Managementul diabetului zaharat la pacienții cu BRC: Curriculum de bază 2022

Cea mai frecventă cauză ainsuficiență renalăîn Statele Unite și în întreaga lume este diabetul zaharat (DM).Boala cardiovasculara(CVD) este cauza principală amorbiditate si mortalitatela persoanele cuDiabet, șiboală cronică de rinichi(CKD) crește și mai mult riscul general de BCV. Este important să se individualizeze țintele glicemice pentru pacienți pentru a menține nivelurile de glucoză care vor reduce dezvoltarea și progresia complicațiilor evitând în același timp hipoglicemia. CKD modifică relația dintre nivelurile de glucoză cu măsurile de control pe termen lung, cum ar fihemoglobina A1c. Medicamentele utilizate pentru tratarea DZ pot necesita ajustari ale dozei caBRC progresează. Unele medicamente au caracteristici speciale la pacienții cu BRC. Insulina și sulfonilureele cresc riscul de hipoglicemie, unii agoniști ai receptorilor peptidei 1 asemănătoare glucagonului reduc riscul de apariție a bolilor cardiovasculare, iar majoritatea inhibitorilor de cotransportator sodiu/glucoză 2 reduc rriscul rezultatului CKD și BCVs. Prin urmare, modificările tipurilor și dozelor de medicamente pot necesita o atenție constantă pentru fiecare pacient pe măsură ce progresează CKD.

CLICK AICI PENTRU CISTANCHE PENTRUDETERIORAREA DIABETULUI

Introducere

Numărul de persoane afectate dediabetul zaharat(DM) crește în fiecare an, iar aproximativ 34 de milioane de copii și adulți din Statele Unite au acum diabet. Cea mai frecventă cauză a insuficienței renale în Statele Unite și în întreaga lume este DZ. Este important să înțelegem utilizarea în siguranță a medicamentelor antihiperglicemice la persoanele cu boală cronică de rinichi (IRC) pentru a menține controlul glicemic necesar, a reduce hipoglicemia și a optimiza bolile cardiace și renale. O înțelegere a modului de tratare a diabetului de tip 1 versus diabetul de tip 2 este importantă, la fel și cunoașterea țintei glicemice pentru un pacient individual.

Boala cardiovasculara(CVD) este cauza principală de morbiditate și mortalitate la persoanele cu DZ, iar CKD crește și mai mult riscul general de BCV. Este important să ne concentrăm nu numai pe controlul glicemic, ci și pe alți factori de risc cardiovascular. Alți factori, cum ar fi greutatea, dieta/nutriția și exercițiile fizice ar trebui, de asemenea, evaluați în mod regulat. Această tranșă a Curriculum-ului de bază al AJKD în nefrologie discută obiectivele de control glicemic, utilizarea medicamentelor pentru diabet și strategiile de management pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și tip 2 cu CKD. Comunicarea strânsă între medicii de asistență medicală primară, nefrologi, diabetologi, cardiologi, educatori în diabet și boli renale și alții este foarte importantă în luarea deciziilor despre cum și când să utilizați diferitele medicamente discutate aici.

Ținte de control glicemic

Cazul 1: Un bărbat de 65-ani cu antecedente de 9-ani de diabet de tip 2 are o hemoglobină A1c (HbA1c) de 8,7%. El a fost îndrumat de către medicul său primar pentru a discuta despre gestionarea diabetului său. El ia gliburidă la 10 mg pe zi și metformin la 1,000 mg de două ori pe zi împreună cu candesartan și atorvastatină. La examinare, indicele de masă corporală (IMC) este de 29 kg/m2, tensiunea arterială (TA) este de 138/78 mm Hg și are semne de neuropatie periferică. Are o rată de filtrare glomerulară estimată (eGFR) de 33 mL/min/1,73 m2 și un raport al creatininei albuminei urinare (UACR) de 317 mg/g. Primul lucru pe care îl discutați cu el este obiectivul său de HbA1c.

Întrebarea 1: Care dintre următoarele obiective HbA1c este potrivit pentru acest pacient?

a) <6.0% 

b) <7.0% 

c) <8.0% 

d) <9.0%

Întrebarea 2: Care dintre următoarele este corectă în ceea ce privește măsurătorile HbA1c la acest pacient?

a) HbA1c devine inexactă pentru evaluarea glicemiei atunci când eGFR este<60 mL/min/1.73 m2 . 

b) Albumina glicată este de preferat HbA1c atunci când se evaluează glicemia din ultimele 3 luni.

c) Când eGFR este<30 mL/min/1.73 m2, the HbA1c measures 0.5% to 1.0% lower than it should. 

d) Pacienții cu proteinurie în intervalul nefrotic și albumină scăzută au măsurători inexacte atât ale albuminei glicate, cât și ale HbA1c.

