Predictori ai funcției întârziate a grefei în transplantul renal

A lua legatura:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Karoline Kernig și colab

Scop abstract:

Acest studiu și-a propus să analizeze datele noastre privind funcția întârziată a grefei (DGF) și să identifice factorii asociați.

Metode:Acesta este un studiu retrospectiv caz-control al tuturor pacienților transplantați în centrul nostru pe o perioadă de 11 ani (1 ianuarie 2003, până la 31 decembrie 2014) care compară pacienții cu funcție imediată a grefei (n=332) cu cei cu DGF (n=165). DGF a fost definită ca fiind nevoia de hemodializă în primele 7 zile după transplant. Caracteristicile donatorului și receptorului, precum și factorii procedurali, au fost comparate prin analize de regresie logistică univariată și multivariată.

Rezultate:În general, 33 la sută dintre pacienți au avut DGF. Rata DGF a scăzut din 2003 până în 2011. În cazurile cu DGF, donatorii și beneficiarii erau semnificativ mai în vârstă (p=0,004 și, respectiv, p=0,005) timpi mai lungi de ischemie la rece (p=0,039), mai multe intervenții chirurgicale de revizuire (p < 0,001)="" și="" mai="" multe="" nepotriviri="" hla="" (p="0,001)," în="" special="" în="" locusul="" dr="" (p="" {{13}="" }}.002).="" nici="" donatorul,="" nici="" sexul="" beneficiarului,="" timpul="" de="" așteptare,="" nici="" statutul="" cmv="" nu="" au="" avut="" vreo="" influență.="" în="" analiza="" multivariabilă,="" factorii="" de="" risc="" semnificativi="" au="" fost="" timpul="" de="" ischemie="" și="" nepotrivirile="" la="" loci="">

Concluzii:DGF este o complicație frecventă în transplantul renal, care a apărut în 33 la sută din cazurile noastre. Factorii importanți identificați au fost vârsta donatorului și a primitorului, timpul de ischemie, nepotrivirea HLA și intervenția chirurgicală de revizuire.

Cuvinte cheie:Transplant renal · Întârzierea funcției grefei · Complicație

recenzii cistanche

Introducere

Funcția grefă întârziată (DGF) este o apariție frecventă în transplantul renal. Definind DGF ca fiind nevoia de dializă în primele 7 zile de la transplant, rata DGF în registrele mari a fost raportată a fi de 25% la primitorii donatori decedați și până la 5% la primitorii donatori vii [1, 2]. Mai recent, registrele din SUA au raportat 30,8% din DGF în transplantul de donatori decedați [3]. Numerele vor diferi în diferite registre, în funcție de definiția DGF utilizată [4].

DGF a fost numită „leziune renală acută” a transplantului renal, descriind o insuficiență acută, dar tranzitorie, a transplantului renal. Mecanismele care conduc la DGF nu sunt complet înțelese, dar există indicii că activarea și eliberarea complementului de citokine inflamatorii după ischemie și reperfuzie („leziune de reperfuzie”) joacă un rol important [5, 6].

Transplanturile cu DGF au, de asemenea, rezultate mai proaste pe termen lung. DGF este asociat cu o incidență crescută a respingerii acute. Riscul de eșec al grefei asociat cu DGF este cel mai mare în decurs de 1 an de la transplant la pacienții care au avut și un episod de respingere acută [4]. Astfel, deși DGF este tranzitorie, are implicații pentru viitor.

Deși motivele pentru DGF sunt puțin înțelese, este clar că acestea pot fi multifactoriale. Nu există un tratament valid pentru DGF și, din punct de vedere clinic, nu există o alternativă reală la răbdare. Acest studiu a fost întreprins pentru a analiza factorii asociați cu DGF în centrul nostru pentru a evita pe cât posibil factorii de risc identificabili pentru DGF.

