Managementul durerii în era post-COVID — O actualizare: o revizuire narativă partea 3

Beneficii

– Telemedicina joacă un rol important în consultarea medicilor și furnizorilor de asistență medicală fără expunere inutilă [9, 16].

– Telemedicina poate reduce riscul de expunere la COVID-19 atât pentru pacienții cu dureri cronice, cât și pentru „lucrătorii din domeniul sănătății” [9, 16].

– Acces îmbunătățit la îngrijire chiar și pentru pacienții care locuiesc în zone îndepărtate de clinică prin economisirea resurselor și reducerea costurilor la toate nivelurile prin reducerea la minimum a utilizării EIP, a transportului și a călătoriilor [16, 22].

– Facilitează comunicarea cu cei care vin de la distanțe lungi, pacienți inapți fizic cu comorbidități multiple sau pacienți deja infectați [22, 117].

– Unele instrumente non-farmacologice și fizice, cum ar fi educația pacientului, sprijinul psihologic, instrucțiunile medicale, exercițiile și schimbările de postură sau stilul de viață pot fi implementate cu ușurință prin telemedicină [22, 117].

– Telemedicina poate ușura volumul de muncă asupra sistemului de sănătate deja împovărat și a personalului medical [16, 116].

Cistanche poate acționa ca un ameliorator anti-oboseală și rezistență, iar studiile experimentale au arătat că decoctul de Cistanche tubulosa ar putea proteja eficient hepatocitele hepatice și celulele endoteliale deteriorate la șoarecii care înotă care poartă greutăți, să regleze expresia NOS3 și să promoveze glicogenul hepatic. sinteza, exercitand astfel eficacitate anti-oboseala. Extractul de Cistanche tubulosa bogat în glicozide feniletanoide ar putea reduce semnificativ creatinkinaza serică, lactat dehidrogenază și nivelurile de lactat și ar putea crește nivelul de hemoglobină (HB) și glucoză la șoarecii ICR, iar acest lucru ar putea juca un rol anti-oboseală prin scăderea leziunilor musculare. și întârzierea îmbogățirii cu acid lactic pentru stocarea energiei la șoareci. Compusul Cistanche Tubulosa Tabletele a prelungit semnificativ timpul de înot de suportare a greutății, a crescut rezerva hepatică de glicogen și a scăzut nivelul seric de uree după exercițiu la șoareci, arătând efectul său anti-oboseală. Decoctul de Cistanchis poate îmbunătăți rezistența și accelera eliminarea oboselii la șoarecii care se antrenează și, de asemenea, poate reduce creșterea creatinkinazei serice după exercițiul de încărcare și poate menține ultrastructura mușchiului scheletic al șoarecilor normală după exercițiu, ceea ce indică faptul că are efecte. de sporire a forței fizice și anti-oboseală. De asemenea, Cistanchis a prelungit semnificativ timpul de supraviețuire al șoarecilor otrăviți cu nitriți și a sporit toleranța la hipoxie și oboseală.

Faceți clic pe să vă simțiți obosit

【Pentru mai multe informații:george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:8613632399501】

Domeniul de aplicare al Serviciilor de telemedicină

– Trierea cazurilor în funcție de urgența stării medicale [9, 16].

– Trierea cazurilor în funcție de riscul de infecție [9, 16].

– Pentru a evalua pacienții, a evalua durerea și a planifica tratamentul durerii cronice [30].

– Pentru a prescrie și reumple medicamente pentru durere, inclusiv opioide [60].

– Pentru a rezolva preocupările pacienților și a oferi educație pacientului [16, 22].

– Pentru a evalua și trata suferința emoțională a pacienților cu durere cronică [22, 117].

– Pentru a efectua un management bio-psihosocial al durerii [22, 117].

Limitări

– Nu există ghiduri actualizate de practică clinică care să se adapteze la schimbările rapide ale serviciilor de asistență medicală ca răspuns la pandemie [16].

