Contact: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Matthieu Jamme și colab

Abstract

Context: acută rinichirănire(AKI) este una dintre cele mai frecvente insuficiențe de organ întâlnite în rândul pacienților din secțiile de terapie intensivă. Pe lângă binecunoscutele complicații imediate (tulburări hidroelectrolitice, hipervolemie, supradozaj), apariția complicațiilor pe termen lung și/sau a comorbidităților cronice legate de AKI a fost mult timp subestimată. Scopul acestui manuscris este de a revizui pe scurt consecințele pe termen scurt și lung ale AKI și de a discuta strategiile care pot îmbunătăți rezultatul AKI.

Corpul principal:Am trecut în revistă literatura de specialitate, concentrându-ne pe consecințele AKI sub toate aspectele sale și managementul AKI. Am abordat importanța managementului clinic pentru îmbunătățirea rezultatelor AKI. În cele din urmă, am propus și strategiile viitoare ale candidaților și perspectivele de management.

Concluzie:AKI trebuie considerată o boală sistemică. Datorită impactului său pe termen scurt și lung, măsurile de prevenire a AKI și de limitare a consecințelor AKI sunt de așteptat să îmbunătățească rezultatele globale ale pacienților care suferă de boli critice.

Cuvinte cheie: Acutrinichi rănire, rezultat pe termen lung,Cronicrinichiboala, Terapie intensivă

Cistanche deserticola previne bolile de rinichi, click aici pentru a obține proba

Introducere

Leziunea renală acută (AKI) este una dintre cele mai frecvente insuficiențe de organ întâlnite în unitățile de terapie intensivă (UTI). De la prima sa definiție a lui Homer W. Smith în anii cincizeci [1], au fost folosite mai mult de 30 de definiții diferite, ceea ce a condus la o eterogenitate epidemiologică considerabilă [2] cu o incidență variind de la 5 [3] la 25 la sută [4].

Din 2004, au fost propuse trei definiții, bazate pe creatinina serică (SCr) și respectiv cantitatea de urină: RIFLE [5], AKIN [6] și clasificarea actuală KDIGO [7], permițând omogenizarea definiției AKI, precum și epidemiologică. asocierea dintre AKI și boala cronică de rinichi (CKD). Pe baza celei mai recente definiții KDIGO, AKI apare la mai mult de o treime dintre pacienții de UTI [8, 9].

De ce medicii ar trebui să-și facă griji cu privire la AKI?

Apariția AKI reprezintă o întorsătură prognostică bruscă pentru pacienți, afectând atât prognosticele pe termen scurt, cât și pe termen lung.

AKI și prognostic global (pe termen scurt și lung).

Studiul multinațional EPI-AKI a evidențiat faptul că AKI a fost asociată cu mortalitatea pe termen scurt într-o manieră dependentă de severitate (OR=2.19 [1.44–3.35], 3.88 [2.42–6.21] și 7.18 [5.13–10.04] ] pentru etapa KDIGO 1, 2 și, respectiv, 3) [8]. Toate subgrupurile de pacienți de UTI păreau a fi afectate [10–15]. Un rezultat slab pe termen scurt și mediu a fost, de asemenea, observat la pacienții cu AKI subclinic (definiți prin biomarkeri pozitivi ai leziunii renale, dar care nu îndeplinesc definiția actuală a AKI) [16].

Mai mult, AKI a fost asociată în mod repetat cu rezultate slabe pe termen lung [17]. Într-un studiu amplu care a raportat rezultatul pe 1-an de mai mult de 16,000 pacienți externați în viață din spital și care au suferit AKI în ICU, cinci profiluri au fost identificate în funcție de starea renală în timpul spitalului și de spitalizare. : pacientii cu (<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7 zile) recuperare susținută, recidivă cu (recădere fără recuperare) sau fără alterare a funcției renale la externarea (recuperare recidivă) și insuficiență renală susținută [18]. Pacienții cu funcție renală alterată la externarea din spital (niciodată inversată sau recidivă fără recuperare) au avut cel mai rău rezultat. Interesant, chiar și pacienții care aparent s-au recuperat de AKI la externarea UTI (pe baza creatininei serice), dar cu biomarkeri pozitivi ai leziunii renale, au avut un risc mai mare de deces în cursul anului care a urmat externarea UTI. Încă o dată, acest lucru sugerează că dincolo de impactul scăderii funcției renale, afectarea rinichilor are un impact asupra rezultatelor pe termen lung [19].