Materiale și metode

Am efectuat un studiu retrospectiv caz-control al tuturor celor 531 de pacienți consecutivi care au suferitrenaltransplantîn departamentul nostru pe o perioadă de 11-an de la 1 ianuarie 2003 până la 31 decembrie 2014, comparând pacienții cu funcție imediată a grefei cu cei cu DGF (Fig. 1). Definiția utilizată pentru DGF în scopul acestui studiu a fost necesitatea de cel puțin 1 dializă în primele 7 zile după transplant. Din această analiză au fost excluși pacienții cu un anumit grad de întârziere a funcției grefei a căror funcție a apărut în 72 de ore după transplant și care nu au suferit nicio dializă în primele 7 zile. De asemenea, au fost excluși din analiză pacienții cărora rinichii transplantați au trebuit să fie îndepărtați din cauza nefuncționării primare și pacienții care au murit în timpul aceleiași spitalizări. Datele au fost extrase din evidențele spitalului, iar studiul a fost aprobat de comisia de evaluare internă a spitalului universitar.

Transplantul s-a făcut conform tehnicii chirurgicale extraperitoneale standard cu poziționarea transplantului în fosa iliacă și anastomoza vasculară a vaselor de transplant la vasele iliace comune ale primitorului. Imunosupresia standard pe întreaga perioadă a fost un regim cu trei medicamente cu ciclosporină A, micofenolat mofetil (MMF) și prednisolon, fără tratament de inducție. A fost utilizat la 51,2% dintre pacienți. A doua combinație cea mai frecvent utilizată a fost tacrolimus, MMF și prednisolon (36,0 procente). O combinație de sirolimus, MMF și prednisolon a fost utilizată în 3,7 la sută. Abaterile de la regimul standard (ciclosporină A, MMF și prednisolon) au fost decise în mod individual.

Treizeci și patru de pacienți au fost excluși de la analiză din cauza întârzierii pe termen scurt a funcției grefei (vezi mai sus) sau a îndepărtării grefei. Restul de 497 de pacienți au fost împărțiți în 2 grupuri: cei cu DGF (n=165) și cei fără (n=332). A fost efectuată o urmărire clinică de 12 luni pentru toți pacienții. Cele 2 grupuri au fost comparate cu privire la următorii parametri: vârsta donatorului și primitorului, sexul, starea CMV, nepotrivirile HLA, intervenții chirurgicale de revizuire, biopsii de transplant, timpul de așteptare, timpul de ischemie, imunosupresia și nivelurile de creatinine serice după 2 săptămâni, 3 luni și 1. an după transplant.

Toate datele au fost stocate și analizate folosind Microsoft Excel 2013 și IBM SPSS Statistics 22 (SPSS Inc., Chicago, IL, SUA). Statisticile descriptive au fost calculate pentru variabilele continue și categoriale. Statisticile calculate au inclus media și abaterile standard ale variabilelor continue și sunt prezentate ca medie ± SD și frecvențe și procente ale factorilor categoriali

Testarea diferențelor variabilelor continue între două grupuri a fost realizată prin 2-testul t al eșantionului pentru eșantioane independente sau testul Mann-Whitney U pe ranguri, după caz. Selecția testului sa bazat pe evaluarea variabilelor pentru distribuția normală folosind testul Kolmogorov-Smirnov. Comparațiile între grupurile de studiu pentru variabilele categorice au fost făcute folosind testul Pearson χ2 sau testul exact Fisher. Modelul de regresie logistică a fost utilizat pentru a evalua independența DGF față de factorii de prognostic prin calculul cotelor de cote (OR). În primul rând, au fost efectuate analize univariate pentru a dezvălui asocieri semnificative neajustate între variabilele de prognostic și DGF. Ulterior, variabilele care produc valori p mai mici sau egale cu 0.1{0 în analizele univariate au fost introduse în modelul multivariat pentru a evidenția unele asocieri ajustate între rezultat și covariabile care au fost univariate cel puțin cu semnificație limită. . Toate valorile p au rezultat din testele statistice cu 2-laturi, iar p mai mic sau egal cu 0,05 a fost considerat a fi semnificativ.

Rezultate

Funcția imediată a grefei a apărut la 66,8% dintre pacienți (n=332). În acest grup, 217 erau bărbați (65,4 la sută), 85,5 la sută primiseră un organ donator decedat (n=284) ​​și 14,5 la sută aveau un organ donator viu (n=48), vârsta medie a primitorului a fost de 50,9 ± 13,6 ani (interval 17–75, SD 13,6), iar vârsta medie a donatorului a fost de 51,4 ± 15,3 ani (interval 4–82, SD 15,3). Dintre transplanturile de cadavre, 35 au fost transplanturi secunde, iar din donațiile vii 2. Dintre acestea, 11 din transplanturile secunde de cadavre au avut DGF.

