Hiperoxaluria primară: punctul de vedere al nefrologului adult

ABSTRACTLa adulti,hiperoxalurie primară(PH) nu se prezintă întotdeauna la fel de evident ca la copii, ceea ce duce la diagnosticare întârziată sau chiar omisă. Când este diagnosticat la vârsta adultă,PHde obicei progresează într-un ritm mai lent și se pune accent pe prevenirea recidivei pietrelor la rinichi la fel de mult ca și pe păstrarea funcției renale. Cea mai tragică prezentare este atunci când diagnosticul este pus după nefuncția primară a unei grefe renale pentru tratarea necunoscută anterior.boala renala. Pietre recurente,nefrocalcinozaiar caracteristicile oxalozei sistemice pot prezenta toate caracteristici. Din aceste motive, ar trebui luată în considerare screening-ul pentru această afecțiune rară, folosind mijloace biochimice și/sau genetice, dar având grijă să excludeți diagnosticele diferențiale comune. Astfel de eforturi ar trebui sincronizate cu metodele de diagnosticare pentru alțiiboli de rinichi rare. 

Cuvinte cheie: prezentare clinică, diagnostic de boli rare,pietre la rinichi, nonfuncție primară, screening pentru boli rare

CLICK AICI PENTRU A OBȚI CISTANCHE DE IRUBURI PENTRU FUNCȚIA RINCHILOR

Hiperoxalurie primară(PH) atunci când este diagnosticat la copii dă adesea naștere la un fenotip sever, mai ales dacă este diagnosticat la copii foarte mici și adesea duce laboală renală în stadiu terminal(ESRD) [1]. În schimb, la majoritatea pacienților adulți cu HP, accentul se pune pe prevenirea recidivei calculilor cel puțin la fel de mult ca și pe menținerea funcției renale, în special în HP tipurile 2 și 3 [2, 3]. Progresia bolii este mai lentă la pacienții diagnosticați la vârsta adultă în comparație cu forma infantilă severă [26], dar, din păcate, acest lucru poate duce la un sentiment de urgență redus pentru tratament, deoarece afecțiunea nu este percepută ca „pune viața în pericol”. În consecință, un accent major în populația adultă se referă la modul de diagnosticare a pacienților cu HP care altfel nu ar fi primit niciodată un diagnostic.

DESCRIEREA SI PREZENTAREA CLINICA LA ADULTI

Indicii clinice la adulți Modul de prezentare la adulți este mult mai variat în ceea ce privește simptomele, momentul și severitatea în comparație cu copiii, așa că strategiile de diagnostic trebuie să țină cont de acest lucru. Este important de remarcat faptul că HP poate fi diagnosticată la orice vârstă, chiar și la vârstnici, dar în multe cazuri, un istoric de pietre în viața anterioară (sau chiar în copilărie) poate fi obținut retrospectiv. PH3, în special, poate fi omis; de exemplu, PH3 a fost diagnosticat la un bătrân de 78-ani după o nefrectomie fără calculi [4]. Iată câteva moduri comune de prezentare la adulți:

• Nefuncția primară a unui transplant renal — din păcate, acesta este încă un mod obișnuit de diagnostic și există numeroase rapoarte de caz [5, 6], toate care subliniază faptul că un primitor fără diagnostic de BRST, dar cu antecedente de pietrele la rinichi și/sau nefrocalcinoza ar trebui să aibă o analiză pentru hiperoxaluria primară înainte de a fi listate pentru transplant renal.

• Pietre de oxalat de calciu cu boală renală cronică progresivă (IRC) — aceasta este una dintre cele mai sugestive prezentări, mai ales în cazurile în care există sediment urinar bland. În afară de a lua în considerare leziunea renală acută din cauza unui eveniment acut de calcul, este posibil ca nefrologii să nu ia în considerare imediat o legătură între antecedentele bolii de calcul (uneori în trecutul îndepărtat) și IRC progresivă neproteinurică. Acești pacienți ar trebui să fie îndrumați către o clinică de specialitate în metabolism (dacă este disponibilă) sau un centru de specialitate pentru analize, deoarece boala Dent trebuie de asemenea luată în considerare. În multe centre, acest lucru poate duce la o biopsie renală pentru a obține un diagnostic histologic și acest lucru ar putea prezenta caracteristici ale oxalozei [7]. Acestea includ cristale de oxalat de calciu, adesea cel mai bine apreciate în lumină polarizată și, uneori, caracteristici de inflamație acută neașteptată în cazurile cu sediment urinar bland. Am încuraja cu tărie luarea în considerare a biopsiei de rinichi în aceste cazuri.

