Dieta restricționată în fosfor pentru pacienții cu CKD, 3 probleme majore care trebuie clare

Hiperfosfatemia este o complicație frecventă în faza decompensată a pacienților cu boală renală cronică (IRC)[1], care poate apărea în stadiul incipient al IRC, iar rata de incidență continuă să crească odată cu progresia bolii până la stadiul 5. dintre pacienții cu CKD non-dializați au fost de până la 27,1 la sută [2]. Hiperfosfatemia poate prezice, de asemenea, progresia bolii CKD și este asociată cu riscul de deces din toate cauzele, deces cardiovascular și fractură și a fost considerată veriga cheie în controlul tulburărilor minerale și osoase (MBD)[2] . În China, în ceea ce privește rata de detecție a fosforului din sânge, pacienții chinezi cu hemodializă/dializă peritoneală sunt de 48,67 la sută și, respectiv, 65,19 la sută[3]; în ceea ce privește rata de complianță a fosforului din sânge, pacienții chinezi dializați sunt de 41,5%, ceea ce este mai mic decât nivelul standard de 54,2% în țările dezvoltate [4,5]. Rata standard de detectare a fosforului din sânge și nivelul de fosfor din sânge la pacienții chinezi cu CKD este scăzută, ceea ce trebuie acordat urgent o atenție.

Faceți clic pe Cistanche herba pentru boli de rinichi

Îmbunătățirea metabolismului calciului și fosforului poate porni de la patru aspecte: limitarea aportului de fosfor, dializă adecvată sau creșterea dializei pentru a elimina fosforul, utilizarea rațională a lianților de fosfor și controlul eficient al hiperparatiroidismului secundar (SHPT). Pentru pacienții cu BRC fără dializă, restricția alimentară a fosforului și utilizarea lianților de fosfați sunt principalele abordări (aflați mai multe despre terapia de scădere a fosforilor în BRC fără dializă). Dieta cu restricții în fosfor este piatra de temelie a managementului fosforului din sânge la pacienții cu BRC, dar există multe dificultăți în practica clinică. Profesorul Wang Niansong a fost invitat special să interpreteze cele trei probleme majore ale unei diete cu restricții în fosfor pentru pacienții cu BRC.

Aderarea pacientului la dieta CKD este scăzută

Pacienții cu CKD au restricții alimentare, cum ar fi restricția de sodiu, restricția de potasiu, conținutul scăzut de grăsimi, restricția de fosfor etc., iar respectarea este dificil de garantat. Dar ce pacienți sunt mai susceptibili de a experimenta o aderență scăzută la dieta CKD? Un mare studiu observațional prospectiv multicentric în lumea reală, studiul G-CKD, a fost realizat în Germania. Inițiat în 2012, studiul a înrolat 5.217 pacienți cu BRC fără dializă și a fost urmărit cu chestionare la fiecare 2 ani ulterior. Obiectivele observate au inclus decesul, progresia funcției renale și evenimentele cardiovasculare, iar sistemul de notare a dietei CKD a fost utilizat pentru a evalua conformitatea pacienților cu dieta CKD (Tabelul 1) [6]. O parte din rezultatele primei urmăriri vor fi publicate în Jurnalul European de Nutriție Clinică în 2021. La prima urmărire, un total de 3193 de pacienți au fost incluși în analiza corelației aderenței, iar rezultatele au arătat că factorii pozitivi asociate cu o aderență scăzută au fost vârsta mai mică, consumul mai mic de băuturi alcoolice, activitate fizică insuficientă, educație scăzută, Rata de filtrare glomerulară efectivă (eGFR) scăzută etc.; factorii corelați negativ cu complianța scăzută includ IMC ridicat, sexul masculin, fumatul etc. (Tabelul 2) [6]. Studiul G-CKD a evidențiat factori asociați cu aderența scăzută la dietă în CKD, oferind dovezi pentru identificarea timpurie a pacienților cu potențial angajament scăzut față de activitatea clinică. Acești pacienți ar trebui să li se acorde atenție în activitatea clinică, iar educația și managementul ar trebui consolidate.

Nivelurile de fosfor din alimente sunt dificil de evaluat cu precizie

Fosforul din alimente este absorbit în principal în intestinul subțire. Factorii care afectează absorbția netă intestinală a fosforului includ conținutul de fosfor din alimente, biodisponibilitatea fosfatului și prezența lianților de fosfor (naturali sau farmaceutici). Fosforul din alimente provine din 3 surse critice: fosfații naturali găsiți în alimentele crude sau neprocesate, fosfații adăugați alimentelor în timpul prelucrării industriale și fosfații găsiți în medicamentele obișnuite și consumate frecvent și suplimentele alimentare de fosfat. Deoarece sursa de fosfor din majoritatea alimentelor este proteinele care conțin fosfor, pacienții cu BRC pot alege alimente pentru a limita aportul de fosfor consultând raportul fosfor/proteină (mg/g) al diferitelor surse de proteine[7] (diferite alimente Vă rugăm să consultați Anexa 1 [2] pentru conținutul de fosfor și apendicele 2[2] pentru conținutul de fosfor al diferitelor băuturi).