S-a demonstrat că controlul glicemic încetinește dezvoltarea BCV și CKD. HbA1c țintă recomandată la adulții care nu sunt gravide de către Asociația Americană de Diabet (ADA) este mai mică sau egală cu 7%. ADA sprijină ținte mai înalte (<8%) for select patients, such as those with shorter life expectancies, a history of severe hypoglycemia, extensive comorbidities, and advanced complications. An HbA1c goal of <6.5% may be appropriate for certain populations. A goal HbA1c of ≤6.5% in healthy patients who are at low risk for hypoglycemia has been recommended by the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), but they also acknowledge that these goals need to be individualized.

Aceste recomandări se bazează pe mai multe studii. Studiul Controlul și Complicațiile Diabetului/Epidemiologia intervențiilor și complicațiilor diabetului (DCCT/EDIC) a arătat că terapia intensivă (HbA1c 7,2% vs 9,1%) a scăzut dezvoltarea albuminuriei moderat crescute, progresia către albuminurie severă și proporția de pacienții care dezvoltă BRC în stadiul 3 (eGFR < 6{{30}} ml/min/ 1,73 m2) în diabet de tip 1. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2, Studiul Kumamoto, Studiul Prospectiv al Diabetului din Regatul Unit (UKPDS), Studiul Veterans Affairs Diabetes (VADT), Studiul Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE) și studiul Studiul Action to Control Cardiovascular Disease in Diabetes (ACCORD) a aratat scaderi ale IRC de nou debut, precum si progresia nefropatiei cu control glicemic intensiv. Ultimele 3 dintre aceste studii nu au arătat nicio reducere a BCV cu un control glicemic și mai intens (HbA1c de 6,4% vs 7,5% în ACCORD, 6,3% vs 7,3% în ADVANCE și 6,9% vs 8,4% în VADT). În lumina acestor 3 studii mai recente, se recomandă de obicei ținta HbA1c să fie mai mică de 7,0%, mai degrabă decât 6,5%. De remarcat, totuși, astfel de reduceri ale HbA1c sunt asociate cu rinichi îmbunătățiți și alte rezultate microvasculare, dar și cu hipoglicemie crescută. În general, o țintă de HbA1c de ~ 7,0% pare să ofere un raport optim risc-beneficiu în comparație cu o țintă mai mică. Nu se știe dacă o țintă mai mică ar arăta un raport beneficiu-risc global mai bun dacă ar fi utilizate numai medicamente care nu provoacă hipoglicemie.

Cum se aplică recomandările de mai sus la pacienții cu BRC este incert. Ghidul din 2007 privind inițiativa de calitate a rezultatelor bolilor renale (KDOQI) privind diabetul și CKD a aprobat un HbA1c de<7.0%; however, their updated 2012 guideline recommended an HbA1c of ~7.0%. The Controversies Conference on diabetic kidney disease (DKD) held by KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) noted that there are insufficient data from clinical trials regarding the ideal glycemic control target in patients with CKD stage 3 or worse. They noted that patients with diabetes and kidney failure treated by kidney replacement therapy benefit most from maintaining their HbA1c levels in the 7% to 8% range, as HbA1c levels above 8% or below 7% carry increased risks of all-cause and CVD mortality. Thus, for question 1, the best answer is (c), an HbA1c goal < 8%. However, if the patient is not taking any medications that may cause hypoglycemia, an HbA1c < 7% could be considered. Many other aspects of care may influence glycemic goals (Fig 1).

Nivelurile de HbA1c trebuie măsurate la fiecare 6 luni la indivizii cu control glicemic stabil care este obiectivul; cu toate acestea, nivelurile de HbA1c trebuie verificate la fiecare 3 luni dacă obiectivul glicemic nu este atins sau dacă au apărut modificări în tratament. Riscul de hipoglicemie crește pe măsură ce RFG scade, în primul rând la cei care iau insulină, sulfoniluree sau glinide. Gluconogeneza renală este afectată din cauza masei renale mai scăzute, iar clearance-ul insulinei și medicamentelor orale pentru diabet scade pe măsură ce progresează CKD. Anorexia și pierderea în greutate legate de uremie pot crește, de asemenea, riscul de hipoglicemie.

