Cancer rectal avansat local la un pacient cu rinichi ectopic: Raport de caz și revizuire a literaturii

Pentru mai multe informatii. a lua legaturadavid.wan@wecistanche.com

Abstract

Coexistenta arinichi ectopicicu cancer rectal local avansat este rară. Reprezintă o provocare chirurgicală și oncologică pentru echipa de tratament. Planificarea chirurgicală preoperatorie atentă și decizia cu privire la tratamentul neoadjuvant sunt primordiale, raportează un bărbat de 40 de ani nou diagnosticat cu adenocarcinom rectal cu rinichi ectopic. Stadializarea lui preoperatorie a fost T3N2MO cu rinichi stâng malrotat ectopic. După discuții în ședința echipei multidisciplinare, decizia a fost de a omite tratamentul neoadjuvant și de a merge la rezecția anterioară joasă.

Click aici pentru a afla mai multe despre Cistanche

Procedura a început deschis, iar rezultatele au arătat că rinichiul se afla în retroperitoneu la aproximativ 3 cm deasupra reflexului peritoneal și era separabil de tumoră,Rezecție oncologicăa colonului rectosigmoid prin abord lateral spre medial cu separarea și conservarea rinichiului, o anastomoză capsată de la capăt la cap urmată de o ileostomie cu ansă de protecție. Pacienta a avut un curs postoperator lin, iar patologia finală a fost T3N1Mx. El a primit opt ​​cicluri de adjuvant XELOX și a fost lipsit de boli la 1-an de urmărire. Nu există o opțiune optimă în gestionarea acestui scenariu din cauza aportului de sânge foarte variabil al rinichiului ectopic și a rarității acestei afecțiuni. Întâlnirea echipei multidisciplinare cu cartografierea radiologică preoperatorie și consilierea pacientului este crucială în luarea celei mai bune decizii.

INTRODUCERE

Unrinichi ectopiceste o eșec de migrare a rinichilor în poziție normală în timpul dezvoltării fetale; in schimb, ramane in pelvis. Incidența acestei afecțiuni este raportată a fi una din 2100-3000 cazuri, ceea ce o face o afecțiune rară [1,2. Se estimează că incidența cancerului rectal este de 44180 în Statele Unite în 2019 [3]. Coexistența rinichiului ectopic cu cancerul rectal face ca afecțiunea să fie mai complexă în planificarea chirurgicală și necesitatea radioterapiei în bolile local avansate. Aici, în acest raport de caz, prezentăm un caz de rinichi ectopic cu un cancer rectal local avansat (T3N1MO), împreună cu discuția despre importanța managementului perioperator și a planificării chirurgicale.

Figura 3. Pelvis RMN (vedere sagitală) a arătat o masă rectală superioară cu implicare a grăsimii mezorectale (vârful săgeții) și rinichi pelvin ectopic (săgeată).

RAPORT DE CAZ

Un bărbat de 40-ani, surd și mut a prezentat sângerare pe rect de 4 luni asociată cu o modificare a mișcărilor intestinale și nu a existat nicio durere abdominală, niciun istoric de scădere în greutate și nici un istoric familial decancer colorectal, nu istoricul consumului de tutun. La evaluarea clinică, a arătat palid, cu semne vitale normale, iar examenul său a arătat un abdomen moale, nicio sensibilitate sau mase palpabile la examenul rectal a evidențiat sânge, dar nicio tumoare palpabilă. Investigația de bază de laborator a arătat un nivel de Hgblevel de 8,6 g/dL. și nivelul CEA de 4,8 ng/ml. În urma investigațiilor ulterioare, o colonoscopie a evidențiat o masă rectală circumferențială mare, friabilă, fungating, la 9 cm de marginea anală care se extinde până la colonul sigmoid distal, nu era obstructivă cu o lungime de 8 cm și restul colonului era normal. A fost luată o biopsie din masă și a evidențiat adenocarcinom invaziv moderat diferențiat. La o rutină ulterioară a stadializării radiologice, CT a toracelui, abdomenului și pelvisului a confirmat masa rectală superioară cu rinichi stâng malrotat ectopic situat în abdomenul inferior și pelvisul superior, opus corpurilor vertebrali L5-S1 (Figurile 1 și 2). Nu a existat nicio boală peritoneală sau metastază la distanță. Mai mult, pelvisul RMN a arătat din nou o masă rectală superioară cu invazie de grăsime mezorectală și ganglioni limfatici multipli (T3N2) și a confirmat un rinichi stâng ectopic (Figurile 3 și 4).

