Luarea deciziilor comună în rândul adulților în vârstă cu IRC avansată Ⅱ
Nov 06, 2023
Rezultate
Caracteristicile participanților Din 363 de indivizi randomizați în DART, 350 au completat sondajul de referință SDM-Q-9 și au fost incluși în analiză. Vârsta medie a fost de 77,6 ± 5,8 ani, 58% erau bărbați, 13% identificați ca fiind negri și 48% aveau diabet (Tabelul 1). În general, 20,6% dintre participanți aveau studii liceale sau mai puțin, 28,4% aveau studii universitare sau postliceale, 25,8% aveau o diplomă de facultate și 25,2% aveau o diplomă postuniversitară. Media eGFR a fost de 22,6 ± 7,3 ml/min/1,73 m2, iar mediana (interval interquartil) UACR a fost de 233 (51 – 830) mg/g. Dintre cei 350 de participanți, 44 (12,6%) au avut BRC stadiul 3, 260 (74,3%) au avut BRC stadiul 4 și 46 (13,1%) au avut BRC stadiul 5.
CLICK AICI PENTRU A OBȚI CISTANCHE FORMULAȚE PE IRBURI PENTRU SĂNĂTATEA RINICHILOR
Rezultat primar: scoruri SDM-Q-9 și răspunsuri la item
Figura 1 arată distribuția scorurilor SDM-Q-9 pe item. Scorurile au variat de la 0 la 100, cu un scor mediu de 52,5 ± 27,8. Cea mai scăzută concordanță a fost cu „My doctor and I am select a treatment option together” (scor mediu 2,1 ± 1,7 pe 6-scala de puncte variind de la 0 la 5 pentru întrebări individuale), cu 41% oarecum, puternic sau complet de acord cu afirmația. Cel mai mare acord (73%) a fost cu afirmația „Doctorul meu mi-a spus că există diferite opțiuni pentru a-mi trata starea medicală” (scor mediu 3,2 ± 1,6). În general, a existat un acord mai mare cu întrebările care întrebau despre stabilirea agendei, cum ar fi „Doctorul meu a clarificat că trebuie luată o decizie” (57% acord) și schimbul de informații, cum ar fi „Doctorul meu m-a ajutat să înțeleg toate informațiile” (62% acord). A existat un acord mai scăzut cu elementele care abordează deliberarea, cum ar fi „Eu și medicul meu am cântărit cu atenție diferitele opțiuni de tratament” (acord de 48%) și luarea deciziilor, cum ar fi „Doctorul meu și cu mine am ajuns la un acord cu privire la modul de a proceda” ( 50% acord).
Analize exploratorii: Caracteristici asociate cu SDM'
Tabelul 1 prezintă asocierile bivariate ale quartilelor scorului SDM-Q-9 cu variabilele demografice, de sănătate, pregătirea decizională și educație și suport. Printre factorii demografici, sexul masculin (p=0,01) și vârsta mai înaintată (p=0,02) au fost asociate semnificativ cu scortile mai mari ale scorului SDM-Q-9. Printre factorii clinici, eGFR mai scăzut (p=0,04) și o stare de sănătate mai bună auto-raportată (p=0,002) au fost asociate cu scoruri SDM-Q-9 mai mari. Printre caracteristicile pregătirii decizionale, pacienții sunt mai informați despre opțiunile de tratament pentru boala renală (p<0.001), those who had already decided on a treatment option (p <0.001), and those more certain about their decision (p <0.001) had significantly higher SDM-Q-9 scores. Additionally, higher satisfaction with medical care (CANHELP score) was significantly associated with higher SDM-Q-9 scores (p <0.001). Among education and support factors, prior kidney treatment options class attendance was significantly associated with SDM (p <0.001).
Tabelul 2 prezintă asocierile multivariabile dintre scorurile SDM-Q-9 și variabilele din tabelul 1. După ajustare, participanții de culoare neagră în comparație cu participanții albi (=9.6, IC 95% 0 .6 – 18.6), diabet (=6.9, 95% CI 0.5 – 13.4), fiind „bine informat” ( {=11.6, 95% CI {{21) }}.5 – 22.6) și „foarte bine informat” (=14.9, 95% CI 2.3 – 27.5) despre opțiunile de tratament renal, certitudine decizională mai mare (=1.1, 95% CI { {35}}.0 – 2,2) și participarea la cursurile opțiunilor de tratament pentru rinichi (=8.2, 95% CI 0}.7 – 15.7) au fost asociate semnificativ cu SDM mai mare. Tabelul 3 prezintă rezultatele procesului de selecție inversă pentru variabilele pregătirii decizionale, controlând vârsta, sexul și rasa. Participanții care au fost „foarte bine informați” despre opțiunile de tratament pentru boala renală (=19,6, 95% CI 6,7 – 32,5) și care aveau o certitudine sporită a deciziei (=1,7, 95% CI {{57 }}.7 – 2.7) au avut scoruri SDM-Q-9 semnificativ mai mari. În Tabelul 4, atunci când se utilizează selecția inversă pentru variabilele de educație și suport, doar participarea la atratament renalclasa de opțiuni a fost asociată cu SDM mai mare ({0}},7, 95% CI 8,3 – 21,2).
