Riscul de apariție a bolilor cardiovasculare aterosclerotice și a spitalizărilor pentru boli cardiovasculare nonaterosclerotice pentru trigliceride în stadiile bolii renale cronice printre 2,9 milioane de veterani din SUA

edmund.chen@wecistanche.com

Dislipidemia, inclusiv trigliceridele serice crescute, este un factor de risc pentru aterogeneza și dezvoltarea bolilor cardiovasculare (BCV) și, prin urmare, este o țintă principală pentru prevenirea BCV în populația generală.1–3 Studiile au sugerat că hipertrigliceridemia este un predictor pentru cronicizareaboală de rinichi(CKD), inclusiv dezvoltarea și progresia acesteia în stadii avansate de CKD.4,5 Din cauza aberațiilor lipidice și a aterosclerozei accelerate în timpul progresiei CKD, acești pacienți au o povară și un risc mai mare de boală cardiovasculară aterosclerotică (ASCVD), non-ASCVD și mortalitate. în comparație cu populația generală.6–9 Am demonstrat anterior că asocierea dintre trigliceridele serice ridicate cu mortalitatea prin BCV a scăzut treptat în stadiile de agravare a CKD, unde a ajuns la o asociere nulă la pacienții cu stadiul 5 și stadiul terminal al CKD.boala renala(ESRD).10 Posibilele explicații includ evenimente concurente ale altor cauze BCV, cum ar fi spitalizările nefatale BCV.5,10,11 Studiile clinice s-au concentrat pe evenimentele ASCVD la pacienții cu CKD, inclusiv vizează în primul rând colesterolul cu lipoproteine ​​cu densitate scăzută (LDL-C). ) în stadiile incipiente ale CKD (3A-3B), în timp ce studiile au fost nule la pacienții cu CKD avansată.12 Astfel, înțelegerea relației dintre alte componente ale dislipidemiei, cum ar fi trigliceridele, cu rezultatele BCV este critică. pentru elaborarea strategiilor de atenuare a riscului, în special la pacienții cu IRC avansată.

Studiile anterioare care au examinat lipidele serice cu evenimente BCV la pacienții cu CKD au găsit rezultate mixte și au investigat în primul rând pacienții cu CKD în stadiu incipient.13–16 Înțelegerea atât a relațiilor pe termen lung, cât și a celor pe termen scurt ale trigliceridelor asupra evenimentelor BCV poate elucida mai bine lor. relații complexe pe măsură ce CKD progresează spre stadii avansate. Mai mult decât atât, studiile s-au concentrat adesea pe relația trigliceridelor cu evenimentele compozite BCV sau ASCVD, dat fiind că acestea sunt vizate de terapiile farmacologice, dar relația trigliceridelor cu evenimentele vasculare, dar non-ASCVD rămâne mai puțin cunoscută. Prin urmare, folosind o cohortă națională mare, am emis ipoteza că relațiile dintre trigliceridele serice inițiale și variabile în timp cu ASCVD și non-ASCVD sunt, de asemenea, afectate de agravarea stadiilor CKD.

Cuvinte cheie:ateroscleroza; statistici; trigliceride; rinichi; renal

CISTANCHE VA AMUNĂȚI BOLILE RENALILOR/RENALILOR

METODE

Disponibilitatea datelorSe aplică restricții la disponibilitatea datelor generate sau analizate în timpul acestui studiu. Departamentul SUA pentru Afaceri Veteranilor (VA) impune restricții legale cu privire la accesul la datele de îngrijire a sănătății veteranilor, care includ atât date de identificare, cât și informații sensibile ale pacienților. Autorul corespunzător va detalia la cerere restricțiile și orice condiții în care poate fi asigurat accesul la unele date.

Studiu Populația și Construcția longitudinalăStudiul LIPROVET (Lipid Profiles and Management in Veterans With CKD) este compus din pacienți VA din SUA, cu o măsurare a lipidelor între 1 octombrie 2004 și 30 septembrie 2006 (perioada de referință).10 Urmărirea a fost împărțită în trimestre calendaristice consecutive. (91-intervale de zi), începând cu sfert din primele trigliceride ale pacientului și măsurarea ratei de filtrare glomerulară estimată (eGFR) în perioada de referință. Am exclus 114 031 pacienți pentru că au lipsit măsurarea trigliceridelor în timpul inițial, 880 985 pacienți pentru că au lipsit o măsurare eGFR, 98 de pacienți cu informații de cenzurare invalide și 547 de pacienți pentru că au lipsit date despre spitalizare în timpul urmăririi. Cohorta finală a inclus 2 963 176 pacienți (Figura S1).

Măsurători cliniceDeterminarea caracteristicilor a fost descrisă în altă parte.10 Datele au fost obținute din VA combinat, Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid și SUARenal Baze de date ale sistemului de date. Bazele de date VA au informat fiecare fumător și starea de alcoolism, care au fost definite ca orice indicație a comportamentului până la cenzură.17 Înregistrările farmaciilor VA/Centers for Medicare și Medicaid au identificat prescripții de terapie cu modularea lipidelor pe baza codurilor și numelor clasei de medicamente. Primirea medicamentelor a fost definită ca orice dispensare înregistrată în fiecare trimestru calendaristic. Comorbiditățile au fost derivate din bazele de date VA/Centers for Medicare și Medicaid Services folosind Clasificarea Internațională a Bolilor, Terminologia Diagnostică a Noua Revizie (ICD-9) și Terminologia de procedură curentă și au fost actualizate pentru fiecare trimestru.18,19 Măsurătorile de laborator au fost extrase din baza de date VA. Ecuația Martin-Hopkins a fost utilizată pentru a calcula LDL-C dacă lipsește pentru orice trimestru.20 eGFR a fost calculată din creatinina serică utilizând formula CKD Epidemiology Collaboration.21 Stadiul CKD în funcție de limitele eGFR non-dependente de dializă a fost clasificat ca non-CKD , 3A, 3B, 4 și 5. SUA Renal Sistemul de date a identificat pacienții cu IRST activatrenal terapie de substituție și au fost grupați cu CKD stadiul 5, indiferent de eGFR. Toate măsurătorile de laborator au fost mediate pe pacient pe trimestru calendaristic la

Evaluarea expunerii și a rezultatelorPe baza limitelor relevante clinic și a studiilor anterioare, trigliceridele inițiale și variabile în timp au fost clasificate după cum urmează:<80, 80="" to=""><120, 120="" to=""><160,  160="" to=""><200, 200="" to=""><240, and="" ≥240 mg/dl.10,22,23="" the="" outcomes="" were="" time="" to="" (1)="" ascvd="" and=""  (2)="" non-ascvd="" hospitalization.="" va/centers="" for=""  medicare="" and="" medicaid="" services="" records="" with="" the="" specific="" diagnostic="" code="" in="" the="" first="" or="" second="" position="" were="" considered="" as="" an="" event="" (table ="" 1).=""  definitions="" of="" ascvd="" and="" non-ascvd="" hospitalizations="" were="" based="" on="" clinician="" judgment="" and="" prior="" studies.13,14,24="" information="" on="" other="" censoring="" events="" was="" obtained="" from="" the="" aforementioned="" sources="" and="" the="" national="" death="" index.="" patient="" follow-up="" started="" at="" the="" calendar="" quarter="" of="" entry,="" and="" ended="" at="" death,=""  lost="" to="" follow-up,="" first="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization="" if="" the="" outcome="" of="" interest,="" or="" december="" 31,=""  2014,="" whichever="" occurred="" first.="" minimize="" measurement="">

CISTANCHE VA ÎMBUNĂTĂȚI RINCHII/DIALIZA RENALĂ

Analize statisticeCaracteristicile inițiale sunt prezentate ca medie ± SD, mediană (interval intercuartil) sau procent, după caz. Am folosit modele Cox pentru a evalua asocierea trigliceridelor inițiale sau care variază în timp cu timpul până la spitalizarea cu ASCVD sau non-ASCVD, stratificat în funcție de stadiul inițial al BRC. . În toate analizele, grupul de referință a fost trigliceridele 120 to<160 mg l="" five="" adjustment="" models="" were="" examined:="" (1)="" unadjusted;="" (2)="" age-adjusted;="" (3)="" case-mix="" adjusted,="" which="" included="" age,="" sex,="" race,="" ethnicity,="" ever="" smoker,="" ever="" alcoholism,="" charlson="" comorbidity="" index,="" myocardial="" infarction,="" congestive="" heart="" failure,="" peripheral="" vascular="" disease,="" cerebrovascular="" disease,="" a="" chronic="" obstructive="" pulmonary="" disorder,="" dementia,="">boală de ficat, cancer, diabet, fibrilație atrială, hipertensiune arterială, depresie, boală cardiacă ischemică, prescrierea de statine și prescrierea de nonstatine; (4) case-mix plus ajustat de laborator, care a inclus suplimentar indicele de masă corporală și albumina la modelul case-mix; și (5) casemix plus laborator plus ajustat cu lipide, care a inclus în plus LDL-C și colesterol cu ​​lipoproteine ​​de înaltă densitate la modelul case-mix plus de laborator. Pentru modelele de referință, datele din trimestrul de referință au fost utilizate în analize. În modelele care variază în timp, au fost utilizate comorbidități actualizate în timp, medicamente și măsurători de laborator, precum și stadiul CKD care variază în timp în modelele ajustate pentru amestecul de cazuri și mai mari. Am predefinit mixul de cazuri plus ajustarea de laborator ca model de interes.

Am efectuat o competiție pentru regresia riscului pentru a ține seama de mortalitate, în cazul în care spitalizarea ASCVD a concurat cu mortalitatea de orice cauză și spitalizarea non-ASCVD și invers, când spitalizarea non-ASCVD a fost rezultatul.25 Am evaluat relațiile trigliceride-spitalizare în analizele de subgrup. a caracteristicilor de bază pentru a investiga modificarea efectului. În analizele de sensibilitate, am evaluat relația dintre trigliceridele inițiale și spitalizarea infecțiilor tractului urinar pentru a investiga acest rezultat negativ al controlului în abordarea confuziei necontrolate. Mai mult, am evaluat 194 801 pacienți cu date disponibile despre raportul albumină/creatinină în urină (UACR) în anul anterior trimestrului calendaristic de intrare. O comparație a pacienților cu și fără date UACR este prezentată în Tabelul S1. Am repetat analizele inițiale cu ajustare pentru UACR transformat în log în modelul de amestec de cazuri plus de laborator în această populație selectată.

Datele lipseau în<2% for="" demographics,="" and=""  6%="" and="" 22%,="" respectively,="" for="" smoking="" status="" and="" alcoholism="" at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" baseline="" medications="" were="" missing="" in="" 5%,=""  and="" both="" baseline="" and="" time-varying="" medications="" were="" imputed="" with="" a="" missing="" category.="" albumin="" and="" body="" mass="" index="" were="" missing="" in="" 25%="" and="" 9%,="" respectively,=""  at="" baseline,="" and="" were="" imputed="" by="" means.="" the="" last="" measurement="" carried="" forward="" imputation="" was="" used="" for="" all="" missing="" time-varying="" laboratory="" data,="" including="" triglycerides="" or="" egfr.="" analyses="" were="" performed="" using="" sas="" enterprise=""  guide="" (7.1)="" (cary,="" nc)="" and="" stata="" (15)="" (college="" station,=""  tx).="" because="" of="" the="" nonintrusive="" nature="" of="" the="" research,="" patient="" anonymity,="" and="" large="" sample="" size,=""  the="" required="" written="" consent="" was="" waived;="" and="" this="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" board="" of="" the="" tibor="" rubin="" va="" medical="" center="" of="" long="" beach,="">

REZULTATE  În cohorta noastră, vârsta medie (SD) a fost de 63±14 ani, iar cohorta a inclus 6% femei și 14% rasă neagră. Cohorta a avut un nivel mediu al trigliceridelor median (interval intercuartil) de 127 (87–189) mg/dL și o medie a colesterolului cu lipoproteine ​​de înaltă densitate, LDL-C și a nivelurilor de colesterol total de 42 (35–51), 1{{19 }}4 (83–129) și, respectiv, 178 (153–206) mg/dL. Un sfert dintre pacienți au avut CKD (stadiul 3A și mai mare) la momentul inițial, inclusiv 0,8 la sută cu CKD stadiul 5 sau IRST. Cei cu trigliceride mai mari au tendința de a fi mai tineri și de rasă albă, au o prevalență mai mică a bolii pulmonare obstructive cronice și a anemiei și au o prevalență mai mare a diabetului, depresiei și anxietății (Tabelul 2).

Asocierea trigliceridelor de bază cu timpul până la spitalizări We observed 756 917 and 952 359 ASCVD and nonASCVD hospitalizations, respectively, yielding crude incidence rates (95% CIs) of 36.7 (36.6–36.8) ASCVD  and 47.3 (47.2–47.4) non-ASCVD events per 1000  person-years. Both rates increased with advancing  CKD stage (Table S2). Only 11% and 16% of patients experienced >2 spitalizări ASCVD sau, respectiv, non-ASCVD, în timpul urmăririi. Dintre pacienții cu orice spitalizare ASCVD, 21 la sută au avut un infarct miocardic ca prim eveniment, în timp ce majoritatea (35 la sută) au experimentat o altă boală cardiacă ischemică ca prim eveniment ASCVD. În schimb, 60 la sută din primele spitalizări non-ASCVD au fost pentru insuficiență cardiacă. În modelele neajustate, relația dintre trigliceridele inițiale și spitalizarea ASCVD a fost în general liniară în comparație cu trigliceridele 120 la<160 mg l=""  (table ="" s3).="" after="" adjustment="" for="" case-mix+laboratory=""  covariates,="" lower="" triglycerides=""><120  mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" lower="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" across="" all="" stages="" (figure 1a).="" moreover,="" the="" magnitude="" of="" association="" for="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with=""  ascvd="" hospitalization="" gradually="" decreased="" across=""  ckd="" stages,="" whereas="" those="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd=""  had="" an="" attenuated="" and="" null="" relationship.="" adjustment="" for="" lipid="" measurements="" slightly="" attenuated="" results,="" but="" they="" were="" nonetheless="">

În modelele neajustate, am observat o relație inversă superficială între trigliceridele inițiale și spitalizarea non-ASCVD în stadiile CKD (Tabelul S4). Cu toate acestea, ajustarea pentru mixul de cazuri plus covariatele de laborator a demonstrat o relație în formă de U pentru pacienții cu stadiul 3A până la 3B de CKD și o relație inversă pentru pacienții cu stadiul 4 și 5/ESRD de CKD (Figura 1B). Am observat, de asemenea, o cascadă treptată a riscului între trigliceridele ridicate și spitalizarea non-ASCVD în stadiile CKD. A existat o asociere mai mică până la nulă între trigliceridele ridicate și spitalizarea non-ASCVD în rândul pacienților cu BRC stadiul 4 și 5/ESRD. Relații similare au fost observate cu ajustarea suplimentară a lipidelor.

Analize de sensibilitate ale trigliceridelor inițiale și timpul până la spitalizăriRelațiile noastre observate au fost comparabile atunci când se utilizează o regresie a riscului concurent ajustată pentru casemix plus covariate de laborator. Am observat o asociere liniară cu trigliceridele inițiale și cu timpul până la spitalizarea ASCVD după luarea în considerare a evenimentelor concurente. Trigliceridele crescute au fost asociate cu un risc mai mare de evenimente ASCVD pentru toate stadiile CKD. În analizele de risc concurente pentru spitalizarea non-ASCVD, am observat o asociere inversă în formă de J în casemix plus ajustarea de laborator.

În analizele de sensibilitate folosind un control negativ, am constatat că asocierea trigliceridelor inițiale cu spitalizarea infecției urinare a avut o relație mai mică până la nulă în toate etapele CKD. O comparație a pacienților cu și fără date UACR a demonstrat că cei cu UACR au mai multe șanse să fie mai în vârstă, să aibă diabet, să aibă hipertensiune arterială și să aibă niveluri mai mari de indice de masă corporală (Tabelul S1). După ajustarea pentru UACR transformată în log în modelele noastre principale, am observat o relație atenuată între trigliceride și spitalizarea ASCVD, dar am reflectat totuși faptul că trigliceridele crescute au fost asociate cu un risc mai mare de eveniment, cu excepția pacienților cu CKD stadiul 5/ESRD (Figura S2). ). Relația dintre trigliceride și non-ASCVD a fost, de asemenea, atenuată și a demonstrat că riscul de spitalizare non-ASCVD a scăzut în stadiile CKD la pacienții cu trigliceride mari mai mari sau egale cu 240 mg/dL.

