Factori de risc pentru progresia bolii cronice de rinichi: o investigație la copiii prepubertali

3 | REZULTATE

O sută douăzeci și cinci de copii au fost incluși în studiu. Caracteristicile pacientului sunt prezentate în tabelul 1 și diferențiate în pacienți cu boală glomerulară sau neglomerulară. Majoritatea pacienților (90, 72%) erau africani de culoare, iar majoritatea aveau sub 7 ani la momentul includerii. Au fost diagnosticate aproape de două ori mai multe tulburări non-glomerulare (81) decât glomerulare (44). Copiii cu tulburări non-glomerulare erau mai tineri, majoritatea erau bărbați și aveau mai multe șanse de a avea o creștere severă pierzată. Hipertensiunea arterială a fost tratată cu diferite combinații de BCC, beta-blocante și IECA. La intrare, 40 de pacienți (32%) au primit un IECA și la ieșire 18 pacienți (14%). Niciunul dintre pacienți nu a atins creșterea pubertară în timpul perioadei de studiu și doar câțiva au atins stadiul 2 de dezvoltare Tanner. Niciunul nu a progresat dincolo de stadiul 2, indiferent de vârstă. Pacienții au fost urmăriți pe o perioadă medie de 3,1 (IQR=1,8–6) ani.

CLICK AICI PENTRU CISTANCHE PENTRUBOALA GLOMERULARĂ SAU NEGLOMERULARĂ

S-au obţinut date incomplete pentru acidoză (n 3) şi proteinurie (n 4). (Tabelele 1 și 2). Aceasta reprezintă 0,93% din seturile de date clinice și biochimice.

Aproape o treime (31%) dintre pacienți erau din mediul rural și 14% din așezări periurbane sărace. Familia nu a avut venituri stabile în 18% din cazuri. O proporție substanțială a familiilor erau dependente de subvenții sociale. Timpul de călătorie la clinica de nefrologie a fost mai mare de 4 ore pentru 35% dintre pacienți. Doar 37% dintre pacienți au fost aduși la clinică cu transport privat. Acești factori au fost responsabili pentru unele probleme de urmărire și complianță la tratament.

La momentul încheierii studiului, 42 (34%) dintre pacienți au progresat la stadiul 5 de CKD. Datele clinice și de laborator și asocierea lor cu progresia la stadiul 5 de CKD sunt prezentate în Tabelul 2. Acesta prezintă proporțiile de pacienți cu IRC. fiecare factor de risc care a evoluat spre insuficiență renală. Analiza univariată a arătat că proteinuria și boala glomerulară sunt semnificative, iar boala în stadiul 4 marginal, asociată cu progresia. Dintre consecințele clinice modificabile ale CKD, anemia, acidoza și hipertensiunea nu au atins semnificație statistică ca factori de risc pentru progresie, în timp ce proteinuria a atins-o. Acidoza metabolică a fost prezentă la intrare la 13 din 15 copii cu boală non-glomerulară care au atins obiectivul, dar nici aceasta nu a reușit să atingă semnificația statistică (p .2). O subanaliză a sexului pacientului a arătat că fetele au atins obiectivul statistic mai devreme decât băieții.

Analiza de regresie multivariată a arătat că proteinuria, stadiul 4 al CKD și boala glomerulară sunt predictori independenți ai progresiei către insuficiență renală (Tabelul 3).

Durata mediană de supraviețuire a funcției renale pentru toți pacienții a fost de 10,8 ani. Timpii de supraviețuire ale funcției renale și ratele de risc pentru fiecare factor de risc sunt prezentate în Tabelul 4. Acesta ilustrează timpul median de supraviețuire pentru fiecare categorie de risc. În această analiză, boala glomerulară, proteinuria și sexul feminin au fost semnificative, iar anemia a fost marginală, predictori ai timpului de supraviețuire mai scurt al rinichilor. Acest lucru este descris pentru trei factori prin curbele Kaplan-Meier din Figura 1. Acidoza și hipertensiunea nu au fost asociate semnificativ cu timpul până la insuficiența renală. Regresia multivariată a arătat că proteinuria, stadiul 4 al CKD și boala glomerulară sunt predictori independenți ai insuficienței renale precoce. Sexul feminin a fost puțin predictiv (Tabelul 5).