Cazul a fost discutat într-o ședință multidisciplinară și s-a luat decizia de a omite radioterapia neoadjuvantă din cauza localizării rinichiului și de a merge la o intervenție chirurgicală în avans apoi adjuvantă.chimioterapie. O rezecție anterioară joasă deschisă a fost efectuată de la început și constatările intraoperatorii au arătat rinichiul ectopic stâng situat la aproximativ 3 cm deasupra reflexiei peritoneale în spațiul retroperitoneal și a fost separat de tumoră. Procedura a continuat cu mobilizarea laterală la medială a colonului, separând rinichiul de tumoră, urmată de rezecția oncologică a rectosigmoidului cu ligatura arterei și venelor mezenterice inferioare. Continuitatea intestinală a fost restabilită cu anastomoză capsată de la capăt la capăt și a fost creată o ileostomie cu ansă de protecție până la sfârșitul procedurii. Pacienta a avut un curs postoperator neted și a fost externată din spital în ziua 5 postoperator. La urmărirea ulterioară, histopatologia specimenului rezecat a arătat o tumoră pT3N1Mx și a fost administrată chimioterapie adjuvantă cu opt cicluri de XELOX, conform recomandărilor oncologului curant. Ileostomia sa de ansă a fost respectată la 12 săptămâni postoperator fără complicații. La 1 an de urmărire, pacientul se descurca bine și nu suferea de boală pe baza supravegherii recomandate.

Figura 1.Tomografie a abdomenului și pelvisului (vedere sagitală) care arată masa rectală superioară (cap săgeată) cu rinichi ectopic (săgeată).

DISCUŢIE

Există doi factori principali de cea mai mare importanță în evaluarea unui pacient cu cancer rectal și rinichi pelvin. În primul rând, considerația anatomică a rinichiului ectopic, unde are o aport de sânge foarte variabil, așa cum este descris de Dretler și colab. [4] La 33 de pacienți, 17 aveau o singură arteră care iese la sau doar distal de bifurcația aortei, în timp ce 12 pacienți au dublă aport de sânge, unul din bifurcație și celălalt din artera iliacă comună și doar 3 aveau sânge triplu. alimentare (bifurcație, iliacă și hipogastrica) și 1 pacient doar cu 4 vase de alimentare cu sânge cu de cele mai multe ori vasul de sânge intră anterior în rinichi. Cu toate acestea, are un drenaj venos mai puțin variabil. Se raportează că drenează mai ales în vena iliacă comună și/sau vena cavă distală. Această considerație are o mare valoare în planificarea corectă a etapelor chirurgicale și luarea măsurilor de precauție necesare pentru a preveni complicațiile [2]. Acest lucru ar putea fi realizat prin scanare CT sau imagistică angiografică pentru a evalua anomalia vasculară[5].

Pe baza experienței chirurgului și a imagisticii radiologice, este crucial să se țină cont de abordarea intervenției chirurgicale, fie robotică, laparoscopică, fie deschisă în ceea ce privește siguranța, ușurința accesibilității și experiența chirurgului [2, 6].

Al doilea factor este necesitatea radioterapiei în bolile local avansate, deoarece este evident că adăugarea radioterapiei neoadjuvante pentru acei pacienți are un impact mare asupra controlului recidivei locale. Într-un studiu, ratele de recidivă locală la 2 ani au fost de 2,4% în grupul atribuit radioterapiei neoadjuvante cu intervenție chirurgicală și de 8,2% în grupul atribuit numai chirurgiei [7]. Din acest motiv, o discuție în echipă multidisciplinară (MDT) și implicarea pacientului în luarea deciziei cu privire la opțiunile disponibile este primordială.

Figura 4. RMN pelvis (vederea coronală a arătat masa rectală superioară cu implicarea grăsimii mezorectale farrowhead) și rinichi ectopic pe lic (săgeată).

Datorită rarității extreme a acestei afecțiuni, în literatura de specialitate lipsesc liniile directoare pentru cel mai potrivit management. Dacă un pacient are coexistența cancerului rectal local avansat și a rinichiului pelvin, există trei opțiuni descrise. În primul rând, să se procedeze cu nefrectomie dacă investigațiile preoperatorii au evidențiat un rinichi nefuncțional pentru a evita complicații precum nefrita acută și cronică și hipertensiunea malignă și benignă [1,8]. În al doilea rând, auto-transplantați rinichiul într-o locație mai înaltă, departe de câmpul iradiat intenționat; totuși, această tehnică este dificilă chirurgical din cauza ureterului scurt și a anomaliei vasculare, iar efectul radiațiilor este încă un risc [1,9]. A treia opțiune este omiterea radioterapiei cu o explicație completă pentru pacient a riscului de recidivă locală și necesitatea unei urmăriri atente.

CONCLUZIE

Coexistența cancerului rectal cu rinichii ectopici este un scenariu provocator rar. Imagistica preoperatorie și planificarea chirurgicală sunt cruciale pentru a preveni complicațiile accidentale. Până în prezent, nu există un consens clar cu privire la opțiunea optimă de management. Din acest motiv, implicarea unei întâlniri MDT și înțelegerea de către pacient a complicației opțiunii chirurgicale este importantă în luarea deciziei. Literatura de specialitate are nevoie de mai multe cazuri raportate cu urmărire pe termen lung pentru a crește cunoștințele în înțelegerea noastră despre această entitate a bolii.

DECLARAȚIE DE CONFLIT DE INTERESE

Autorul nu declară niciun conflict de interese în acest articol.

FINANȚAREA

Nici unul.

ETIC. APROBARE

Nu este necesară aprobarea etică conform IRB.