Radioterapie stereotactică corporală în oligometastaza renală contralaterală din carcinomul cu celule renale la un pacient nefrectomizat
Apr 17, 2023
Fundal: Carcinomul cu celule renale (RCC) metastazează frecvent în organele distale, cum ar fi plămânii, abdomenul, oasele și creierul. Deși au fost descrise cazuri rare de metastaze ale glandelor suprarenale din RCC, din cunoștințele noastre, nu au fost raportate cazuri de utilizare a radioterapiei corporale stereotactice (SBRT) în oligometastaza renală contralaterală la pacienții nefrectomizați cu RCC.
Potrivit unor studii relevante, cistanche este o plantă tradițională chinezească care a fost folosită de secole pentru a trata diferite boli. S-a dovedit științific că posedăantiinflamator, anti îmbătrânire, șiantioxidantproprietăți. Studiile au arătat că cistanche este benefică pentru paciențisuferind de boli de rinichi. Ingredientele active ale cistanche sunt cunoscute pentru a reduce inflamația,îmbunătățirea funcției renaleși restaurațicelule renale afectate. Astfel, integrarea cistanche în cadrul unuiboală de rinichiplanul de tratament poate oferi pacienților mari beneficii în gestionarea stării lor.Cistancheajută la reducerea proteinuriei, scade nivelul BUN și al creatininei și scade riscul de apariție în continuareafectarea rinichilor. În plus, cistanche ajută și la reducerea nivelurilor de colesterol și trigliceride, care pot fi periculoase pentru pacienții care suferă deboală de rinichi.
Faceți clic pe Cistanche Tubulosa Supplementon
Pentru mai multe informatii:
david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501
Raport de caz:Raportăm un caz rar de metastază renală contralaterală unică de la RCC la o femeie de 65-ani, care a apărut la 1 an după o nefrectomie radicală dreaptă. La diagnosticul de recidivă, pacientul a primit terapie țintită cu sunitinib timp de 9 luni consecutive, rezultând o regresie parțială a metastazelor renale. Pentru a păstra organul și a consolida răspunsul, SBRT a fost administrat la masa reziduală. Terapia țintită a fost întreruptă temporar cu 15 zile înainte și după SBRT. Doza totală de SBRT a fost de 40 Gy în 5 fracții zilnice administrate cu un arc volumetric modulat și tehnică ghidată de imagine. Trei luni mai târziu, imagistica prin rezonanță magnetică a documentat o regresie completă a bolii, rezultat care a persistat la ultima urmărire la 19 luni după SBRT.
Concluzie:Combinația dintre terapia țintită secvențială și SBRT a oferit un rezultat excelent la un pacient cu un rinichi solitar care a prezentat metastaze renale contralaterale din RCC. Această abordare de tratament a fost bine tolerată și a controlat boala.
Cuvinte cheie:Agenți antineoplazici, carcinom-celule renale, terapie medicamentoasă, metastaze neoplazice, radiochirurgie
INTRODUCERE
Carcinomul cu celule renale (RCC) este al treilea cel mai frecvent tip de cancer urologic după cancerul de prostată și de vezică urinară, iar printre pacienții cu boală localizată inițial care suferă nefrectomie, 30% până la 40% dezvoltă metastaze.1 RCC este bine cunoscut pentru modul său imprevizibil de se răspândește și poate metastaza la aproape fiecare organ rapid sau după o întârziere; cel mai frecvent metastazează la ganglionii limfatici regionali, plămâni, ficat, oase, glandele suprarenale, creier și piele. Metastazele la rinichiul controlateral sunt mai puțin frecvente, fără niciun caz raportat din cunoștințele noastre din august 2020, iar probabilitatea de a dezvolta un cancer primar contralateral asincron este rară. Dilema practică este diferențierea unui depozit metastatic de o tumoare primară asincronă în rinichiul rezidual post-nefrectomie, biopsia neputând discrimina între cele 2 entități.
Terapia moleculară țintită a îmbunătățit semnificativ prognosticul pacienților cu CCR metastatic. Inhibitorul tirozin kinazei sunitinib are o supraviețuire mediană fără progresie raportată de 11,5 luni și o supraviețuire globală de 26 de luni, care poate ajunge la 40 de luni cu o terapie secvențială adecvată.1,2 În funcție de vârsta și istoricul lor, pacienții cu CCR metastatic pot primi diferite tratamente. În timp ce standardul de îngrijire pentru CCR metastatic este terapia sistemică, tratamentul local al metastazelor rămâne controversat.