– Problemele medico-legale pentru utilizarea telemedicinei, cum ar fi descrierea medicamentelor controlate, completarea cu opioide și identificarea pacientului sau a îngrijitorului, precum și obținerea consimțământului [22, 117, 118].

– Nu este potrivit în unele zone, cum ar fi zonele rurale și țările în curs de dezvoltare cu facilități limitate [9, 30].

– Telemedicina nu este potrivită pentru pacienții cu boli avansate sau cu niveluri scăzute de utilizare a tehnologiei [9, 30].

– Telemedicina nu înlocuiește practica clinică și necesitatea consultațiilor față în față și examinărilor pacientului, în special pentru pacienții noi, schimbări rapide în starea pacientului, sau cei cu multiple comorbidități asociate [22, 60, 117].

– Telemedicina este potențial mai puțin precisă în evaluarea stării pacientului în comparație cu vizita convențională în persoană [16, 22].

– Telemedicina are nevoie de unele schimbări de infrastructură [22, 117].

Planul viitor de telemedicină

Utilizarea telemedicinei poate fi în scădere după pandemie, cu revenirea la viața normală și accesul îmbunătățit la îngrijire chiar și pentru pacienții care locuiesc în zone îndepărtate de clinică. Cu toate acestea, perioada pandemiei a creat o nouă fereastră pentru introducerea unor astfel de servicii noi pentru a reduce riscul de expunere și a facilita comunicațiile ușoare după pandemie [16, 60].

– Schimbarea practicii de la consultații față în față la telemedicină sau servicii mixte necesită o muncă și dovezi mai cuprinzătoare înainte de a înlocui practicile actuale [22, 117].

– Tehnologia de telemedicină este un instrument promițător de comunicare atunci când este utilizată la pacienți selectați în anumite condiții, cum ar fi pandemia post-COVID-19 [116, 117].

– Această tehnologie de comunicare recent introdusă are nevoie de educație și formare cuprinzătoare, direcționate pe programe, atât pentru personalul medical, cât și pentru pacienți, pentru a dezvolta competențele necesare pentru a se angaja cu instrumentele digitale [116, 117].

– Efectele pe termen lung, comparația cu vizitele față în față, implementările în situații normale după pandemie și satisfacția pacientului încă lipsesc dovezi și necesită o evaluare suplimentară [117].

– Ar trebui să fie creat și disponibil antrenamentul direcționat de program pentru autogestionare, reabilitare și terapie fizică prin tutoriale video și aplicații pentru smartphone-uri [116–118].

– Un instrument de evaluare a durerii actualizat, care include scale simple de durere, scale de durere neuropatică și Scala de catastrofizare a durerii (PCS) ar trebui dezvoltată și validată pentru a fi implementată pentru setarea de consultare virtuală [116, 117].

– Construiți noi modele hibride, integrate pentru gestionarea durerii cronice, pentru a vă asigura că pacienții primesc îngrijirea potrivită la momentul potrivit în cel mai bun format pentru a satisface nevoile lor clinice.

– Costurile financiare pentru ambele sisteme ar trebui comparate și abordate în detaliu [18, 116].

Programul mobil de tratament cu opioide

Programele mobile de tratament cu opioide sunt concepute pentru a face tratamentul pacienților cu tulburare de consum de opiacee cât mai ușor și accesibil posibil, chiar și pentru cei marginalizați, cărora le lipsește un transport de încredere, trăiesc în situații haotice, comunități rurale și populații greu accesibile [119]. ]. De zeci de ani, clinicile mobile de metadonă au folosit camionete sau alte vehicule pentru a aduce programe de întreținere cu metadonă în comunitate. Aceștia pot oferi agoniştilor opioizi tratament cu metadonă sau buprenorfină [120].

