Metodele vechi și noi ale bolilor de rinichi
Mar 04, 2022
Contact: emily.li@wecistanche.com
Jessica L. Steffl, PharmD, William Bennett, MD și Ali J. Olyaei, PharmD
Boala cronică de rinichieste o problemă la nivel mondial. Evaluarea corectă afunctia rinichiloreste important pentru definirea stadiilor bolii renale și pentru a ajuta la dozarea medicamentelor. Rata de filtrare glomerulară (RFG) este un bun indice al sănătății rinichilor. Deși GFR măsurată folosind o substanță exogenă este cea mai precisă, este dificil de obținut din cauza costului și resurselor. Ecuațiile care calculează clearance-ul creatininei și RFG estimat ca măsură a funcției renale au fost dezvoltate folosind creatinina serică ca marker al funcției renale. Ecuațiile de colaborare Cockcroft-Gault, Modificarea dietei în bolile renale și Epidemiologia bolii cronice de rinichi au diferențe semnificative statistic în estimarea RFG la diferite populații. Ajustările dozei medicamentului pe baza diferitelor ecuații pot diferi. Cu toate acestea, fără date privind rezultatele clinice, rămâne încă de determinat dacă aceste diferențe sunt semnificative clinic.
Cuvinte cheie Boală cronică de rinichi;farmacocinetice; droguri; dozare
Boala cronică de rinichi (CKD) este o problemă de sănătate la nivel mondial. Numai în Statele Unite, aproximativ 26 de milioane de oameni sunt afectați. Se estimează că până la 13 la sută din populația SUA are deficiențefunctia rinichilor, dintre care multe sunt nediagnosticate.1 In 2007, peste 35 de miliarde de dolari au fost cheltuiti pentru programul US Medicare pentru boala renala in stadiu terminal (ESRD). O sumă disproporționată de dolari pentru îngrijirea sănătății este cheltuită pentru cei cu IRST. Prevalența BRC și consecințele acesteia au condus la o creștere a gradului de conștientizare și a importanței acordate diagnosticului precoce pentru a preveni progresia spre IRST.2
Numeroși factori de risc pot duce la dezvoltarea BRC, cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, fumatul, hiperlipidemia și obezitatea.functia rinichilorși progresia către boală.Boală de rinichiprogresia este asociată cu morbiditate și mortalitate semnificativă.57 Pacienții cu boală de rinichi suferă adesea de anemie, malnutriție, boli osoase, neuropatie, dezechilibre de calciu și fosfor și boli cardiovasculare. Managementul bolilor asociate cu CKD poate îmbunătăți rezultatele. De exemplu, un control mai bun al hipertensiunii arteriale în CKD a dus la o scădere cu 15% până la 40% a accidentului vascular cerebral, infarctului miocardic și insuficienței cardiace. Cu toate acestea, boala cardiovasculară rămâne principala cauză de deces în IRST. Stratificarea pacienților în categoriile cu risc ridicat poate oferi beneficii pentru rezultate pe termen lung.8
Fundația Națională a Rinichilor definește CKD ca prezențaafectarea rinichilorpentru o perioadă mai mare sau egală cu 3 luni, definită de anomalii structurale sau funcționale, indiferent de scăderea ratei de filtrare glomerulară (RFG);9 sau alternativ, un RFG mai mic sau egal cu 60 mL/min/1,73 m2 pentru o perioadă mai mare sau egală cu 3 luni, cu sau fărăafectarea rinichilor. Odată ce CKD a fost diagnosticată, stadializarea ulterioară depinde defunctia rinichilorașa cum este definit de GFR. Estimarea corectă a RFG poate fi esențială pentru evaluarea și tratamentul pacienților cu BRC. Indivizii sunt clasificați în 5 stadii ale bolii renale (Tabelul I). Pe măsură ce stadiul crește, este asociat cu RFG mai scăzut și cu înrăutățirea funcției renale. În general, CKD poate fi o boală tăcută. Semnele și simptomele bolii renale adesea nu apar până în stadiul 3. Diagnosticarea indivizilor în stadiile anterioare ale CKD poate identifica pacienții la care progresia spre IRST poate fi încetinită sau oprită. Deși o scară continuă, etapele sunt folosite pentru a ajuta la clasificarea persoanelor cu BRC și la determinarea modalităților de tratament, cum ar fi nevoia potențială de hemodializă sau transplant.10
