescute destul de probabil. În prezent, nu se știe dacă ETAR-Ab crescut are un rol patogen pentru respingerea grefei independent de creșterea AT1R-Ab. AT1R-Ab pare să stimuleze dezvoltarea HLA-DSA de novo [10], iar efectul negativ al interacțiunii dintre AT1R-Ab și HLA-DSA asupra supraviețuirii transplantului de rinichi și ficat a fost bine demonstrat [8, 16, 22] . Alte serii de cazuri pe pacienți cu leziuni ale grefei mediate doar de AT1R-Ab fără HLA-DSA raportează un rezultat mai favorabil cu supraviețuire bună pe termen lung a grefei și absența complicațiilor majore după terapia anti-umorală adecvată [7, 15]. Dacă singura prezență a pozitivității AT1R-Ab înainte de transplant justifică un regim de desensibilizare profilactică este încă o chestiune de dezbatere. Carroll şi colab. investigat într-un studiu retrospectiv monocentric la adultrinichiprimitorii de transplant au observat efectul schimbului de plasmă perioperator și al candesartanului la pacienții cu pozitivitate ridicată pre-transplant AT1R-Ab și a observat că acest regim perioperator poate modifica riscul de respingere în comparație cu un grup de control istoric [23], dar sunt necesare studii suplimentare. .

Un titru crescut de AT1R-Ab și ETAR-Ab poate induce hipertensiune arterială severă. Acești anticorpi conduc la activarea susținută a AT1R și ETAR, care stimulează vasoconstricția prin cuplarea proteinei G [7] și reglarea în sus a expresiei receptorului respectiv la membrana celulei țintă [10]. În timp ce am observat anterior o asociere a pozitivității AT1R-Ab și a tensiunii arteriale sistolice mai mari la copiirinichipacienții transplantați [8], această asociere nu a fost observată în studiul precoce și colab. [24]. Relevanța patofiziologică a acestor anticorpi pentru hipertensiunea arterială rămâne, așadar, de elucidat. Fenotipul clinic variabil al pozitivității ridicate pentru AT1R-Ab poate fi explicat prin expresia inter-individuală diferită a receptorilor (genotipic) la membrana celulei țintă, diferiți epitopi autoanticorpi cu funcție agonistă variabilă sau desensibilizarea căii post-receptoare în celulele endoteliale. activarea persistentă a AT1R [10].

Acest caz subliniază, de asemenea, nevoia medicală de a dezvolta terapii mai eficiente împotriva AT1R-Ab și ETAR-Ab crescute. Abordarea noastră terapeutică multimodală convențională, care a fost utilizată în analogie cu transplanturile de barieră la pacienții foarte imunizați împotriva antigenelor HLA, a condus doar la o reducere parțială și tranzitorie a titrurilor AT1R-Ab și ETAR-Ab cu un curs clinic general nesatisfăcător. Rămâne de văzut dacă regimurile de inducție mai noi cu alte substanțe biologice anti-celule B, cum ar fi daratumumab, poate în combinație cu spartanul blocant dublu AT1R și ETAR, permit un rezultat mai favorabil la acești pacienți greu de tratat.

Apasa peExtract de Cistanchepentru boli de rinichi

Respectarea standardelor etice

Conflict de intereseAutorii declară că nu au conflicte de interese.

Acces deschisAcest articol este licențiat în baza unei licențe internaționale Creative Commons Atribution 4.0, care permite utilizarea, partajarea, adaptarea, distribuirea și reproducerea în orice mediu sau format, atâta timp cât acordați credit corespunzător autorilor originali. ) și sursa, furnizați un link către licența Creative Commons și indicați dacă s-au făcut modificări. Imaginile sau alte materiale de la terți din acest articol sunt incluse în licența Creative Commons a articolului, cu excepția cazului în care se indică altfel într-o linie de credit a materialului. Dacă materialul nu este inclus în

licența Creative Commons a articolului și utilizarea dorită nu este permisă de reglementările legale sau depășește utilizarea permisă, va trebui să obțineți permisiunea direct de la deținătorul drepturilor de autor.

Referințe

1. Einecke G, Sis B, Reeve J, Mengel M, Campbell PM, Hidalgo LG, Kaplan B, Halloran PF (2009) Leziunea de microcirculație mediată de anticorpi este cauza majoră a insuficienței tardive a transplantului de rinichi. Am J Transplant 9:2520–2531

2. Süsal C, Fichtner A, Tönshoff B, Mehrabi A, Zeier M, Morath C (2017) Relevanța clinică a anticorpilor HLA în transplantul de rinichi: date recente de la Centrul de Transplant Heidelberg și Studiul de Transplant Colaborativ. J Immunol Res 2017:5619402

3. Lee PC, Zhu L, Terasaki PI, Everly MJ (2009) Anticorpii specifici HLA dezvoltați în primul an posttransplant sunt predictivi pentru respingerea cronică și pierderea grefei renale. Transplant 88:568–574