DGF a apărut la 33,2 la sută (n=165) dintre pacienți. Dintre aceștia, 66,7 la sută erau bărbați (n=110), 93,3 la sută au primit un organ de la un donator cadaver (n=154) ​​și doar 6,7 la sută (n=11) unul de la un om viu donator, vârsta medie a primitorului a fost de 54,3 ± 13,3 ani (interval 17–74, SD 13,3), iar vârsta medie a donatorului a fost de 55,7 ± 14,4 ani (interval 5–83, SD 14,4). Grupul DGF a fost semnificativ mai în vârstă decât grupul non-DGF (54,3 vs. 50,9 ani, p=0,005). Timpul mediu de ischemie la rece (CIT) a fost semnificativ mai lung în grupul DGF (13,3 ore [interval 2,20–28,3] vs. 12,1 ore [interval 1,3–28,3], p=0,039) (Tabelul 1).

cistanche reddit

În ceea ce privește transplanturile de donatori vii și de cadaveri, CIT-urile pentru transplantul cu funcție imediată au fost de 2,28 ± 0,14 h și 13,8 ± 4,56 h pentru donațiile vii și, respectiv, de cadavre și la cele cu DGF 2,5 ± {{10} },44 h față de 14,1 ± 4,1 h, respectiv. Astfel, nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește transplanturile de donatori vii cu și fără DGF în ceea ce privește CIT.

DGF a fost mai frecvent după transplantul de donator de cadavre decât după transplantul de donator viu (p=0,012). Numărul de nepotriviri conform politicii de potrivire de alocare Eurotransplant a locilor HLA-A, -B și -DR a fost numeric mai mare în grupul DGF (medie 3,15 ± 1,64 față de 2,59 ± 1,67, p=0,001) (Tabelul 1).

Pacienții cu DGF au suferit semnificativ mai multe revizii chirurgicale (de exemplu, pentru îndepărtarea hematomului, intervenții pentru stenoză anastomotică arterială și tromboză venoasă) decât pacienții din grupul non-DGF (35 [21,2 la sută] vs. 30 [9]) procente ], p < 0.001).="" pacienții="" cu="" dgf="" au="" suferit="" mai="" multe="" biopsii="" de="" transplant="" decât="" pacienții="" non-dgf="" (94="" [57,0="" la="" sută]="" vs.="" 49="" [14,8="" la="" sută],="" p=""><>

Nu s-au constatat diferențe semnificative în ceea ce privește sexul donatorului și al primitorului (inclusiv diferitele combinații posibile), timpul de așteptare înainte de transplant (5,82 ± 2,71 ani la pacienții cu DGF și 5,45 ± 3.09 ani la pacienții non-DGF, p.=0.150), sau statutul CMV al donatorului și al beneficiarului (inclusiv combinațiile). În timpul urmăririi, nivelurile de creatinine serice la 2 săptămâni, 3 luni și 12 luni după transplant au fost semnificativ mai mari în orice moment la pacienții cu DGF decât la pacienții cu funcție de grefă imediată/precoce (p < 0,001="" pentru="" fiecare)="" (tabelul="">

GFR calculat a fost în mod corespunzător mai scăzut la pacienții cu DGF (după 2 săptămâni 33,03 ± 16,2 vs. 40,49 ± 18,7 la transplanturile cu funcție imediată, respectiv). De asemenea, aceeași diferență s-a aplicat după 3 și 12 luni, deși toți rinichii și-au început să funcționeze până atunci. Cu toate acestea, diferența la 12 luni a fost în mod clar mai mică și nu semnificativă (vezi Tabelul 1).

