Partea Ⅱ Blocantul receptorilor de angiotensină II asociat cu un risc mai mic de rezultat la pacienții cu boală acută de rinichi

Rezultate

Caracteristicile clinice ale pacienților

Studiul a înrolat un total de 41.731 de pacienți care au fost supuși terapiei de dializă în timpul episoadelor lor de AKI în perioada de studiu, dintre care 17.141 (41,1 la sută) pacienți cu supraviețuire au putut fi înțărcați de la dializă timp de cel puțin 7 zile în perioada AKD. Printre aceștia, au existat 748 (4,36 la sută) pacienți cu utilizare anterioară a IECA și 1.263 (7,37 la sută) pacienți cu utilizare anterioară de ARB (Figura 1). Au fost 116 (0,68 la sută) pacienți cu utilizare continuă a IECA și 113 (0,66 la sută) pacienți cu utilizare continuă a ARB după înțărcare de la AKI-D. În perioada AKD, 100 de utilizatori noi au luat ARB, iar 319 utilizatori noi au luat ACEi.

Caracteristicile clinice ale pacienților înrolați înainte de admiterea index sunt prezentate în Tabelul 1. Indicația utilizării RASi a fost atribuită în mare parte hipertensiunii arteriale (n=1711, 85,1 la sută), urmată de diabet (n=507, 25,2 la sută). ), și accidentul vascular cerebral anterior (266, 13,2 la sută). Utilizatorii de ACEi sau ARB înainte de AKI-D au avut un scor de comorbiditate Charlson mai mare (2,21 ± 2,58, 3,32 ± 2,57 vs. 1,48 ± 2,23, p < 0.{001) decât neutilizatorii. Nivelurile inițiale ale eGFR au fost semnificativ mai scăzute la utilizatorii anteriori de IECA sau ARB (44,5 ± 37,7, 38,8 ± 41,5 vs. 50,1 ± 48,1 ml/min/1,73 m2, ambele p < 0,001) decât cele ale pacienților fără IECA anterior sau ARB.

Click aici pentru a obținebeneficiile Cistanche

În timpul spitalizării index (Tabelul 2), în comparație cu pacienții care au utilizat IECA sau ARB, neutilizatorii au avut rate semnificativ ridicate de utilizare a ventilației mecanice și internare în UTI, dar au avut un raport scăzut de primire a grefei de bypass coronarian sau angioplastie coronariană transluminală percutanată. Pacienții cărora li s-a administrat IECA sau BRA au avut, de asemenea, mai multe șanse de a lua alți agenți antihipertensivi decât cei neutilizatori în perioada AKD. În plus, în comparație cu neutilizatorii, utilizatorii de ACEi și ARB au avut ambele un raport ridicat de statine și medicamente anti-urați prescrise după retragerea dializei.

Riscul de mortalitate la utilizatorii de ACEi, utilizatorii de ARB și neutilizatorii de IECA/ARB printre pacienții cu AKI-D

Cei înscriși au fost împărțiți în trei grupuri: utilizatori ACEi (n=650), utilizatori ARB (n= 650) și utilizatori non-RASi (n=1,300) după potrivirea scorului de propensiune ( Figura 1; Figura suplimentară S1).

După o perioadă medie de urmărire de 1,01 ± 0,94 ani (Figura 2A și Tabelul 3), s-a constatat că pacienții cărora li s-a administrat ARB au avut un risc mai scăzut de apariție a tuturor cauzelor. mortalitate pentru post-AKI-D (raportul de risc ajustat (HR); interval de încredere (IC) de 95%: 0,88; 0,77–1.00, p=0,038) decât utilizatorii non-RASi prin analiza de pericol proporțională Cox

pentru dializa index) sau continuă (atât înainte, cât și în perioada AKD) RASi se utilizează pentru a identifica efectul RASi respectiv. Într-o analiză suplimentară, în comparație cu utilizatorii non-RASi, pacienții care au primit ARB continuu după AKI-D au avut un risc semnificativ scăzut de mortalitate de orice cauză după înțărcare (HR ajustat 0,51; IC 95%: {{6 }}.30–0.87, p {{10}}.013) (Figura 2B; Tabelul 3). HR benefică pentru o mortalitate mai scăzută la utilizatorii continui de ARB a arătat o atenuare persistentă într-un mod dependent de timp de latență de la 90-zile (HR, 0,20), 180-zile (HR, 0,31), chiar și până la o urmărire medie. -până la 1,23 (±1,06) ani (HR, 0,51).

