Reducerea declinului funcției renale la pacienții cu CKD: Curriculum de bază 2021

Pentru mai information:Ali.ma@wecistanche.com

Teresa K. Chen, Christopher J. Sperati, Sumeska Thavarajah, și Morgan E. Grame

Click pentru a Cistanche NZ pentru boli de rinichi

Se estimează că între 8% și 16% din populația lumii arerinichi croniceboală, definită de rata scăzută de filtrare glomerulară sau albuminurie. Progresia bolii cronice de rinichi este asociată cu rezultate adverse, inclusiv insuficiență renală incidentă cu terapie de substituție, boală cardiovasculară accelerată, dizabilitate și mortalitate. Prin urmare, încetinirearinichi funcționadeclinul este primordial în gestionarea unui pacient cu boală renală cronică. Stabilirea cauzei bolii renale este un prim pas important și poate impune terapii specifice. Abordările eficiente care se aplică marii majorități a pacienților cu boli renale cronice includ optimizarea tensiunii arteriale și blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, în special dacă albuminuria este prezentă. Studii recente sugereaza ca inhibitorii cotransportorului de sodiu/glucoza 2 sunt tratamente extrem de eficiente la pacientii cu diabet zaharat si/sau albuminurie. Pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2, controlul glicemic este important în prevenirea dezvoltării complicațiilor microvasculare, iar agoniștii peptidei 1receptor asemănătoare glucagonului pot ajuta la reducerea nivelului de albuminurie. Alte strategii includ corectarea acidozei metabolice, menținerea greutății corporale ideale, urmarea dietelor care sunt sărace în sodiu și proteine animale și evitarea potențialelor nefrotoxine, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroidiene, inhibitorii pompei de protoni și contrastul iodat.

Introducere

Boala renală cronică(CKD) afectează mai mult de 697 de milioane de persoane din întreaga lume și este asociat cu morbiditate și mortalitate crescută. În 2017, 1,2 milioane de decese și 35,8 milioane de ani de viață ajustați în funcție de handicap au fost atribuite CKD. Printre beneficiarii Medicare din Statele Unite, cheltuielile anuale pentrurinichi eșeccu terapia de substituție (KFRT) și stadiile incipiente ale CKD au depășit 120 de miliarde de dolari. Diferite cauze alerinichiboalăpoate necesita tratamente specifice, cum ar fi terapia imunosupresoare. Cu toate acestea, unele strategii pentru a întârzia progresia CKD la KFRT sunt aplicabile pentru majoritatea pacienților. Depistarea precoce și tratamentul pentru a încetinirinichifuncționadeclinul este extrem de important pentru îmbunătățirea rezultatelor la pacienții cu CKD. Semnele distinctive ale managementului CKD includ controlul hipertensiunii arteriale și hiperglicemiei, inhibarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), corectarea acidozei metabolice, modificarea stilului de viață și evitarea nefrotoxinelor. Două noi clase de medicamente, sodiu/glucoză cotransportor 2 (SGLT2) inhibitori, și glucagon-ca peptida 1 (GLP-1) agoniști receptorilor, de asemenea, îmbunătățirinichirezultate în rândul persoanelor cu diabet zaharat și/sau albuminurie.

Lecturi suplimentare

➢ GBD cronicăRinichiColaborarea în domeniul bolilor. Povara globală, regională și națională a croniciirinichiboală, 1990-2017: o analiză sistematică pentru studiul Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2020;395:709-733.

➢ Saran R, Robinson B, Abbott KC, et al. US Renal Data System 2019 annual data report: epidemiology ofrinichiboală în Statele Unite ale Americii. Am JRinichiDis. 2020;75(1)(suppl 1): S1-S64.

Controlul tensiunii arteriale

Cazul 1: Un bărbat de 60 de ani cu rată de filtrare glomerulară CKD categoria 3b (G3b) și albuminurie categoria 2 (A2, corespunzător unui raport urinar albumină-creatinină [UACR] de 30-300 mg/g), hipertensiune arterială și angină stabilă revine pentru o vizită ulterioară. Rata sa estimată de filtrare glomerulară (eGFR) a scăzut de la 57 la 44 mL/min/ 1,73 m2 în ultimii 13 ani. Tensiunea arterială (BP) medii 135/72 mm Hg pe un regim de valsartan la 320 mg zilnic, amlodipină la 5 mg zilnic, și indapamidă la 1.25 mg zilnic.