Discuţie
Adulții în vârstă cu BRC avansatse confruntă cu complexitatea deciziei pe măsură ce cântărescbeneficiile și daunele tratamentului disponibilOpțiuni. În acest studiu asupra adulților în vârstă cu BRC avansată care au primit îngrijiri de la un nefrolog, am constatat că SDM a fost suboptimă. În studiul nostru, doar 76 de pacienți din 350 (22%) au obținut un punctaj de cel puțin 80% la SDM-Q-9, ceea ce corespunde cu acordul ferm sau complet cu afirmațiile SDM-Q-9, în ciuda faptului că având BRC avansată și îngrijiri nefrologice stabilite. Cercetarea noastră evidențiază necesitatea îmbunătățirii SDM pentru adulții în vârstă care se confruntă cu decizii de dializă.
În studiul nostru, pacienții au evaluat elementele legate de deliberare și luarea deciziilor cel mai scăzut, indicând faptul că pacienții au experimentat aceste aspecte ale SDM rar. Aceste scoruri scăzute se datorează probabil atât factorilor medicului, cât și ale pacientului. Pacienții cu eGFR mai mare din studiul nostru au avut mai puține șanse de a prezenta SDM. Este posibil ca clinicienii să nu fi discutat despre dializă sau alte opțiuni de tratament cu pacienții cu BRC stadiul 3 sau stadiul 4 precoce al BRC și funcție renală stabilă. În plus, atunci când au loc aceste discuții, pacienții pot fi reticenți în a discuta despre preferințele lor cu medicul lor. Studiile anterioare au arătat că pacienții simt un dezechilibru de putere între ei și medic în procesul de luare a deciziilor, având în vedere lipsa lor de cunoștințe medicale și dorința de a se conforma cu sfaturile medicale.13, 43 Pacienții raportează că se simt timid într-o întâlnire clinică, ceea ce limitează implicarea acestora și previne o discuție eficientă.43 Creșterea cunoștințelor pacientului despre opțiunile de tratament, pregătirea adecvată pentru discuție și sublinierea importanței contribuției pacienților, în special despre valorile lor personale, pot ajuta pacienții să se implice în SDM.43
Anumite stiluri de decizie ale medicului pot, de asemenea, împiedica deliberarea și luarea deciziilor. Unii medici folosesc abordarea paternalistă atunci când discută subiecte complexe, care prioritizează opinia medicului și descurajează intrarea pacientului. Alții folosesc abordarea informativă, care urmărește să educe pacienții fără a pleda pentru un anumit tratament, pentru a evita influențarea excesivă a pacientului.44 Ambele abordări reduc colaborarea și pot să nu conducă la rezultate decizionale satisfăcătoare. Deși nu am evaluat în mod direct natura interacțiunilor dintre medic și pacient, încrederea în abordările paternaliste sau informative ar fi putut contribui la scoruri scăzute în domeniile de deliberare și luare a deciziilor din studiul nostru. Instruirea furnizorilor cu privire la metodele SDM ar putea ajuta clinicienii să se implice mai sistematic în SDM. Au existat un număr tot mai mare de programe de formare SDM în școlile de medicină și educație medicală continuă, iar aceste programe îmbunătățesc în mod obișnuit cunoștințele, atitudinile și abilitățile clinicienilor cu privire la SDM.45-47 Sunt necesare studii suplimentare asupra metodelor optime de formare.