Spitalizare pentru MACE și deces legat de MACE printre utilizatorii ACEi/ARB

În ceea ce privește spitalizarea pentru MACE, nu am identificat un efect protector semnificativ statistic pentru ARB în raport cu IECA (HR ajustat {{{0}}.86; p=0}.145). Datele nu au prezentat nici un efect protector statistic semnificativ pentru ARB în ceea ce privește decesul legat de MACE (HR ajustat 0,83; p=0,537).

Riscul de ESKD pe termen lung la utilizatorii anteriori, utilizatorii continui și neutilizatorii de ACEi/ARB

Utilizatorii anteriori de ACEi și utilizatorii anteriori de ARB nu au avut un risc crescut de ESKD ulterioară după utilizarea mortalității ca factor de risc concurent în comparație cu utilizatorii non-RASi (Figura 3A, Tabelul suplimentar S1). Pacienții care au continuat terapia ACEi după AKI-D nu au putut scădea riscul de mortalitate de orice cauză și ESKD ulterioară în comparație cu neutilizatorii RASi chiar și după ajustarea funcției renale la AKD și luarea mortalității ca factor de risc concurent (Tabelul 3; Figura 3B). ).

În celelalte grupuri compatibile, acei pacienți care au avut doar utilizarea anterioară/continuă de ARB sau numai utilizarea anterioară a ACEi nu au avut un risc crescut de re-dializă după înțărcarea de la AKI-D în acest model de risc proporțional COX, luând mortalitatea ca un concurent. risc. Cu toate acestea, noii utilizatori de ACEi în timpul perioadei AKD au avut un risc crescut de re-dializă (raportul de pericol sub-distribuție ajustat (sHR) 2,22; IC 95%: 1,55-3,18, p=0 0,037).

Analiza de sensibilitate a ARB vs. ACEi

În ceea ce privește toate cauzele de mortalitate, utilizatorii de ARB pre-dializă au avut o rată mai mică decât utilizatorii de ACEi (HR, 0.824; p=0.017). Pentru a compara diferențele dintre ACEi și ARB, am identificat constatările respective în analiza subgrupului (Figura 4). La pacienții cu hipertensiune arterială anterioară, diabet, utilizarea ventilației mecanice și intervenție cardiacă, riscurile de mortalitate au fost semnificativ mai mici la cei care au luat ARB decât cei care au luat IECA, înainte de inițierea dializei.

Analiza Complicațiilor

Am analizat în continuare episoadele de hiperkaliemie, definite de potasiu seric mai mare de 5,3 mmol/L (limita superioară a intervalului normal) și am constatat că utilizarea continuă atât a ARB (p=0,070) cât și a IECA (p {{ {4}}.219) nu a crescut riscul de hiperkaliemie după înțărcare de la AKI-D. Pentru fiecare pacient, am colectat și date despre eGFR în 1 an de la întreruperea dializei și am calculat nivelul mediu. Valorile medii eGFR pentru utilizatorii ARB, utilizatorii ACEi și neutilizatorii sunt 32,7, 28,7 și, respectiv, 30,6. Nu a fost detectată nicio diferență semnificativă statistic (p=0,103).

Analiza negativă

Pentru a atribui posibilele distorsiuni ale indicațiilor de sănătate sau factori de confuzie neobservați, am identificat în continuare riscul de apariție a sângerării gastrointestinale după utilizarea ACEi sau ARB. Pacienții cu utilizarea continuă a IECA (p=0.198) sau utilizarea ARB (p=0.157) au avut riscuri similare de sângerare gastrointestinală după înțărcare de la AKI-D.

Suplimente de Cistanche

Discuţie

Acest studiu este primul studiu de cohortă mare, bazat pe populație, care investighează rolul ACEi față de ARB, respectiv, în riscurile pe termen lung de mortalitate și re-dializă la pacienții cu AKD îndepărtați de AKI-D. Aproape două cincimi dintre pacienții cu AKI-D ar putea fi renunțați la dializă timp de cel puțin 7 zile. Am arătat că pacienții înțărcați de AKI-D și care au utilizat ARB înainte de AKID au fost asociați cu un risc mai scăzut de mortalitate pe termen lung, de toate cauzele. O analiză ulterioară a arătat că beneficiul ARB provine în principal din utilizarea continuă a ARB, dar cei care au utilizat în continuare ACEi nu și-au scăzut riscul de mortalitate. Pe parcursul unei perioade medii de urmărire de 1,01 ani după ce au fost înlăturați de AKI-D, pacienții cu IECA de novo au avut un risc mai mare de re-dializă decât cei fără utilizarea IECA/ARA, chiar și după ajustarea funcției renale înregistrate la AKD. De asemenea, am demonstrat că nu a existat un risc crescut de hiperkaliemie asociat cu utilizarea ACEi/ARB după înțărcare de la AKI-D.