GFR este un indice bun al sănătății rinichilor. GFR se corelează bine cu caracteristicile anatomice, funcționale și patologice alefunctia rinichilor. Prin urmare, este important să se estimeze GFR cu precizie, cu un nivel ridicat de precizie și părtinire. Standardul de aur pentru evaluareafunctia rinichiloreste o RFG măsurată folosind o substanță exogenă pentru un marker de filtrare (inulină, iohexol și iotalamat I125). Inulina oferă un marker pentru măsurarea RFG, deoarece este filtrată de glomerul și nu este secretată, reabsorbită sau metabolizată de rinichi.11Cu toate acestea, GFR măsurată folosind o substanță exogenă este costisitoare și nu este disponibilă pentru monitorizarea de rutină. Creatinina serică a fost utilizată ca metodă principală pentru determinarea RFG estimată. Creatinina este o substanță endogenă filtrată prin glomerul și suferă o secreție tubulară suplimentară de aproximativ 10 până la 20%. Pentru pacienții cu funcție renală normală, clearance-ul creatininei supraestimează RFG cu mai puțin de 10 până la 30 la sută. Cu toate acestea, la pacienții cu boală renală avansată, gradul de supraestimare poate crește cu până la 30%. Fundația Națională pentru Rinichi recomandă estimarea RFG folosind ecuații dezvoltate folosind creatinina serică. Dezvoltarea ecuațiilor pentru prezicerea și estimarea RFG a fost esențială pentru identificarea persoanelor cu boală de rinichi. Cele mai multe studii clinice de farmacocinetică, ajustări ale dozelor și recomandări sunt determinate de utilizarea clearance-ului creatininei. În aceste studii, au fost înrolați un număr mic de pacienți cu funcție renală redusă, cu sau fără boală. Informațiile rezultate din aceste studii nu pot fi extrapolate direct la ajustarea dozei folosind RFG estimat. Corelația dintre RFG estimată și CrCl pentru dozarea medicamentelor nu a fost validată pentru majoritatea medicamentelor la pacienții cu BRC.
Cistanche-funcția rinichilor
Este important să estimați cu exactitatefunctia rinichilorpentru a îmbunătăți dozarea medicamentelor în CKD. Dozarea necorespunzătoare a medicamentului poate afecta negativ îngrijirea pacientului. Pacienții cu CKD sunt expuși riscului de supraexpunere, subtratament și multe interacțiuni medicamentoase și boli. Există mai multe variabile care afectează farmacocinetica medicamentului și trebuie luate în considerare atunci când medicamentele sunt ajustate pentru CKD. Farmacocinetica este studiul matematic al acțiunii medicamentului în organism.12CKD afectează fiecare aspect al farmacocineticii medicamentului (Tabelul II). Există cercetări foarte limitate asupra diferitelor aspecte ale farmacocineticii în rândul celor cu CKD. Insuficiența renală acută sau cronică modifică semnificativ proprietățile farmacocinetice și farmacodinamice ale celor mai frecvent utilizate medicamente. Rinichii joacă un rol important în excreția medicamentelor active și a metaboliților lor activi farmacologic. Cu toate acestea, cele mai multe studii subliniază doar porțiunea de eliminare a rinichilor din farmacocinetică, fără prea mult interes pentru absorbția medicamentului, legarea proteinelor, distribuția de volum sau metabolismul medicamentului.13
Au fost create mai multe ecuații pentru clasificarea și evaluareafunctia rinichilor. Ecuațiile ajută la prezicerea RFG estimată prin utilizarea atât a creatininei serice, cât și a altor caracteristici individuale. Evaluarea adecvată afunctia rinichilorjoacă un rol important în dozarea medicamentului și tratamentul stărilor de boală concomitente. Dozarea inadecvată a medicamentelor pe baza funcției renale poate avea efecte dăunătoare asupra rezultatelor pacientului.
