Transplant de rinichi pentru glomeruloscleroza segmentară focală: putem preveni Ⅱ reapariția acestuia? Experiența personală și recenzia literaturii

4. Discutie

Rata de recurență a FSGS primar pe o grefă renală a fost de 20 până la 40% pentru o primă grefă, dar a ajuns la 80 până la 100% recurență la grefele ulterioare dacă a existat recurență la prima grefă [ 5,18]. În seria noastră de cazuri, rata de recurență a FSGS primar la transplantul de rinichi a fost de 47%. Kalliopi Vallianou și colab. [19] a constatat, de asemenea, 54% recurență a FSGS primar (25 de pacienți) la 46 de primitori de transplant renal; în plus, recidiva s-a dezvoltat foarte curând după transplant; adică, timpul median de recurență a fost de 0,5 luni (0,1–1). Principalii factori de risc pentru recidiva FSGS au fost recurența la un transplant anterior, progresia rapidă lastadiul 5 CKD pe rinichi nativiși vârsta fragedă la momentul diagnosticului inițial [5,20–22]. Un nivel de albuminemie de<25 g/L at the time of diagnosis was also considered to be a risk factor for recurrence on thetransplant renal[23]. În schimb, tipul de donator (în viață vs. decedat) nu a influențat riscul de recurență FSGS [19].

În studiul nostru, toți pacienții care au recidivat cu o primă grefă au recidivat și cu grefele ulterioare. Timpul până la progresia la stadiul 5 CKD și vârsta fragedă la diagnosticul de FSGS au fost mai mici la cei care recidivează (grupul 1) comparativ cu cei care nu au recidivat (grupul 2); adică 5 (min: 1; max: 26) față de 2 (min: 1; max: 26) ani și 16 (min: 4; max: 55) față de 34 (min: 6; max: 48) ani , respectiv. Doi dintre pacienții noștri au primit transplanturi de la donatori vii.

OBȚINEȚI EXTRACT DE CISTANCHE ORGANIC NATURAL CU 25% ECHINACOSIDE ȘI 9% ACTEOSIDE PENTRU RINICHI

În ciuda profilaxiei cu rituximab și afereză, pacienții din grupul 1 au avut recurență FSGS după o medie de 3 (min: 1; max: 4745) zile, iar doi și-au pierdut ulterior alogrefa. În general, transplantul renal de la un donator viu a permis o supraviețuire mai bună a grefei în comparație cu transplantul de la un donator decedat. Cu toate acestea, având în vedere riscul semnificativ de recidivă a FSGS primară, nu a fost recomandabil să se propună un transplant de rinichi de la un donator viu în cazul FSGS primar, mai ales dacă a existat recidivă pe o grefă anterioară deoarece, până în prezent, exista încă nu există o profilaxie eficientă care să poată preveni recidiva FSGS [24,25].

În grupul 2, niciun pacient nu a avut recurență FSGS întransplant de rinichi. Vârsta medie în acest grup la diagnosticul FSGS a fost de 34 (min: 6; max: 48) ani. Studiul genetic nu a fost efectuat la acești pacienți. Nu am găsit nicio cauză secundară a FSGS, dar, prin urmare, nu am putut exclude o cauză geneticăexplicând absența recurenței FSGS. Morello et al. [26], într-un studiu publicat pe 101 pacienți cu transplant de rinichi pentru sindromul nefrotic rezistent la steroizi (SRNS), după o urmărire mediană de 58,5 luni, a constatat o recidivă SRNS la primul transplant renal la 53,3% dintre pacienții cu un negenetic. cauza, și în niciunul dintre cei care au avut un SRNS genetic. Ei au concluzionat că absența unei mutații cauzale a reprezentat factorul de risc major pentru recidiva post-transplant la copiii cu SRNS.