Fosfatul din aditivii alimentari și suplimentele alimentare este adesea trecut cu vederea, dar conținutul său de fosfor nu trebuie subestimat. Studiile au arătat că fosforul din aditivii alimentari poate reprezenta până la 40% din aportul total de fosfor [7]. Din păcate, există încă un număr mare de alimente care nu etichetează conținutul de fosfor din aditivi. Acest lucru aduce, de asemenea, mari provocări pentru gestionarea fosforului din sânge la pacienții cu BRC (pentru aditivii alimentari care conțin fosfor, consultați Anexa 3[2]).

Persoanele cu BRC iau mai multe medicamente. Conținutul de fosfor anorganic din medicamentele prescrise în mod obișnuit este de obicei scăzut, iar excipienții sunt principala sursă de fosfor din medicamente. Unul dintre acestea, un studiu cu un singur centru publicat anul acesta în Journal of Renal Nutrition, a testat 399 de forme de dozare a 204 medicamente la 200 de pacienți cu stadii BRC 3-5D. Dintre acestea, 58 (15 la sută) forme de dozare au conținut fosfor (a se vedea Anexa 4 pentru detalii despre conținutul de fosfor al medicamentelor) [8]. Și conținutul de fosfor poate varia, de asemenea, între diferitele mărci ale aceluiași medicament. În rezumat, conținutul de fosfor din medicamente este de obicei scăzut, dar unele forme de dozare au un conținut ridicat de fosfor, conținutul de fosfor al aceluiași medicament de diferite mărci poate fi, de asemenea, diferit, iar absorbția fosfatului anorganic la pacienții cu BRC este imprevizibilă. trebuie totuși să fii precaut.

Risc de malnutriție

Malnutriția în sine este o complicație frecventă a IRC. Prevalența malnutriției la pacienții chinezi cu BRC este de la 22,5 la 58,5 la sută. Risipirea proteinelor-energie (PEW) poate apărea în a doua etapă a CKD. Pacienții fără dializă 18% până la 48% dintre pacienți pot fi combinați cu PEW, iar incidența PEW la pacienții cu boală renală în stadiu terminal (IRST) poate ajunge până la 75% [9].

Având în vedere situația actuală din China, este foarte dificil să se promoveze îndrumarea nutrițională profesională și o dietă săracă în proteine, ceea ce poate crește riscul de PEW, scăderea calității vieții și chiar deces. Prin urmare, ghidurile chinezești CKD-MBD subliniază că nu ar trebui să urmezi orbește o dietă săracă în proteine ​​pentru a controla fosforul din sânge, ci ar trebui să caute un echilibru între aportul de proteine ​​și aportul de fosfor [2]. (Cauzele, pericolele și modelele de evaluare autorizate ale malnutriției la pacienții cu BRC)

Dietele cu restricții în fosfor pentru pacienții cu BRC se confruntă cu multe provocări și este necesar să se facă planuri generale și să se ia mai multe măsuri în activitatea clinică. Pentru pacienții cu respectarea alimentară așteptată scăzută și PEW existent, ar trebui luată în considerare utilizarea combinată timpurie a medicamentelor care scad fosforul pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacienților și a reduce mortalitatea.

rezumat

● Hiperfosfatemia este una dintre complicațiile frecvente ale BRC. Morbiditatea pacienților cu BRC în China este mare, dar starea de management nu este bună și ar trebui acordată o atenție suplimentară.
● Dieta cu restricții în fosfor este piatra de temelie a managementului fosforului din sânge, dar există trei provocări majore: complianță scăzută; dificultatea de a evalua cu exactitate conținutul de fosfor din alimente și riscul de malnutriție.
● Studiul G-CKD dezvăluie factorii legați de complianță dietetică scăzută a CKD, care pot fi utilizați pentru a identifica pacienții cu potențial complianță slabă și pentru a consolida educația și managementul.
● Nu urmați orbește o dietă săracă în proteine ​​pentru a controla fosforul din sânge, ci căutați un echilibru între aportul de proteine ​​și aportul de fosfor.
● Pentru pacienții cu respectarea alimentară așteptată scăzută și PEW existentă, utilizarea combinată timpurie a medicamentelor care scad fosforul ar trebui luată în considerare pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacienților și a reduce mortalitatea.