ACEi și ARB sunt diferite în scenariile clinice

În practica reală, întreruperea IECA/ARA în timpul internării și/sau a bolii acute este frecventă, în special la pacienții cu AKI-D. Atât ACEi cât și ARB sunt RASi și s-a considerat în mod tradițional a avea efecte clinice similare. Într-adevăr, atunci când se tratează pacienți cu hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, diabet, boli cardiovasculare și boală cronică de rinichi, studiile directe au arătat că eficacitatea antihipertensivă și diferitele rezultate clinice între ACEi și BRA au fost comparabile (15). Cu toate acestea, studiul nostru actual a oferit primele dovezi că efectele lor asupra reducerii riscului de mortalitate de orice cauză după înțărcare de la AKI-D pot fi diferite la tranziția AKI la CKD.

Am descoperit că pacienții cu AKD care au continuat utilizarea ARB au avut un risc mai scăzut de mortalitate de orice cauză, în timp ce nu a existat un risc crescut de re-dializă după AKI-D/AKD. Cu toate acestea, rata mortalității la utilizatorii continui de ACEi nu a fost remarcabil mai mică decât cea a utilizatorilor non-RASi. Deoarece tranziția de la AKI la AKD și CKD este un sindrom interconectat, studiul nostru oferă o nouă perspectivă asupra fezabilității diferitelor terapii farmacologice care influențează îngrijirea post-AKI și chiar prognosticul acestor pacienți (Ostermann et al., 2017).

În unele scenarii clinice, ARB ar putea oferi o protecție mai bună decât o face ACEi. De exemplu, în cohorta REACH, o practică din lumea reală, ARB a fost superior IECA în reducerea evenimentelor cardiovasculare în rândul pacienților cu risc ridicat (Potier et al., 2017); în plus, la pacienții cărora li s-a efectuat bypass coronarian (CABG), incidența evenimentelor cardiovasculare majore a fost semnificativ mai mică la utilizatorii de ARB în timpul perioadei de urmărire de 12-lună (Kim et al., 2020). Pe lângă protecția cardiovasculară, BRA a fost asociată cu rate mai mici de sepsis decât IECA la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică (Lai et al., 2019); în plus, pacienții cărora li sa administrat ARB, mai degrabă decât IECA, au avut rate mai scăzute de spitalizare pentru sepsis, decât pacienții netratați (Dial și colab., 2014).

Conform unei analize secundare a studiului RENAL la pacienții critici cu AKI, administrarea IECA în perioada de urmărire a fost rară și nu a fost asociată cu un impact semnificativ statistic asupra supraviețuirii pacienților (Wang et al., 2014). Un studiu anterior a constatat că utilizarea RASi nu a arătat rate mai mari de ESKD, posibil deoarece efectele deteriorate ale ACEi ar putea fi ameliorate prin utilizarea ARB (Brar et al., 2018). Cu toate acestea, în acest studiu, am observat un risc mai mare de ESKD, ca rezultat solid al evenimentelor renale la pacienții cărora li s-a adăugat fie inhibitori RAS de novo atunci când au fost îndepărtați de AKI-D.

Cistanche tubulosa

ACEi și ARB sunt diferite în mecanismele farmacologice

La pacienții cărora li s-a administrat ARB sau IECA, nivelurile plasmatice ale angiotensinei II au fost crescute în grupul ARB, dar nu au fost observate rezultate similare în grupul IECA (Nakamura și colab., 2009); astfel, ARB ar putea facilita efectele răspunsurilor mediate de receptorul angiotensinei II de tip 2 (AT2R) la nivelurile crescute de angiotensină II. Efectul antiinflamator al ARB ar putea fi mai puternic decât cel al ACE; de exemplu, ramipril, un IECA, crește IL-1 și IL{{-10 la pacienții cu boli de rinichi (Gamboa și colab., 2012). ACEi crește nivelurile plasmatice ale dimetilargininei asimetrice (ADMA), un inhibitor endogen al sintazelor de oxid nitric, în comparație cu valsartanul, un ARB (Gamboa și colab., 2015).