Ajutoarele de decizie pot ajuta clinicienii și pacienții să navigheze în procesul de luare a deciziilor. Ajutoarele de decizie orientate către pacient utilizează adesea materiale scrise sau formate bazate pe web, care sprijină SDM și abordează nevoile decizionale.48 Studiile asupra ajutoarelor decizionale în boala renală avansată au constatat că au îmbunătățit cunoștințele pacientului, pregătirea decizională avansată și creșterea deciziilor bazate pe valori prin încurajarea pacienților să-și ia în considerare propriile preferințe și valori.48, 49 În plus, ajutoarele de decizie au ajutat la implicarea pacienților în procesul de luare a deciziilor și au ajutat în comunicarea pacient-clinic.50 De asemenea, sunt fezabile de utilizat în întâlnirile clinice; într-o revizuire sistematică Cochrane, ajutoarele de decizie au extins consultația cu o medie de doar 2,6 minute mai mult50. Astfel, ajutoarele de decizie pot fi un instrument valoros pentru a facilita SDM în clinicile de nefrologie.
În plus, clarificarea preferințelor de luare a deciziilor ale pacienților la începutul discuțiilor privind opțiunile de tratament poate ajuta la adaptarea SDM la individ.51 În studiul nostru, 67% au fost de acord că medicul lor a întrebat cum doresc să fie implicați în luarea deciziei, un aspect important al SDM. . Unii pacienți acordă prioritate contribuției medicilor și preferă un rol mai pasiv în procesul de luare a deciziilor, în timp ce pacienții care sunt încrezători și autonomi pot dori să decidă fără prea multă intervenție a medicului.52, 53 În plus, unii pacienți ar putea să nu dorească să participe la SDM. Identificarea stilurilor decizionale ale pacienților poate ajuta medicii să sprijine în mod optim pacientul.
În studiul nostru, cei care erau mai siguri de opțiunile lor de tratament pentru bolile renale au avut niveluri mai mari de SDM. Având în vedere analiza transversală, explicația acestei corelații este neclară. Pacienții cu mai multă încredere și informații cu privire la alegerile lor de tratament pentru boala renală ar fi putut avea interacțiuni mai eficiente cu furnizorii lor, ceea ce duce la rate mai mari de SDM. Alternativ, experimentarea SDM poate duce la o mai bună cunoaștere și la scăderea anxietății cu privire la rezultatele tratamentului, ceea ce duce la creșterea certitudinii decizionale. Sunt necesare studii suplimentare pentru a determina ce determină creșterea certitudinii decizionale în această situație și modul în care aceasta se leagă de SDM.
Printre factorii potențial modificabili în studiul nostru, opțiunile de insuficiență renală, prezența la cursuri și „foarte bine informat” despre opțiunile de tratament ale bolii renale au fost asociate în mod semnificativ cu SDM, ceea ce sugerează că educația este esențială în procesul de luare a deciziilor. Mai multe studii arată că educarea pacientului cu privire la IRC avansată poate afecta semnificativ rezultatele clinice ale pacienților, cum ar fi reducerea mortalității, creșterea selecției de dializă la domiciliu și reducerea utilizării cateterului de hemodializă.54, 55. 22, 37, 56, 57 Într-un studiu pe 590 de pacienți germani hemodializați, cei care au declarat că au fost informați atât despre hemodializă, cât și despre dializă peritoneală au avut scoruri SDM-Q-9 semnificativ mai mari în comparație cu pacienții care au declarat că sunt neinformat.28 Îmbunătățirea participării și a calității educației privind opțiunile avansate de boli renale este imperativă pentru a îmbunătăți rezultatele decizionale.
În ciuda importanței educației privind SDM și rezultatele clinice, doar 26% dintre participanții la studiul nostru au participat la o clasă educațională. Cercetările anterioare arată, de asemenea, rate scăzute și eficacitatea educației privind opțiunile avansate de CKD în practica clinică de rutină.31 În sondajele pacienților dializați, mai mult de o treime au declarat că nu au primit informații despre alte opțiuni de tratament în afară de hemodializa în centru.{{4} } Pacienții raportează dificultăți în înțelegerea opțiunilor de tratament, o lipsă percepută de alegere și necesitatea de a lua decizii grăbite, fără a-și cântări amănunțit opțiunile.26, 61 Trimitere mai devreme la cursuri de educație, educație adaptată la cunoștințele și valorile de sănătate ale pacienților și discuții frecvente despre opțiunile pot informa mai bine pacienții cu privire la alegerile lor de tratament.22, 37, 62, 63. Cunoașterea sporită despre opțiunile de tratament poate crește încrederea pacienților în capacitățile lor de luare a deciziilor și poate crește implicarea lor în SDM.