Programul de narcotice mobil folosește tehnologie, cum ar fi aplicații pentru smartphone sau resurse online, și poate permite pacienților mobili să beneficieze și de consiliere. Programele au politici și proceduri pentru stocarea, transportul, livrarea, contabilizarea, reconcilierea și eliminarea deșeurilor de opioide și ar fi supuse auditului. Un program mobil de opioide este un serviciu important de valoare deosebită pentru comunitățile defavorizate [120]. Acest program poate fi actualizat și utilizat în vremuri grele, cum ar fi pandemia, pentru a face tratamentul disponibil și benefic pentru astfel de persoane în timpul COVID, precum și în perioada post-COVID.

Sfaturi practice pentru gestionarea durerii cronice post-COVID

Managementul durerii cronice post-COVID ar trebui direcționat pentru a implica sindroame dureroase post-COVID, durere și disconfort persistentă, tratament asociat durerii, durere procedurală intermitentă și sensibilitate din mai multe tipuri de afecțiuni dureroase, precum și probleme de durere cronică preexistente [67, 121].

Management general

– Monitorizarea și evaluările continue sunt esențiale pentru fiecare pacient înainte de gestionarea durerii cronice post-COVID și ar trebui efectuate în mod regulat [7, 16].

– Pacienții care se recuperează de la COVID-19 necesită o evaluare adecvată pentru a determina grupul cel mai vulnerabil și pentru a investiga cel mai potrivit tratament pentru astfel de pacienți [7, 18].

– Prezența afecțiunilor psihiatrice, a problemelor de sănătate mintală și a situațiilor profesionale și sociale ar trebui luate în considerare în timpul managementului durerii post-COVID [25].

– Durerea ușoară până la moderată asociată cu simptomele post-COVID poate fi amelioată cu analgezice simple, cum ar fi acetaminofenul și AINS [9, 16].

La pacienții cu durere moderată până la severă, se recomandă opioidele cu efecte de suprimare imună minime (de exemplu, buprenorfină, tramadol sau oxicodonă). Pentru simptomele durerii neuropatice, gabapentoizii sunt opțiuni potrivite [9, 121].

Ghidurile de control al infecțiilor ar trebui urmate

– Trebuie respectate măsurile de precauție pentru controlul infecției conform recomandărilor OMS (5).

– Atunci când sunt necesare vizite la pacienți, pacienții și îngrijitorii lor trebuie să fie examinați pentru simptome de COVID-19, în conformitate cu instrumentele și practicile de screening disponibile [7].

– Triajul pacienților în funcție de riscul de infecție cu COVID-19 cu distanțare socială și izolare ar trebui aplicat atunci când este necesar [16, 121].

– Măsurile de protecție personală, cum ar fi igiena mâinilor, măștile faciale și mănușile în timpul îngrijirii pacientului și curățarea suprafețelor din mediul de îngrijire a pacientului trebuie luate în conformitate cu reglementările locale de către autoritățile medicale [16, 121].

Managementul durerii și COVID-19

– Medicamente care reduc sindromul post-COVID-19: un avertisment al unei agenții europene că AINS pot masca simptomele și semnele infecției cu COVID-19 și acest lucru poate întârzia diagnosticul bolii [7, 56]. ].

– Medicamente și sistemul imunitar: Medicamentele folosite pentru a calma durerea pot deprima sistemul imunitar. Unele opioide pot provoca imunosupresie, în timp ce corticosteroizii pot induce insuficiență suprarenală secundară pe lângă efectul imunosupresor [24, 60, 75].

- Corticosteroizi:

o Corticosteroizii sunt imunosupresoare și au fost legați de un risc crescut de infecție [24, 48, 60].

o Asociația Americană a Medicilor Intervenționali ai Durerii (ASIPP) și multe alte asociații internaționale afirmă că ar trebui luate măsuri mai selective în administrarea corticosteroizilor [9, 24, 60].

o La pacienţii imunocompromişi, trebuie luată în considerare injectarea epidurală cu cea mai mică doză de steroizi sau fără steroizi.

o În plus, unele studii au arătat o corelație puternică între volumul epidural și ameliorarea durerii, indiferent de doza de steroizi [24, 75].