• BRC neproteinurică inexplicabilăsau nefrocalcinoză — uneori istoricul calculilor este în trecutul îndepărtat sau deloc, sau nici măcar nu a fost observat de pacient. Din nou, în multe centre, acest lucru ar determina o biopsie de rinichi care ar trebui să ofere un indiciu pentru diagnostic [8]. Chiar și prezența unui singur cristal de oxalat de calciu în țesutul renal la microscopia cu lumină ar trebui considerată anormală și ar trebui să determine investigații suplimentare. Foarte rar, caracteristicile oxalozei sistemice pot fi caracteristicile de prezentare la adulți, de exemplu paraplegia [9] sau cardiomiopatia (deși acest lucru a fost în cazul PH2) [10].

• Antecedente familiale – deoarece hiperoxaluria primară sunt autosomal recesive, antecedentele familiale de pietre la rinichi sunt mai puțin utile pentru diagnostic. Excepțiile includ screening-ul în cascadă după un caz cunoscut în familie sau dacă există consanguinitate. • Orice pacient cu calculi de oxalat de calciu (mai ales dacă oxalat de calciu pur) - acest lucru este mai controversat, deoarece, desigur, majoritatea pietrelor la rinichi sunt făcute din oxalat de calciu și marea majoritate a acestora nu se vor datora aluriei primare de hiperox. Analiza pietrei (chiar și a unei pietre istorice) poate arăta oxalat de calciu monohidrat fără fosfat și densitate minerală relativ uniformă în PH1, deși variația este posibilă. Analiza stereomicroscopică a suprafeței și a interiorului calculilor de oxalat de calciu oferă o modalitate puternică de a distinge între PH1 și hiperoxaluria non-genetică [25]. Dar astfel de facilități și expertiză nu sunt disponibile în multe centre și testele biochimice/genetice sunt adesea mai rapid de aranjat. Prezența nefrocalcinozei într-un formator de calculi cu oxalat de calciu ar trebui să creeze posibilitatea apariției pietrelor non-idiopatice, cum ar fi hiperoxalurii primare de orice tip [11–13]. Testarea timp de douăzeci și patru de ore pentru excreția de oxalat rămâne principalul screening și ar trebui efectuată la orice pacient cu calculi recurenți de oxalat de calciu [14].

• Hiperoxaluria detectată la examinarea de rutină a unui pacient cu calculi de oxalat de calciu — aceasta se întâmplă de obicei după ce screeningul cu 24-h colectarea de urină dezvăluie prezența hiperoxaluriei. Acesta este unul dintre cele mai frecvente motive pentru a solicita testarea specifică pentru hiperoxaluria primară și este explicat mai detaliat mai jos.

Screening de mare randament

Este necesar screening-ul pentru a identifica adulții cu HP? Pentru o afecțiune rară, cu prezentare variată și adesea cu rezultate severe, care pot fi acum tratabile, este logic să se ia în considerare un program de screening mai larg la pacienții potențial afectați. Cerințele sunt debit ridicat, sensibilitate ridicată, o definiție clară a populației selectate și un test ieftin și ușor de efectuat. Nu există un singur test care să îndeplinească aceste criterii, dar opțiunile includ teste de urină spot și, probabil, evaluarea cristalelor de urină, deși aceasta din urmă nu este utilizată pe scară largă [15]. În plus, testele ar trebui să includă detectarea nu doar a PH1, ci și a PH2 și PH3. Testele spot de urină pentru glicolat, glicerat și 4-hidroxi-2-oxoglutarat au o sensibilitate bună, în special pentru PH2 și PH3 [16]. Ar trebui să existe un mecanism care să se ocupe de posibilele fals pozitive și să ofere teste genetice celor care testează pozitiv. De asemenea, screening-ul pentru afecțiunile hiperoxalurice ar trebui combinat cu identificarea altor boli rare, cu scopul de a preveni deteriorarea pe termen lung a organelor terminale, de exemplu, așa cum se sugerează în Strategia Regatului Unit pentru boli rare [24]. Un astfel de screening este cel mai bine plasat în căile de investigare a CKD inexplicabilă.