Cistanche este eficient pentru boli de rinichi

AKI și boala cronică de rinichi (CKD) Sfârșitul anilor 2010 a fost marcat de publicarea mai multor studii care au evidențiat o asociere între AKI și apariția ulterioară a IRC. Wald şi colab. au comparat 3.769 cu 13.598 de pacienți potriviți tratați sau netratați cu terapie de substituție renală (RRT) în UTI și au observat o incidență mai mare a bolii renale în stadiu terminal cu RRT (2,63 față de 0,91/100 pacient-ani, raportul de risc{{12} }.23 [2.70–3.86]) [20]. Într-o cohortă națională suedeză de 97.782 de pacienți de UTI, Rimes-Stigare et al. au raportat că pacienții care au suferit de novo AKI au avut un risc crescut de IRC (raportul de incidență ajustat=7,6 [IC 95% 5,5–10,4]) și de boală renală în stadiu terminal (IRST) (raport de incidență ajustat). =22.5 [95% CI 12,9–39,1]) în comparație cu pacienții fără AKI în timpul șederii lor la UTI [21]. Același grup a identificat că CKD la internarea în UTI și severitatea AKI au fost asociate cu IRST la supraviețuitorii de 1-ani [22]. Observații similare au fost făcute în subgrupuri specifice, cum ar fi vârstnici [23], copii [24], diabetici [25], post-chirurgie cardiacă [26] sau pacienți cu stop cardiac resuscitat [27].

Interesant este că pacienții care se recuperează complet la externarea din spital rămân expuși riscului de IRC la un an după aceea, în special în cazul episoadelor ulterioare de AKI în timpul șederii la UTI [18]. De notat, toate aceste studii au fost retrospective sau au furnizat rezultate din seturi de date administrative electronice cu un risc semnificativ de părtinire. Un studiu prospectiv major recent a clarificat asocierea dintre AKI și CKD. În Studiul Evaluare, Evaluare în serie și Sechele ulterioare IN Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI), un studiu prospectiv multicentric care compară 769 de pacienți cu sau fără AKI, autorii au observat că o creștere a raportului albumină urinară-creatinină (ACR) la La 3 luni după externare a fost cel mai predictiv biomarker al progresiei bolii renale (HR=1,25 [1,10–1,43] per dublarea urinei ACR, P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

Înțelegerea noastră actuală este că un episod acut lasă o amprentă (care este de așteptat să fie, din punct de vedere biologic, de natură epigenetică) capabilă să promoveze fibroza renală [29, 30]. Cu toate acestea, mecanismele care conduc la CKD în acest context nu sunt încă pe deplin înțelese.

AKI și riscul cardiovascular pe termen lung În mai multe studii extinse de cohortă, AKI a fost asociată cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare [31-33], în special insuficiența cardiacă. Într-o meta-analiză publicată recent, Otudayo et al. au raportat un risc crescut cu 58%, 40% și 15% de insuficiență cardiacă, infarct miocardic și, respectiv, accident vascular cerebral [34]. Mecanismele care conduc la evenimente cardiovasculare nu sunt elucidate până acum. Ateroscleroza accelerată ar putea fi un factor contributiv [35]. Într-un studiu translațional efectuat pe 968 de adulți supuși unei intervenții chirurgicale cardiace, pacienții cu AKI clinică și biomarkeri crescuti ai leziunii cardiace în zilele 1-3 au fost puternic asociați cu evenimente cardiovasculare pe termen lung. Au fost sugerate și alte mecanisme care implică dereglarea mitocondrială. Sumida şi colab. a arătat o creștere a apoptozei cardiomiocitelor și disfuncție cardiacă după ischemie-reperfuzie renală la un model de șoarece. Autorii au observat, de asemenea, o creștere semnificativă a fragmentării mitocondriale în cardiomiocite cu o acumulare a unei proteine ​​unice de reglare a fisiunii: Drp1 [36].