o Studiile randomizate controlate (RCT) au arătat că dozele de injecție epidurală de steroizi care depășesc 40 mg metilprednisolon, 20 mg triamcinolon și 10 mg dexametazonă nu oferă nicio diferență recunoscută pentru ameliorarea durerii în comparație cu dozele mai mici. Nu au fost observate beneficii suplimentare pentru doze mai mari de 10 mg triamcinolonă sau 4 mg dexametazonă [122, 123].

o Există o corelație puternică între volumul epidural și ameliorarea durerii, indiferent de doza de steroizi [124].

o publicațiile raportează că denervarea cu radiofrecvență este o practică sigură în tratamentul durerii intervenționale în timpul pandemiei [125].

o Alternativ, injecțiile regenerative (de exemplu, plasmă bogată în proteine ​​„PRP”, extracte de măduvă osoasă „BME” și injecțiile cu celule stem sunt aplicabile și preferate în comparație cu injecțiile degenerative (de exemplu, steroizi), în special în timpul pandemiei [48, 125].

- Opioide:

o Opioizii și corticosteroizii sunt utilizați în tratamentul durerii cronice și se știe că au efecte imunosupresoare [9, 20, 125].

o Cu toate acestea, durerea în sine poate avea un efect imunosupresor. Având în vedere acest lucru, utilizarea opioidelor pentru ameliorarea durerii acute și cronice poate îmbunătăți răspunsul imun [48, 125, 126].

o La pacienții toleranți la opioide, opioidele sunt legate de infecții precum pneumonia [9, 127].

o Asociațiile internaționale de durere au avertizat medicii în liniile directoare publicate în timpul pandemiei că pacienții pot fi mai susceptibili la COVID-19 și la alte infecții secundare în timp ce folosesc analgezice opioide [20, 127].

o Opioidele scad celulele natural killer, au un efect dependent de doză și interferează cu răspunsul celular, acționând direct pe axa hipotalamo-hipofizo-suprarenal (producând corticosteroizi) sau în sistemul simpatic (producând adrenalină). Ambele acționează asupra limfocitelor prin modularea negativă a răspunsului celulelor natural killer.

o Diverse opioide diferă prin efectele lor asupra sistemului imunitar, morfina și fentanilul având cea mai mare acțiune imunosupresoare [126].

o Opioidele cu cele mai scăzute caracteristici imunosupresoare pot fi opțiuni rezonabile în astfel de situații, de exemplu, buprenorfina este foarte recomandată, în timp ce tramadolul și oxicodona pot fi utilizate ca a doua opțiune [9, 48].

o Creșterea dozei și înainte de a crește doza, este important să se facă diferența între progresia bolii și alte dezavantaje la opioide, de exemplu, toleranța și hiperalgezia.

o Precauții speciale pentru formula de opioide transdermice, temperatura crescută asociată cu COVID-19, poate crește absorbția din plasturi transdermici și ar putea crește efectele secundare ale opioidelor [9].

Interacțiuni între opioide și tratamentul antiviral

Interacțiunile dintre opioide și tratamentele antivirale pot interfera cu rezultatele tratamentului prin diferite mecanisme, de exemplu,

– Scăderea căilor metabolice: Medicamente antivirale, de exemplu, lopinavir/ritonavir care inhibă CYP3A4, iar aceasta poate inhiba calea metabolică a unor opioide (de exemplu, oxicodonă), ducând la creșterea nivelului plasmatic, cu posibilă creștere a riscului de supradozaj și depresie respiratorie [ 126, 128, 129].

– Creșterea căii metabolice: utilizarea concomitentă de lopinavir/ritonavir cu metadonă poate scădea semnificativ concentrațiile plasmatice ale metadonei, posibil din cauza inducerii clearance-ului metabolic al metadonei, care implică unul sau ambele (CP450 3A și CYP{{1). }}D6) [129, 130].