CONSIDERAȚII ÎN DIAGNOSTICUL HIPEROXALURIEI LA ADULTI

If the presentation suggests that an adult patient may have an underlying hyperoxaluric condition, the next step would usually be a 24-h urine collection for oxalate (sometimes oxalate: creatinine ratio on spot urine, although this would usually require a 24-h collection for confirmation). This may not be possible if a suspected patient is oliguric; in this case, plasma oxalate may be useful [17]. Even if hyperoxaluria is confirmed (approximately >400 μmol/24 h), trebuie luate în considerare următoarele:

Hiperoxaluria enterică La adulți, aceasta este comparativ mai frecventă decât la copii și este important de diagnosticat, deoarece tratamentul este complet diferit [18]. Deși unele cauze precum rezecția intestinală sau chirurgia bariatrică sunt evidente, alte cauze pot fi destul de subtile, cum ar fi malabsorbția asociată cu boala inflamatorie intestinală ușoară nediagnosticată. În trecut, hiperoxaluria primară a fost un diagnostic de excludere după ce s-au luat în considerare numeroasele cauze ale hiperoxaluriei enterice, dar odată ce devin disponibile screening-uri genetice ieftine, ar putea fi în curând mai ușor să excludem mai întâi hiperoxaluria primară.

Hiperoxaluria primară tipurile 2 și 3 La adulți, severitatea fenotipului acestor tipuri de PH poate fi mai mare decât pentru PH1 în unele cazuri [2]. Prin urmare, testele de screening trebuie să caute toate acestea. O opțiune este screening-ul metaboliților din urină, care atunci când a fost efectuat într-un laborator de specialitate a fost eficient pentru detectarea gliceratului (pentru PH2) și a 4-hidroxi- 2-oxoglutaratului și 3-dihidroxiglutaratului (pentru PH3) [ 19].

Limitările și consecințele testării genetice

Testarea genetică este utilă doar dacă știm ce gene să ne uităm. Există mulți pacienți cu așa-numita hiperoxalurie idiopatică care au excreție urinară mare de oxalat (adesea în intervalul de valori observate în sindroamele PH), dar nu au teste genetice pozitive și nicio dovadă clinică convingătoare de hiperoxalurie enterică. Prin urmare, un rol important va rămâne pentru măsurarea oxalatului de urină. De asemenea, trebuie luat în considerare impactul diagnosticelor genetice asupra familiilor, mai ales dacă există consanguinitate.

Nici un rol pentru biopsia hepatică în practica clinică

Sunt descrise mai multe mutații, dar este dificil de prezis răspunsul la piridoxină numai din genetică [20]. Biopsia hepatică poate ajuta prin furnizarea de informații despre activitatea enzimei AGXT și, de asemenea, poate ajuta la confirmarea patogenității noilor mutații. Cu toate acestea, obținerea de țesut hepatic este extrem de invazivă, cu riscuri evidente. În plus, probele histologice trebuie obținute în stare proaspătă și transportate congelate la un laborator capabil să efectueze analiza, dar sunt foarte puține laboratoare capabile să presteze acest serviciu. Ca urmare, biopsia hepatică nu este recomandată în practica clinică.

OPȚIUNI DE TRATAMENT

Managementul pacienților cu hiperoxalurie persistentă și risc de formare a calculilor s-a bazat pe aportul ridicat de lichide și pe utilizarea inhibitorilor de cristalizare, cum ar fi alcalii de potasiu, care pot reduce riscul de calcul, deși nu există studii efectuate la pacienții cu HP [17]. Deoarece sursa de oxalat este în mare parte endogenă, o dietă cu conținut scăzut de oxalat este de puțin beneficiu. Evitarea depleției de sare și volum sau utilizarea diureticelor este prudentă pentru a preveni formarea de cristale de oxalat de calciu în nefron, care poate provoca deteriorarea funcției renale [21]. Mulți pacienți diagnosticați în adolescență continuă până la vârsta adultă fără dezvoltarea BRST. Cei cu un răspuns bun la terapia cu piridoxină pot normaliza excreția de oxalat din urină și pot menține o bună funcție a rinichilor. În alții, excreția de oxalat rămâne crescută, cu risc atât pentru calculi/nefrocalcinoză, cât și eventual progresie spre IRST. Formarea recurentă a pietrelor poate duce la necesitatea unor proceduri de îndepărtare a pietrelor.