În schimb, biomarkerii leziunii renale urinare în zilele 1-3 nu au fost asociați cu rezultatul [37]. Aceste rezultate au sugerat că AKI a indicat mai degrabă stresul cardiovascular decât o cale renală independentă. Cu toate acestea, o asociere între apariția evenimentelor cardiovasculare și AKI rămasă după ajustarea factorilor de risc cardiovascular și datele preclinice susțin un impact direct al AKI asupra leziunilor cardiovasculare [38].

Această ipoteză a fost demonstrată și într-o lucrare experimentală murină care evidențiază rolul căii galectinei-3 [39]. Prudhomme et al. au evidențiat AKI creșterea expresiei galectinei-3, care a indus inflamație cardiacă cu infiltrare de macrofage și fibroză cardiacă care a dus la disfuncție cardiacă.

Cistanche este eficient în tratarea bolilor de rinichi

Cele trei etape critice ale managementului renal: înainte, în timpul și după AKI (Fig. 1)

Înainte de AKI: preveniți apariția AKI

Piatra de temelie a prevenției AKI la pacienții de UTI este gestionarea hemodinamicii, inclusiv volumul adecvat de lichide, alegerea lichidelor și medicamentele vasoactive. Chiar dacă patogeneza AKI la pacienții de UTI se poate baza pe mecanisme diferite [8, 40], optimizarea hemodinamică pare esențială pentru a preveni modificările fluxului sanguin renal (RBF) [41].

Managementul hemodinamic Înlocuirea adecvată a volumului trebuie efectuată cât mai devreme posibil, ținând cont de faptul că supraîncărcarea cu lichide a fost raportată a fi asociată cu un prognostic prost la pacienții cu AKI [42, 43]. Această observație aparentă antagonistă evidențiază probabil severitatea mai mare a pacienților cu AKI care necesită un volum mai mare de lichide și rolul critic al momentului de administrare a lichidului în cursul bolii critice. De la primele publicații alarmante despre nefrotoxicitatea coloizilor artificiali [44, 45], deși probabil mai puțin nocive la pacienții mai puțin severi [46], cristaloizii sunt soluțiile de elecție pentru pacienții de UTI [47, 48]. Rezultatele indirecte și observaționale au sugerat rezultate renale mai bune cu așa-numitele substanțe dizolvate echilibrate [49, 50]. Acest lucru ar fi putut fi explicat prin efectele nocive ale acidozei hipercloremiei induse de o soluție foarte concentrată în clor [51]. Dacă aceste observații nu au putut fi verificate de studiul clinic randomizat SPLIT (risc relativ de apariție a AKI în 90 zile=1.04 [0,80–1,36] , p=0.77), absența calculului dimensiunii eșantionului adăugat la administrarea necontrol a substanțelor dizolvate înainte de admiterea la UTI a limitat interpretarea acestor rezultate [52]. În Studiul Soluții izotonice și evenimente adverse majore la rinichi (SMART) la pacienții de UTI și non-UTI, un efect renal protector favorizează utilizarea soluției echilibrate cu o reducere absolută a riscului de evenimente adverse majore la rinichi cu 1,1 [1,092–1,107] s-au observat procente pentru pacienții de UTI și 0,9 [0,889–0,911] procente pentru pacienții care nu fac parte din UTI [53, 54]. Cu toate acestea, este important de menționat că indicele de fragilitate calculat pentru studiile SMART, care este un mijloc complementar valorii p pentru interpretarea rezultatelor studiilor clinice, a fost foarte scăzut. Această observație sugerează robustețea scăzută a rezultatelor [55]. Dar indicele de fragilitate poate fi interpretat și ca reflectarea unei alegeri consistente a mărimii populației studiate pentru mărimea efectului observat. În cele din urmă, utilizarea sa este dezbătută recent deoarece s-a dovedit că nu are capacitatea indicelui de fragilitate de a cuantifica abaterile de la ipotezele nule ale unui model [56]. În timp ce cazul cristaloizilor echilibrați față de soluția salină normală nu este închis, dovezile acumulate sugerează cu tărie că (1) soluția salină normală nu este superioară soluției echilibrate și (2) soluțiile echilibrate sunt susceptibile să fie superioare soluției saline normale la pacientul grav și grav bolnav. . În așteptarea studiilor în curs, acest lucru justifică, în opinia noastră, utilizarea soluțiilor echilibrate ca fluide de primă linie la pacienții de UTI.