Expresia ACE2 este abundentă în rinichi și se crede că protejează împotriva leziunilor renale (Williams și Scholey, 2018). Analizele preclinice au arătat constatări inconsistente cu privire la efectele RASi asupra expresiei ACE2 (Ferrario et al., 2005). IECA ar putea scădea (Hamming et al., 2008) sau nu a afectat activitatea ACE2 (Rice et al., 2004), în timp ce ARB s-a dovedit că crește secreția urinară de ACE2 la pacienții hipertensivi, ceea ce indică faptul că reglarea ACE2 poate fi prezent la om (Furuhashi et al., 2015). ARB ar putea juca un rol cheie prin creșterea expresiilor ACE2 și a angiotensinei-(1-7) plasmatice la animale și la oameni, modificând astfel procesele asociate cu inflamația acută și inhibând activarea și recrutarea leucocitelor (Simoes e Silva și colab., 2013). Nivelurile crescute de angiotensină II care apar după tratamentul cu ARB, dar nu după IECA, ar crește încărcarea substratului asupra ACE2, ducând astfel la reglarea acestuia (Esler și Esler, 2020). În lumina constatărilor noastre, continuarea (reinițializarea) utilizării ARB, dar nici adăugarea de noi IECA sau ARB la pacienții naivi cu RASi și nici continuarea (re-inițierea) utilizării ACEi după ce pacienții AKI-D s-au îndepărtat de AKI-D, ar putea fi utilă pentru reduce mortalitatea ulterioară de toate cauzele.

Asocierea utilizării IECA și ARB cu hiperkaliemie

Hiperkaliemia este o posibilă avertizare a prescripției RASi. Cu toate acestea, am constatat că pacienții cărora li sa administrat fie ARB, fie IECA nu au avut un risc crescut de hiperkaliemie după AKI-D.

Studiați punctele forte și limitările

Este primul studiu pe scară largă care investighează impactul individual al ACEi față de ARB la pacienții după înțărcarea de la AKI-D prin utilizarea unei cohorte de populație de înaltă calitate bine întreținută, în care distorsiunea de selecție ar putea fi redusă în mod rezonabil. În plus, am avut o perioadă de urmărire mai lungă decât cea raportată de obicei în studiile clinice și, astfel, am permis evaluarea riscurilor și beneficiilor pe termen mai lung ale terapiei RASi în practica reală.

Studiul nostru are, de asemenea, unele limitări. În primul rând, studiul nostru a fost observațional; prin urmare, asociațiile nu erau prospective și nu se poate deduce o cauzalitate puternică. Unele covariate importante, cum ar fi tensiunea arterială, cantitatea de urină și indicele de masă corporală după externare, nu au fost disponibile în cohorta noastră. Natura observațională a acestui studiu a fost o limitare intrinsecă și inevitabilă, deoarece lipsa randomizării a împiedicat o investigare clară a avantajelor tratamentului. În al doilea rând, medicii curant la momentul prescrierii medicamentului făcuseră deja o evaluare a riscurilor și au decis că beneficiile IECA sau ARA depășeau potențiala nefrotoxicitate. Unii pacienți ar putea prezenta AKI legat de inhibitorii RAS. Cu toate acestea, am constatat că pacienții care au continuat să utilizeze IECA sau BRA în rândul pacienților cu AKD nu au avut un risc crescut de re-dializă. Deși scăderea eGFR are o asociere puternică cu progresia ulterioară către boala renală în stadiu terminal (Khan și colab., 2022), ghidul actual a ilustrat „leziunea renală permisivă”, în termeni de creștere a creatininei cu mai puțin de 30% după utilizarea inițială a IECA. sau ARB (Boala de rinichi, 2020).

Cu toate acestea, este foarte dificil să se efectueze un studiu controlat randomizat, deoarece ACEi și ARB sunt agenți terapeutici standard și sunt utilizați pe scară largă în tratarea hipertensiunii arteriale, a bolii renale diabetice și a insuficienței cardiace congestive. Mai mult, folosind rezultatul validat al sângerării gastrointestinale care nu a fost interferat cu ACEi/ARB, am putut confirma că prejudecățile de selecție a fost minimă, dacă există, din designul studiului nostru. În plus, scorul de severitate a bolii după potrivirea scorului de propensiune este similar între grupurile de studiu. De fapt, în ceea ce privește funcția renală la momentul inițial și perioada AKD după înțărcare, utilizatorii de ARB din acest studiu au avut cel mai scăzut eGFR decât alții înainte de potrivire. Chiar dacă raporturile comorbidităților (diabet, boală cerebrovasculară și infarct miocardic) au fost mai severe la utilizatorii de ARB din cohorta noastră, am observat totuși beneficiul semnificativ de supraviețuire al utilizării ARB.