In univariate analysis, significant factors indicating DGF were donor age >55 years versus ≤55 years (OR 1.71 [95% CI: 1.17–2.49], p = 0.005), CIT over 15 h versus ≤15 h (OR 9.33 [95% CI: 1.9–45.9], p = 0.006), 4–6 HLA mismatches (p = 0.007) (4 mismatches vs. no mismatches, OR 2.80 [95% CI: 1.38–5.72], p = 0.005), 5 mismatches versus no mismatches (OR 3.36 [95% CI: 1.55–7.28], p = 0.002), 6 mismatches versus no mismatches (OR 4.73 [95% CI: 1.75–12.8], p = 0.002), and mismatches at 1 HLA-DR locus (p = 0.002) (1 vs. 0: OR 1.77 [95% CI: 1.1– 2.84], p = 0.018) or 2 HLA-DR loci (2 vs. 0: OR 2.57 [95% CI: 1.51–4.37], p < 0.001). By multivariate analysis, significant factors for DGF were CIT >15 h versus ≤15 h (OR 1.99 [95% CI: 1.30–3.04], p = 0.001), CIT >15 ore versus Mai puțin sau egal cu 5 ore (OR 3,20 [95% CI: 1,54–6,67], p=0,002) și potriviri greșite la 1 locus HLA-DR (OR 1,99, 95% CI: 1.06–3.72, p=0.032) sau 2 loci HLA-DR (OR 2.61, 95% CI: 1.36–5.09, p=0.005) (Fig. 2).

Fig. 2.Analiza multivariată a datelor. Raportul de cote cu intervale de încredere de 95 la sută șip valorile.

Discuţie

În seria clinică, factorii donator și primitor asociați cu DGF cel mai frecvent raportați pentru primitori sunt sexul masculin, IMC, transplantul anterior și diabetul zaharat, iar pentru donator sexul feminin, vârsta crescută și, de asemenea, IMC [5]. Factorii suplimentari raportați frecvent sunt timpul de ischemie caldă și rece, sensibilizarea anterioară și o serie de nepotriviri HLA [7].

În acest studiu de cohortă retrospectiv, rata globală a DGF de 33% corespunde incidenței raportate în literatură [3, 4]. Cu toate acestea, spre deosebire de analizele de registru mai mari, rata DGF în cohorta noastră a scăzut în perioada relativ lungă din 2003 până în 2015. Deoarece regimurile noastre chirurgicale și medicale nu s-au schimbat substanțial în acest timp, și vârstele și comorbiditățile atât a donatorului, cât și a primitorului au crescut. în conformitate cu dezvoltarea generală în limba germanărenaltransplantpopulațiilor, nu avem o explicație plauzibilă pentru acest efect observat în cohorta noastră.

Vârsta atât a donatorilor, cât și a primitorilor, precum și timpul de ischemie au fost confirmate în studiul nostru ca factori importanți pentru dezvoltarea DGF (Tabelul 1). Acest lucru a fost raportat de alte studii și date de registru înainte de [3, 5, 7]. Ojo și colab. [8] a raportat că pentru fiecare 6-h de creștere a CIT, există un risc cu 23% mai mare de DGF. În cohorta noastră, DGF a crescut substanțial cu CIT-uri peste 15 ore. De asemenea, DGF a fost mai puțin frecventă în transplanturile de donatori vii, în conformitate cu alte rapoarte din literatură.

În studiul nostru a existat o corelație semnificativă între DGF cu intervenții chirurgicale de revizuire și/sau intervenții. Acest lucru nu este surprinzător ca complicații chirurgicale dupărenaltransplantnecesitatea de intervenții duce adesea la afectarea tranzitorie a funcției de transplant. De asemenea, invers, afectarea funcției de transplant poate duce la complicații, deci corelația probabil nu implică neapărat o relație cauzală. Prin urmare, este explicabil faptul că DGF este asociat cu mai multe proceduri chirurgicale secundare legate de complicații.

În plus, DGF a fost legată atât de vârsta donatorului, cât și de cea a primitorului.Rinichide la donatorii mai în vârstă tind să aibă mai multe probleme inerente (de exemplu, ateroscleroza arterială), iar primitorii mai în vârstă tind să aibă mai multe comorbidități. Astfel, DGF, funcție de transplant slabă și complicații dupărenaltransplantcresc odată cu creșterea vârstei donatorului și primitorului.

Potrivirea HLA este un factor extrem de important în succesulrenaltransplant[6]. Prin urmare, corelația semnificativă dintre nepotrivirea HLA și DGF în studiul nostru nu este surprinzătoare. A existat o relație clară și semnificativă cu un număr mai mare de nepotriviri HLA observate în studiul nostru.