Pe lângă alegerea substanței dizolvate, conceptul țintei optime pentru presiunea arterială medie a fost susținut de mult timp. În studiul EPI-AKI, factorii asociați cu AKI au inclus antecedente medicale de hipertensiune arterială sau șoc la internarea în UTI, cu un scor simplificat de fiziologie acută mai mare 3 [8]. Aceste rezultate sunt în concordanță cu cele ale studiului SEPSIS-PAM [57]. SEPSIS-PAM a fost un studiu randomizat controlat (RCT) care vizează o presiune arterială medie de 65 sau 85 mmHg. Ea a evidențiat o proporție semnificativ mai mică de AKI severă și rata de terapie de substituție renală la pacienții cu hipertensiune cronică din grupul cu tensiune arterială mai mare (31 față de 42 la sută, p=0.04) [57]. Această relație a fost demonstrată în studii fiziologice care au sugerat cu tărie că rata de filtrare glomerulară (GFR) și RBF pot varia foarte mult în intervalele de presiune arterială medie (mABP), dar, totuși, impactul creșterii mABP asupra hemodinamicii renale variază de la o bază individuală. 58]. În studiul 65, a fost testată o strategie de strategie de hipotensiune permisivă versus îngrijire obișnuită la pacienții cu vârsta de 65 de ani sau mai mult și internați la UTI pentru hipotensiune vasodilatatoare. Nu a fost observată nicio diferență în ceea ce privește incidența RRT, inclusiv în rândul subgrupului de pacienți cu antecedente de hipertensiune arterială [59]. Cu toate acestea, o astfel de lipsă de diferență trebuie interpretată cu prudență din cauza diferenței mici în nivelurile mABP între grupuri (respectiv mABP de 67 [64–70] mmHg și mABP de 73 [69–76] mmHg). Într-o altă populație de UTI, evenimentele adverse renale au fost observate mai puțin frecvent la pacienții țintă înalt (4 vs. 9 la sută, p=0.002) într-un RCT care includea pacienții internați la UTI pentru hemoragie intracerebrală acută [60]. Luate împreună, aceste constatări nu susțin încă o utilizare largă a țintelor mABP mai mari la pacienții cu șoc pentru a proteja rinichiul. Cu toate acestea, studiile fiziologice sugerează cu tărie că rata de filtrare glomerulară și fluxul sanguin renal pot varia foarte mult în intervalele mABP, iar impactul creșterii mABP asupra hemodinamicii renale variază de la o bază individuală [58].

În timpul șocului, a fost bine demonstrat că o scădere a tensiunii arteriale sub limita capacității de autoreglare renală duce la o scădere aproape liniară a RBF. În timp ce norepinefrina rămâne vasopresorul de primă alegere pentru a menține perfuzia arterială, efectele sale directe asupra RBF rămân controversate. Pe de o parte, s-a demonstrat că norepinefrina scade RBF la voluntarii sănătoși, iar impactul său nefrotoxic este frecvent utilizat în cercetarea fundamentală pe modele animale pentru a promova AKI [61, 62]. Pe de altă parte, în șoc distributiv, utilizarea norepinefrinei restabilește RBF [58, 63]. Vasopresina a fost sugerată pentru a îmbunătăți rezultatele renale în rapoartele preliminare. Cu toate acestea, vasopresina nu s-a dovedit încă superioară norepinefrinei în prevenirea AKI la pacienții de UTI [64–66].

