S Ținta KDIGO pentru tensiunea arterială sistolică<120 MmHg For Chronic Kidney Disease Appropriate in Routine Clinical Practice? Ⅱ
Aug 14, 2024
PERICOLE POTENȚIALE DE CONDUCERE A TA DIASTOLICĂ PREA SCADĂ
Deși ghidul KDIGO nu stipulează o țintă diastolică, în încercarea de a scădeaSBP <120 mm Hg inpacientii cu CKD, există, de asemenea, riscul de a conduce TA diastolică prea scăzută, în special la pacienții mai în vârstă, care au adesea TA diastolică scăzută din cauza aterosclerozei avansate.27 TA diastolicăeste important pentru umplerea adecvată a arterelor coronare. Multe studii au demonstrat că TA diastolică scăzută<70 mm Hg is associated with a higher risk of CVD, recurrent CV events, and stroke compared with diastolic BP between 71 and 89 mm Hg.27–30 Persoanele cu CKDau deja unrisc ridicat de BCV.4
Punctele de practică ale ghidului KDIGO cu privire la recomandarea țintă a TA evidențiază potențialele pericole asociate cu ținta BP scăzută și sugerează că clinicienii pot oferi în mod rezonabil o terapie mai puțin intensivă de scădere a TA la cei cu simptome.hipotensiunea posturală.
PROVOCĂRI ALE IMPLEMENTĂRII MĂSURĂRILOR STANDARDIZATE A TA ÎN PRACTICA CLINICĂ DE RUTINĂ
Măsurarea standardizată a TA, așa cum este descrisă în secțiunea precedentă, necesită resurse semnificative, inclusiv nevoia de pregătire a personalului, spațiu suplimentar în clinică, timp suplimentar de asistentă, asigurarea utilizării dispozitivelor de TA validate etc. Se estimează că adaugă cel puțin 7 minute la consultația.31 Acestea necesită timp suplimentar, forță de muncă și alte resurse care necesită restructurarea ambulatoriilor. Acest lucru ridică întrebarea dacă măsurarea standardizată a TA poate fi implementată în mod obișnuit în afara cercetării și a clinicilor de specialitate pentru hipertensiune arterială, în special în clinicile de nefrologie aglomerate din centrele mari. Majoritatea pacienților cu BRC în stadiu incipient care sunt susceptibili de a beneficia de ținte scăzute de SBP sunt îngrijiți în asistența primară. Inutil să spun că acest lucru este probabil și mai dificil de implementat în clinicile de asistență medicală primară, unde timpul alocat fiecărui pacient este mult mai scurt decât în clinicile de asistență secundară specializate. Se știe că presiunea timpului din clinicile de îngrijire primară compromite respectarea ghidurilor.32 Presiunea temporală similară există în majoritatea țărilor europene și în Statele Unite.33
Ceea ce am descris mai sus sunt provocările implementării măsurării TA standardizate în lumea dezvoltată, unde ar putea necesita o reformă pe scară largă a asistenței medicale pentru a implementa măsurarea TA standardizată în îngrijirea de rutină. Ghidurile KDIGO sunt destinate și țărilor în curs de dezvoltare, unde credem că va fi și mai dificil, dacă nu imposibil, să implementăm măsurarea standardizată a TA de rutină în clinicile CKD în medii cu resurse sărace.
Pandemia COVID-19 a dus la schimbări semnificative în practica clinică din întreaga lume, cu reconfigurarea majorității serviciilor de ambulatoriu în clinici virtuale. Mergând înainte, este probabil ca mulți pacienți cu boli cronice să fie urmăriți virtual prin consultație video sau telefonică. Va fi crucial să se obțină citiri fiabile ale TA în afara cabinetului, împreună cu eGFR și măsurători ale electroliților, pentru a monitoriza tratamentul la persoanele cu BRC. Prin urmare, este nevoie urgentă de recomandări bazate pe citirile TA la domiciliu, obținute în mod standardizat, folosind monitoare validate. Pacienții vor trebui educați cu privire la tehnicile corecte de monitorizare și înregistrarea citirilor care pot fi transferate electronic, acolo unde este posibil, în fișele electronice ale pacienților. Acest lucru va îmbunătăți implicarea pacientului, dar clinicienii vor trebui să fie conștienți de riscul ca îngrijirea suboptimă să fie furnizată celor fără resurse. Monitorizarea TA la domiciliu împuternicește pacienții și îmbunătățește controlul TA.34 Tratarea hipertensiunii arteriale, pentru cei cu și fără BRC, bazată pe monitorizarea standardizată a TA la domiciliu, credem noi, este calea de urmat.
POLIFARMACIA
Polypharmacy is defined as the use of ≥5 pharmacological agents in a person to treat multiple chronic conditions.35 It is common in the elderly and multimorbid individuals. It is a major and growing public health problem and poses a huge prescribing challenge to clinicians, especially in primary care.36 Polypharmacy is common in people with CKD who are often multimorbid requiring multiple medications.37 In a recent German study of people with mild-to-moderate CKD (eGFR, 30–60 mL/ min per 1.73 m2, >60 with proteinuria >500 mg/zi), peste două treimi dintre aceștia sunt în polifarmacie fără a lua în considerare medicamentele fără prescripție medicală, care sunt adesea folosite de mulți.38
În SPRINT, participanții din grupul de control intensiv au luat în medie 2,8 medicamente antihipertensive, comparativ cu grupul standard de control care a luat 1,8 medicamente antihipertensive.7 Cu toate acestea, conform protocolului, SPRINT a exclus pacienții neaderente. Aproximativ 50% dintre persoanele cu hipertensiune arterială rezistentă la tratament nu aderă complet sau parțial39, iar neaderarea este o problemă majoră la persoanele cu BRC.40 Comprimatele suplimentare prescrise pentru a obține<120 mmHg SBP goal are likely to further compound the problem of polypharmacy in people with CKD, which would probably hurt adherence to medications in these people who already have a high pill burden. Nonadherence increases steadily when the total number of prescribed drugs is over 3 to 4.41
Polifarmacia este asociată cu multe probleme care pot afecta grav pacienții.42 Acestea includ creșterea reacțiilor adverse la medicamente, interacțiunile medicamentoase și, după cum sa discutat, neaderarea la medicamente, cea mai frecventă cauză a hipertensiunii arteriale aparent rezistente la tratament.39 Este, de asemenea, asociată cu căderile datorate. la hipotensiune arterială posturală, incontinență urinară, alimentație deficitară, tulburări cognitive și stare funcțională slabă, toate acestea conducând la o calitate slabă a vieții. În plus, polifarmacia este asociată cu costuri mai mari de îngrijire a sănătății directe și indirecte.42
Figura 1. Theținta tensiunii arteriale (TA) pentru pacienții cu boli renale croniceeste recomandat de ghidurile internaționale majore contemporane. ACC indică Colegiul American de Cardiologie; ACR, raportul creatininei albuminei urinare; AHA, Asociația Americană a Hipertensiunii; ESC, Societatea Europeană de Cardiologie; ESH, Societatea Europeană de Hipertensiune; KDIGO, Kidney Disease Improving Global Outcome; și NICE, Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire.
REALIZAREA ȚINTEI
O regulă a jumătăților operează în managementul hipertensiunii în populația generală – jumătate dintre persoanele cu hipertensiune arterială sunt la curent cu diagnosticul, jumătate dintre cei conștienți primesc tratament, iar dintre cei tratați aproximativ, jumătate ating TA țintă (140/90 mmHg). convenţional).43 Situaţia poate să nu fie semnificativ diferită la persoanele cu BRC. Un studiu bazat pe datele National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) din Statele Unite ale Americii 1999–2006 a sugerat că aproximativ 50% dintre cei cu CKD ating o țintă de 140/90 mmHg, aproximativ 30%, o țintă de 130/80 în ciuda ghidului BP contemporan al Comitetului Național Mixt (JNC) pentru CKD a devenit mai strict în această perioadă.44
De la publicarea ghidului, un studiu a analizat cât de multe (%) dintre cele 35,3 milioane de persoane cu CKD din Statele Unite îndeplinesc diferite ținte SBP prin extrapolarea din obiectivele atinse în populația NHANES. Ei au descoperit că 69,5% au o TAS peste 120 mmHg, 49,8% peste 130 mmHg și 31% peste 140 mmHg.45 Propria noastră experiență în cohorta studiului RIISC (Insuficiență renală în îngrijirea secundară)46 este remarcabil de similară. În acest studiu, măsurarea standardizată a TA a fost efectuată la 834 de pacienți la momentul inițial și la fiecare vizită de urmărire pe o perioadă de 3 ani, ≈68% au avut o TAS mai mare sau egală cu 120 mmHg, 47% sistolic Mai mare sau egală cu 130 mmHg, și 30% sistolic Mai mare sau egal cu 140 mmHg în perioada de urmărire (Indra nil Dasgupta, date nepublicate, 2021). Dat fiind<50% of patients achieve the modest target of 130/80 mmHg recommended by other contemporary guidelines, we believe that the majority of people with CKD in the real world are unlikely to achieve the KDIGO SBP target of <120 mmHg
ȚINTA KDIGO ESTE UN OBSERVATOR PRINTRE ORIENTĂRII INTERNAȚIONALE MAJOR ȚINTĂ BP PENTRU CKD
Diferite comitete de ghid de experți, și anume Colegiul American de Cardiologie/Asociația Americană a Hipertensiunii arteriale,
Figura 2. Mesaje cheie. ACCORD indică Acțiune pentru Controlul Riscului Cardiovascular în Diabet; ADPKD, boală polichistică renală a adultului; TA, tensiunea arterială; CKD,boală cronică de rinichi; GN, glomerulonefrită; KDIGO,Boala de rinichiÎmbunătățirea rezultatului global; și SPRINT, Trial de intervenție a tensiunii arteriale sistolice.
Societatea Europeană de Cardiologie/Societatea Europeană de Hipertensiune, Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire, Marea Britanie și KDIGO - au evaluat aceleași dovezi, incluzând în mod esențial studiul SPRINT, dar au oferit recomandări diferite pentru BP țintă în CKD. Ghidul Colegiului American de Cardiologie/American Hypertension Association (2017) recomandă un obiectiv de<130/80 mmHg47; the European Society of Cardiology/European Society of Hypertension guideline recommends systolic BP of 130 to 139 mmHg48; National Institute for Health and Care Excellence Hypertension Guideline (2019)49 recommends <140/90 mmHg and systolic BP of 120 to 129 mmHg for those with Boala de rinichi diabetic or ACR >70 mg/mmol în timp ce KDIGO (2021) recomandă TA sistolice de<120 mmHg.5 The National Institute for Health and Care Excellence CKD guideline,50 which has been published more recently, recommends a BP target of <140/90 mmHg in CKD and ACR <70 mmol/mol with the lowest SBP of 130 mmHg and <130/80 mmHg (lowest SBP, 120 mmHg) for those with CKD with ACR >70 mmol/mol (Figura 1). Recomandarea KDIGO este una dintre principalele ghiduri internaționale privind hipertensiunea arterială. Acest lucru este probabil să deruteze clinicianul cu privire la ținta de urmat în timpul tratării hipertensiunii la o persoană cu CKD.
În rezumat (Figura 2), ținta ghidului KDIGO BP de sistolic<120 mmHg is based on weak evidence from just 1 RCT (SPRINT) and its CKD subgroup analysis. SPRINT excluded people with several primary kidney diseases. As such, strictly speaking, this target does not apply to the majority of patients with CKD, including those with diabetes who form the largest group of CKD patients across the world. Furthermore, as the guideline workgroup admits, it is hazardous to apply this target without standardized BP measurement. A large proportion of CKD patients are elderly, infirm, and multimorbid, and are likely to experience falls, fractures, AKI, and stroke leading to increased hospitalization and death. Standardized BP measurement is challenging to implement outside research and specialized hypertension clinics, especially in primary care and in resource-poor settings. To lower SBP <120 mmHg, there is a risk of driving diastolic BP too low, which in turn is likely to further increase the risk of CV events in people with CKD, who are already at a high risk of developing CVD. This target is likely to promote polypharmacy, which increases the risks of drug nonadherence (the commonest cause of antihypertensive drug resistance), adverse drug reactions, drug interactions, falls, incontinence, and cognitive impairment. Lastly, recent hypertension guidelines by eminent international societies and guideline bodies have recommended differing targets, KDIGO being an extreme outlier. This may easily confuse physicians treating patients with CKD. Therefore, considering above, one would argue that lowering SBP <120 mmHg in people with CKD is not underpinned by firm evidence of benefit, and it may even be hazardous to apply this target in real-world clinical practice.