În seria noastră, profilaxia cu rituximab și afereză nu pare să reducă riscul de recidivă a FSGS primară. De fapt, combinația de plasmafereză și rituximab imediat înainte de transplantul de rinichi la 87,5% dintre acești pacienți nu a prevenit recidiva. Cu toate acestea, după o urmărire medie de 7 ± 3 ani, această asociere de tratamente părea să fie eficientă atunci când recidiva a apărut la post-transplant; adică, remisiunea a fost indusă în 50% din cazuri.

Profilaxia se bazează pe ipoteza existenței unui factor de permeabilitate solubil [4,5]. Acest factor a fost sugerat de mai multe observații, inclusiv dezvoltarea proteinuriei la șobolani după injectarea de proteine ​​eluate dintr-o coloană de imunoadsorbție (IA) utilizată de pacienții tratați cu FSGS [27]. Acest lucru a fost sugerat și de: (i) dispariția sindromului nefrotic după transplantul unui rinichi de la un pacient cu FSGS într-un receptor de rinichi non-FSGS [7,28,29]; (ii) apariția unui sindrom nefrotic la un nou-născut al unei mame FSGS [30]; și (iii) controlul sindromului nefrotic cu afereză [31].

Au fost menționați mai mulți factori, cum ar fi suPAR, citokină asemănătoare cardiotrofinei-1 (CLCF-1), apolipoproteina A1, anticorpul anti-tirozin fosfatază al receptorului O, CAsK și sCD40L [4,8– 14], cu diferite mecanisme de acțiune. Pare evident că fiziopatologia FSGS este multifactorială. Pentru a preveni reapariția FSGS la transplantul de rinichi, rituximab și afereza (IA și schimbul de plasmă (PLEX)) sunt cele mai frecvente tratamente utilizate. Afereza ar face posibilă eliminarea factorului de hiperpermeabilitate solubil, în timp ce rituximab (anticorp monoclonal anti-CD20) ar avea două mecanisme de acțiune: (i) epuizarea limfocitelor B și facilitarea producției de celule T reglatoare, influențând astfel producția de limfocite circulante. factor; și (ii) inhibarea degradării actinei în podocite [32,33] prin reglarea activității sfingomielinazei acide folosind SMPDL-3B (sfingomielin fosfodiesteraza acid-like 3b).

Niciuna dintre măsurile de intervenție preventivă nu a arătat beneficii în recurența FSGS primară dupătransplant de rinichi. Cu toate acestea, Kalliopi Vallianou și colab. [19] a constatat că 90% dintre pacienții fără recidivă au primit profilaxie prin plasmafereză, față de 62% dintre pacienții recurenți (p=0,029). În contrast, Alasfar și colab. [24] au efectuat un studiu retrospectiv care a inclus 37 de primitori de transplant renal cu risc crescut de recidivă pentru FSGS și care au primit tratament preventiv cu PLEX și/sau rituximab. Un total de 23 (62%) dintre cei 37 de pacienți care au primit tratament preventiv au dezvoltat recidive, comparativ cu 14 (51%) recidive la cei 27 de pacienți care nu au primit niciun tratament (p=0,21). De asemenea, Verghese et al. [25] au analizat retrospectiv pacienții pediatrici cu FSGS (n=57) și care au primit un transplant de rinichi. Ei au comparat două grupuri (grupul 1: primitori de transplant de rinichi după 2006 și care au primit un PLEX înainte de transplant (n=31); și grupul 2: pacienți cu transplant de rinichi care au primit un transplant înainte de 2006 și nu au primit un PLEX (n=26)). Ei nu au găsit nicio diferență semnificativă în ceea ce privește incidența (27 vs. 26%, p=1,0) sau timpul până la recurența FSGS (p=0,22) între cele două grupuri.

Tabelul 3 sintetizează principalele studii publicate pentru adulți și copii cu privire laprevenirea recidivei FSGS după transplantul de rinichiprin afereză și/sau rituximab. Acestea au fost în principal studii retrospective. Nu am găsit studii prospective randomizate. Protocolul preventiv a variat de la un studiu la altul. Totuși, în afară de raportările de caz, am observat că profilaxia prin afereză și/sau rituximab nu a prevenit recurența FSGS. În cele din urmă, studiile genetice au lipsit și în majoritatea studiilor.