Pastile de Cistanche

Perspectivă

Având în vedere o eficacitate mai bună a rezultatului, dar mai puține evenimente adverse cu ARB (Messerli și colab., 2018), analiza raportului risc-beneficiu în ansamblu indică faptul că în prezent există suficiente dovezi pentru a susține utilizarea anterioară sau continuă a ARB pentru gestionarea pacienților care ar putea fi înțărcată de AKI-D. Descoperirile noastre susțin ipoteza că ARB poate stabiliza rezultatele renale și poate reduce mortalitatea în rândul pacienților care au fost îndepărtați de AKI-D și sugerează astfel utilizarea ARB chiar și în stadiul avansat al CKD.

În viitor, studiile prospective de comparație cap-la-cap sunt singura modalitate fermă de a compara eficacitatea și siguranța ARB în mod obiectiv și de a testa dacă „paradoxul” rezultatului ARB este într-adevăr ferm.

Concluzie

În concluzie, studiul nostru de față a arătat că utilizarea anterioară și continuă a ARB a fost asociată cu un risc mai scăzut de mortalitate după ce pacienții cu AKI-D au fost renunțați la dializă, în timp ce utilizarea ACEi nu a avut beneficii de supraviețuire. Noii utilizatori de IECA printre acești pacienți cu AKD au avut un risc mai mare de re-dializă după ce mortalitatea a fost controlată ca un risc concurent. Utilizarea IECA sau ARB în perioada AKD nu a crescut riscul de hiperkaliemie. Sunt necesare studii suplimentare prospective randomizate pentru a verifica concluziile noastre.

Cum să utilizați extractul de Cistanche pentru a ajuta la reducerea riscurilor asociate cu boala renală acută la pacienți?

S-a demonstrat că extractul de Cistanche, o plantă medicinală tradițională, prezintă potențialul de a reduce riscurile asociate cu boala acută de rinichi (AKD). AKD este o afecțiune medicală frecventă și severă, caracterizată printr-o pierdere bruscă a funcției renale, care duce la o rată crescută de morbiditate dacă este lăsată netratată. S-a dovedit că compușii bioactivi din extractul de Cistanche posedă efecte antiinflamatorii, antioxidante și imunomodulatoare, făcându-l o opțiune de tratament promițătoare pentru pacienții cu AKD. Pentru a utiliza extractul de Cistanche ca supliment pentru a reduce riscurile asociate cu AKD, se recomandă administrarea pe cale orală într-o doză adecvată, de obicei sub formă de capsule sau pulbere. Este important să vă consultați cu un profesionist din domeniul sănătății înainte de a lua orice suplimente din plante, deoarece acestea pot interacționa cu alte medicamente și pot provoca reacții adverse nedorite. În plus, menținerea unui stil de viață sănătos, cum ar fi o dietă echilibrată, menținerea hidratată și evitarea fumatului și a consumului de alcool, poate ajuta, de asemenea, la reducerea riscurilor asociate cu AKD. Pe scurt, în timp ce extractul de Cistanche arată promițător în reducerea riscurilor asociate cu AKD, persoanele ar trebui să se consulte cu furnizorul lor de asistență medicală și să adopte obiceiuri de viață sănătoase pentru a-și optimiza sănătatea generală.

Vin-Cent Wu 1 , Yu-Feng Lin 1 , Nai-Chi Teng 2 , Shao-Yu Yang 1 , Nai-Kuan Chou 3 , Chun-Hao Tsao 3 , Yung-Ming Chen 1 , Jeff S Chueh 4,5 și Likwang Chen 2

1. Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Universitar Național din Taiwan, Taipei, Taiwan,

2. Institutul de Științe ale Sănătății Populației, National Health Research Institutes, Miaoli, Taiwan,

3. Departamentul de Chirurgie, Spitalul Universitar Național din Taiwan, Taipei, Taiwan,

4. Institutul Urologic și Rinichi Glickman, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, Statele Unite ale Americii,

5. Departamentul de Urologie, Spitalul Universitar Național din Taiwan, Taipei, Taiwan