Observația că nepotrivirea la loci HLA-DR a fost un factor de risc extrem de semnificativ pentru DGF în cohorta noastră este o constatare care ar putea justifica o analiză suplimentară. Un studiu retrospectiv al lui Sureshkumar et al. [9] a sugerat că o nepotrivire HLA-DR ar trebui să primească cel mai bine imunosupresia cu o inducere folosind anticorpi de epuizare. În practica noastră clinică, nu am folosit niciun tratament de inducție în mod obișnuit, iar acest lucru ar fi putut fi important.

Importantă este și observația că pacienții cu DGF au avut, în medie, mai răurenalfuncţiedupă 12 luni comparativ cu cei cu funcţie de transplant imediat. Acest lucru subliniază faptul că DGF are consecințe pentru funcția ulterioară a transplantului și supraviețuirea transplantului. Transplantele cu DGF au mai multe episoade de respingere acută și rezultate mai proaste pe termen lung [10].

În ciuda unei anumite înțelegeri a factorilor clinici care promovează DGF, multe probleme rămân prost înțelese. Recent, în analize retrospective similare cu ale noastre, utilizarea precoce a diureticelor sau a volumelor mari de soluție salină normală intravenoasă a fost raportată a fi asociată cu DGF [11, 12]. În contrast, Chaumont și colab. [10] au raportat absența încărcării saline perioperatorii ca predispoziție la DGF. Ecografia color duplex intraoperatorie a transplanturilor a fost raportată că a arătat indici rezistivi periferici crescuți încă de la 30 de minute după anastomoza vasculară în transplanturi care au prezentat ulterior DGF [13].

Studiul nostru are deficiențe în sensul că nu toți factorii contributivi imaginabili ar putea fi analizați și prin faptul că este o analiză retrospectivă cu riscuri de părtinire. Nu am evaluat IMC în cohorta noastră; este bine cunoscut faptul că IMC este un factor de risc pentru DGF [14]. Cu toate acestea, ca o comparație caz-control, confirmă factorii importanți ai vârstei și CIT, precum și nepotrivirea HLA cu o referire specială la HLA-DR.

Nu există un tratament validat pentru DGF și nici o strategie de prevenire fiabilă. Deoarece nu putem schimba populațiile de donatori și primitori, putem doar să menținem CIT-urile cât mai scurte posibil, să evităm cât mai bine posibil complicațiile chirurgicale și să ajustam imunodepresia cu ochii pacienților cu risc de DGF. De asemenea, poate o atenție specială ar trebui acordată oricărei nepotriviri la loci DR dacă sunt prezenți alți factori care predispun la DGF.

Dacă metodele de reducere a DGF, cum ar fi perfuzia cu mașina de grefă, vor fi eficiente, este încă în dezbatere [15, 16]. Deoarece un studiu randomizat, controlat a arătat o reducere semnificativă a DGF și o îmbunătățire a 3-anului de supraviețuire a grefei de 4% [17], a fost creat un interes considerabil pentru evaluarea acestei tehnici care ar putea deveni parte a unei strategii de reducere a DGF. .

flavonoide cistanche suplimente cu plante medicinale

Concluzii

DGF este legat de vârsta donatorului și a primitorului, CIT și nepotrivirile HLA. Locusul HLA-DR poate fi de o importanță deosebită în acest sens. Cu toate cărenal funcţieîmbunătățit la pacienții cu DGF, acest lucru este încă mai puțin bun după 12 luni decât este la pacienții non-DGF.

Declarație privind conflictul de interese

Autorii acestui manuscris nu au conflicte de interese de dezvăluit.

Referințe
1 Huaman MA, Vilchez V, Mei X, Davenport D, Gedaly R. Hemocultura pozitivă a donatorului este asociată cu funcția întârziată a grefei la beneficiarii de transplant de rinichi: o analiză a scorului de propensitate a bazei de date UNOS. Clin Transpl. 2016;30:415–20.
2 Khalil A, Mujtaba MA, Taber TE, Yaqub MS, Goggins W, Powelson J, și colab. Tendințe și rezultate în nefrectomia donatorului viu drept față de stânga: o analiză a bazei de date OPTN/UNOS a rezultatelor donatorilor și primitorilor - ar trebui să facem mai multe nefrectomii pe partea dreaptă? Clin Transpl. 2016;30:145–53.