Plasmafereza a permis remisiunea completă sau parțială la 70% dintre copii și 63% dintre adulți când a început imediat după o recidivă [6]. Într-adevăr, Trachtman și colab. [46], într-o revizuire a literaturii, a raportat că rituximabul a fost asociat cu remisiunea sindromului nefrotic la ~75% dintre pacienți după recurența FSGS pe o alogrefă renală. De asemenea, Kashgary et al. [47] a publicat o meta-analiză care a inclus 413 primitori de transplant renal care aveau FSGS primar recidivant. După o urmărire mediană de 19 luni, ei au găsit remisie completă sau parțială la 71% (95% CI 66-75%) dintre pacienți după tratamentul cu schimb plasmatic. Pacienții tratați în decurs de 2 săptămâni de la recidivă au prezentat o tendință către o probabilitate mai mare de remisie (OR 2,16; IC 95% 0,93–5,01). Într-un studiu realizat de Kalliopi Vallianou et al. [19], pacienții cu recidivă FSGS pe o alogrefă renală au fost tratați prin plasmafereză și/sau rituximab: aceasta a dus la remisie completă în 27% din cazuri și remisie parțială în 42,3% după o durată medie a terapiei de 3 ± 1,79 și 4,4 ± 2,25. luni, respectiv.

Pe lângă plasmafereză, IA semispecifică este eficientă pentru a provoca remisiune. Lionaki și colab. [48] ​​au raportat la 12 pacienți adulți cu transplant renal cu FSGS recurent care au fost tratați cu IA ± rituximab: după o urmărire medie de 48,3 luni, a existat remisie completă în 58,3% din cazuri și remisie parțială în 41,7%. De asemenea, Allard et al. [49] au raportat remisie completă la 67% și remisie parțială la 33% din 12 copii care au suferit transplant renal și au avut recurență FSGS tratată cu ședințe IA. După 3 luni de tratament IA, doi pacienți au menținut remisiunea fără IA, iar opt au devenit dependenți de IA [49].

Pentru a evalua beneficiul adăugării de rituximab la plasmafereză pentru a trata o recădere a FSGS după transplantul de rinichi, Linares și colab. [50] a identificat 148 de pacienți adulți FSGS care au primit un transplant renal între 2004 și 2018; dintre aceștia, 109 au primit plasmafereză (G1) și 39 au primit plasmafereză combinată cu rituximab (G2). În grupul G1, rituximabul a fost introdus numai după eșecul terapiei cu schimb de plasmă (n=31); adică după o medie de 28 de zile. Remisiunea completă a fost obținută la 46,6% dintre pacienți, iar remisiunea parțială a fost obținută la 33,1%. Analiza scorului de propensiune nu a arătat nicio diferență în ratele de remisie completă și parțială între G1 (82,6%) și G2 (71,8%) (p=0,08). După adăugarea de rituximab, 26,3% dintre pacienți au avut remisie completă, iar 31,6% au avut remisie parțială. Incidența infecțiilor severe a fost similară între pacienții tratați cu sau fără rituximab. În analiza multivariată, episoadele infecțioase au fost asociate cu hipogamaglobulinemie < 5 g/L.

Studiul nostru a avut unele limitări, inclusiv dimensiunea relativ mică a eșantionului,caracter retroactiv, eterogenitatea tratamentelor administrate și absența testării genetice. Într-adevăr, doar unul dintre pacienții noștri a fost supus unei explorări genetice.

5. Concluzii

Am ajuns la concluzia că profilaxia pretransplant cu plasmafereză și rituximab nu pare să reducă riscul de recurență a FSGS primar pe grefă, dar ar putea permite remisiunea în cazul recidivei, care urmează să fie confirmată prin studii randomizate. Deoarece recidiva poate apărea la câțiva ani după transplant, acest lucru justifică monitorizarea riguroasă a pacienților cu FSGS, mai mult decât pentru alți primitori de transplant de rinichi.