În studiul nostru, prezența partenerilor de îngrijire nu a fost asociată cu SDM. Cercetările anterioare au demonstrat importanța familiei și a partenerilor de îngrijire pentru a facilita SDM, deoarece aceștia ajută pacienții să proceseze decizia și să ofere sprijin emoțional.22, 37 Cu toate acestea, alte studii au arătat că influența îngrijitorului poate duce și la un grad mai mare de regret decizional. 64-66 Într-un sondaj efectuat pe 295 de pacienți dializați, cei mai mulți (60,7%) au regretat decizia lor de a începe dializa, iar 13,9% au raportat că au ales dializa mai degrabă din cauza preferinței familiei lor decât a propriei lor.65 Astfel, sprijinul partenerului de îngrijire poate crește SDM și satisfacția pacientului dacă partenerii de îngrijire întăresc propriile dorințe ale pacientului, dar pot fi dăunătoare dacă preferințele partenerilor de îngrijire sunt în contradicție cu preferințele pacientului. În acest studiu, am evaluat dacă o persoană a identificat un partener de îngrijire și nu a evaluat gradul de implicare a partenerului de îngrijire în luarea deciziilor.
Acest studiu are mai multe puncte forte.
Studiul DART a fost un studiu randomizat controlat care a recrutat pacienti din patru site-uri din Statele Unite. Pacienții au fost diverși din punct de vedere geografic și au frecventat atât clinici de nefrologie academice, cât și comunitare. Studiul a înrolat adulți cu vârsta de 70 de ani sau mai mult și a permis o examinare concentrată a SDM în rândul persoanelor mai în vârstă, care diferă adesea de discuțiile cu pacienții mai tineri. În plus, participanții aveau BRC avansată pre-dializă și, prin urmare, studiul a inclus pacienți care ar putea alege îngrijire conservatoare sau dializă sau ar putea primi untransplant de rinichi. Acest studiu oferă perspective asupra modului în care adulții în vârstă se confruntă cu SDM în practica clinică de rutină atunci când se discută despre opțiunile avansate de tratament pentru IRC.
Acest studiu are limitări. Înscrierea la studiu a fost limitată la indivizi vorbitori de limba engleză care s-au înscris într-un studiu controlat randomizat și, prin urmare, studiul a fost supus unei părtiniri de selecție, ceea ce ar fi putut limita generalizarea rezultatelor. În plus, datele sondajului pot fi afectate de părtiniri de răspuns și de reamintire. Ca studiu transversal, direcționalitatea temporală a relațiilor examinate este neclară. Deși majoritatea participanților aveau stadiul CKD 4-5, prognosticul a fost eterogen. Un număr substanțial de adulți în vârstă cu CKD în stadiul 3 târziu, stadiul 4 precoce al CKD sau eGFR stabil este posibil să nu fi avut încă discuții despre tratament cu medicul lor, în ciuda faptului că se aflau sub îngrijirea unui nefrolog. Mai mult, nu am reușit să surprindem mulți factori care pot afecta SDM, inclusiv motivația pacienților de a participa la SDM, satisfacția lor decizională și aspecte ale îngrijirii lor nefrologice, cum ar fi pregătirea SDM a clinicianului, stilul decizional al clinicienilor, frecvența vizitelor la clinică de către participant și serviciile de sprijin disponibile. În plus, nu am examinat mecanismele care leagă educația de SDM și, prin urmare, nu este clar cum se leagă exact educația și SDM. Având în vedere aceste limitări, nu putem face concluzii definitive despre SDM în clinicile de nefrologie.
Pe scurt, mulți mai în vârstăpacienţii cu BRC avansatănu vă implicați în SDM, în ciuda ghidurilor existente.17-19 Pacienții care au raportat că sunt bine informați despre opțiunile de tratament și au participat la cursuri de opțiuni de tratament pentru insuficiența renală au raportat SDM mai mare, subliniind importanța educației pacientului pentru SDM. Continuarea predării SDM în programele de formare în nefrologie, utilizarea mijloacelor de decizie care sprijină SDM în clinică și pregătirea clinicienilor pentru a se implica în SDM poate îmbunătăți rezultatele decizionale pentrupacienţii cu BRC avansată.
Material suplimentar
Tabel suplimentar 1. Date lipsă
Informații despre articol
Contribuțiile autorilor: A proiectat studiul curent: KL, DEW, EJG, SK-W, TI, JBW; a colectat datele DART Trial: SL, TP; au analizat datele: HT; a interpretat datele: KL, DEW, EJG, SK-W, TI, JBW, RF. Fiecare autor a contribuit cu un conținut intelectual important în timpul redactării sau revizuirii manuscrisului și este de acord să fie personal responsabil pentru propriile contribuții ale individului și să se asigure că întrebările referitoare la acuratețea sau integritatea oricărei părți a lucrării, chiar și una în care autorul nu a fost implicat direct. , sunt investigate și rezolvate în mod corespunzător, inclusiv cu documentația din literatură, dacă este cazul.