Întrebarea 1: Pe baza rezultatelor SPRINT, care una dintre următoarele declarații este cea mai exactă în ceea ce privește un obiectiv bp sistolic de<120 versus=""><140 mm="">

a) Mortalitatea cauzată de toate cauzele este redusă

b) CKD progresează mai lent la obiectivul bp inferior

c) Incidența KFRT este mai mare la obiectivul bp inferior

d) Incidența transplantului de rinichi este mai mică la obiectivul BP inferior

Întrebarea 2: Care dintre următorii pacienți ar fi cel mai potrivit pentru un obiectiv BP mai mic pentru a ajuta la încetinirea progresiei CKD?

a) CKD G3aA1 cu UACR de 10 mg/g

b) CKD G4A1 cu stenoză de arteră renală bilaterală critică

c) CKD G3bA3 cu UACR de 3.000 mg/g

d) CKD G3bA3 cu UACR de 1.200 mg/g si antecedente de caderi repetate

Pentru răspunsuri la întrebări, consultați următorul text.

AHA /ACC recomanda un obiectiv BP<130 0="" mm="" hg="" for="" all="" patients="" with="" ckd,="" whereas="" the="" kdigo="" guidelines="" recommend="" a="" target="" of="" ≤140/90="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is=""><30 mg/d="" and="" ≤130/80="" mm="" hg="" when="" the="" uacr="" is="" ≥30="" mg/d="" (table="" 1).="" the="" kdigo="" recommendations="" are="" based,="" in="" part,="" on="" 2="" landmark="" randomized="" controlled="" trials.="" the="" aask="" trial="" randomized="" participants="" without="" diabetes="" to="" a="" mean="" arterial="" pressure="" (map)="" goal="" of="" ≤92="" versus="" 102-="" 107="" mm="" hg.="" although="" there="" was="" no="" difference="" in="" the="" rate="" of="" egfr="" decline="" or="" a="" composite="" clinical="" outcome="" (egfr="" decline,="" kfrt,="" or="" death)="" overall,="" participants="" with="" a="" baseline="" urinary="" protein-creatinine="" ratio="" of="">0,22 g/g au fost cu 27% mai puțin susceptibile de a dezvolta o dublare a creatininei serice, KFRT sau deces atunci când au fost randomizate la control intensiv față de bp standard în faza de cohortă extinsă. Studiul MDRD a randomizat participanții la un obiectiv MAP de 92 față de 107 mm Hg. Din nou, nu au existat diferențe în general, dar participanții cu proteinurie de ≥3 g/d au avut o scădere mai mică a GFR în grupul intensiv de control al BP. Acestea și alte studii de control BP sunt rezumate în tabelul 2.

Mai recent, SPRINT randomizat adulții fără diabet, dar cu risc crescut de evenimente cardiovasculare la BP asistolic< 120="" mm="" hg="" versus="">< 140="" mm="" hg.="" intensivebp="" control="" was="" associated="" with="" a="" lower="" risk="" of="" myocardial="" infarction,="" acute="" coronary="" syndrome,="" stroke,="" heart="" failure,="" and="" cardiovascular="" death="" (hazard="" ratio="" [hr],="" 0.75="" [95%ci,="" 0.64-0.89])="" and="" all-cause="" mortality="" (hr,="" 0.73="" [95%ci,="" 0.60-0.90]).="" the="" results="" were="" consistent="" among="" participants="" with="" baseline="" ckd="" (n="2,646)." intensive="" bpcontrol="" did="" not="" prevent="" adverse="" kidney="" outcomes="" (≥50%egfr="" decline="" or="" kfrt).="" among="" participants="" without="" baseline="" ckd="" (n="6,677)," intensive="" bp="" control="" resulted="" in="" ina="" 3.5-fold="" higher="" risk="" of="" ≥30%="" reduction="" in="" egfrto="">< 60="" ml/min/1.73="" m2,="" a="" finding="" that="" may="" reflect="" the="" dynamic="" changes="" rather="" than="" true="" kidney="">

Pentru întrebarea 1, (a) reducerea mortalității cauzate de toate cauzele este răspunsul corect. Un obiectiv bp mai mic nu a încetinit progresia CKD, iar SPRINT nu a fost alimentat pentru a evalua KFRT și evenimentele de transplant renal. Pentru întrebarea 2, (c) pacientul cu CKD G3bA3 și un UACR de 3.000 mg/ar beneficia cel mai probabil de un obiectiv bp mai mic bazat pe analiza subgrupurilor din studiile clinice. Pacienții cu A1albuminurie, stenoză bilaterală critică de arteră renală sau căderi repetate sunt mai puțin susceptibile de a beneficia de un obiectiv BP mai mic sau pot prezenta un risc mai mare de complicații legate de tratament.