Măsurarea HbA1c poate fi inexactă la unii pacienți cu CKD atunci când eGFR se apropie de 30 ml/min/1,73 m2 și mai jos (stadiile 4-5 CKD). Anemia cauzată de reducerea duratei de viață a celulelor roșii din sânge, hemoliza și deficitul de fier pot scădea în mod fals HbA1c; dimpotrivă, se poate observa o creștere a HbA1c rezultată din carbamilarea hemoglobinei și prezența acidozei. Albumina glicată oferă o estimare a controlului glicemic în ultimele 2 săptămâni. Unele studii au arătat că albumina glicata este mai bună decât HbA1c la pacienții dializați, deoarece HbA1c tinde să subestimeze controlul glicemic, așa cum este evaluat prin monitorizarea continuă a glicemiei (CGM) la pacienții dializați de întreținere. Cu toate acestea, pentru evaluarea controlului pe termen lung, HbA1c rămâne măsurarea de elecție, deoarece rămân întrebări pentru albumina glicata legate de acuratețea și variabilitatea interlaboratoare, precum și atunci când nivelurile de albumină serice sunt deosebit de scăzute atunci când pacienții au sindrom nefrotic. Mai mult, HbA1c reflectă 3 luni de control glicemic față de doar 2 săptămâni pentru albumina glicata.

Când eGFR este < 30 mL/min/1,73 m2, HbA1c măsoară cu 0,5% până la 1,0% mai mică decât ar trebui; o estimare de bază ar putea fi adăugarea acestei sume la HbA1c măsurată pentru a vă face o idee despre HbA1c „adevărată”. Astfel, pentru întrebarea 2, deoarece pacientul este acum aproape de stadiul 4 CKD, deoarece albumina glicata măsoară doar controlul glicemic pentru ultimele 2 săptămâni și nu pentru 3 luni și pentru că albuminuria cu intervalul nefrotic nu afectează HbA1c, cel mai bun răspuns este (c ), o reducere de 0,5%-1,0% apare la cei cu eGFR < 30 mL/min/ 1,73 m2. Măsurătorile zilnice multiple ale glicemiei sunt critice la astfel de pacienți atunci când se utilizează insulina pentru a evalua controlul glicemic și pentru a evita hipoglicemia.

Managementul Diabetului la Pacienții cu IRC

Cazul 2: O femeie de 65-ani cu antecedente de 12-ani de diabet de tip 2 este îndrumată pentru un tratament suplimentar. Ea ia metformină la 1,000 mg de două ori pe zi, atorvastatină la 40 mg pe zi și valsartan la 320 mg pe zi. Examinarea ei este semnificativă pentru un IMC de 32 kg/m2, o TA de 142/86 mm Hg, scăderea senzației de vibrație la picioare, cu absența reflexelor lui Ahile și absența impulsurilor pedalei. Nu are edem la nivelul extremităților inferioare. Testele de laborator arată o HbA1c de 8,5%, o creatinină serică de 1,8 mg/dL (eGFR 28 ml/min/ 1,73 m2), un UACR de 162 mg/g și un colesterol lipoproteic cu densitate joasă de 93 mg/dL. Pentru că eGFR a fost<30 mL/min/1.73 m2 , metformin was discontinued. 

Întrebarea 3: Care dintre următoarele îi puteți spune că a primit tratament cu liraglutidă?

a) Risc scăzut de deces cardiovascular

b) Pierdere medie în greutate corporală de 20%

c) Risc crescut de cancer pancreatic

d) Agravarea nefropatiei

Întrebarea 4: Ce medicamente ar trebui evitate având în vedere RFG?

a) Gliburid

b) Insulină glargină

c) Pioglitazonă

d) Linagliptin Pentru răspunsurile la întrebări, vezi următorul text.

Regimul de medicație cu DM trebuie să fie individualizat și calibrat pe măsură ce funcția rinichilor scade. Cei cu diabet zaharat de tip 1 au nevoie de insulină și pot fi concepute mai multe regimuri de insulină. Pentru cei cu diabet zaharat de tip 2, există multe opțiuni și combinații terapeutice. Deoarece pacienții cu CKD au clearance-ul scăzut de insulină și alte medicamente, aceștia prezintă un risc mai mare de hipoglicemie. Pe măsură ce funcția rinichilor scade, medicamentele pentru diabet pot necesita ajustari frecvente. În special, unele medicamente pot reduce progresia bolii renale.