Odată cu apariția medicamentelor eficiente de scădere a oxalaților, cum ar fi agenții care inhibă enzimele hepatice pe calea oxalatului, cum ar fi glicolat oxidaza și lactat dehidrogenaza [22, 23], poate exista un impact asupra prognosticului pe termen lung al funcției renale și al recidivei calculilor, deși datele sunt încă în așteptare.

CONCLUZII

Strategiile de screening pentru pacienții adulți suspectați de HP se bazează în prezent pe un indice ridicat de suspiciune. Cei cu antecedente de pietre la rinichi sau nefrocalcinoză și CKD progresivă, sau IRST stabilită la prezentare, au nevoie de evaluare pentru formele genetice de boală renală, deoarece acestea cresc adesea riscul de CKD. Aceasta poate include studii de urină pentru oxalat sau alți metaboliți din calea endogenă a oxalaților, cu teste genetice ulterioare la pacienții corespunzători. Chiar dacă secvențierea de generație următoare poate face ca testarea genetică să fie strategia inițială de alegere în viitor, recunoașterea hiperoxaluriei este probabil să rămână principala, deoarece va permite diagnosticarea afecțiunilor non-PH și va oferi un mijloc de monitorizare a tratamentului. Strategiile pentru genetică ar trebui să se sincronizeze cu eforturile de diagnosticare a altor cauze ale bolii rare ale pietrelor la rinichi sau BRC.

REFERINȚE

1. Cochat P, Rumsby G. Hiperoxalurie primară.N Engl J Med2013; 369: 649–658 

2. Garrelfs SF, Rumsby G, Peters-Sengers Het al.Pacienții cuhiperoxaluria primară tip 2 au morbiditate semnificativă șinecesită o urmărire atentă.Rinichi Int2019; 96: 1389–1399 

3. Martin-Higueras C, Garrelfs SF, Groothoff JWet al.Un raportde la Consorțiul European de Hiperoxalurie (OxalEurope)Înregistrare pe o cohortă mare de pacienți cu hiperoxalurie primarătipul 3.Rinichi Int2021; 100: 621–635 

4. Richard E, Blouin JM, Harambat Jet al.Diagnosticul tardiv al primaruluihiperoxalurie tip III.Ann Clin Biochim2017; 54: 406– 411 

5. Rios JFN, Zuluaga M, Higuita LMSet al.Hiperoxalurie primarădiagnosticat după transplant de rinichi: raport de 2 cazuriși revizuirea literaturii.J Bras Nefrol2017; 39: 462–466 6. Cai R, Lin M, Chen Zet al.Hiperoxalurie primară diagnosticatădupă insuficiența transplantului de rinichi: o lecție de la 3rapoarte de caz și revizuire a literaturii.BMC Nephrol2019; 20: 224 

7. Geraghty R, Wood K, Sayer JA. Depunerea de cristale de oxalat de calciuîn rinichi: identificare, cauze și consecințe. Urolitiaza2020; 48: 377–384 

8. El-Reshaid K, Al-Bader D, Madda JP. Hiperoxalurie primarăla un bărbat adult: o cauză rară a bolii renale în stadiu terminaldar potenţial fatal dacă este diagnosticat greşit.Saudi J Kidney DisTranspl2016; 27: 606–609

9. Dieudonné Y, Eprinchard L, Léon Eet al.Paraplegia ca prezentarede hiperoxalurie primară.Rep. de caz CEN2018; 7: 313–315

10. Schulze MR, Wachter R, Schmeisser Aet al.Cardiomiopatie restrictivăla un pacient cu tip de hiperoxalurie primarăII.Clin Res Cardiol2006; 95: 235–240

Serviciul de asistență al Wecistanche-Cel mai mare exportator de cistanche din China:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Magazin:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop