Limfangiectazia renală, o complicație rară după transplantul de rinichi
Mar 10, 2022
Contact: ali.ma@wecistanche.com
Aghilès Hamroun și colab
Click pentru efecte secundare cistanche și Cistanche pentru boli de rinichi
INTRODUCERE
Complicațiile chirurgicale sunt o problemă importantă dupărinichitransplant.Limfatictulburările sunt frecvente, în special limfocelul, limforeea sau limforagia care apar cel mai adesea în primele luni după transplant și afectează până la 40% dinrinichiprimitorii de transplant.1Pe lângă factorii de risc chirurgical, alți contributori au fost din ce în ce mai recunoscuți, cum ar fi obezitatea, anumite medicamente imunosupresoare și episoadele acute de respingere.2Diagnosticul a fost îmbunătățit odată cu dezvoltarea examinărilor imagistice de ultimă oră și utilizarea pe scară largă a imagisticii prin rezonanță magnetică (RMN).3Până la 15 la sută din limfoceluri necesită tratament specific, dintre care cea mai eficientă variantă fiind fenestrarea laparoscopică, dat fiind riscul mare de recidivă după drenaj percutan simplu.4
Limfangiectazie renală, cunoscută și sub numele de rinichilimfangiomatoza,5–7este o complicatie neobisnuita duparinichitransplant. Această afecțiune rară, cel mai adesea benignă, se caracterizează prin ectazie per pelvină, perirenală și/sau intrarenală.limfaticvasele. Puține descrieri au fost raportate în literatură, excepțional dupărinichitransplant,7 și în prezent există doar date rare despre prezentarea clinică,fiziopatologie, și opțiunile terapeutice la primitorii de transplant de rinichi.
Prezentăm aici două cazuri derinichitransplantlimfangiectazii relevate prin ascita persistenta si dureri abdominale atipice, fararinichidisfuncția grefei.
CAZUL 1
Un bătrân de 34-ani a fost trimis la departamentul nostru pentru ascită refractară la 10 ani după primarinichitransplant pentru boala renală în stadiu terminal secundar glomerulosclerozei focale și segmentare idiopatice. El a experimentat un respingere acută umorală subclinică dovedită prin biopsie, dezvăluită prin apariția antigenelor specifice donatorului de novo la 4 ani după transplant. Respingerea a fost tratată cu corticosteroizi, imunoglobuline intravenoase și imunoadsorbție (10 ședințe). Nivelul creatininei serice a rămas stabil la 0,9 mg/dl, precum și raportul albumină-creatinină urinară la 50 mg/g. Apoi a fost menținut pe o combinație de tacrolimus, micofenolat de mofetil și steroizi. Ascita a apărut treptat la 8 ani de la transplant, ducând la un disconfort tot mai mare. Nu a existat niciun semn asociat de edem periferic. Funcția cardiacă a fost normală și nu a existat sindrom nefrotic. Ascita a fost transudativă, non-chilosă și fără dovezi de boală infecțioasă sau malignă. RMN-ul abdominal nu a arătat anomalii structurale hepatice, iar tomografia cu emisie de pozitroni nu a găsit nicio dovadă pentru cancer sau boală limfomatoasă. De asemenea, nu a existat niciun semn de ganglioni limfatici retroperitoneali sau fibroză. A fost efectuată și o biopsie hepatică și nu a evidențiat nicio anomalie semnificativă. Având în vedere ipoteza hiperplaziei nodulare regenerative induse de micofenolat, care este posibil să nu fie detectată în rezultatele biopsiei, a fost efectuată o conversie la ținta de mamifer al inhibitorului de rapamicin (mTOR) (mTOR). Urografia prin rezonanță magnetică (MR-urografia) a evidențiat nefromegalie semnificativă (13,7 cm, 603 cc) cu multiple colecții de fluid plurilocular periferic la polii superiori și inferiori ai grefei renale, precum și ascita extinsă responsabilă de hidrocelul inguinoscrotal (Figurile 1a și 1b). A fost efectuată o biopsie de grefă renală și a evidențiat rejet umoral activ cronic și edem interstițial semnificativ, dar niciun argument pentru tulburarea limfoproliferativă post-transplant. Retrospectiv, rinichiul transplantat avea un aspect normal la momentul preluării, fără chist detectat. Cu toate acestea, cu 4 ani înainte de recentul episod de ascită (6 ani după transplant), s-a efectuat o ecografie din cauza durerii intermitente în zona grefei: dimensiunea acesteia crescuse deja (13 cm) și o cantitate semnificativă de lichid ({{23). }} mm grosime) a conturat grefa, ceea ce a argumentat pentru limfangiectazia perirenală (Figura 2). Acest lucru ne-a determinat să concluzionam limfangiomatoză corticală și perirenală. La un an după conversia mTOR, pacientul a experimentat un control mai bun al ascitei și ameliorarea durerii, dar volumul grefei renale era încă în creștere moderată (14,3 cm, 654 cc). În ceea ce privește funcția grefei, nivelul creatininei serice a rămas stabil la 1,1 mg/dl. O intervenție chirurgicală parietală protetică în conformitate cu procedura Lichtenstein a fost, de asemenea, propusă pentru tratamentul hidrocelului inghinoscrotal, dar pacienta a preferat să refuze propunerea.
