Partea 2: Tratamentul insuficienței cardiace la pacienții cu boală cronică de rinichi: îndoieli și evoluții noi din ultimele linii directoare ESC

Pentru mai multe informatii. a lua legaturatina.xiang@wecistanche.com

4. Examene de diagnostic renal și comparație între diferite criterii

Au fost propuse mai multe metode și abordări diagnostice pentru evaluareafunctie renalaîn afecţiuni cronice. Până în prezent, nu există o definiție și o clasificare universală, iar acest lucru contribuie la complicarea definiției și severității CKD.

Modificarea simplificată a dietei înboala renalaFormula (MDRD) a arătat câteva limitări, cum ar fi utilizarea masei corporale și vârsta pacienților care prezintă o relație incorectă între creatinina serică și variabilitatea masei musculare. Formula Cockcroft-Gault a arătat cea mai slabă acuratețe în măsurarea eGFR; cu toate acestea, a fost precisă în îmbunătățirea stratificării riscului de deces la pacienții cu IC, probabil datorită includerii greutății în formula sa (neinclusă în MDRD). Modificarea simplificată a dietei în boala renalărinichi cronicFormula de colaborare epidemiologică (CKD-EPI), bazată pe creatinina serică și cistatina C serică, a estimat mai precis eGFR real la toți pacienții cu IC, în special la cei cu funcție renală conservată sau moderată [52.53]. Concentrația cistatinei C a fost mai puțin afectată de vârstă,sex, masa musculară sau dietă decât creatinina. În detaliu, CKD-EPIcrea/cys și CKD-EPIys (Formula creatininei și cistatinei CKD-EPI: 177,6×(creatinina serică(mg dL))-0.65×(cistatină serică C(mg L)){{ 7}}.57×vârstă-0.2)a oferit mai puțină părtinire și estimări mai precise ale eGFR decât CKD-EPlcrea [54]. Recent, noua ecuație European Kidney Function Consortium a arătat o acuratețe și precizie îmbunătățite, cu o prejudecată mai mică legată de vârstă, în comparație cu ecuațiile utilizate în mod obișnuit pentru estimarea RFG din nivelurile creatininei serice (SCr).

Faceți clic aici pentru a afla despre beneficiile extractului de cistanche tubulosa

Limitarea eGFR și creatininei în evaluarea funcției renale ar trebui să conducă la adăugarea mai multor markeri și examene de laborator, pentru a monitoriza profund funcția renală. Azotul ureic din sânge (BUN) a fost de obicei evaluat în asociere cu funcția renală și a reflectat filtrarea glomerulară, reabsorbția tubulară și activarea neurohormonală. Principala diferență între sCr și BUN a fost reabsorbția BUN la nivel tubular. Recent, raportul BUN la creatinină a fost capabil să diferențieze bolile renale prerenale și intrinseci; în special, activarea neurohormonală a condus la reabsorbția disproporționată a BUN în comparație cu creatinina. Atât BUN, cât și raportul BUN la creatinina au identificat pacienții cu IC cu un risc crescut de rezultate adverse. Mai mult decât atât, raportul BUN în urină la creatinina a prezis eficiența diuretică și o diferență semnificativă în reinterne în IC și rata de deces la 180 de zile [56]. Albuminuria a fost în principal un marker al creșterii permeabilității glomerulare și al eșecului reabsorbției tubulare și a afectat aproximativ 20-30 procente dintre pacienții cu IC, în special pe cei cu BRC asociată. Albuminuria a fost un marker al disfuncției endoteliale, inflamației, leziunii podocitelor, reabsorbției tubulare întrerupte și congestiei și a furnizat informații suplimentare cu privire la mecanismul insuficienței renale pe lângă raportul eGFR sau BUN la creatinină [57l. Au fost micro și macroalbuminurie. asociat cu o mortalitate crescută în populația cu IC, independent de eGFR, evidențiind astfel conceptul că albuminuria în sine ar putea accelera progresia disfuncției renale printr-o afectare a celulelor de recuperare din spațiul lui Bowman și o supraîncărcare cronică și deteriorare a sistemului transportor de megalin cubilină în tubul proximal.