3 Potluri VS, Parikh CR, Hall IE, Ficek J, Doshi MD, Butrymowicz I, et al. Validarea rezultatelor post-transplant timpurii raportate pentru primitorii de transplanturi de rinichi de la donator decedat. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:324–31.

4 Yarlagadda SG, Coca SG, Garg AX, Doshi M, Poggio E, Marcus RJ, et al. Variație marcată în definirea și diagnosticul funcției grefei întârziate: o revizuire sistematică. Nephrol Dial Transpl. 2018;23:2995–3003.
5 Nashan B, Abbud-Filho M, Citterio F. Predicția, prevenirea și gestionarea funcției întârziate a grefei: unde suntem acum? Transplantul de Clin. 2016;30:1198–208.
6 Williams RC, Opelz G, McGarvey CJ, Weil EJ, Chakkera HA. Riscul de eșec al transplantului cu nepotrivire HLA în primele alogrefe de rinichi adulți de la donatori decedați. Transplantul. 2016 mai;100(5):1094–102.
7 Redfield RR, Scalea JR, Zens TJ, Muth B, Kaufman DB, Djamali A, et al. Predictorii și rezultatele întârzierii funcției grefei asupra transplantului de rinichi de cadavru și donator viu. Transpl Int. 2016;29:81–7.

8 Ojo AO, Wolfe RA, Held PJ, Port FK, Schmouder RL. Funcția întârziată a grefei: factori de risc și implicații pentru supraviețuirea alogrefei renale. Transplantul. 1997;63:968–74.

9 Sureshkumar KK, Chopra B. Tipul de inducție și rezultatele în transplantul de rinichi cu nepotrivire HLA-DR. Transpl Proc. 2019 iulie-aug; 51(6):1796–800.
10 Chaumont M, Racapé J, Broeders N, El Mountahi F, Massart A, Baudoux T, et al. Funcția întârziată a grefei în transplanturile de rinichi: evoluția timpului, rolul respingerii acute, factorii de risc și impactul asupra rezultatului pacientului și al grefei. J Transpl. 2015;2015:163757.
11 Baar W, Kaufmann K, Silbach K, Jaenigen B, Pisarski P, Goebel U, et al. Utilizarea postoperatorie timpurie a diureticelor după transplantul de rinichi a arătat o creștere a funcției grefei întârziate. Prog Transpl. 3 aprilie 2020;30:95.

12 Nesseler N, Rached A, Ross JT, Launey Y, Vigneau C, Bensalah K, et al. Asocierea dintre soluția salină normală perioperatorie și funcția întârziată a grefei în transplantul de rinichi de la donator decedat: un studiu observațional retrospectiv. Can J Anaesth. 2020 Apr;67(4):421–9.

13 Pravisani R, Baccarani U, Langiano N, Meroi F, Avital I, Bove T, et al. Valoarea predictivă a fluxmetriei doppler intraoperatorii pentru funcția întârziată a grefei în transplantul de rinichi: un studiu pilot. Transpl Proc. 27 martie 2020;52(20): 1556–8.

14 Hill CJ, Courtney AE, Cardwell CR, Maxwell AP, Lucarelli G, Veroux M și colab. Obezitatea primitorului și rezultatele după transplantul de rinichi: o revizuire sistematică și meta-analiză. Nephrol Dial Transpl. 2015;30:1403–11.
15 Schnuelle P, Drüschler K, Schmitt WH, Benck U, Zeier M, Krämer BK și colab. Intervenția organului donatorului înainte de transplantul de rinichi: comparație directă a hipotermiei terapeutice, perfuziei automate și pretratamentul donatorului cu dopamină. Care sunt dovezile? Am J Transpl. 2019 Apr;19(4):975–83.
16 Requião-Moura LR, Durao Junior MS, Matos AC, Pacheco-Silva A. Ischemia și leziunea de reperfuzie în transplantul renal: paradigme hemodinamice și imunologice. Einstein. 2015;13(1):129–35.
17 Moers C, Pirenne J, Paul A, Ploeg RJ. Perfuzie automată sau depozitare la rece în transplant de rinichi de la donator decedat. grup de studiu de probă de conservare a mașinilor. N Engl J Med. 2012;23(8): 770–1.