CAZUL 2
Un bărbat de 35-ani a fost îndrumat la departamentul nostru pentru durere pelvină cronică asociată cu simptome urinare la 8 ani după primul transplant de rinichi pentru boală renală în stadiu terminal secundar sindromului hemolitic și uremic tipic al copilăriei. La cinci ani de la transplant, el a suferit o respingere acută umorală subclinică dovedită prin biopsie (biopsie de grefă efectuată din cauza antigenului specific donatorului de novo). Prin urmare, a urmat un tratament care a combinat corticosteroizi, imunoglobuline intravenoase și șase ședințe de schimb de plasmă. Nivelul creatininei serice renale a rămas stabil la 1,1 mg/dl, precum și raportul albumină-creatinină urinară la 32 mg/g. Terapia imunosupresoare de întreținere sa bazat pe o combinație de tacrolimus, micofenolat de mofetil și steroizi. Având în vedere simptomele recente, s-a efectuat o ecografie abdominală și a constatat o nefromegalie semnificativă (16 cm), asociată cu cavități pielocaliceale normale, chisturi periferice multiple, ascită perihepatică și perisplenică. La examenul fizic nu a existat niciun semn de edem periferic. De asemenea, colegul de venă grefa a fost considerat turbulent. A fost efectuat un RMN abdominal și nu a găsit nicio dovadă de boală limfomatoasă peritoneală, ganglioni limfatici retroperitoneali patologici sau fibroză. Venografia ilio-venă cavă a exclus orice stenoză venoasă de grefă. În cele din urmă, RM-urografia și RM-angiografia grefei de rinichi au confirmat nefromegalie majoră (8,5 - 12.{5 - 17 cm, 729 cc), multiple chisturi parafiletice, limfangiectazii pericapsulare și infiltrare edematoasă a grăsimii perirenale, întregul fiind responsabil de compresia vezicii urinare. Retrospectiv, la momentul transplantului, grefa de rinichi măsura 11,3 cm, fără nici un chist. Nu a fost descris nici un chist periferic la momentul transplantului, nici la o altă ecografie efectuată la 2 ani după. Când a fost efectuată biopsia grefei de rinichi pentru a diagnostica rejetul umoral acut subclinic la 3 ani după transplant, dimensiunea rinichiului a fost de 13,5 cm. Pe baza rezultatelor imagistice (în special RM-urografie), a fost pus diagnosticul de limfangiomatoză de grefă renală cu o dezvoltare perihilară specifică (Figurile 1c și 1d) și micofenolatul de mofetil a fost trecut la mTOR. Deși ascita a fost mai bine controlată, dimensiunea grefei a crescut semnificativ 6 luni mai târziu (8,5 - 13.{5 - 18 cm, 910 cc). mTOR a fost apoi retras și micofenolatul de mofetil a fost repornit. Trei luni mai târziu, volumul grefei renale a scăzut parțial (17 cm, 770 cc), dar a reapărut ascita.
DISCUŢIE
Descriem două cazuri de limfangiectazie de grefă renală responsabilă de ascită persistentă și nefromegalie simptomatică evidențiată prin durere pelvină cronică atipică și complicații mecanice locale: hidrocel inghinoscrotal (pacientul 1) și compresia vezicii urinare (pacientul 2).