Medicamente injectabile

Insulină

Aproximativ 30% până la 80% din clearance-ul insulinei este efectuat de rinichi. O reducere a RFG duce la o prelungire a timpului de înjumătățire al insulinei și la necesitatea reducerii dozelor de insulină pentru a evita hipoglicemia. Toate preparatele de insulină pot fi utilizate în CKD, dar pot fi necesare modificări ale tipului și dozei de insulină pentru a reduce riscul de hipoglicemie, în același timp cu atingerea obiectivelor glicemice. Este necesară monitorizarea atentă a glucozei la domiciliu pentru a ajusta dozele de insulină în siguranță. Riscul crescut de hipoglicemie cu utilizarea insulinei la pacienții cu BRC este îngrijorător în special la persoanele în vârstă, potențial fragile și la cei cu osteodistrofie, deoarece căderile induse de hipoglicemie pot duce cu ușurință la fracturi majore.

Analogii de insulină cu acțiune prelungită U-100 (100 unități/mL) glargin, U-300 glargin, detemir, U-100 degludec și U-200 degludec sunt utilizați ca bază insuline. Insulina glargin are începutul acțiunii la 2-4 ore după injectare, nu are un vârf clar după injectare și are o durată de 20- 24 ore; prin urmare, se administrează de obicei o dată pe zi. Dozele mai mici de 15 U pot avea un vârf modest și un timp de înjumătățire mai scurt; cu doze mai mari de 50-60 U, împărțirea dozei este utilă pentru a îmbunătăți absorbția. Insulina detemir are un debut de acțiune la 1-3 ore, vârfuri la 6-8 ore și durata de acțiune de 18-22 ore. La pacienții cu diabet zaharat de tip 1, insulina detemir este administrată de două ori pe zi, dar la cei cu diabet zaharat de tip 2 doza o dată pe zi este de obicei suficientă. Deoarece U-300 insulina glargin și insulina degludec (atât U-100, cât și U{-200) au timpi de înjumătățire prelungit, este suficientă injecția o dată pe zi. Aceste durate mai lungi de acțiune a U- 300 glargine și degludec se datorează absorbției întârziate din locurile de injectare subcutanată și nu se datorează clearance-ului mai mic. Nu apar modificări ale farmacocineticii deoarece RFG scade pentru degludec, dar astfel de informații pentru U-300 glargin nu au fost publicate. Pentru toate aceste insuline bazale, nu sunt necesare modificări specifice ale dozei, deoarece RFG scade, în afară de reducerea generală a dozei necesară pentru a evita hipoglicemia.

Singura insulină cu acțiune intermediară este insulina izofan NPH (protamină neutră Hagedorn). NPH are un debut de acțiune la 2-4 ore, are un vârf pronunțat, dar neregulat la 4-10 ore și durează până la 10-18 ore; atunci când este administrată ca injecție de două ori pe zi, poate fi utilizată ca insulină bazală. Are o absorbție foarte variabilă, rezultând o variabilitate considerabilă de la zi la zi și de la doză la doză, ceea ce face ca insulinele cu acțiune prelungită să fie preferate ca insuline bazale. Cu toate acestea, în comparație cu analogii de insulină, costul NPH este mult mai mic

Insulina cristalină obișnuită este singura insulină cu acțiune scurtă disponibilă și are un început de acțiune la 30-60 minute, atinge vârfurile la 2-3 ore și durează 5-8 ore. În mod ideal, insulina obișnuită ar trebui administrată cu 30 de minute înainte de masă. De asemenea, este mult mai puțin costisitor în comparație cu analogii de insulină. Când este utilizată intravenos, insulina obișnuită are un debut rapid de acțiune și o durată de acțiune mult mai scurtă - de ordinul minutelor, mai degrabă decât a orelor.

Analogii de insulină aspart, lispro și glulizina au un debut mai rapid de acțiune în comparație cu insulina obișnuită și o durată de acțiune mai scurtă. Sunt ideale ca insuline prandiale, cu un debut de acțiune de aproximativ 15 minute, acțiune maximă de aproximativ 60 de minute și o durată de până la 4 ore. Acestea sunt injectate cu până la 15 minute înainte de masă și sunt utilizate în „terapie bazal-bolus”, cunoscută și sub denumirea de injecții multiple zilnice. O insulină aspart cu acțiune rapidă (Fiasp în Statele Unite) și o insulină lispro cu acțiune rapidă (Lyumjev în Statele Unite) au declanșări și compensații și mai rapide, astfel încât pot fi administrate imediat înainte de a mânca și pot fi chiar dozate până la 20 minute după ce a început să mănânce. Deși insulinele cu acțiune rapidă sunt de obicei injectate înainte de masă, unii pacienți cu BRC în stadiul 4-5 și aflați în dializă pot avea golirea gastrică întârziată, astfel încât administrarea acestor insuline cu acțiune rapidă după masă poate ajuta la potrivirea vârfului de insulină cu timpul. a vârfului glicemiei postprandial. La pacienții cu apetit foarte scăzut, injectarea insulinei cu acțiune rapidă după masă poate permite ajustarea dozei de insulină proporțional cu cantitatea de carbohidrați consumată. Insulina obișnuită și toate aceste preparate de insulină cu acțiune rapidă pot fi utilizate în pompele de insulină, cu excepția aspartului, care nu poate fi utilizat în pompele de la Tandem Diabetes Care din cauza riscului crescut de ocluzie.