Lecturi suplimentare

➢ Appel LJ, Wright JT, Greene T, et al. Controlul intensiv al tensiunii arteriale în boala renală cronică hipertensivă. N Engl J Med 2010;363(10):918-929. +LECTURĂ ESENȚIALĂ

➢ Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, et al. Efectele controlului intensiv bp în CKD. J Am Soc Nephrol. 2017;28(9):2812-2823.

➢ Boli de rinichi: Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) Grupul de lucru CKD. KDIGO 2012 ghiduri de practică clinică pentru evaluarea și gestionarea bolilor cronice de rinichi. Rinichi Int Suppl. 2013;3(1):1-150. +LECTURĂ ESENȚIALĂ

➢ Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. Efectele restricției alimentare de proteine și controlul tensiunii arteriale asupra progresiei bolii renale cronice. N Engl J Med. 1994;330(13):877-884. +LECTURĂ ESENȚIALĂ

➢ Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, et al. Controlul tensiunii arteriale pentru renoprotection la pacienții cu non-diabetice boli renale cronice (REIN-2): un multicentric, studiu randomizat controlat. Lancet.2005;365(9463):939-946.

➢ Grupul de cercetare SPRINT. Un studiu randomizat de control intensiv versus standard al tensiunii arteriale. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. +LECTURĂ ESENȚIALĂ

➢ Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/ AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hipertensiune arterială. 2018;71(6): e13-e115.

➢ Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. Efectul scăderii tensiunii arteriale și al clasei de medicamente antihipertensive asupra progresiei bolii renale hipertensive: rezultatele studiului AASK. JAMA. 2002;288(19):2421-2431.

Inhibarea RAAS

Cazul 2:O femeie de 46 de ani cu diabet de tip 2 se întoarce pentru a doua programare. Istoria ei este notabilă pentru retinopatie și CKD G3aA3 atribuită bolii renale diabetice. Ea neagă că ar avea simptome ortostatice sau disconfort toracic. Biroul ei automat BP este de 118/75 mm Hg pe atenolol și clorthalidone. Testele de laborator relevă eGFR stabil (la 55 ml/min/1,73 m2) cu un UACR de 1.200 mg/g.

Întrebarea 3: Care dintre următoarele ar fi cea mai potrivită terapie antihipertensivă pentru a ajuta la progresia lentă a CKD?

a) Nici o schimbare în terapie, deoarece BP ei este controlat la obiectiv

b) Schimbarea atenolol la un blocant al receptorilor de angiotensină (ARB)

c) Schimbarea clorthalidone la un ARB d) Adauga un ARB la regimul actual de 2 medicamente

Cazul 3:O femeie de 56 de ani cu CKD G3aA3 din cauza biopsie-dovedit boala renala diabetica are o medie out-of-office BP de 144/83 mm Hg pe un regim de lisinopril la 20 mg zilnic, clorthalidone la 50 mg zilnic, și amlodipină la 10 mg zilnic. UACR-ul ei este de 800 mg/g.

Întrebarea 4: Care dintre următoarele intervenții ar fi cea mai potrivită pentru a reduce riscul de progresie a CKD?

a) Adăugarea unui ARB la regimul actual

b) Schimbați lisinoprilul într-un antagonist al receptorilor mineralocorticoizi (MRA)

c) Creșterea dozei de lisinopril

d) Schimbarea clorthalidonei în indapamidă Pentru răspunsurile la întrebări, consultați următorul text.

Piatra de temelie a managementului albuminuriei este inhibarea RAAS. Orientările KDIGO recomandă ca toți adulții cu CKD, hipertensiune arterială și un UACR de >300 mg / g să fie tratați cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ACEI) sau ARB. Dintre cei cu diabet zaharat și UACR > ar trebui luate în considerare utilizarea 30 mg/g, ACEI sau ARB. Inhibarea RAAS la pacienții cu CKD și hipertensiune arterială este, de asemenea, susținută de toate orientările majore privind hipertensiunea arterială (Tabelul 1). Mai multe studii au demonstrat că terapia ACEI sau ARB întârzie progresia CKD în rândul persoanelor cu albuminurie (Tabelul 3). Studiul REIN, care a randomizat pacienții cu CKD la ramipril față de placebo, a arătat că scăderea medie a GFR a fost semnificativ mai lentă în grupul ramipril în rândul participanților cu proteinurie ≥ 3 g/d. În studiul RENAAL, pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și CKD randomizați la tratamentul cu Losartan au avut un risc cu 16% mai mic de a dezvolta o dublare a creatininei serice, KFRT sau deces în comparație cu grupul placebo. În mod similar, IDNT a raportat că tratamentul cu irbesartan a fost asociat cu un risc mai mic de dublare a creatininei serice, creatininei serice ≥ 6,0 mg/dl, KFRT sau deces în comparație cu tratamentele cu amlodipină sau placebo în rândul pacienților cu hipertensiune arterială și CKD atribuite diabetului de tip 2. În cele din urmă, în AASK, utilizarea ramiprilului a fost asociată independent cu riscuri cu 22% și 38% mai mici ale rezultatului clinic compozit (scăderea GFR ≥50% sau ≥25 mL/min/1,73 m2 față de valoarea inițială, KFRT sau deces) în comparație cu metoprololul și, respectiv, amlodipina.