Analize de subgrup pentru trigliceridele inițiale cu timpul până la spitalizăriAnalizele subgrupurilor au reflectat relații similare, dar atenuate între straturile de vârstă, diabet, nivelurile de LDL-C, utilizarea de statine, rasă și BCV anterioare (Tabelele S5 și S6). În general, am observat că asocierea trigliceridelor mari mai mari sau egale cu 240 mg/dL cu fiecare rezultat a descris o cascadă similară în etapele avansate ale CKD. În special, nivelurile ridicate ale trigliceridelor nu au mai fost asociate cu scăderea timpului până la spitalizarea non-ASCVD în rândul pacienților cu BRC stadiul 5/ESRD și a celor în vârstă.<65  years.="" among="" patients="" with="" ldl-c=""><100 mg l="" and="" ckd="" stage="" 5/esrd,="" the="" associations="" of="" high="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" with="" ascvd="" and="" nonascvd="" events="" were="" each="" strengthened="" to="" an="" almost=""  10%="" lower="" risk="" of="" an="" event.="" conversely,="" patients="" with="" high=""  ldl-c="" ≥100 mg/dl,="" high="" triglycerides,="" and="" ckd="" stage=""  4="" had="" a="" null="" relationship="" with="" ascvd="" or="" non-ascvd="" hospitalization,="" whereas="" a="" slightly="" higher="" risk="" was="" observed="" in="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/esrd="" and="" high="" triglycerides.="" the="" relationship="" of="" triglycerides="" and="" nonascvd="" events="" among="" patients="" without="" prior="" cvd="" was="" largely="" flat,="" whereas="" the="" triglycerides-ascvd="" relationship="" remained="" linear="" across="" prior="" cvd="">

Asociația trigliceridelor care variază în timp cu timpul până la spitalizăriAm explorat în continuare relația trigliceridelor cu ASCVD și spitalizările non-ASCVD folosind modele care variază în timp (Tabelele S7 și S8 și Figura 2A și 2B). După ajustarea pentru amestecul de cazuri care variază în timp plus covariabile de laborator, trigliceridele cu variație scăzută în timp au fost în general asociate cu un risc nul sau mai scăzut de spitalizare pentru ASCVD în straturile de stadiu inițial al CKD (referință: trigliceride 120-120).<160  mg/dl).="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 ="" mg/dl="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" hospitalization="" for="" baseline="" non-ckd="" and="" ckd="" stage="" 3a="" to=""  3b.="" similar="" to="" the="" baseline="" analysis,="" we="" observed="" a=""  cascade="" in="" effect="" estimates="" in="" the="" association="" of="" high="" time-varying="" triglycerides="" and="" ascvd="" event,="" including="" a="" null="" association="" among="" those="" with="" ckd="" stage="" 4="" and=""  5/esrd.="" alternatively,="" the="" association="" of="" time-varying="" triglycerides="" with="" time="" to="" non-ascvd="" event="" was="" inverse="" across="" baseline="" ckd="" stages.="" time-varying="" triglycerides=""><120 mg l="" were="" associated="" with="" a="" higher="" risk="" of="" nonascvd="" hospitalization="" across="" baseline="" ckd="" stages,=""  with="" the="" exception="" of="" patients="" with="" ckd="" stage="" 5/="" esrd="" in="" the="" case-mix+laboratory="" model.="" we="" observed="" a="" lower="" to="" null="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" for="" time-varying="" triglycerides="" ≥160 mg/dl="" across="" all="" ckd=""  stages.="" patients="" with="" baseline="" ckd="" stage="" 5/esrd="" with="" the="" highest="" time-varying="" triglycerides="" ≥240 mg/dl="" had="" the="" lowest="" risk="" of="" non-ascvd="" hospitalization="" (hazard="" ratio="" [95%="" ci],="" 0.86="" [0.81–0.91]).="" results="" were="" similar="" with="" time-updated="" lipid="">

DISCUŢIE

Am evaluat asocierile pe termen lung și scurt între trigliceride și spitalizarea ASCVD și non-ASCVD în stadiile CKD. Observațiile noastre sugerează asocieri liniare între trigliceridele inițiale și variabile în timp cu spitalizarea ASCVD în stadiile CKD. Pentru rezultatele non-ASCVD, relația cu trigliceridele inițiale a fost în formă de U la pacienții cu CKD în stadiile 3A și 3B, dar relația trigliceridelor care variază în timp a fost inversă și liniară pentru toate etapele CKD. În toate analizele, am observat un model similar: relația cu trigliceridele crescute cu spitalizări a scăzut treptat în amploarea riscului în stadiile de agravare a IRC, unde pacienții cu IRC avansată (stadiile 4 și 5/IRST) au avut tendința de a avea asocieri nule sau mai scăzute cu Spitalizări ASCVD și non-ASCVD.

Studiile au examinat relația trigliceridelor cu evenimentele BCV la pacienții cu CKD, dar nu au investigat relațiile în cadrul stadiilor individuale ale CKD. Studiul ARIC (Riscul de ateroscleroză în comunități) a sugerat că fiecare creștere a trigliceridelor a fost asociată cu un risc mai mare de boală coronariană în rândul pacienților cu CKD (eGFR 15-15).<60  ml/min="" per="" 1.73 ="" m2),="" but="" included="" minimal="" adjustment.16="" the="" mesa="" (multi-ethnic=""  study="" of="" atherosclerosis)="" observed="" the="" potential="" interaction="" between="" patients="" without="" and="" with="" ckd="" (pinteraction="0.07)" for="" an="" sd="" increase="" of="" log="" triglycerides="" with="" coronary="" heart="" disease="" risk.15="" finally,="" the="" cric=""  (chronic="" renal="" insufficiency="" cohort)="" study="" showed="" linear="" associations="" between="" triglycerides="" tertiles="" and=""  ascvd="" events="" among="" patients="" with="" ckd.13="" however,=""  they="" did="" not="" observe="" interaction="" by="" egfr=""><45 and=""  ≥45 ml/min="" per="" 1.73 m2),="" where="" associations="" for="" triglycerides="">160 mg/dL dintre fiecare strat a avut un risc cu 24% până la 25% mai mare de apariție a unui eveniment (referință: trigliceride<103  mg/dl),="" and="" were="" attenuated.="" the="" magnitude="" of="" effect="" estimates="" from="" the="" cric="" study="" and="" mesa=""  suggests="" a="" higher="" risk="" of="" ascvd="" events="" with="" elevated="" triglycerides="" among="" patients="" with="" predominantly="" early-stage="" ckd.="" this="" was="" similarly="" observed="" in="" our="" patients="" with="" ckd="" 3a="" and="" 3b,="" where="" we="" had="" the="" power="" to="" examine="" individual="" stages="" and="" smaller="" clinically="" relevant="" groups="" of="">

O analiză post-hoc a SHARP (Study of Heart and Renal Protection) a arătat asocieri slabe până la nule între trigliceridele mai mari și evenimentele ASCVD, chiar și atunci când sunt stratificate la eGFR 30 ml/min per 1,73 m2. 14 De asemenea, am observat că pacienții cu BRC stadiul 5/IRST au avut un risc nul de evenimente ASCVD, totuși analizele SHARP pentru pacienții cu BRC în stadiu incipient nu au contrastat doar studiul nostru, ci și studiul CRIC și MESA. Atât studiul CRIC, cât și MESA au inclus în principal pacienți cu CKD stadiul 3A până la 3B și, prin urmare, au fost limitate în evaluarea etapelor ulterioare. Deși SHARP a investigat pacienții cu BRC în stadiu avansat și dializă, a exclus și pacienții cu infarct miocardic anterior, ceea ce poate face ca participanții la studiu să fie mai puțin generalizabili la populația generală cu BRC. Mai mult, aceste studii au fost limitate în capacitatea lor de a lua în considerare factorii de confuzie fără o ajustare excesivă. Datele noastre au permis ajustarea potențialilor factori de confuzie, inclusiv comorbiditățile și markerii de malnutriție și inflamație adesea absenți din studiile anterioare. În special, am observat un risc mai mare de evenimente ASCVD cu trigliceride mari (mai mare sau egal cu 160 mg/dL) în stadiile non-CKD și CKD 3A până la 4. Asemănător SHARP, am observat o relație atenuată cu trigliceridele și rezultatele ASCVD în pacienți cu BRC stadiul 5/IRST. Aceste rezultate au fost în concordanță cu constatările la pacienții supuși hemodializei, la care nivelurile ridicate de trigliceride au fost asociate cu riscuri mai scăzute de mortalitate și posibil atribuite malnutriției și inflamației care sunt predominante în această populație.10,26.