Rata de scădere a RFG a tuturor pacienților în timpul urmăririi totale a fost calculată ca scăderi anuale pentru boala glomerulară și nonglomerulară. O scădere de peste 5 ml/min/1,73 m2/an a avut loc la 82% dintre pacienții cu afecțiuni glomerulare, comparativ cu 5% cu tulburări non-glomerulare. Patruzeci și opt (38%) dintre pacienți au avut o scădere a RFG de<1 mL/min/1.73m2 /year over the study period, mostly children with non-glomerular disorders. The median GFR decline was more pronounced in patients with glomerular disorders (16.8 [IQR = 9.5–26.2]) than in patients with non-glomerular disorders (1.32 [IQR =
3.43-3.86] mL/min/1.73 m2 /year). The excessive decline in patients with glomerular disease may, however, be due to skewed distribution, with a data skewness coefficient of
1.27.

4|DISCUŢIE

În acest studiu, asocierea variabilelor legate de progresia CKD a fost investigată la copiii prepubertali din cauza ipotezei că variabilele pot fi afectate de efectele fiziologice ale pubertății. Deteriorarea funcției renale în timpul adolescenței este un fenomen familiar nefrologilor pediatri. Motivele sunt incerte și nu sunt bine studiate.13,14 Explicația rațională a progresiei este volumul de muncă suplimentar impus de creșterea volumului fizic al pubertății, inclusiv a masei musculare, asupra numărului limitat de nefroni funcționali rămași. Din aceste motive, s-a considerat util să se examineze factorii asociați cu progresia CKD care nu au legătură cu efectele dăunătoare ale pubertății.

FIGURA 1 Curbele Kaplan-Meier ale supraviețuirii renale comparând boala glomerulară și neglomerulară în A, arătând efectele proteinuriei în stadiul B și CKD 4 în C și pentru toți pacienții din D

Studiile privind progresia IRC la copii includ invariabil subiecți adolescenți și post-adolescenti, în timp ce niciunul dintre copiii din acest studiu nu a atins pubertatea în perioada de urmărire. Unii dintre predictorii progresiei din acest studiu au fost similari cu cei din alte studii pediatrice. Proteinuria și boala glomerulară sunt raportate în mod constant a fi predictori puternici în toate studiile18, iar acest lucru a fost coroborat la copiii prepubertali studiați aici. Unele variabile de progresie raportate ca semnificative în alte studii au fost, totuși, absente la subiecții noștri. Hipertensiunea arterială a fost raportată a fi un predictor semnificativ al progresiei în mai multe studii pediatrice. Studiul ESCAPE, care a inclus copii cu vârsta de până la 18 ani, a demonstrat că un control strict al tensiunii arteriale a fost benefic în întârzierea progresiei CKD la copii.9 Raportul lui Warady et al. a demonstrat, de asemenea, acest lucru: hipertensiunea arterială a fost asociată cu o reducere cu 67% a timpului până la un criteriu final al funcției renale compozite.8 Cu toate acestea, acest studiu a inclus copii cu vârsta de până la 16 ani, cu o vârstă medie de 11 ani la copiii cu boală non-glomerulară, si 15 ani cu boala glomerulara. Într-un raport din registrul North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS), copiii cu hipertensiune arterială au progresat la stadiul 5 de CKD cu doi ani mai devreme decât copiii nehipertensivi.10 În aceste studii, copiii prepubertali nu au fost clasificați sau analizați separat. În studiul actual, 69 de copii (55%) erau hipertensivi la prezentare, dar acest lucru nu a fost asociat în mod semnificativ cu progresia BRC până la obiectivul final.

Anemia este o consecință comună a IRC. În numeroase studii s-a raportat că este asociată cu progresia.7,8,18 Managementul anemiei la copiii cu BRC fără dializă este dificil și mai puțin satisfăcător. Cu toate acestea, au existat puține schimbări în apariția anemiei pe parcursul acestui studiu. Șaizeci și doi (49,6%) dintre pacienții noștri au fost anemici la intrare și 59 (47,2%) la terminare. Anae mia nu a fost asociată în mod semnificativ cu progresia către obiectivul final.

Prezentarea pacienților cu boală avansată a fost asociată în mod previzibil cu progresia. Acest lucru a fost demonstrat în alte studii.1,7,10,14 A fost coroborat în acest studiu, în care pacienții cu BRC în stadiul 4 la intrare au avut un raport de șanse de 6,95 pentru atingerea obiectivului.