CREATININA SERICA
Creatinina este un produs al metabolismului muscular.14Prin urmare, excreția creatininei rămâne destul de constantă în absența altor factori, cum ar fi leziunea renală acută, modificările dietei și prezența medicamentelor care afectează excreția creatininei. Pentru măsurarea RFG, creatinina serică este metoda principală de evaluare afunctia rinichilor.Utilizarea ecuațiilor GFR estimate pe baza creatininei serice este recomandată de Fundația Națională a Rinichiului. Ca și mai sus, creatinina este filtrată prin glomerul și în medie suferă doar o secreție tubulară minimă. Acest lucru permite creatininei serice să fie cel mai precis și mai ușor biomarker disponibil pentru estimarea RFG atunci când individul are o stare stabilă.functia rinichilor.Sondajul National de Sanatate si Nutritie a constatat ca creatinina serica a crescut cu varsta, indiferent de sex sau rasa.15
Măsurarea creatininei serice este cea mai practică valoare de laborator pentru estimarea RFG; cu toate acestea, creatininei îi lipsesc caracteristicile markerului ideal alfunctia rinichilor.Deoarece creatinina este derivată din degradarea musculară a creatinei, ea poate fi afectată în mare măsură de dietă, vârstă, sex și diferențele de rasă în masa corporală.16S-a demonstrat că estimările medii bazate pe creatinina serică în rândul mexicanilor americani sunt mai mici și la negrii nehispanici mai mari în comparație cu populația generală din SUA.17În plus, vârsta poate afecta valorile creatininei serice din cauza prezenței masei corporale inferioare și a posibilei malnutriții la vârstnici. Scăderea masei musculare la pacienții vârstnici și subnutriți are un efect profund asupra creatininei serice. Valorile vor fi probabil fals scăzute în comparație cu filtrarea glomerulară reală. Efectul dietei asupra valorilor creatininei serice poate crea, de asemenea, interpretarea greșită a RFG. De exemplu, persoanele care urmează o dietă în principal vegetariană pot avea valori mai scăzute ale creatininei serice. Aceste efecte extrinseci asupra măsurării creatininei serice pot modifica evaluarea funcției renale. Cimetidina și trimetoprimul inhibă secreția tubulară a creatininei și pot determina creșteri tranzitorii ale creatininei serice fără a afecta RFG real.18Creșterea creatininei serice va duce la o RFG estimată fals. În cele din urmă, anumite medicamente, cum ar fi cimetidina și trimetoprimul, duc la estimarea incorectă a RFG pe baza creșterii creatininei serice.
Cistanche-boală de rinichi
De asemenea, valoarea creatininei serice poate să nu se reflecte atunci când este prezentă sau se rezolvă leziunea renală acută. Atunci când are loc o leziune acută a rinichilor, creatinina serică nu va reflecta în mod adecvat modificarea RFG, deoarece nu a avut timp să se acumuleze în organism. Alternativ, când rezoluția aleziuni renaleapare, valorile creatininei serice rămân în urma îmbunătățirii înfunctia rinichilor. Este important în cazul leziunilor renale acute să se ia în considerare evoluția în timp și tendințele valorii creatininei serice, mai degrabă decât o singură măsurătoare de laborator. Tendința creatininei serice combinată cu măsurarea debitului de urină poate fi mai utilă în situații acute.
La indivizii cu stabilfunctia rinichilor, estimarea RFG folosind creatinina serică și clearance-ul creatininei rămâne cea mai practică evaluare de laborator. Cu toate acestea, utilizarea diferitelor ecuații care estimează clearance-ul creatininei sau GFR ajută la diagnosticarea și ghidarea tratamentului fiecărui pacient. Deoarece toate ecuaţiile pentru estimarefunctia rinichilorutilizați creatinina serică, toate aceste ecuații sunt supuse unei lipse de acuratețe completă. Este vital să subliniem că toate ecuațiile doar estimează funcția rinichilor și nu măsoară RFG la pacienți individuali.
COCKCROFT-GAULT
Ecuația CockcroftGault (CG) a fost dezvoltată în 1976 ca măsurătoare a clearance-ului creatininei. De la publicarea sa și până de curând, ecuația CG a fost metoda principală de evaluare a funcției renale în afara unei colectări de urină de 24 de ore sau a RFG măsurat.19 Ecuația a fost derivată dintr-un studiu care a inclus 249 de pacienți, toți bărbați cu funcție renală bună. A fost evaluat clearance-ul creatininei de 24 de ore în comparație cu ecuația derivată. Ecuația include greutatea pacientului ca măsură a masei corporale, a vârstei și a creatininei serice.