CISTANCHE VA AMUNĂȚI INFECȚIA RENICALE/RENALE

Puține studii au examinat relația dintre trigliceride și evenimentele non-ASCVD. SHARP a arătat că trigliceridele nu au fost asociate cu un risc mai mare de evenimente non-ASCVD în rândul celor cu CKD în stadiu incipient, în timp ce a existat un risc mai scăzut de evenimente non-ASCVD în rândul CKD în stadiu avansat. În studiul nostru inițial, am observat un risc crescut de evenimente non-ASCVD cu trigliceride ridicate în rândul pacienților fără CKD și pacienților cu CKD stadiul 3A, în timp ce riscul a fost atenuat sau mai scăzut în stadiile ulterioare. În analizele noastre care variază în timp, am observat un risc mai scăzut de evenimente non-ASCVD cu trigliceride crescute pentru toate etapele CKD. În cadrul SHARP, s-a sugerat că relațiile pot fi atribuite inflamației și cauzalității inverse.14 Mai exact, analizele noastre variabile în timp au inclus covariabile actualizate în timp pentru a ține seama de temporalitate. De asemenea, am ajustat pentru albumină ca marker al inflamației, dar recunoaștem limitarea că markerii mai puternici ai inflamației nu au fost disponibili în această cohortă. Deși majoritatea studiilor de evaluare a trigliceridelor au fost în contextul ASCVD, cercetările viitoare vor trebui să clarifice asocierea trigliceridelor cu rezultate care nu sunt legate de ASCVD, în special la pacienții cu BRC. Studiile clinice au sugerat un rol important al colesterolului rămas și al lipoproteinei bogate în trigliceride. în dezvoltarea evenimentelor ASCVD.27 Lipoprotein lipaza care se află pe suprafața endotelială vasculară poate degrada trigliceridele circulante, permițând astfel colesterolului rămas și lipoproteinei bogate în trigliceride să fie preluate de peretele arterial fără a fi nevoie de oxidare suplimentară.28, 29 Pentru evenimentele non-ASCVD, o explicație similară a acumulării de lipoproteine ​​bogate în trigliceride în peretele arterial, precum și în mușchiul inimii, care duce la cardiomiopatie, a fost sugerată în studiile anterioare care au evaluat trigliceridele și insuficiența cardiacă. Aceste studii au sugerat că asocierile pot fi explicate prin rolul proinflamator și toxic al trigliceridelor, dar sunt necesare cercetări suplimentare.23,30 Deși aceste mecanisme pot explica relațiile la pacienții cu IRC în stadiu incipient, modelele animale au indicat că metabolismul lipidelor este alterat. în stadii avansate de CKD.8 Studiile anterioare s-au bazat în primul rând pe măsurarea trigliceridelor de bază, chiar dacă metabolismul lipidelor poate deveni dereglat prin progresia CKD, făcând posibilitatea unui impact modificat în timp pe măsură ce nivelul trigliceridelor se modifică. Astfel, o măsurare inițială a trigliceridelor în CKD în stadiu incipient poate să nu capteze pe deplin relația trigliceride-spitalizare după trecerea la CKD avansată. Pacienții cu CKD au o prevalență mai mare a hipertrigliceridemiei, în parte atribuită clearance-ului redus al lipoproteinelor în combinație cu reducereafunctia rinichilor.31,32 În special la pacienții cu CKD avansată, se poate ca prevalența mai mare a factorilor de risc netradiționali, cum ar fi malnutriția, cașexia și pierderea proteinelor-energie, să devină mai proeminentă și să domine relația cu lipoproteine ​​bogate în trigliceride.23,30. Astfel de condiții sunt asociate cu un metabolism energetic dezordonat care explică de ce trigliceridele crescute nu au fost asociate cu spitalizările ASCVD și non-ASCVD în stadiile ulterioare ale CKD, așa cum s-a demonstrat în acest studiu. Mai mult, studiile clinice au observat că tratamentul cu icosapent etil și statine a fost eficient în scăderea riscurilor de evenimente ASCVD la pacienții cu risc crescut cu BCV sau diabet zaharat; totuși, aceste studii au exclus pacienții cu BRC stadiul 4 până la 5 și pe cei supuși dializă.33 Astfel, studiile viitoare, inclusiv studiile clinice, sunt necesare pentru a înțelege mai bine efectele trigliceridelor crescute, precum și impactul tratamentelor farmacologice, în special la pacienții cu BRC în stadiu avansat, la care factorii de risc netradiționali sunt mai răspândiți. Astfel de studii vor fi informative pentru a adapta mai bine ghidurile clinice, inclusiv cele care descriu terapii de modulare hipolipemiante axate pe această populație cu risc ridicat.