Preparatele de insulină premixate conțin procente fixe de NPH și o insulină cu acțiune rapidă sau scurtă. Prin urmare, au 2 vârfuri separate și 2 durate de acțiune; un exemplu este insulina „70/30”, care constă din 70% NPH și 30% insulină cu acțiune scurtă sau rapidă. Deși preparatele preamestecate oferă confortul unei dozări de două ori pe zi, ele limitează flexibilitatea dozării, necesită injectare la ore fixe și necesită un aport alimentar constant.

Cea mai mare parte a insulinei este U-100, dacă nu este specificat altfel. U-500 este disponibil numai ca insulină obișnuită. Această concentrație foarte mare îi modifică farmacocinetica; debutul său de acțiune este similar cu cel al insulinei obișnuite, în jur de 30 de minute, dar vârful său este la 4-8 ore, iar durata sa este de 14-15 ore. U- 500 obișnuit se administrează de obicei cu până la 30 de minute înainte de masă și se administrează de obicei de 2 până la 3 ori pe zi, cu mesele, fără a fi nevoie de o insulină bazală separată. U-500 este de obicei utilizat la pacienții cu rezistență severă la insulină care necesită doze foarte mari de insulină și poate fi administrat sub formă de injecții subcutanate sau într-o pompă. După cum sa menționat anterior, există și U-300 glargin, U-200 degludec și U-200 lispro, care pot fi utile la pacienți similari, deoarece o cantitate egală de insulină poate fi furnizată într-un volum mai mic.

Insulina inhalată are acțiune rapidă și poate fi utilizată ca insulină prandială. Debutul său de acțiune este de aproximativ 12-15 minute, cu un vârf la 50 minute și o durată de 2,5-3,0 ore. Insulina inhalată prezintă un risc de complicații pulmonare și nu este utilizată la persoanele cu boală pulmonară. Deși nu a fost studiat în mod specific la persoanele cu funcție renală redusă, doza trebuie ajustată la fel ca în cazul oricărei utilizări de insulină la pacienții cu IRC.

O pompă de insulină care furnizează o perfuzie subcutanată continuă de insulină (CSII) oferă cea mai apropiată aproximare a secreției fiziologice de insulină și poate fi utilizată în toate etapele IRC. Analogii de insulină cu acțiune rapidă perfuzați prin pompă servesc ca insulină bazală, bolus și de corecție. Utilizarea corectă a pompelor de insulină necesită o vigilență considerabilă din partea pacientului; utilizarea lor ar trebui să fie supravegheată de endocrinologi cu experiență și de educatori în diabet certificați. Un aspect critic al utilizării adecvate a pompelor și a injecțiilor multiple zilnice este ajustarea necesară a dozelor de insulină pe baza măsurătorilor de glucoză capilară înainte și după masă, necesitând fie mai multe înțepături cu degetele, fie dispozitivele CGM mai noi. Sistemele de administrare a insulinei „în buclă închisă” combină utilizarea unei pompe de insulină și a unui senzor CGM; pompa și senzorul sunt în comunicare pentru a scădea, crește sau opri temporar administrarea de insulină ca răspuns la nivelurile de glucoză. Bolusurile prin pompă sunt totuși necesare pentru a acoperi cantitățile de carbohidrați consumate. În prezent, sunt disponibile 2 sisteme, unul de la Medtronic și unul de la Tandem Diabetes Care.

Serviciul de asistență al Wecistanche-Cel mai mare exportator de cistanche din China:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Magazin:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

CLICK AICI PENTRU A OBȚINE EXTRACT NATURAL ORGANIC DE CISTANCĂ CU 25% ECHINACOSIDE ȘI 9% ACTEOSIDE PENTRU INFECȚIA RINCHILOR