Îmbunătățirea aportului de oxigen/echilibrul necesarului Au fost evaluate numeroase alte proceduri care vizează îmbunătățirea perfuziei intrarenale sau oxigenării, inclusiv vasodilatatoare renale, controlul hipercatabolismului renal, medicamente antiinflamatorii și antioxidanți. Dintre acestea, dopamina este, fără îndoială, cea mai amplu studiată. Administrarea lui în doze mici (<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

Pachetele Dincolo de o singură intervenție, au fost propuse "mănunchiuri" pentru a preveni AKI [77, 78]. Pachetele sunt un set mic, simplu de practici bazate pe dovezi, care s-a dovedit că îmbunătățesc rezultatele pacienților atunci când sunt efectuate colectiv și în mod fiabil (Fig. 2). Acest lucru pare să permită o mai bună recunoaștere [79] și să reducă riscul de progresie a AKI [80]. Implementarea fasciculelor a fost capabilă să demonstreze o reducere a incidenței AKI în situații specifice, cum ar fi AKI nefrotoxic sau post-chirurgie cardiacă [81, 82]. Încă nu se știe dacă implementarea acestor pachete în populația generală de UTI sau în sepsis ar putea preveni AKI.

În timpul AKI: îmbunătățirea recuperării precoce din AKI Activarea căii PGC1-NAD Deși nu este încă disponibil un tratament specific pentru AKI, în ultimii ani s-au făcut numeroase progrese în înțelegerea mecanismelor care duc la AKI în afecțiunile ischemice sau septice. Printre acestea, calea PPAR Gamma Coactivator 1 alfa Nicotinamidă Adenin Dinucleotide (PGC1 -NAD) este una dintre cele mai promițătoare ținte pentru AKI. Deoarece celulele tubulare proximale renale sunt una dintre celulele cele mai solicitante de energie sau ATP din organism, ele sunt foarte dependente de funcția mitocondrială. O creștere a expresiei PGC1 în celulele epiteliale renale supuse stresului ischemic a fost considerată protectoare, cu o creștere a NAD plus [83, 84]. În plus, scăderea expresiei PGC1 a fost observată pe biopsiile de rinichi umani la pacienții cu AKI [84]. Agoniştii PPAR au fost propuşi pentru a preveni AKI indusă de cisplatină sau ischemie-reperfuzie [85, 86]. Prima clasă testată a fost fibrații, cu rezultate mixte [85, 86]. O altă abordare a fost creșterea oxidării acizilor grași (AF) prin îmbunătățirea transportului AF în matricea mitocondrială folosind asocierea cu carnitina și un activator al carnitinei palmitoil-transferazei 1 numită și enzima navetei carnitinei [87]. Cu toate acestea, acestea sunt în esență date preclinice fără evaluare la pacienți. Nicotinamida (Nam), forma amină a vitaminei B3 (niacină), a fost identificată ca un potențial stimulator al producției de NAD plus [88]. După experimente preclinice promițătoare, administrarea Nam a fost evaluată în prevenirea AKI postoperatorie în chirurgia cardiacă într-un studiu uniccentric cu rezultate încurajatoare [89]. În acest studiu pilot de fază 1, 37 de pacienți după o intervenție chirurgicală cardiacă au fost repartizați aleatoriu în trei grupuri: placebo, nicotinamidă 1 g pe zi și 3 g pe zi. Zonele de sub curba tuturor SCr longitudinale măsurate după randomizare au fost mai mari în grupul placebo față de pacienții care au primit suplimente de nicotinamidă. În timp ce aceste rezultate merită să fie reevaluate în eșantioane mai mari cu rezultate mai adecvate, datele emergente care leagă NAD plus echilibrul de rezistența AKI deschid un nou capitol interesant în cercetarea AKI [88, 90].

Terapia de substituție renală: momentul potrivit pentru pacientul potrivit

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}.90) [99, 102]. Recent, o dependență mai mare de RRT în rândul supraviețuitorilor în ziua 90 a fost observată în studiul START-AKI (85/814 (10,4 la sută) pentru grupul accelerat față de 49/815 (6,0 la sută) pentru grupul standard). În ceea ce privește rezultatul pe termen lung, analiza din urmărirea extinsă de 1-ani a studiului ELAIN a sugerat un prognostic mai bun al inițierii precoce a RRT, fie în ceea ce privește mortalitatea (diferență absolută - 19,6 (− 32; - 7,2) la sută. , p<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

Cistanche este eficient în tratarea bolilor de rinichi

După AKI: Prevenirea consecințelor pe termen lung Conceptul de reparație dezadaptativă și evoluția către fibroza renală Mult timp, leziunea renală suspectată de AKI a fost necroza tubulară acută (ATN), altfel descrisă ca tranzitorie cu recuperare completă. Acum este bine stabilit că reparația după ATN este în cele din urmă imperfectă, culminând cu conceptul de „reparație neadaptată”. Această „reparare neadaptativă” inițiază fibrogeneza chiar și atunci când morfologia și funcția renală au revenit aparent la normal. În mod similar, dovezile tot mai mari în cazul transplanturilor de rinichi sugerează că episoadele ischemice sunt legate de fibroza transplantului [104]. Până în prezent, au fost identificate patru căi semnificative pentru a declanșa fibroza după un episod de AKI tranzitorie: (a) tăcere epigenetică a RASAL1, un inhibitor al proliferării, în miofibroblaste; (b) oprirea ciclului celular în G2/M în celulele epiteliale tubulare (faza G2/M este locul în care funcția celulelor epiteliale este mai apropiată de una mezenchimală); (c) reglarea în jos a oxidării FA în celulele epiteliale tubulare [105–107]; și activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) [108–110].

Blocarea sistemului renină-angiotensină pentru a preveni fibrogeneza Activarea SRAA este o cale cheie pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare cronice. S-a demonstrat că angiotensina II (AngII) induce secreția de citokine de către celulele tubulare și promovează acumularea de celule inflamatorii atât în ​​compartimentul tubular, cât și în cel glomerular [108]. Te MD2/TLR4/MyD88 joacă un rol esențial în mediarea efectelor proinflamatorii ale AngII [109]. Leziuni suplimentare ale rinichilor pot apărea din activarea cascadei de coagulare și adeziunea leucocitelor în microvase [111]. Reciproc, antagonizarea AngII conferă protecție renală într-un model de nefrectomie subtotală la șobolani [110]. Deloc surprinzător, AngII a fost utilizat pe scară largă pentru a îmbunătăți debutul leziunii renale la modelele animale. În plus, date solide sugerează că AngII este un contributor crucial la progresia fibrozei renale și a bolii renale cronice prin inflamația țesuturilor și depunerea de proteine ​​​​matriceale [109]. În schimb, unele lucrări experimentale au sugerat un deficit în activitatea SRAA, contribuind la vasoplegie în timpul șocului distributiv [112]. AngII a fost investigat pentru a restabili presiunea arterială la pacienții cărora li s-a administrat doze mari de vasopresori într-un studiu clinic randomizat recent [113]. Cu toate acestea, evaluarea pe termen lung, în special în ceea ce privește apariția BRC la supraviețuitori, nu a fost încă efectuată, în special la pacienții tratați pentru o perioadă lungă de timp [114].

Pe de altă parte, mai multe date observaționale sugerează un efect benefic al blocării SRAA la pacienții care se recuperează de AKI. Într-o cohortă de 611 de pacienți cu AKI în timpul șederii la UTI și externați în viață din UTI, prezența inhibitorului SRAA la externarea UTI a fost asociată cu o mortalitate mai scăzută, cu un raport de risc de 0.48 [{{4] }}.27–0.85], p<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

Urmărire În timp ce reevaluarea pacienților la 3 luni după AKI este foarte recomandată de ghidurile KDIGO [7], mai multe studii au evidențiat faptul că doar o mică parte dintre pacienți beneficiază în cele din urmă de această reevaluare. Datele disponibile arată că mai puțin de 30% dintre pacienții care au suferit AKI în timpul spitalizării sunt reevaluați în primul an după externare, inclusiv pacienții cu IRC sau diabet preexistent [120, 121], în ciuda recomandării actuale a medicilor nefrologi [122]. Cu toate acestea, o astfel de urmărire pare să aibă un impact asupra rezultatului prin optimizarea tratamentelor, detectarea și prevenirea bolilor cardiovasculare și prevenirea noilor episoade de AKI. Într-un studiu de cohortă pe populație din Ontario, 3877 de pacienți care au suferit AKI tratați prin terapie de substituție renală și au fost externați în viață din spital au fost evaluați în funcție de finalizarea unui consult de urmărire [123]. O vizită la un nefrolog în decurs de 90 de zile după externare a fost asociată cu o scădere cu 24% a mortalității după 2 ani de urmărire. Cu toate acestea, odată cu creșterea ratelor de spitalizare complicată de AKI, aplicarea generală a reevaluării poate depăși capacitatea existentă a programelor de nefrologie. Având în vedere rezultatul slab al supraviețuitorilor AKI, RCT și studii observaționale prospective, ca studiul multicentric francez PREDICT [124], sunt necesare pentru a determina care subpopulații de pacienți ar beneficia cel mai mult de pe urma acestor intervenții.

Perspective asupra cercetării AKI: un loc de joacă incredibil în ceea ce privește epidemiologia, știința de bază și cercetarea translațională

În ultimii ani, datorită generalizării bazelor de date mari, tehnicile de inteligență artificială (AI) au fost din ce în ce mai cruciale în îngrijirea critică. AKI nu este scutită de aplicarea tehnicilor AI, în special, pentru a prezice apariția sau agravarea AKI [125–129]. Un model de învățare profundă dezvoltat pe fișele electronice de sănătate de la 703.782 de pacienți adulți ar putea prezice 55,8% din toate episoadele de AKI, 90,2% din toate AKI necesită dializă, cu un timp de până la 48 de ore și un raport de 2 alerte false pentru fiecare real. alertă [125]. Cu toate acestea, limitarea majoră a acestor modele este că predicția AKI este derivată din variațiile SCr, care rămâne un marker imperfect pentru funcția renală [130].

Până în prezent, căutarea de noi markeri biologici (NGAL plasmatic sau urinar, KIM{{0}}, Cystatin C, TIMP{-2, IGFBP7) sau non-biologici (indici de flux Doppler intrarenal) a leziunilor renale reprezintă o parte esențială a literaturii de specialitate cu rezultate contradictorii. În loc să ajute la diagnosticarea AKI, ele pot fi utile în prezicerea celor mai severe forme de AKI [131] sau în detectarea leziunilor renale la pacienții care nu îndeplinesc definiția actuală a AKI (adică așa-numita AKI subclinica). Dacă ambele RCT AKIKI și IDEAL-ICU nu au demonstrat niciun beneficiu de supraviețuire în funcție de timpul până la apariția RRT pentru toți pacienții cu AKI în stadiul 3, rata ridicată a mortalității observată la pacienții care au suferit RRT ulterior justifică necesitatea identificării AKI persistente [1]. 98, 99]. Într-un studiu de observație prospectiv internațional multicentric, Hoste și colab. identificase pentru prima dată un nou biomarker urinar, ligandul 14 al chemokinei cu motiv C–C (CCL14), cu o bună discriminare (AUC=0.83 [0.78–0.87]) [132] . Dacă descoperirea CCL14 ca predictor al AKI persistentă nu este prima care sugerează rolul monocitelor/macrofagelor în patofiziologia AKI, în special în sepsis [133], oferă oportunitatea de a identifica noi abordări ale terapiei AKI. Mai mult, promisiunea unei intervenții timpurii capabile să îmbunătățească rezultatele renale în AKI infraclinic trebuie încurajată prin dezvoltarea cercetării biomarkerilor.

Impactul strategiilor RRT asupra recuperării renale rămâne prost înțeles și ar trebui explorat. În cele din urmă, strategiile de prevenire a dezvoltării pe termen lung atât a bolilor cronice, cât și a bolilor cardiovasculare necesită o atenție deplină pentru a limita „cicatricea” AKI.

În sfârșit, în spatele inovațiilor terapeutice, anii următori vor scoate la iveală noi obiective care ne vor permite să definim mai bine obiectivele de interes în stabilirea AKI (Tabelul 1), să raportăm mai bine prevalența AKI/CKD/IRST și supraviețuirea generală și să ne îmbunătățim. instrumente pentru măsurarea în timp real a RFG, a rezervei funcționale renale și a leziunilor renale.