Sprijin: Cercetarea raportată în această lucrare a fost susținută printr-un program de premiu al Institutului de Cercetare a Rezultatelor Centrate pe Pacienți (PCORI) (CDR-2017C{1-6297) către KL și DEW. TI a fost susținută de grantul K24HL150235 al Institutului Național de Inimă, Plămân și Sânge. RF a fost susținută de Institutul Național de Diabet și Boli Digestive și de Rinichi P30DK114857 și de Fundația Națională a Rinichilor din Illinois Young Investigator Grant. Finanțatorii nu au avut un rol în proiectarea studiului, colectarea datelor, analiză, raportare sau decizia de a trimite spre publicare.
Dezvăluire financiară: Dr. Isakova a primit onorari de consultanță de la Akebia Therapeutics, Inc. Dr. Weiner a primit onorari de consultanță de la Akebia Therapeutics (plătit Clinicii de dializă, Inc) și Cara Therapeutics. Autorii rămași declară că nu au interese financiare relevante.
Declinare a răspunderii: Opiniile prezentate în această publicație sunt exclusiv responsabilitatea autorilor și nu reprezintă neapărat punctele de vedere ale PCORI, ale Consiliului guvernatorilor sau ale Comitetului de metodologie sau poziția sau politica Departamentului pentru Afacerile Veteranilor sau a guvernului SUA.
Partajarea datelor: datele care stau la baza acestui articol nu pot fi partajate public pentru a proteja confidențialitatea persoanelor care au participat la studiu.
Peer Review: primit 3 noiembrie 2021. Evaluat de 3 evaluatori externi și un statistician, cu contribuția editorială de la un editor-șef interimar (membru al Consiliului de redacție David W. Johnson, MBBS, FRACP, PhD). Acceptat în formă revizuită 9 februarie 2022. Implicarea unui editor-șef interimar pentru a gestiona procesele de evaluare inter pares și de luare a deciziilor a fost de a respecta procedurile AJKD pentru potențiale conflicte de interese pentru editori, descrise în Informațiile pentru autori & Politici jurnal.
Referințe
1. Johansen KL, Chertow GM, Foley RN, et al. Sistemul de date renale din SUA 2020 Raport anual de date: Epidemiologia bolii renale în Statele Unite. Jurnalul american de boli de rinichi: jurnalul oficial al Fundației Naționale a Rinichilor. Apr 2021;77(4)(Suppl 1):A7- a8. doi:10.1053/j.ajkd.2021.01.002
2. Verberne WR, Geers AB, Jellema WT, Vincent HH, van Delden JJ, Bos WJ. Supraviețuirea comparativă în rândul adulților în vârstă cu boală renală avansată gestionată conservator versus cu dializă. Jurnalul clinic al Societății Americane de Nefrologie: CJASN. Apr 7 2016;11(4):633-40. doi:10.2215/cjn.07510715
3. O'Connor NR, Kumar P. Managementul conservator al bolii renale în stadiu terminal fără dializă: o revizuire sistematică. J Palliat Med. Februarie 2012;15(2):228-35. doi:10.1089/jpm.2011.0207
4. Foote C, Kotwal S, Gallagher M, Cass A, Brown M, Jardine M. Rezultatele de supraviețuire ale îngrijirii de susținere versus terapiile de dializă pentru pacienții vârstnici cu boală renală în stadiu terminal: o revizuire sistematică și meta-analiză. Nefrologie (Carlton, Vic). Mar 2016;21(3):241-53. doi:10.1111/nep.12586
5. Engelbrecht BL, Kristian MJ, Inge E, et al. Oferă managementul conservator al rinichilor un beneficiu cantitativ sau calitativ al vieții în comparație cu dializa? O revizuire sistematică. nefrologie BMC. Sept 11 2021;22(1):307. doi:10.1186/s12882-021-02516-6
6. Schmidt RJ. Informarea bătrânilor noștri despre dializă: este justificată o abordare adaptată la vârstă? Jurnalul clinic al Societății Americane de Nefrologie: CJASN. ianuarie 2012;7(1):185-91. doi:10.2215/cjn.10401011
Serviciul de asistență al Wecistanche-Cel mai mare exportator de cistanche din China:
E-mail:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Tel:+86 15292862950
Cumpărați pentru mai multe detalii despre specificații:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