Proteinuria s-a demonstrat în mod constant a fi un predictor semnificativ al progresiei CKD la adulți, precum și în studiile pediatrice,11,12,18, în special la pacienții cu tulburări glomerulare, care prezintă, de asemenea, un risc mai mare de a dezvolta hipertensiune arterială. Din cohorta CKiD, Wong et al au raportat că pacienții cu tulburări glomerulare care cauzează CKD au avut niveluri UPCR care au fost în medie cu 140% mai mari decât la pacienții cu etiologie non-glomerulară.11 Cauzele de bază ale CKD pot fi, prin urmare, asociate cu diferite niveluri de proteinurie. și ratele de progresie. Progresia rapidă apare de obicei la grupul de adolescenți în care există și o incidență mai mare a glomerulonefritei. Proteinuria și tulburările glomerulare ca predictori ai progresiei CKD sunt coroborate în acest studiu asupra copiilor prepubertali. Prin urmare, acești doi factori par să afecteze progresia funcției dis renale, independent de efectele pubertății.

Se raportează că acidoza metabolică este asociată cu progresia CKD.8,19 Harambat și colab. au clasificat acidoza în trei niveluri la un grup mare de copii. Nivelurile de bicarbonat de<18 mmol/L were associated with a significantly greater risk of progression than levels of <22 mmol/L.20 The study population subjects had a median age of 12.3 years, unlike the prepubertal children in the current study.

Analiza comparativă a supraviețuirii rinichilor la băieți și fete a fost efectuată din cauza progresiei aparent mai lente a BRC la femei.21 În studiul CKiD la copii de toate vârstele, BRC a progresat mai rapid la băieți decât la fete.8 În cohorta noastră, totuși , fetele au avut mai multe șanse să ajungă la stadiul 5 de CKD decât băieții. Acest lucru sugerează că modificările fiziologice din timpul și după pubertate afectează în mod diferit progresia CKD la băieți și fete.

Din câte cunoștințele noastre, nu a fost publicat nici un studiu privind progresia IRC la copiii prepubertali exclusiv. Unele studii au făcut aluzie la progresia în acest grup de copii.13,14 Mitsnefes și colab. au comparat anumite grupe de vârstă de copii cu BRC și au constatat că copiii cu vârsta cuprinsă între 6-12 ani și 13-17 ani au progresat semnificativ mai rapid decât cei cu vârsta cuprinsă între 2-5 ani. ani.10 Un raport al NAPRTCS a constatat că copiii cu vârsta cuprinsă între 2–5 ani și copiii cu vârsta între 6–12 ani au avut un raport de risc mai mic de 1 pentru progresia BRC.7 Aceste rezultate sugerează că BRC la copiii mai mici progresează mai lent decât la pubertăți și la copiii mai mari. Cu toate acestea, structura studiului actual a fost diferită de cele citate prin faptul că am introdus doar copiii prepubertali și analiza statistică s-a concentrat numai pe acest grup. S-ar părea că unii factori de risc obișnuiți pentru progresia BRC raportați în studii care includ copiii mai mari, sunt absenți la copiii prepubertali.

Absența hipertensiunii arteriale și a anemiei ca factori de risc pentru progresia către obiectivul final la subiecții noștri este surprinzătoare. Pot exista explicații fiziologice ca în natura arterelor și a eritropoiezei la această vârstă. În plus, copiii au fost mai mici și, prin urmare, au fost expuși la efectele CKD pentru o perioadă mai scurtă de timp. Posibilele consecințe cardiovasculare pe termen lung ale anemiei și hipertensiunii arteriale nu se dezvoltaseră încă

Dintre variabilele care au afectat progresia BRC în acest studiu, tulburările glomerulare și prezentarea cu boală avansată sunt nemodificabile. Proteinuria, care este modificabilă, a fost tratată cu IECA. În timp ce efectul ECA asupra proteinuriei în special la copiii africani este necunoscut, proteinuria a fost totuși un predictor semnificativ al progresiei în acest studiu. Confirmarea acestei afecțiuni modificabile ca factor de risc pentru progresie s-ar putea datora faptului că efectul benefic al ECA asupra proteinuriei poate fi evanescent.22

Acest studiu are limitări. Copiii nu au fost urmăriți până la pubertate pentru a observa efectele asupra progresiei BRC. De asemenea, studiul nu a inclus un grup de comparație de copii post-pubertali.

Ca și în cazul tuturor studiilor de baze de date, unele date lipseau, deși acest lucru a fost minim în acest studiu (<1%). A decided strength of this study is that all patient care and data recording were under the direct care of two pediatric nephrologists at all times.