Cistanche este eficient în tratarea bolilor de rinichi și anticancer

Concluzie

AKI este foarte răspândită în rândul pacienților de UTI și a fost asociată cu rezultate pe termen scurt și lung. Mai multe strategii terapeutice pot fie preveni sau atenua consecințele AKI. Cercetările viitoare ar trebui să identifice acum sub-fenotipurile de AKI cu răspunsuri diferite la tratamentele disponibile, instrumente pentru recunoașterea mai devreme și mai bună a leziunilor renale și a funcției renale și strategii terapeutice inovatoare cu scopul final de a îmbunătăți rezultatele centrate pe pacient.

A se referănces

1. Smith HW. Rinichiul: structură și funcție în sănătate și boală. New York: Oxford University Press; 1951.

2. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N. Dezvoltarea unui sistem de clasificare consens pentru insuficiența renală acută. Curr Opin Crit Care. 2002;8(6):509–14.

3. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Insuficiență renală acută la pacienții în stare critică: un studiu multinațional, multicentric. JAMA. 2005;294(7):813–8.

4. de Mendonça A, Vincent JL, Suter PM, Moreno R, Dearden NM, Antonelli M, et al. Insuficiență renală acută în UTI: factori de risc și rezultat evaluat prin scorul SOFA. Terapie Intensivă Med. 2000;26(7):915–21.

5. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P, grup de lucru Acute Dialysis Quality Initiative. Insuficiență renală acută - definiție, măsuri de rezultat, modele animale, terapie cu fluide și nevoi de tehnologie a informației: a doua Conferință Internațională de Consens a Grupului Inițiativei pentru Calitatea Dializei Acute (ADQI). Crit Care Lond Engl. 2004;8(4): R204-212.

6. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al. Acute Kidney Injury Network: raport al unei inițiative de îmbunătățire a rezultatelor în leziunile renale acute. Crit Care. 2007;11(2): R31.

7. Grupul de lucru KDIGO AKI. Ghidul de practică clinică KDIGO pentru leziunea renală acută. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1.

8. Hoste EAJ, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, et al. Epidemiologia leziunii renale acute la pacienții în stare critică: studiul multinațional AKI-EPI. Terapie Intensivă Med. 2015;41(8):1411–23.

9. Fuhrman DY, Kane-Gill S, Goldstein SL, Priyanka P, Kellum JA. Epidemiologia leziunilor renale acute, factorii de risc și rezultatele la pacienții în stare critică de 16-25 de ani tratați într-o unitate de terapie intensivă pentru adulți. Ann Terapie Intensivă. 2018;8(1):26.

10. du Cheyron D, Bouchet B, Parienti JJ, Ramakers M, Charbonneau P. The attributable mortality of acute renal failure in criticly ill patients with hever cirrhosis. Terapie Intensivă Med. 2005;31(12):1693–9.

11. Honore PM, Jacobs R, Joannes-Boyau O, De Regt J, Boer W, De Waele E, et al. AKI septic la pacienții de UTI. Diagnostic, fiziopatologie și tip de tratament, dozare și calendar: o revizuire cuprinzătoare a evoluțiilor recente și viitoare. Ann Terapie Intensivă. 2011;1(1):32.

12. Gameiro J, Fonseca JA, Neves M, Jorge S, Lopes JA. Leziunea acută a rinichilor în chirurgia abdominală majoră: incidență, factori de risc, patogeneză și rezultate. Ann Terapie Intensivă. 2018;8(1):22.

13. Drolz A, Horvatits T, Roedl K, Rutter K, Staufer K, Haider DG, et al. Rezultatul și caracteristicile leziunii renale acute care complică hepatita hipoxică la unitatea de terapie intensivă medicală. Ann Terapie Intensivă. 2016;6(1):61.

14. Panitchote A, Mehkri O, Hastings A, Hanane T, Demirjian S, Torbic H și colab. Factori asociați cu leziunea renală acută în sindromul de detresă respiratorie acută. Ann Terapie Intensivă. 2019;9(1):74.

15. Darmon M, Vincent F, Canet E, Mokart D, Pène F, Kouatchet A, et al. Leziune renală acută la pacienții critici cu afecțiuni hematologice maligne: rezultatele unui studiu de cohortă multicentric de la Group de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie. Nephrol Dial Transplant Of Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc. 2015;30(12):2006–13.