Leziunea tubulointerstițială în IC, măsurată prin concentrații crescute de lipocalină asociată gelatinazei neutrofile urinare (NGAL), poate indica leziuni renale, chiar și în prezența filtrării glomerulare normale. Poniatowski și colab. a recunoscut NGALas seric și urinar ca markeri precoce sensibili ai disfuncției renale la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică și creatinine serice normale, dar eGFR redus [58]. În detaliu, extinderea leziunii tubulare a fost legată de concentrațiile urinare crescute a trei markeri urinari ai leziunii tubulare: NGAL, N-acetil-beta-D-glucozaminidază (NAG) șileziuni renalemolecula 1 (KIM-1). Creșterile acestor markeri tubulari au fost legate de un rezultat mai slab la pacienții cu IC, chiar și atunci când eGFR a fost normal.

Recent, sodiul urinar – evaluat în probe de urină spot – a arătat date interesante atât la pacienții cu IC acută, cât și la cei cronici; măsurarea natriurezei devreme după spitalizare ar putea identifica în mod fiabil pacienții cu un răspuns diuretic slab în timpul spitalizării, care ar putea necesita o ajustare a strategiilor lor diuretice [59]. Într-un studiu cu un singur centru al pacienților cu IC, s-a constatat o scădere a concentrației de sodiu în urină cu o săptămână înainte de spitalizare pentru IC. Evaluarea ambulatorie a sodiului urinar local poate fi, prin urmare, un marker ușor de aplicat pentru a ghida sau iniția tratamentul și pentru a preveni spitalizarea pentru AHF [60]. Etiologia hipocloremiei la pacienții cu IC nu a fost legată doar de diureticul utilizat, ci a fost asociată și cu activarea RAAS și cu un efect stimulator asupra kinazelor fără lizină, care pot crește activitatea renală co-transportator clorură de sodiu. [61]. O subanaliză a studiului de evaluare a supraviețuirii cu beta-blocante (BEST) a arătat că atât hipocloremia urinară, cât și hiponatremia au fost legate de un prognostic prost la pacienții cu IC, sugerând utilizarea de rutină a probelor de urină spot pentru a monitoriza răspunsul renal și a ajusta tratamentul. de HF [62].

5. Strategie potențială pentru utilizarea corectă a tratamentelor de inhibiție neuro-hormonală în funcție de severitatea disfuncției renale

Historically, CKD represents a real"nightmare" when tailoring and optimizing HF therapy. Although the latest ESC guidelines recommended the concomitant use of four agents after the diagnosis of HF, the potential treatment strategy across CKDspectrum was not elucidated. Based on the analysis of a larger trial evaluating the sympathetic antagonism and the treatment with RAAS inhibitors, the use of common neuro-hormonal inhibitory therapy was recommended in mild to moderate CKD, even if some studies seemed to suggest a protective role of B-blockers in patients with more severe renal dysfunction. The new ESC guidelines recommended quadruple therapy in patients with eGFR>60 ml/min/1,73 m². Inhibitorii SGLT-2 au fost recomandați pentru toți pacienții cu HFrEF în plus față de ACE-I/ARNI, un beta-blocant și un MRA. Această abordare combinată poate schimba brusc fiziologia renală, ceea ce ar putea duce la un risc mai mare de scădere progresivă a eGFR, chiar și la pacienții cu funcție renală normală. La acești pacienți, trebuie efectuată o monitorizare atentă a funcției renale și a electroliților la 3 sau 4 săptămâni după începerea terapiei, pentru a evita deteriorarea bruscă a eGFR și creșterea potasiului (K). La pacienții cu eGFR 30-60 ml/min/1,73 m², trebuie prescrisă terapie triplă cu doze mici de blocant B, inhibitori RAAS sau ARNI și o doză completă de inhibitori SGLT-2. În timpul urmăririi, putem adăuga MRA în doze mici dacă nivelul creatininei rămâne stabil – sau crește cu mai puțin de 30% – și dacă K este<5 meq/l.="" more="" attention="" should="" be="" paid="" to="" patients="" with="" egfr="" 15-30="" ml/min/1.73="" m-,="" where="" we="" suggest="" starting="" with="" low-dose="" b-blockers="" and="" sglt-2="" inhibitors,="" adding="" raas="" inhibitors="" after="" the="" up-titration="" of="" the="" first="" two="" agents="" only="" if="" creatinine="" increases="" by=""><30% or="" k+=""><5 mmol/l.="" in="" patients="" with="" severe="" renal="" dysfunction,="" the="" multi-drug="" approach="" may="" become="" deleterious.="" the="" administration="" of="" lower="" dosages="" of="" b-blocker="" with="" the="" subsequent="" addition="" of="" ace-i="" without="" up-titration="" may="" be="">