Studiul a fost realizat într-o țară în curs de dezvoltare și, prin urmare, au fost experimentate unele provocări logistice. Din cauza distanțelor mari de călătorie, pacienții au ratat uneori la întâlniri, iar probele de urină nu erau întotdeauna din colecții de micționare dimineața devreme. Medicamentele prescrise, uneori, nu erau disponibile. Acești factori ar putea să fi contribuit la rata de progresie a CKD în această cohortă.

Acest studiu a evaluat doar variabilele care erau prezente la momentul recrutării și, prin urmare, nu a luat în considerare efectul managementului ulterioar, cum ar fi cel al hipertensiunii arteriale. Considerăm totuși că constatările noastre sunt sustenabile, deoarece pacienții au fost gestionați conform ghidurilor KDIGO. Mai multe dintre studiile citate au folosit un design similar.7,8,16

Ca și în cazul multor studii clinice de această natură, al nostru suferă de utilizarea RFG estimată pe baza formulei Schwartz de lângă pat, mai degrabă decât CKidU25. Acest lucru a fost făcut în interesul uniformității și pentru că Cystatin C nu este disponibil în laboratoarele de stat din Africa de Sud. În plus, măsurătorile creatininei serice pot fi inconsecvente între laboratoare. Cu toate acestea, este prezentă o anumită uniformitate în acest studiu, deoarece doar două laboratoare au fost responsabile pentru investigațiile de laborator.

5|CONCLUZIE

Progresia CKD la insuficiență renală poate diferi între adulți, adolescenți și copiii mici. Acest studiu a evaluat factorii de risc de progresie la copiii prepubertali. Prezența unor indicatori comuni modificabili ai progresiei CKD, cum ar fi hipertensiunea arterială, anemia și acidoza la evaluarea inițială, nu au fost predictive pentru progresia spre ESKD la copiii care nu au ajuns încă la pubertate. Doar boala glomerulară, proteinuria și CKD în stadiul 4 au fost predictori independenți în această cohortă. Absența efectului factorilor modificabili asupra progresiei CKD în acest studiu sugerează că mai multe cercetări asupra proceselor patologice subiacente la copiii prepubertali pot dezvălui ținte mai susceptibile de tratament.

REFERINȚE

1. Furth SL, Abraham AG. Jerry-Fluker și colab. Anomalii metabolice, factori de risc pentru boli cardiovasculare și scădere a RFG la copiii cu boală cronică de rinichi. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(9):2132-2140. doi:10.2215/CJN.07100810

2. Collins AJ, Foley RN, Herzog C, et al. Sistemul de date renale din Statele Unite ale Americii Raport anual de date 2008. Am J Rinichi Dis. 2008;53(1 suppl):S1-S374. doi:10.1053/j.ajkd.2008.10.005

3. Warady BA, Chadha V. Boala cronică de rinichi la copii: perspectiva globală. Pediatr Nephrol. 2007;22(12):1999-2009. doi:10.1007/s00467-006-0410-1

4. Ashuntantang G, Osafo C, Olowu WA, et al. Rezultatele la adulți și copiii cu boală renală în stadiu terminal care necesită dializă în Africa sub-sahariană: o revizuire sistematică. Lancet Glob Health. 2017;5(4): e408-e417. doi:10.1016/S2214-109X(17)30057-8

5. Ardissino G, Daccò V, Testa S, et al. Epidemiologia insuficienței renale cronice la copii: date din proiectul ItalKid. Pediatrie. 2003; 111(4 Pt 1):e382-e387. doi:10.1542/peds.111.4.e382

6. Schaefer B, Wühl E. Lucrare educațională: progresia bolii cronice de rinichi și strategii de prevenire. Eur J Pediatr. 2012;171(11):1579- 1588. doi:10.1007/s00431-012-1814-5

7. Staples AO, Greenbaum LA, Smith JM, et al. Asocierea dintre factorii de risc clinici și progresia bolii cronice de rinichi la copii. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(12):2172-2179. doi:10.2215/CJN. 07851109

Serviciul de asistență al Wecistanche-Cel mai mare exportator de cistanche din China:

E-mail:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Cumpărați pentru mai multe detalii despre specificații:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

CLICK AICI PENTRU A OBȚINE EXTRACT NATURAL ORGANIC DE CISTANCĂ CU 25% ECHINACOSIDE ȘI 9% ACTEOSIDE PENTRU INFECȚIA RINCHILOR