Limfangiectazia renală este o patologie extrem de rară. Au fost raportate doar 50 de cazuri, aproape exclusiv în rinichii nativi.7 Fiziopatologia lui rămâne neclară. S-a emis ipoteza unei conexiuni defectuoase între vasele limfatice renale și limfaticele mari retroperitoneale. Aceasta ar duce la acumularea de lichid limfatic și ar induce hiperpresiune și ectazie a vaselor limfatice, contribuind la formarea colecțiilor intra și perinefrice. Din punct de vedere anatomic, vasele limfatice sunt deosebit de abundente în cortex, spre deosebire de medulară.8,9 Dezvoltarea vaselor limfatice este controlată de factori pro-limfangiogeni (factori de creștere a endoteliului vascular [VEGF] C și D) care se leagă de receptorii VEGF3. Din câte știm, doar un raport anterior a descris limfangiectazia la o grefă de rinichi.7 Ipoteza mecanică nu poate explica pe deplin fiziopatologia bolii deoarece anastomoza vaselor limfatice nu se efectuează niciodată în timpul transplantului de rinichi. Cu toate acestea, trebuie exclusă întotdeauna o altă cauză a obstrucției limfatice mecanice: în cazul pacientului2, de exemplu, a fost efectuată și angiografia RM având în vedere ipoteza inițială a îndoirii venelor. S-a sugerat o predispoziție genetică, dar rezultatul rinichilor perechi este necunoscut în ambele cazuri. Cu toate acestea, morfologia acestor transplanturi de rinichi era normală la momentul preluării. În cele din urmă, ipoteza supraproducției limfatice și a limfangiogenezei sporite din cauza evenimentelor proinflamatorii, precum respingerea acută sau leziunea renală acută, pare a fi cea mai atractivă, aceste situații favorizând tocmai secreția VEGFC/VEGFD de către celulele epiteliale tubulare corticale și medulare.1,8,9Datorită progresului constant în managementul respingerii grefei renale în ultimii câțiva ani, acest lucru poate explica și de ce această entitate patologică a fost descrisă doar recent pentru prima dată la primitorii de transplant de rinichi.
Având în vedere ascită atipică și nefromegalie, ne-a preocupat în primul rând diagnosticul de tulburare limfoproliferativă post-transplant. Cei doi pacienți ai noștri au fost transplantați de aproape 10 ani și ambele grefe au fost furnizate de donatori tineri (23 și, respectiv, 28 de ani). Interesant este că în cele două cazuri descrise anterior de Dawidek și colab.7donatorii erau pediatrici. O altă caracteristică comună între cazurile noastre și cele descrise anterior este antecedentele de respingere acută. Pacient internat2, leziunile active asociate cu respingerea umorală cronică erau încă prezente la momentul diagnosticului. Astfel, așa cum sa menționat mai sus, o stare de inflamație cronică ar fi putut promova limforeea. Spre deosebire de limfangiectazia renală din rinichii nativi, care este adesea asociată cu disfuncția rinichilor, funcția grefei a fost bine păstrată la acești pacienți cu transplant, în ciuda episoadelor anterioare de respingere.7Se poate presupune că VEGFC ridicat ar putea juca un rol protector împotriva fibrozei renale.8
Aceste două cazuri prezintă modele anatomice diferite de prezentare, de la implicări corticale până la perihilare, și evidențiază modul în care abordarea diagnostică poate fi deosebit de dificilă. au sugerat diagnosticul de limfangiectazie cu 3 ani mai devreme la pacientul 1. La ambii pacienți, înainte de apariția simptomelor clinice, radiologii au descris deja prezența unui strat hipoecogen perirenal subțire sau a chisturilor periferice, sugerând limfangiectazie intra- sau perirenală. Limfangiectazia renală este astfel un diagnostic de excludere care se bazează pe constatările combinate ale examinărilor imagistice secvențiale (ecografie, tomografie computerizată, RMN).6 Ascita pare a fi un criteriu de diagnostic important împărtășit de toate cazurile descrise până în prezent. De asemenea, este posibil ca, în absența ascitei, diagnosticul să nu fie pus niciodată având în vedere abordarea diagnostică dificilă și anomaliile imagistice neobservate cu ușurință în stadiul incipient al bolii.