Starea oligometastatică este o nouă entitate de boală (definită în mod diferit cu 1 până la 5 metastaze) care este susceptibilă de strategii de tratament curativ.4 Pacienții cu o tumoare primară controlată și o boală oligometastatică pot fi tratați eficient cu terapii locale, cum ar fi intervenția chirurgicală sau radioterapie dirijată de metastaze. .5 O serie chirurgicală a sugerat că pacienții selectați cu CCR cărora li s-a administrat metastasectomie cu intenție curativă au supraviețuit cu un interval mai lung fără boală în comparație cu pacienții care nu au primit metastasectomie.6 O altă serie a arătat o supraviețuire îmbunătățită după rezecțiile de metastaze limitate multiple.7 Aceste constatări au arătat că metastasectomia completă la pacienții selectați cu CCR oligometastatic poate îmbunătăți supraviețuirea și calitatea vieții. Radioterapia stereotactică a corpului (SBRT), o formă de tratament ablativ local la pacienții cu un număr limitat (mai mic sau egal cu 5) de metastaze la distanță, a fost descrisă în octombrie 2018 la Congresul Societății Europene pentru Oncologie Medicală din Munchen, Germania, ca fiind „o nouă tehnologie în livrarea radioterapiei, care să permită un tratament potențial curativ la pacienții oligometastatici.”8 Alegerea între SBRT sau intervenție chirurgicală ar trebui făcută de la caz la caz și, în mod ideal, de către o echipă multidisciplinară.
Deoarece RCC este în general considerată o tumoare radiorezistentă, radioterapia fracţionată convenţional a fost folosită istoric în câteva ocazii şi numai cu intenţie paliativă.9 Cu toate acestea, dovezile radiobiologice recente (2019) au arătat că radiorezistenţa tumorală poate fi depăşită cu creşterea dozei, în special prin creşterea dozei. doza pe fracție.10 SBRT, definit ca 1 până la 5 tratamente de radiații cu doze mari distribuite tumorilor, a fost utilizat inițial pentru gestionarea metastazelor cerebrale, dar a fost folosit și pentru metastazele extracraniene.11,12 SBRT permite administrarea accelerată a fasciculului extern. doze mari hipofracționate la metastază și economisesc țesuturile sănătoase din jur printr-o scădere rapidă a dozei în afara țintei.
Raportăm un caz rar de metastază renală contralaterală unică din RCC care a apărut la 1 an după nefrectomia radicală dreaptă și a fost tratată cu terapie țintită și SBRT.
RAPORT DE CAZ
O femeie de {{0}}ani a dezvoltat metastaze renale contralaterale la 1 an după nefrectomia radicală stângă pentru RCC cu celule clare. Pacientul a fost trimis la departamentul nostru în 2 aprilie018 și era în general în stare bună de sănătate, cu un scor Karnofsky Performance Status de 100 la sută . Istoricul ei medical a inclus diabet zaharat, hipertensiune arterială și hipotiroidism bine controlat farmacologic. Semnele fizice au fost următoarele: mers orientat, colaborator și autonom; fără anomalii ale examenului neurologic; tensiunea arterială 125/70 mmHg și pulsul 75/min; fara febra; și funcțiile regulate ale intestinului și vezicii urinare. Testele de laborator de rutină, inclusiv hemoleucograma completă, testele funcției renale și hepatice și numărul de electroliți au fost în limitele normale. Nefrectomia dreaptă radicală a fost efectuată în aprilie 2016, iar constatările patologice postoperatorii au confirmat o tumoră RCC cu celule clare localizată de grad 2 (pT2N0M0 stadiul II) conform stadializării cancerului American Joint Committee on Cancer 2017.13 Nu a fost observată nicio recidivă în timpul urmăririi până la Iulie 2017, când tomografia computerizată (CT) a întregului corp a evidențiat o masă mărită cu 24-mm în rinichiul stâng în absența altor semne de metastază în creier, plămâni, ficat, ganglioni limfatici abdominali și oase. Pacienta a refuzat biopsia, astfel încât metastazele renale contralaterale mai degrabă decât tumora primară asincronă au fost diagnosticate pe baza timpului scurt de la nefrectomie – 14 luni – și a localizării periferice a leziunii.