Literatura de specialitate actuală nu susține utilizarea blocării duble cu un ACEI și ARB în boala renală diabetică. VA NEPHRON-D, care a randomizat veterani cu diabet zaharat de tip 2 și CKD G2-G3bA3 la losartan plus lisinopril sau losartan singur, a fost reziliat mai devreme din cauza problemelor de siguranță, cu grupul de terapie combinată având un risc semnificativ mai mare de hiperkaliemie (HR, 2.8 [95% CI, 1.8-4.3]) și leziuni renale acute (HR, 1.7 [95% CI, 1.3- 2.2]) comparativ cu grupul de monoterapie. În plus, nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește riscul de scădere a funcției renale între cele 2 grupuri de tratament, deși perioada de urmărire a fost scurtă (tabelul 3).

Scăderea aportului de sodiu poate spori efectele renoprotectoare ale inhibitorilor RAAS. O meta-analiză a 11 studii (23 de cohorte cu 516 participanți) a raportat că restricția dietetică de sodiu (scăderea medie de 92 mmol / d) a fost asociată cu o excreție de albumină urinară cu 32% mai mică. Reducerea excreției albuminei urinare a fost mai mare în cohortele cu terapie concomitentă de blocadă RAAS decât în cele fără (diferențe medii comune de −41,9% și, respectiv, −17,2%; P = 0,01 pentru interacțiune), sugerând un efect sinergic al aportului scăzut de sodiu cu inhibarea RAAS. Într-o analiză post-hoc a 500 de participanți la studiile REIN și REIN II care au primit terapie cu ramipril, o dietă cu > 14 g/d de sare a fost asociată cu riscuri de 3,3 ori și de 2,4 ori mai mari de KFRT în comparație cu dietele de<7 g/d="" and="" 7="" to="" 14="" g/d="" of="" salt,="" respectively.="" importantly,="" the="" proteinuria-reducing="" effects="" of="" ramipril="" were="" greatest="" in="" the="" low-sodium="" diet="" group.="" in="" another="" post="" hoc="" analysis="" of="" the="" renaal="" study="" and="" idnt="" (n="1,177)," arb="" therapy="" was="" associated="" with="" a="" 43%="" lower="" risk="" of="" a="" renal="" event,="" defined="" as="" a="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" or="" kfrt,="" compared="" with="" non-raas="" inhibitor="" therapy="" among="" participants="" in="" the="" lowest="" tertile="" of="" the="" 24-hour="" urinary="" sodium-creatinine="" ratio="" with="" no="" significant="" difference="" in="" risk="" between="" the="" 2="" treatment="" groups="" for="" higher="" tertiles="" of="" sodium="" intake="" (p="">< 0.001="" for="" interaction;="" fig="" 1).="" given="" these="" findings,="" patients="" on="" raas="" inhibitors="" for="" the="" treatment="" of="" albuminuria="" should="" be="" encouraged="" to="" follow="" a="" low-sodium="">

Pentru pacienții cu intoleranță la terapia ACEI/ARB, poate fi luată în considerare o RMN. O meta-analiză recentă a 31 de studii randomizate controlate a evaluat eficacitatea și formele de siguranță (spironolactona, eplerenona, canrenona, sau finerenona) în comparație cu controlul activ sau placebo în reducerea albuminurie. În cele 18 studii (n = 2,036) care au examinat UACR ca rezultat, modificarea proporțională a ACR de la bază la sfârșitul tratamentului a fost cu 22% mai mică în tratamentul cu INMRA în comparație cu controlul activ și placebo. Efectul a persistat atunci când se compară MRA cu placebo(n = 1.436 în 11 studii) la pacienții aflați în terapie ACEI/ARB. Atunci când se compară MRA-urile cu blocantele renină-angiotensină, nu a existat nicio diferență semnificativă în modificarea albuminuriei (n = 201 în 2 studii), dar riscul de hiperkaliemie incidentă a fost cu 70% mai mare (n = 855 în 5 studii). Deși reducerea albuminuriei nu este un punct final surogat universal acceptat pentru KFRT, FIDELIO-DKDtrial al pacienților cu diabet de tip 2 și CKD (>98% pe terapia concomitentă ACEI sau ARB) a raportat că finerenona a conferit un risc cu 18% mai mic de rezultat compozit (scădere susținută a eGFR cu ≥40% sau la<15 ml/min/1.73="" m2,="" kfrt,="" or="" death="" from="" kidney="" causes)="" compared="" with="" placebo.="" thus,="" mras="" reduce="" albuminuria="" and="" may="" also="" slow="" ckd="" progression.="" thesebenefifits,="" however,="" must="" be="" balanced="" against="" the="" potential="" risk="" of="">