Deși dezvoltată dintr-o populație omogenă, ecuația CG a fost validată în multe populații. Anterior, Food and Drug Administration a lansat Ghid pentru industrie: Farmacocinetica la pacienții cu insuficiență renală - Designul studiului, analiza datelor și impactul asupra dozării și etichetării în 1998, recomandând ecuația CG ca o metodă de evaluarefunctia rinichilorîn studiile farmacocinetice. Cu toate acestea, o actualizare mai recentă din 2010 recomandă utilizarea fie a ecuației CG, fie a ecuației de studiu Modificarea dietei în bolile renale (MDRD).20
ECUAȚIA MDRD
Ecuația MDRD a fost derivată de la cei 1628 de pacienți implicați în grupul de studiu MDRD. Participanții la studiu au fost supuși estimării GFR utilizând colectarea de urină cu clearance-ul creatininei pe 24 de ore și o singură măsurare a creatininei serice.21Variabile multiple (adică greutatea, înălțimea, sexul, etnia, diabetul etc.) au fost evaluate pentru a determina cea mai precisă evaluare a RFG. Ecuațiile finale au inclus caracteristicile pacientului de vârstă, creatinina serică, azot ureic din sânge, albumină, rasă și sex:
GFR=170 × [Pcr]-0.999× [Vârsta]-0.176
× [0.762 dacă pacientul este femeie]
× [1.180 dacă pacientul este negru]
× [SOARE]-0.170× [Alb]0.318,
unde Pcr=concentrația de creatinine serice, SUN =concentrația de azot ureic seric și Alb=concentrația de albumină serică. Ecuația MDRD6 a fost abreviată în continuare la o ecuație cu 4 variabile, incluzând vârsta, sexul, etnia și creatinina serică.
GFR=186 × Scr-1.154× vârsta-0.203
× 0,742 [dacă femeie]
× 1,21 [dacă este negru].
Programul național de educație pentru boli de rinichi (NKDEP) a inițiat un program de standardizare a testelor creatininei serice.22Ecuația originală MRDR a fost creată pe baza măsurătorilor creatininei serice utilizând testul picrat alcalin cinetic. NKDEP a recomandat standardizarea testelor creatininei serice împotriva spectrometriei de masă cu diluție izotopică. Odată realizată conversia, 4-variabila MDRD a fost reexprimată ca23
GFR=175 × Scr-1.154 × vârsta-0.203
× 1,212 [dacă este negru]
× 0.742 [dacă femeie].
Un studiu a analizat în continuare grupul de studiu MDRD și a comparat ecuațiile de studiu cu 6 variabile MDRD și 4 variabile MDRD cu valorile recalibrate ale creatininei serice. Procentele RFG estimate în 30 la sută din RFG măsurată au fost de 90 la sută și 91 la sută pentru ecuațiile 4--variabile și, respectiv, 6 variabile. S-a demonstrat că ecuația cu 4 variabile este similară cu ecuația cu variabile 6- din grupul de studiu MDRD. Ambele ecuații MDRD cu 4 și 6 variabile au avut rate similare pentru detectarea GFR<60 ml/min/1.73="" m2,="" 96%,="" and="" 97%,="" respectively.="" the="" accuracy="" of="" the="" 4-variable="" equation="" compared="" with="" the="" 6-variable="" equation="" allows="" for="" a="" simpler="" calculation="" to="" determine="" the="" estimated="" gfr.="" in="" addition,="" the="" 4-variable="" equation="" may="" be="" less="" prone="" to="" errors="" based="" on="" fewer="" laboratory="" measurements="" included="" within="" the="">24
The 4variable MDRD equation has been adopted by the National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKFKDOQI) as the primary equation for determining the estimated GFR. The use of the 4variable MDRD is now the primary method for CKD staging according to the KDOQI guidelines. Although the MDRD has been proven accurate for individuals with CKD, a study assessing the performance of the 4variable MDRD equation showed significant underestimation of the GFR in individuals with GFR >90 ml/min/17,3 m2. Procentul de RFG estimat în intervalul de 30 la sută din RFG măsurat în seria CKD (persoanele evaluate pentru boala renală cunoscută sau suspectată) și seria sănătoasă (indivizii evaluați pentru o potențială donație de rinichi) a fost de 75 la sută și, respectiv, 54 la sută. Ecuația MDRD poate subestima RFG la indivizii sănătoși.25
EPIDEMIOLOGIA BOLII CRONICE DE RINCHIECUAȚIA DE COLABORARE
Ecuația Colaborare pentru epidemiologia bolilor renale cronice (CKDEPI) a fost dezvoltată în 2009 folosind date din 10 studii (8254 persoane) și validată folosind date din 16 studii (3896 persoane).26Scopul ecuației CKDEPI a fost de a crea o ecuație mai precisă decât MDRD, în special la pacienții cu RFG mai mare. Ecuația a folosit variabilele creatininei serice standardizate, vârsta, sexul și rasa. Din date, ecuația creată este:
eGFR=141 × min(Scr/k, 1)a
× max(Scr/k, 1)-1.209 × 0.993Vârstă
× 1,018 [dacă este femeie] × 1,159 [dacă este negru],
unde Scr este creatinina serică, k este {{0}}.7 pentru femei și 0,9 pentru bărbați, a este -0.329 pentru femei și -0.411 pentru bărbați, min indică minimul de Scr/k sau 1, iar max indică maximul de Scr/k sau 1.