Pacientul a început terapia țintită cu sunitinib, administrat în doză de 50 mg oral o dată pe zi, timp de 4 săptămâni din fiecare ciclu 6-săptămânal. Nouă luni mai târziu, metastaza renală a scăzut de la 24 mm la 12 mm. Cazul pacientului a fost discutat de grupul multidisciplinar urologic al spitalului nostru, iar indicația SBRT pentru leziunea reziduală renală (Figura 1) a fost împărtășită tuturor specialiștilor cu intenția de a consolida răspunsul obținut cu terapia țintită. Terapia țintită a fost întreruptă temporar cu 15 zile înainte și după SBRT. Pentru a defini mai bine ținta, pacientul a fost studiat cu imagistica prin rezonanță magnetică (RMN).
A fost efectuată o scanare CT de planificare cu pacientul în decubit dorsal în cadrul unui dispozitiv de imobilizare și a fost utilizat un sistem de coordonate special conceput (cadru corporal) pentru localizarea exactă a tumorii. A fost folosită o mască termoplastică abdominopelvină pentru a minimiza mișcarea de instalare. MIMvista, versiunea 6.6 (MIM Software Inc) a fost utilizată pentru conturarea volumului și fuziunea imaginilor RMN-urilor cu planificarea CT. Volumul tumoral brut (GTV) a fost definit ca volumul leziunii vizibile radiologic în secvențele RMN ponderate T2- care sporesc contrastul. Volumul țintă clinic (CTV) a coincis cu GTV, iar volumul țintă de planificare (PTV) a fost GTV/CTV plus încă 4 mm în toate direcțiile. Măduva spinării, o marjă de siguranță față de măduvă (volumul de salvare de planificare a cordonului), rinichiul stâng și intestinul subțire au fost delimitate ca organe cu risc (Figura 2).
SBRT a fost administrat folosind tehnica de terapie cu arc volumetric modulat în absența tehnicilor de respirație liberă sau de reținere a respirației, proiectată cu sistemul Monaco Treatment Planning (Elekta AB) prin algoritmul Monte Carlo. Tratamentul a fost furnizat folosind acceleratorul liniar Elekta Synergy cu 6-energie a fasciculului de raze X MV fără un mod de aplatizare fără filtru și un singur arc de 340 de grade care se rotește în sensul acelor de ceasornic de la 190 de grade la 170 de grade. Incertitudinea statistică a algoritmului Monte Carlo a fost de 1%, iar doza finală a fost calculată cu o rezoluție a grilei de 2 mm. Doza de prescripție a fost un total de 40 Gy în 5 fracții în fiecare zi consecutiv, cu 95 la sută din PTV primind cel puțin 95 la sută din doza de prescripție. Constrângerile de doză adoptate au fost cele sugerate de Hanna și colab. (adică, Dmean a fost de 40 Gy; V10Gy pentru rinichiul singur a fost de 28 la sută).14 Dozele PTV și organele la risc sunt prezentate în Tabel.
Pacientul nu a primit premedicații și nu a avut efecte secundare acute în timpul tratamentului. Nu a fost observată nicio modificare a testului funcției renale la 1 săptămână după SBRT. Valorile clearance-ului creatininei și ale creatininei pre-SBRT și post-SBRT au rămas stabile (1,4 mg/dL și, respectiv, 38 ml/min). Pentru a preveni posibila nefrotoxicitate CT cu contrast iod, urmărirea radiologică cu RMN a fost făcută la 3 luni după SBRT și la fiecare 4 luni ulterior. La ultima urmărire la 19 luni după SBRT, RMN a arătat un răspuns complet; leziunea tratată nu mai era detectabilă (Figura 3).
DISCUŢIE
În RCC metastatic, terapia sistemică este piatra de temelie a tratamentului. Terapia țintită cu inhibitori de tirozin kinază și inhibitori ai punctelor de control a fost stabilită ca un tratament eficient pentru CCR metastatic, dar numai o minoritate de pacienți obțin un răspuns complet după terapia țintită.15 Sunt necesare abordări suplimentare pentru a îmbunătăți eficacitatea acestor agenți. O strategie se bazează pe combinarea terapiei țintite cu radioterapie, conducând astfel la o sensibilitate crescută a RCC la efectul radiațiilor ionizante din cauza sinergiei dintre aceste modalități.16 În mai multe studii clinice, SBRT s-a dovedit a fi foarte eficient în controlul osului și metastaze pulmonare de la RCC.17 Cu toate acestea, sunt disponibile date limitate privind eficacitatea SBRT în RCC care afectează alte organe. Într-un studiu prospectiv de fază 2, Svedman și colab. au stabilit că SBRT pentru pacienții cu RCC primar și metastatic oferă o rată ridicată de control local (98%).18 Wersäll și colegii au arătat o rată de control local de 90% după SBRT al RCC metastatic plămânul, patul renal, ganglionii limfatici și glandele suprarenale.19 Altoos și colab., analizând rata de răspuns a SBRT în comparație cu radioterapia fracționată convențional pentru leziunile RCC toracice, abdominale, cutanate și ale țesuturilor moi, au raportat rate de control la 12 și 24 de luni. , respectiv, de 100 la sută și respectiv 93,41 la sută pentru SBRT față de 62,02 la sută și 35,27 la sută pentru radioterapia fracționată convențional.20 Într-un studiu retrospectiv multicentric italian care investighează rezultatul tratamentului cu SBRT în 57 de leziuni secundare non-cerebrale diagnosticate la 48 de pacienți cu CCR metastatic, dar și colab. au raportat o rată de control local de 1-an de 87,7% cu SBRT, iar 18 pacienți (37,5%) au întrerupt permanent terapia sistemică după SBRT.21 Aceste studii sugerează că SBRT poate fi mai eficient în controlul leziunilor RCC decât mai mici. dozați radioterapie convențională.