4. Chaudhuri A, Ozawa M, Everly MJ, Ettenger R, Dharnidharka V, Benfield M, Mathias R, Portale A, McDonald R, Harmon W, Kershaw D, Vehaskari VM, Kamil E, Baluarte HJ, Warady B, Li L, Sigdel TK, Hsieh SC, Dai H, Naesens M, Waskerwitz J, Salvatierra O, Terasaki PI, Sarwal MM (2013) Impactul clinic al imunității umorale în transplantul renal pediatric. J Am Soc Nephrol 24:655–664

5. Zhang X, Reinsmoen NL (2020) Impactul și producția de anticorpi non-specifici HLA în transplantul de organe solide. Int J Immunogenet 47:235–242

6. Dragun D, ​​Catar R, Philippe A (2016) Anticorpi non-HLA împotriva țintelor endoteliale care fac punte de alo- și autoimunitatea. Kidney Int 90: 280–288

7. Dragun D, ​​Müller DN, Bräsen JH, Fritsche L, Nieminen-Kelhä M, Dechend R, Kintscher U, Rudolph B, Hoebeke J, Eckert D, Mazak I, Plehm R, Schönemann C, Unger T, Budde K, Neumayer HH, Luft FC, Wallukat G (2005) Anticorpi de activare a receptorului angiotensină II de tip 1 în respingerea alogrefei renale. N Engl J Med 352:558– 569

8. Fichtner A, Süsal C, Schröder C, Höcker B, Rieger S, Waldherr R, Westhoff JH, Sander A, Dragun D, ​​Tönshoff B (2018) Association of angiotensin II type 1 receptor antibodies with greft histology, function and survival in primitorii pediatrici de transplant renal. Nephrol Dial Transplant 33:1065–1072

9. Lefaucheur C, Viglietti D, Bouatou Y, Philippe A, Pievani D, Aubert O, Duong Van Huyen JP, Taupin JL, Glotz D, Legendre C, Loupy A, Halloran PF, Dragun D (2019) Non-HLA agonistic anti -anticorpii receptorilor angiotensinei II de tip 1 induc un fenotip distinctiv de respingere mediată de anticorpi la primitorii de transplant de rinichi. Kidney Int 96:189–201

10. Philogene MC, Johnson T, Vaught AJ, Zakaria S, Fedarko N

(2019) Anticorpi împotriva receptorilor angiotensinei II de tip 1 și endotelinei A: relevanță și patogenitate. Hum Immunol 80:561–567

11. Reinsmoen NL (2013) Rolul anticorpului de activare a receptorului angiotensină II de tip 1 în transplantul de organe solide. Hum Immunol 74:1474–1477

12. Jobert A, Rao N, Deayton S, Bennett GD, Brealey J, Nolan J, Carroll RP, Dragun D, ​​Coates PT (2015) Angiotensin II type 1 receptor antibody precipitating acute vascular rejection in kidney transplantation. Nefrologie 20:10–12

13. Pearl MH, Reed EF (2019) Anticorpi receptori de tip I angiotensină II în transplantul de organe solide pediatrice. Hum Immunol 80:568–572

14. Kelsch R, Everding AS, Kuwertz-Bröking E, Brand E, Spriewald BM, Sibrowski W, Konrad M, Dragun D (2011) Accelerated kidney transplant rejection and hypertensive encephalopathy in a pediatric patient associated with anticorpi against angiotensin type 1 receptor and HLA clasa II. Transplant 92:e57–e59

15. Guzzo I, Morelli F, Camassei FD, Piazza A, Poggi E, Dello Strologo L (2017) Acute kidney transplant rejection mediated by angiotensin II type 1 receptor anticorps in a pediatric hyperimmune patient. Pediatr Nephrol 32:185– 188

16. Reinsmoen NL (2019) Dovezi științifice și clinice convingătoare că anticorpii non-HLA specifici influențează rezultatul grefei în mod independent și împreună cu anticorpii specifici HLA donatorului. Hum Immunol 80:555–560

17. Fabiani ME, Dinh DT, Nassis L, Casley DJ, Johnston CI (2000) Inhibarea in vivo a receptorilor de angiotensină în rinichiul de șobolan de către candesartan cilexetil: o comparație cu losartanul. Am J Hypertens 13:1005–1013

18. Morath C, Beimler J, Opelz G, Ovens J, Scherer S, Schmidt J, Schmied B, Gross ML, Schwenger V, Zeier M, Süsal C (2010) An integrative approach for the transplantation of high-risk sensibilized pacientii. Transplant 90:645–653

19. Speer C, Kälble F, Nusshag C, Pego da Silva L, Schaier M, Becker LE, Klein K, Sommerer C, Beimler J, Leo A, Waldherr R, Mehrabi A, Süsal C, Zeier M, Morath C (2019) ) Rezultate și complicații în urma transplantului de rinichi incompatibil ABO efectuat după desensibilizare prin imunoadsorbție semi-selectivă un studiu retrospectiv. Transpl Int 32:1286– 1296

20. Beimler JHM, Susal C, Zeier M (2006) Strategii de desensibilizare care permit transplantul renal de succes la pacienții foarte sensibilizați. Clin Transpl 20:7– 12