– Inductori enzimatici: Inducerea altor enzime, cum ar fi glicoproteina intestinală P- 450, ar putea contribui, de asemenea, la scăderea nivelului medicamentului, cu posibila precipitare a simptomelor de sevraj [130].

– Medicamente neafectate de medicamentele antivirale: morfina, buprenorfina și tapentadolul nu sunt dependente de activitatea enzimatică CYP450 și pot fi utilizate în siguranță cu terapia antivirale [130, 131].

Medicamente pentru durere și vaccin COVID-19

– Injecțiile cu glucocorticoizi pentru procedurile de durere și durerile musculo-scheletice pot interfera cu potența și eficiența vaccinurilor COVID-19. Ele sunt în general acceptate cu 1 săptămână înainte și după administrarea vaccinului COVID-19, având în vedere durata de acțiune, a administrării vaccinului COVID{-19 [26, 75].

Intervenții pentru durere

– Triajul procedurilor dureroase: [7, 9, 16]

o Electivă: în mod normal, pacientul ar putea aștepta mai mult de 4 săptămâni și nu se anticipează niciun prejudiciu semnificativ odată cu amânarea procedurii.

o Semi-urgent: O întârziere a procedurii mai mult de câteva săptămâni ar putea duce la agravarea stării pacientului.

o Urgent: Aceste proceduri sunt sensibile la timp; o întârziere a procedurii ar avea ca rezultat o exacerbare semnificativă și o agravare a stării.

– Proceduri de durere pentru cazurile suspectate: [7, 11, 16]

– Efectuați proceduri urgente cu un număr minim de personal, pentru a minimiza riscul de expunere.

– Se recomandă evitarea sedării profunde care necesită sprijin sau manipulare a căilor respiratorii.

– Proceduri de durere pentru pacienții cu risc crescut: [9, 11, 16]

– Procedurile ar trebui să se limiteze la cazuri urgente.

– Procedura trebuie efectuată într-o cameră cu presiune negativă.

– Medicii ar trebui să fie protejați în mod adecvat, iar EIP este foarte luat în considerare.

– După procedură, pacientul trebuie monitorizat în aceeași cameră

– Apoi, acestea pot fi transferate într-o zonă de izolare adecvată.

Vizită la spital versus telemedicină

– Triajul pacientului în funcție de tipul și severitatea durerii poate ajuta la diferențierea celor care pot fi tratați adecvat prin telemedicină de cei care au nevoie de consultații față în față [7, 11, 19, 41].

– Pacienții stabili toleranți la opioide au permis prescrierile de opioide prin telemedicină pentru a reduce riscul de sevraj [11, 16].

– Pacienții cu risc de sevraj la opioide trebuie programați pentru o vizită la pacient [16, 19].

– Pacienți cu exacerbare severă a durerii cronice: o rețetă electronică pe termen scurt după evaluare prin telemedicină este rezonabilă. Apoi aranjați o vizită la clinica de durere [22, 41, 60].

– Pacienții au nevoie de opioide pentru o perioadă mai lungă de timp: se recomandă o vizită la spital pentru a identifica pacienții care ar putea fi candidați pentru opioide sau alte intervenții [7, 41].

– Pentru pompele intratecale implantabile, este necesară o programare la spital sau la clinică pentru reumplerea cu opioide [11, 16].

DIRECTII VIITOARE

Continuarea protocoalelor de management al durerii este foarte recomandată pentru a evita impactul negativ asupra pacienților cu mai multe suferințe, dizabilități și stres psihologic. Mai multe cercetări se concentrează pe intervenții de prevenire și tratament pentru sindromul post-COVID-19. Următoarele exemple se bazează pe exerciții fizice, suplimente antioxidante și alte abordări farmacologice. Un program de reabilitare bazat pe exerciții a arătat o modificare a absorbției maxime de oxigen [56], în timp ce pacienții tratați cu oxigen hiperbaric vor fi supuși la 100% oxigen cu mască timp de 90 de minute cu 5-min de aer. A arătat îmbunătățiri ale proceselor de memorie, atenție și informare cu simptome post-COVID-19. Descoperirile clinice au evaluat rolul suplimentelor cu vitamina D2 și vitamina D3 și au arătat un risc semnificativ redus de infecție cu COVID-19 și deces în decurs de 30 de zile. Prin urmare, cercetătorii cred că suplimentarea cu vitamina D3 ar putea fi o strategie valoroasă pentru limitarea răspândirii infecției cu COVID-19 și a deceselor asociate și a diferențelor rasiale în rezultatele COVID-19 [132].