Folosind datele noastre măsurate repetate, am examinat relațiile variabile în timp dintre trigliceride și spitalizări, arătând modele în mare măsură similare cu rezultatele noastre de bază. Cu toate acestea, relația noastră non-ASCVD a avut un model invers și liniar, ceea ce sugerează că, pe termen scurt, nivelurile crescute ale trigliceridelor nu sunt asociate cu un risc mai mare de evenimente non-ASCVD atât la pacienții fără CKD, cât și la pacienții cu CKD. Până în prezent, există puține informații despre riscul pe termen scurt de evenimente cu trigliceride care variază în timp și despre rezultatele la pacienții cu BRC. Această observare a riscului mai scăzut de evenimente non-ASCVD pe termen scurt pentru pacienții cu BRC avansată evidențiază și mai mult relațiile paradoxale dintre lipide și rezultate și merită investigații suplimentare.11

CISTANCHE VA AMUNĂȚI INSUFICIENȚA RENALĂ/RENALĂ

Punctele forte evidențiate ale acestui studiu includ dimensiunea mare a eșantionului, utilizarea mai multor surse de date și durata urmăririi, care oferă capacitatea de a evalua etapele CKD și trigliceridele care variază în timp. Puține studii au evaluat măsurătorile trigliceridelor în serie, iar capacitatea noastră de a examina asocierile pe termen scurt, mai ales pe măsură ce se progresează prin CKD, este un punct forte al acestui studiu. În plus, observăm câteva limitări. Nu am putut să ne adaptăm pentru potențiali factori de confuzie, cum ar fi dieta, apolipoproteinele sau alți markeri ai inflamației, inclusiv CRP (proteina C reactivă). Datele privind UACR au fost disponibile numai într-o populație selectată, dar analiza din acest subgrup a demonstrat relații similare, dar atenuate. Analizele noastre de control negativ au sugerat că rezultatele noastre pot fi mai puțin supuse unor confuzii necontrolate.34 Credem că măsurătorile noastre de trigliceride au fost efectuate după post, în conformitate cu practicile standard de laborator; cu toate acestea, nu putem confirma starea de post. Studiile anterioare au demonstrat diferențe mici între nivelurile trigliceridelor care nu sunt a jeun și cele care nu sunt a jeun, precum și utilitatea trigliceridelor care nu sunt a jeun în predicția riscului de BCV, totuși recunoaștem că rezultatele noastre pot fi supuse unei clasificări greșite.35–38 În plus, ne-am limitat rezultatele la primar sau coduri secundare ICD-9 pentru a identifica evenimentele adverse și pentru a minimiza potențiala clasificare greșită care a rezultat din dosarele medicale ale administrației de sănătate. În cele din urmă, rezultatele noastre ar putea să nu fie generalizabile la populația generală, având în vedere că cohorta noastră sursă este compusă în principal din bărbați albi mai în vârstă.

În concluzie, am arătat asocierile pe termen scurt și lung ale trigliceridelor cu spitalizările ASCVD și non-ASCVD în stadiile CKD. Relațiile au scăzut treptat în stadiile mai grave ale CKD pentru trigliceridele crescute, un factor de risc cunoscut pentru BCV. Având în vedere povara și riscul de BCV în rândul pacienților cu CKD, este important să se evalueze atât impactul imediat, cât și pe termen lung al trigliceridelor asupra evenimentelor ASCVD și non-ASCVD, pentru a gestiona cel mai bine sănătatea cardiovasculară la această populație vulnerabilă. Studiile viitoare, precum și studiile clinice, sunt necesare pentru a viza și gestiona trigliceridele, cu un accent special pe pacienții cu IRC în stadiu avansat.