Radiorezistența RCC poate fi depășită de beneficiile radiobiologice care decurg din hipofracționare și dozele unice mai mari administrate cu SBRT. În special, SBRT într-o tumoare hipervasculară precum RCC duce la leziuni endoteliale și efecte antiangiogenice.16 Astfel, în contextul metastatic, și mai precis în faza oligometastatică cu sarcină tumorală scăzută, SBRT ar putea reprezenta o opțiune terapeutică locală promițătoare în combinație cu medicamente noi. În cazul nostru rar de CCR la un pacient deja nefrectomizat cu metastază renală contralaterală parțial receptiv la 1 an de terapie țintită, am decis să urmărim o intenție radicală prin administrarea SBRT pe leziunea renală reziduală. Într-un scenariu post-chirurgical de rinichi solitar, problema critică a fost să se administreze o doză ablativă tumorii, scutind în același timp nefronii reziduali funcționali de leziuni cauzate de radiații. Tehnica SBRT, cu radioterapie hipofracționată, iradiere de înaltă precizie și verificare zilnică a țintei prin CT cu fascicul conic, ne-a permis să atingem obiectivul fără afectarea funcției renale a pacientului.
CONCLUZIE
Deși suntem conștienți că „o rândunica nu face primăvară”, raritatea evenimentului descris în raportul nostru de caz arată fezabilitatea și eficacitatea SBRT combinată cu terapia țintită pentru oligometastaza renală din CCR la un pacient cu un rinichi solitar.
MULȚUMIRI
Toate procedurile efectuate în acest studiu care implică participanți umani au fost conform standardelor etice ale comitetului de cercetare instituțional și/sau național și cu Declarația de la Helsinki din 1964 și amendamentele sale ulterioare sau standarde etice comparabile. Consimțământul informat a fost obținut de la pacientul inclus în studiu. Autorii nu au niciun interes financiar sau de proprietate în subiectul acestui articol.
REFERINȚE
1. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus interferon alfa în carcinomul renal metastatic. N Engl J Med. 2007;356(2):115-124. doi: 10.1056/NEJMoa065044
2. Buti S, Petrelli F, Ghidini A, Vavassori I, Maestroni U, Bersanelli M. Combinații bazate pe imunoterapie versus tratamentul standard de primă linie pentru carcinomul renal cu celule clare metastatic: o revizuire sistematică și meta-analiză. Clin Transl Oncol. 2020;22(9):1657-1663. doi: 10.1007/s12094-020-02292-z
3. Dabestani S, Marconi L, Hofmann F, et al. Tratamente locale pentru metastazele carcinomului cu celule renale: o revizuire sistematică. Lancet Oncol. 2014;15(12):e549-e561. doi: 10.1016/S1470 2045(14)70235-9
4. Milano MT, Biswas T, Simone CB II, Lo SS. Oligometastaze: istoricul unei ipoteze. Ann Palliat Med. 31 martie 2020; apm. 31.03.2020. doi: 10.21037/apm.2020.03.31
5. Milano MT, Katz AW, Zhang H, Okunieff P. Oligometastaze tratate cu radioterapie corporală stereotactică: urmărirea pe termen lung a unui studiu prospectiv. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83(3):878-886. doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.08.036
6. Kavolius JP, Mastorakos DP, Pavlovich C, Russo P, Burt ME, Brady MS. Rezecția carcinomului renal metastatic. J Clin Oncol. 1998;16(6):2261-2266. doi: 10.1200/JCO.1998.16.6.2261
7. van der Poel HG, Roukema JA, Horenblas S, van Geel AN, Debruyne FM. Metastasectomia în carcinomul cu celule renale: o analiză retrospectivă multicentrică. Eur Urol. 1999;35(3):197-203. doi: 10.1159/000019849
8. Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Radioterapie ablativă stereotactică pentru tratamentul cuprinzător al tumorilor oligometastatice 4-10 (SABR-COMET-10): protocol de studiu pentru un studiu randomizat de fază III. BMC Cancer. 2019;19(1):816. doi: 10.1186/s12885-019-5977-6
9. Cheung P, Thibault I, Bjarnason GA. Rolurile emergente ale radioterapiei ablative stereotactice pentru carcinomul cu celule renale metastatic. Curr Opin Suport Palliat Care. 2014;8(3):258-264. doi: 10.1097/SPC.0000000000000074
10. Funayama S, Onishi H, Kuriyama K, et al. Cancerul renal nu este radiorezistent: contracția lentă, dar continuă a tumorii după radioterapie stereotactică a corpului. Technol Cancer Res Treat. 2019;18:1533033818822329. doi: 10.1177/1533033818822329
11. Wang CJ, Christie A, Lin MH, et al. Siguranța și eficacitatea radioterapiei ablative stereotactice pentru metastazele extracraniene ale carcinomului cu celule renale. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017;98(1):91-100. doi: 10.1016/j.ijrobp.2017.01.032
12. Haque W, Verma V, Butler EB, Teh BS. Utilizarea radiochirurgiei stereotactice pentru metastazele cerebrale ale carcinomului cu celule renale. Clin Genitourin Cancer. 2018;16(4):e935-e943. doi 10.1016/j.clgc.2018.03.015
13. Amin MB, Edge S, Greene F, et al., eds. Manual de stadializare a cancerului AJCC. a 8-a ed. Springer; 2017.
14. Hanna GG, Murray L, Patel R, et al. Consens din Regatul Unit cu privire la constrângerile dozei normale în țesuturi pentru radioterapia stereotactică. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2018;30(1):5-14. doi 10.1016/j.clon.2017.09.007
15. Iacovelli R, Alesini D, Palazzo A, et al. Terapii țintite și răspunsuri complete în tratamentul de primă linie al carcinomului renal metastatic. O meta-analiză a studiilor publicate. Cancer Treat Rev. 2014;40(2):271-275. doi: 10.1016/j.ctrv.2013.09.003
16. Dengina N, Mitin T, Gamayunov S, Safina S, Kreinina Y, Tsimafeyeu I. Terapia cu radiații corporale stereotactice în combinație cu terapia sistemică pentru carcinomul cu celule renale metastatic: un studiu prospectiv multicentric. ESMO Open. 2019 Oct 13;4(5):e000535. doi: 10.1136/esmoopen-2019-000535
17. Zaorsky NG, Lehrer EJ, Kothari G, Louie AV, Siva S. Terapia cu radiații ablative stereotactice pentru carcinomul cu celule renale oligometastatice (SABR ORCA): o meta-analiză a 28 de studii. Eur Urol Oncol. 2019;2(5):515-523. doi 10.1016/j.euo.2019.05.007
18. Svedman C, Sandström P, Pisa P, et al. Un studiu prospectiv de fază II de utilizare a radioterapiei stereotactice extracraniene în carcinomul renal primar și metastatic. Acta Oncol. 2006;45(7):870-875. doi: 10.1080/02841860600954875
19. Wersäll PJ, Blomgren H, Lax I, și colab. Radioterapia stereotactică extracraniană pentru carcinomul renal primar și metastatic. Radiother Oncol. 2005;77(1):88-95. doi: 10.1016/j.radonc.2005.03.022
20. Altoos B, Amini A, Yacoub M, et al. Ratele de control local ale carcinomului renal metastatic (RCC) la leziunile toracice, abdominale și ale țesuturilor moi folosind radioterapie stereotactică a corpului (SBRT). Radiat Oncol. 2015;10:218. doi: 10.1186/s13014-015-0528-z
21. Buti S, Bersanelli M, Viansone A, et al. Rezultatul tratamentului leziunilor metastatice din carcinomul cu celule renale în curs de radioterapie extracraniană stereotactică corporală: studiul retrospectiv împreună. Cancer Treat Res Commun. 2020;22:100161. doi: 10.1016/j.ctarc.2019.100161
Pentru mai multe informații: david.deng@wecistanche.com WhatApp:86 13632399501