INFORMAȚII ARTICOLULUI
Afilieri
Departamentul de Medicină Renală, Spitalele Universitare Birmingham NHS Foundation Trust și Universitatea din Warwick, Regatul Unit (ID). Cercetare renală în Institut, New York, NY (CZ). IPNET c/o Nefrologia e CNR, Grande Ospedale Metropolitano, Reggio Cal, Italia (CZ).
Surse de finanțare Niciuna.
Dezvăluiri I. Dasgupta a primit granturi de cercetare de la Medtronic și Sanofi-Genzyme, este liderul național al Regatului Unit pentru 3 studii GSK, a primit onorari pentru consiliul consultativ al GSK și taxe pentru vorbitori de la AstraZeneca și Sanofi-Genzyme. Celălalt autor nu raportează niciun conflict.
REFERINȚE
1. Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, Baddour LM, Barengo NC, Beaton AZ, Benjamin EJ, Benziger CP, et al;GBD-NHLBI-JACC Grupul de redactare a sarcinii globale a bolilor cardiovasculare. Povara globală a bolilor cardiovasculare și a factorilor de risc, 1990- 2019: actualizare din studiul GBD 2019. J Am Coll Cardiol. 2020;76:2982– 3021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.010
2. Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey AS. Efectul unei tensiuni țintă mai scăzute asupra progresiei bolii renale: urmărirea pe termen lung a modificării dietei în studiul bolii renale. Ann Intern Med. 2005;142:342–351. doi: 10.7326/0003- 4819-142-5-200503010-00009
3. Keith DS, Nichols GA, Gullion CM, Brown JB, Smith DH. Urmărirea longitudinală și rezultatele în rândul unei populații cu boală renală cronică într-o organizație mare de îngrijire gestionată. Arch Intern Med. 2004;164:659–663. doi: 10.1001/archinte.164.6.659
4. Du-te AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Boala cronică de rinichi și riscurile de deces, evenimente cardiovasculare și spitalizare. N Engl J Med. 2004;351:1296–1305. doi: 10.1056/NEJMoa041031
5. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH, Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ și colab. Rezumat executiv al ghidului de practică clinică KDIGO 2021 pentru managementul tensiunii arteriale în boala cronică de rinichi. Rinichi Int. 2021;99:559–569. doi: 10.1016/j.kint.2020.10.026 6. Boala de rinichi: Îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) Grupul de lucru privind tensiunea arterială. Ghidul de practică clinică KDIGO pentru managementul tensiunii arteriale în boala cronică de rinichi. Rinichi Inter Suppl. 2012;2:337–414.
7. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S și colab.; Grupul de Cercetare SPRINT. Un studiu randomizat de control intensiv versus standard al tensiunii arteriale [corecția publicată apare în N Engl J Med. 2017;377:2506]. N Engl J Med. 2015;373:2103–2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939
8. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, Craven TE, Greene T, Kimmel PL, Cushman WC, Hawfield AT, Johnson KC, Lewis CE și colab.; Grupul de Cercetare SPRINT. Efectele controlului intens al TA în CKD. J Am Soc Nephrol. 2017;28:2812–2823. doi: 10.1681/ASN.2017020148
9. Obi Y, Kalantar-Zadeh K, Shintani A, Kovesdy CP, Hamano T. Rata estimată de filtrare glomerulară și profilul risc-beneficiu al controlului intensiv al tensiunii arteriale în rândul pacienților nondiabetici: o analiză post-hoc a unui studiu clinic randomizat. J Intern Med. 2018;283:314–327. doi: 10.1111/joim.12701
10. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL și colab.; Grupul de studiu ACCORD. Efectele controlului intensiv al tensiunii arteriale în diabetul zaharat de tip 2. N Engl J Med. 2010;362:1575–1585. doi: 10.1056/NEJMoa1001286