La întrebarea 3, litera (b) schimbarea atenololului într-un ARB este răspunsul corect. S-a demonstrat că ACEI și ARBs încetinesc progresia CKD la pacienții cu diabet zaharat, în timp ce beta-blocantele nu au făcut-o. În gestionarea hipertensiunii arteriale,β-blocantele sunt o terapie suplimentară după utilizarea agenților de primă linie, cum ar fi ACEIor ARBs și diuretice tiazidice. Adăugarea unui ARB la regimul actual este mai puțin de dorit, deoarece acest lucru poate duce la hipotensiune arterială la un pacient cu BP deja controlat la obiectiv.

La întrebarea 4, (c) creșterea dozei de lisinopril este cel mai bun răspuns. O combinație de terapie ACEI și ARB este asociată cu un risc crescut de rezultate adverse. Deși un MRA poate reduce albuminuria atunci când este combinat cu un ACEI sau ARB, nu au fost efectuate studii randomizate controlate pentru a sprijini schimbarea unui ACEI într-un MRA cu intenția de a încetini progresia către KFRT. Schimbul de clorthalidone pentru indapamidă nu este de așteptat să încetinească această progresie.

Lecturi suplimentare

➢ Alexandrou ME, Papagianni A, Tapas A, et al. Efectele antagoniștilor receptorilor mineralocorticoizi în boala renală proteinurică: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor randomizate controlate. J Hypertens. 2019;37(12):2307-2324. +LECTURĂ ESENȚIALĂ

➢ Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Efectul finerenonei asupra rezultatelor bolii renale cronice în diabetul de tip 2. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229.

➢ Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, et al. Efectele losartan asupra rezultatelor renale și cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și nefropatie. N Engl J Med. 2001;345(12):861- 869. +LECTURĂ ESENȚIALĂ

➢ D'Elia L, Rossi G, Schiano di Cola M, et al. Meta-analiza efectului restricției alimentare de sodiu cu sau fără tratament concomitent de inhibare a sistemului renină-angiotensină-aldosteron asupra albuminuriei. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(9):1542-1552.

➢ Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Inhibarea angiotensinei combinate pentru tratamentul nefropatiei diabetice. N Engl J Med. 2013;369(20):1892-1903. +LECTURĂ ESENȚIALĂ

➢ Grupul GISEN (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Studiu randomizat controlat cu placebo a efectului ramiprilului asupra scăderii ratei de filtrare glomerulară și a riscului de insuficiență renală terminală în proteinurie, nefropatie non-diabetică. Lancet. 1997;349(9069):1857-1863.

➢ Boli de rinichi: Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) Grupul de lucru CKD. KDIGO 2012 ghiduri de practică clinică pentru evaluarea și gestionarea bolilor cronice de rinichi. Rinichi Int Suppl. 2013;3(1):1-150. +LECTURĂ ESENȚIALĂ ➢ Lambers Heerspink HJ, Holtkamp FA, Parving HH, et al. Moderarea sodiului dietetic potențează efectele renale și cardiovasculare protectoare ale blocantelor receptorilor de angiotensină. Rinichi Int. 2012;82(3):330-337.

➢ Lewis EJ, Hunsicker LG, Clark WR, et al. Efectul renoprotector al antagonistului receptorilor angiotensinei irbesartan la pacienții cu nefropatie datorată diabetului de tip 2. N Engl J Med. 2001;345(12):851-860.

➢ Vegter S, Perna A, Postma MJ, et al. Aportul de sodiu, inhibarea ACE, și progresia la ESRD. J Am Soc Nephrol.2012;23(1):165-173. +LECTURĂ ESENȚIALĂ

➢ Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. Efectul scăderii tensiunii arteriale și al clasei de medicamente antihipertensive asupra progresiei bolii renale hipertensive: rezultatele studiului AASK. JAMA. 2002;288(19):2421-2431. +LECTURĂ ESENȚIALĂ