Întrucât fiziopatologia este încă puțin înțeleasă, în prezent nu există un tratament eficient și au fost aplicate strategii utilizate pentru managementul limfocelului.1,7În seria de cazuri a lui Dawidek și colab.,7 în ciuda mai multor proceduri invazive (drenaj percutan, marsupializare, sclerozare a capsulei renale și sigilare), rezultatul a dus în cele din urmă la ascită refractară care a condus la ectomie de transplant pentru ambii pacienți. S-a menționat utilizarea limfangiografiei și embolizării, dar această procedură ar fi fost deosebit de riscantă și necontributivă dată fiind dificultatea practică de cateterizare a vaselor limfatice grefei, care nu sunt anastomozate la sistemul de drenaj al primitorului. Problema nefrostomiei și marsupializării a fost, de asemenea, ridicată, dar nu a fost reținută, având în vedere randamentul scăzut așteptat: într-adevăr, spre deosebire de limfocelul clasic mare, limfangiectazia renală este alcătuită dintr-o rețea complexă de multiple colecții chistice mici dezvoltate în jurul sau chiar în interiorul parenchimului renal. Din cauza experienței nereușite raportate de Dawidek și colab.7 cu aceste opțiuni de tratament și a riscului substanțial de pierdere a grefei în timp ce funcția renală era încă păstrată la receptorii noștri, nu am optat pentru niciun management invaziv după discuții colegiale. Deoarece mTOR este utilizat pe scară largă în transplantul de rinichi și ar putea inhiba limfangiogeneza, ceea ce poate explica asocierea lor semnificativă cu riscul crescut de limfocel,1,9 am propus conversia de la micofenolatul de mofetil la everolimus. La ambii pacienți, am observat un control mai bun al ascitei, dar niciun impact asupra măririi grefei, ceea ce sugerează un efect limitativ asupra limfangiogenezei și/sau drenajului limfatic fără a afecta supraproducția limfatică. După întreruperea mTORi la pacient2, volumul grefei a scăzut, dar ascita a reapărut rapid. Mai mult, din cauza funcției renale păstrate și a absenței sindromului edematos periferic la ambii pacienți, nu am prescris niciun tratament diuretic. Prin urmare, este puțin probabil ca controlul ascitei să fie legat de orice variație a volumului sanguin. Cu toate acestea, având în vedere lipsa efectului mTORi asupra cursului limfangiectaziei în studiul lui Dawidek și colab.,7 orice concluzie cu privire la această opțiune de tratament trebuie trasă cu prudență. În cele din urmă, în absența unei terapii eficiente, ectomia de transplant ar putea fi discutată în funcție de impactul nociv al limfangiectaziei asupra calității vieții.
Limfangiectazia este o cauză excepțională de nefromegalie și ascită atipică la primitorii de transplant renal.7Prognosticul său depinde de complicațiile mecanice locale. Cele două cazuri prezente și cele raportate anterior au câteva caracteristici comune: debut tardiv după transplant (5 până la 10 ani după transplant), primitori și donatori mai tineri și antecedente de respingere acută, dar funcționarea grefei păstrată pe termen lung. Imagistica arată prezentări anatomice foarte eterogene. Rezultatul după introducerea și întreruperea mTOR aduce noi perspective asupra patofiziologiei limfangiectaziei. O abordare diagnostică multidisciplinară, bazată pe imagistica secvențială, poate ajuta la evitarea diagnosticului greșit, precum și a numeroase examinări invazive și costisitoare (Tabelul 1).
CONTRIBUȚIILE AUTORILOR
Conceptualizare: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Achiziție de date: AH, PP, MM, MH, AL. Redactare manuscris: AH, AL, PP, MH. Revizuire critică: AH, PP, MM, SB, MH, AL. Aprobare manuscris: toți autorii.
DEZCLĂRIRI
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.
CONsimțământul pacientului
Ambii pacienți ai acestor rapoarte de caz și-au dat acordul pentru publicare.
REFERINȚE
1. Ranghino A, Segoloni GP, Lasaponara F, Biancone L. Tulburări limfatice după transplant renal: noi perspective pentru o veche complicație. Clin Kidney J. 2015;8:615–622.
2. Minetti EE. Limfocel după transplant renal, o complicație medicală. J Nephrol. 2011;24:707–716.
3. Sarikaya B, Akturk Y, Bekar U, Topaloglu S. Limfangiomatoza renală bilaterală mimând hidronefroza: constatări urografice CT multidetector. Imagistica abdominală. 2006;31: 732–734.
4. Lucewicz A, Wong G, Lam VWT, et al. Managementul limfocelului simptomatic primar după transplantul de rinichi: o revizuire sistematică. Transplantul. 2011;92:663–673.
5. Wani NA, Kosar T, Gojwari T, Qureshi UA. Colecții de lichid perinefric datorate limfangiectaziei renale. Am J Rinichi Dis. 2011;57:347–351.
6. Elbanna KY, Almutairi BM, Zidan AT. Limfangiectazie renală bilaterală: constatări radiologice prin ecografie, tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică. J Clin Imaging Sci. 2015;5:6.
7. Dawidek MT, Aquil S, Alogaili R, et al. Limfangiectazia renală în rinichiul transplantat: serie de cazuri și revizuire a literaturii. Transplantul. 2020;104:172–175.
8. Tanabe K, Wada J, Sato Y. Targeting angiogenesis and limfangiogenesis in kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2020;16: 289–303.
9. Russell PS, Hong J, Windsor JA, Itkin M, Phillips ARJ. Limfatice renale: anatomie, fiziologie și implicații clinice. Fata Physiol. 2019;10:251.