Pentru simptome specifice post-COVID, o doză mică de naltrexonă și NAD „nicotinamidă adenin dinucleotidă” este utilizată pentru un grup de pacienți, comparativ cu un comprimat și plasture placebo corespunzător timp de 12 săptămâni. Rezultatele au arătat îmbunătățiri ale oboselii, bunăstării și calității vieții [133]. O altă tehnică prin utilizarea stimulării transcutanate a nervului vag „TVNS” în tratamentul sindromului de oboseală cronică lungă COVID. Rezultatele studiului au sugerat că stimularea neinvazivă a ramurii auriculare a nervului vag este o posibilă modalitate terapeutică pentru tratarea COVID lung, cu cel puțin o treime dintre pacienți prezentând o îmbunătățire, deși este posibil ca rezultatul pozitiv să fi fost pur și simplu un răspuns placebo. la tratament în absența unui grup de control pentru comparație [134]. Există multe studii cu obiectivele principale de a optimiza simptomele pacientului, de a îmbunătăți funcția și de a îmbunătăți calitatea vieții. Mai mult, orice protocol de tratament de succes ar trebui să includă un plan clar bazat pe simptomele pacientului, cauzele subiacente și comorbiditățile asociate. Condițiile fizice, programele de reabilitare și îngrijirea sănătății mintale ar trebui luate în considerare atunci când este necesar. Continuitatea tratamentului cu urmărire regulată este esențială pentru durerea cronică post-COVID [9, 122].

SUMAR SI CONCLUZII

Pandemia COVID-19 a avut un impact neprevăzut asupra serviciilor de asistență medicală. Ne-a schimbat viețile și abordarea noastră față de medicină. COVID-19 are, de asemenea, un efect profund asupra pacienților cu dureri cronice. Un număr semnificativ de pacienți infectați cu COVID-19 au dezvoltat simptome COVID-19 post-sau lungi, cu o povară mai mare pentru pacienții cu durere cronică. Post-COVID-19 este asociat cu agravarea durerii anterioare sau apariția durerii de novo. Întârzierea sau întreruperea tratamentului pentru pacienții care suferă de durere severă va avea consecințe negative, inclusiv creșterea durerii, a dizabilității și a depresiei.

Gestionarea durerii cronice asociate cu COVID lung pare mai ușoară în comparație cu cea din timpul pandemiei de COVID, cu mai puține bariere sau restricții și trecerea la o viață aproape normală. Era post-COVID se caracterizează printr-o conștientizare sporită a liniilor directoare pentru controlul infecțiilor. Disponibilitatea testelor de screening, precum și a diferitelor vaccinări cu milioane de oameni vaccinați. Utilizarea noilor tehnologii precum telemedicina a arătat progrese mari, mai multă orientare, instrumente orientate în mod specific pentru evaluarea și gestionarea durerii cronice, precum și ghidurile publicate pentru utilizarea telemedicinei în managementul durerii. Un număr mare de publicații care acoperă toate aspectele sunt acum disponibile. Au fost create multe ghiduri bazate pe dovezi ale diferitelor societăți internaționale de durere, cu un plan clar pentru gestionarea diferitelor tipuri de durere cronică. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe cercetări pentru a înțelege problema reală a durerii post-COVID, posibilele mecanisme fiziopatologice și prevenirea și gestionarea țintă a durerii cronice post-COVID.

【Pentru mai multe informații:george.deng@wecistanche.com / WhatsApp:8613632399501】