Referințe

1. Barisoni, L.; Schnaper, HW; Kopp, JB O taxonomie propusă pentru podocitopatii: o reevaluare a bolilor nefrotice primare. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2007, 2, 529–542. [CrossRef]

2. Haas, M.; Spargo, BH; Coventry, S. Creșterea incidenței glomerulosclerozei focal-segmentare printre nefropatiile adulte: un studiu de biopsie renală de 20-an. A.m. J. Rinichi Dis. 1995, 26, 740–750. [CrossRef]

3. Korbet, SM Tratamentul FSGS primar la adulți. J. Am. Soc. Nefrol. 2012, 23, 1769–7176. [CrossRef] [PubMed]

4. Ponticelli, C.; Glassock, RJ Recidiva posttransplant a glomerulonefritei primare. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2010, 5, 2363–2372. [CrossRef]

5. D'Agati, VD; Kaskel, FJ; Falk, RJ Glomeruloscleroza segmentară focală. N. Engl. J. Med. 2011, 365, 2398–2411. [CrossRef] [PubMed]

6. Canaud, G.; Martinez, F.; Noël, LH; Mamzer, MF; Niaudet, P.; Legendre, C. Abordare terapeutică a recurenței glomerulosclerozei focale și segmentare la primitorii de transplant de rinichi. Transplant. Rev. 2010, 24, 21–128. [CrossRef] [PubMed]

7. Königshausen, E.; Sellin, L. Factori de permeabilitate circulantă în glomeruloscleroza segmentară focală primară: o revizuire a candidaților propuși. BioMed Res. Int. 2016, 2016, 3765608. [CrossRef]

8. McCarthy, ET; Sharma, M.; Savin, VJ Factori de permeabilitate circulantă în sindromul nefrotic idiopatic și glomeruloscleroza segmentară focală. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2010, 5, 2115–2121. [CrossRef]

9. Wei, C.; El Hindi, S.; Li, J.; Fornoni, A.; Goes, N.; Sageshima, J.; Maiguel, D.; Karumanchi, SA; Da, HK; Saleem, M.; et al. Receptorul circulant al urokinazei ca cauză a glomerulosclerozei segmentare focale. Nat. Med. 2011, 17, 952–960. [CrossRef] 10. Wei, C.; Möller, CC; Altintas, M.; Li, J.; Schwarz, K.; Zacchigna, S.; Xie, L.; Henger, A.; Schmid, H.; Rastaldi, deputat; et al. Modificarea funcției de barieră renală de către receptorul urokinazei. Nat. Med. 2008, 14, 55–63. [CrossRef] 11. Bock, ME; Preț, HE; Galon, L.; Langman, CB Nivelurile serice solubile ale receptorilor activatori ai plasminogenului de tip urokinază și FSGS idiopatică la copii: un raport cu un singur centru. Clin. J. Am. Soc. Nefrol. 2013, 8, 1304–1311. [CrossRef] 12. Charba, DS; Wiggins, RC; Goyal, M.; Wharram, BL; Wiggins, JE; McCarthy, ET; Sharma, R.; Sharma, M.; Savin, VJ Anticorpii la receptorul protein tirozin fosfatază tip O (PTPro) măresc permeabilitatea albuminei glomerulare (P(alb)). A.m. J. Physiol. Ren. Physiol. 2009, 297, F138–F144. [CrossRef]

Serviciul de asistență al Wecistanche-Cel mai mare exportator de cistanche din China:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Cumpărați pentru mai multe detalii despre specificații:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

OBȚINEȚI EXTRACT DE CISTANCHE ORGANIC NATURAL CU 25% ECHINACOSIDE ȘI 9% ACTEOSIDE PENTRU INFECȚIA RINCHILOR