Overall, in patients with renal dysfunction, we recommend checking renal function and Kt after 15 days of starting therapy and then every 2 to 3 months in order to reach the maximum tolerated dose. If serum creatinine increases by>50% sau peste 3,5 mg/dL. tratamentul trebuie întrerupt. Hiperkaliemia a fost cea mai frecventă cauză a întreruperii medicamentului; s-a recomandat reducerea titrarii medicamentelor HF dacă K era între 5,5 meq/L și 6 meq/L, iar întreruperea temporară a fost recomandată dacă potasiul a fost peste 6 meg/L (Figura 2). La ajustarea pentru întreruperea ACE-I/BRA, hiperkaliemia nu a mai fost asociată cu mortalitatea, ceea ce sugerează că poate fi un marker de risc pentru întreruperea ACE-I/BRA, mai degrabă decât un factor de risc pentru rezultate mai proaste. La pacienții cu funcție renală normală și creștere izolată a K, nou-leant K, cum ar fi patiromerul și ciclosilicatul de zirconiu de sodiu, au redus substanțial nivelurile serice de Kf pe termen lung, permițând titrarea crescută și menținerea inhibitorilor RAAS și a terapiei ARNI. Prin urmare, ambii agenți au fost testați în siguranță la pacienții cu IC cronică ca având efecte benefice asupra riscului CV.

Prin urmare, combinarea medicamentelor actuale de salvare a vieții IC a îmbunătățit semnificativ obiectivele dificile în populația cu IC; astfel, scopul a fost de a utiliza o titrare succesivă a agenților individuali în timp ce se verifică funcția renală, electroliții și tensiunea arterială, evitând astfel riscurile de efecte secundare ale tratamentului.

6. Concluzii

CKD în IC este asociată cu un prognostic mai rău pe întregul spectru eGFR. „Cvadrupla terapie” propusă recent pentru IC reduce semnificativ mortalitatea și spitalizarea pentru IC și la pacienții cu IC și IRC. În ciuda efectelor favorabile ale acestor medicamente pentru IC, studiile specifice care investighează impactul tratamentului cu un eGFR mai mic de 30 ml/min/m² rămân limitate, iar siguranța lor trebuie confirmată pe o perioadă lungă de observație. În schimb, mitul fals al administrării unei doze țintă inadecvate sau al retragerii terapiilor pentru IC pentru a evita boala renală în stadiu terminal a dus la o utilizare mai scăzută a acestor terapii de salvare a vieții, cu un impact semnificativ asupra prognosticului IC. Aplicarea extensivă a mai multor agenți HF necesită prudență și monitorizarea frecventă a modelelor specifice de laborator, cu o atenție deosebită în timpul fazei de titrare și a recurenței HF.