The equation was created in comparison to measured GFR using iothalamate as the exogenous filtration marker. When validated, the study populations measured GFR using iothalamate and other markers. In addition, CKDEPI compared the new equation to the standard 4variable MDRD equation. The CKD-EPI equation was shown to have less bias in individuals with GFR >60 mL/min/1,73 m2 în comparație cu MDRD (3,5 față de 10,6 mL/min/1,73 m2). În general, ecuația CKDEPI a estimat RFG la 30 la sută din RFG măsurat la 84 la sută dintre toate persoanele incluse în studiu.
Cistanche pentru îmbunătățirea funcției renale
COMPARAȚIA ECUATIILOR CG, MDRD ȘI CKD-EPI
Dezvoltarea ecuațiilor de estimare a GFR a fost crucială pentru identificarea pacienților cu BRC sau cu risc de dezvoltare a bolii. Crearea ecuației CG a făcut un mare pas înainte în evaluarea funcției renale prin încorporarea caracteristicilor pacientului în plus față de creatinina serică. Acesta a fost îmbunătățit în continuare cu ecuațiile MDRD și CKDEPI, care au inclus variabila mai specifică de rasă, pe lângă vârsta, sexul și creatinina serică. Deși acuratețea evaluării GFR s-a îmbunătățit, o ecuație nu a fost încă dezvoltată pentru a fi cea mai precisă din toate populațiile.
A fost efectuat un studiu care compară ecuațiile CG, MDRD și CKDEPI și s-a măsurat GFR folosind markerul de filtrare cu iiotalamat. Prejudecata medie a fost definită ca diferența medie dintre RFG estimată și RFG măsurată și a reprezentat cu exactitate procentul RFG estimat în 30 procente din RFG măsurat. În general, distorsiunea medie a fost cea mai mică cu MDRD în comparație cu CKDEPI și CG (0,8 față de 4,5 și 9,9 ml/min/1,73 m2).27Precizia a fost cea mai mare cu ecuația CKDEPI la 84,5 la sută față de 81,2 la sută și 74,2 la sută pentru MDRD și CG, dar nu este semnificativă statistic din MDRD. La pacienții cu RFG mai mare sau egal cu 90
mL/min/1,73 m2, acuratețea cu ecuația CKDEPI a fost mai mare, dar nu, totuși, semnificativă din punct de vedere statistic, în comparație cu ecuațiile MDRD și CG. În general, MDRD și CKDEPI nu au fost diferite în majoritatea populațiilor, în afară de pacienții cu RFG mai mare (vezi Figura 1). La vârstnici și la cei cu greutate mică, părtinirea dintre ecuații nu a fost semnificativ diferită. În aceste populații, ecuația CG poate fi încă o opțiune viabilă pentru estimarefunctia rinichilor.
Further comparisons have been made between MDRD and CKDEPI in individuals with higher GFR. Prior to the development of the CKDEPI equation, a study was conducted comparing MDRD equations in CKD and healthy individuals. In the healthy series, the mean measured GFR was 101 ml/min/1.73 m2 compared to 72 ml/min/1.73 m2 estimated by the MDRD equation. Because of the known underestimation of the MDRD equation, laboratories report GFR as >60 ml/min/1,73 m2 pentru persoane cu bunfunctia rinichilor. În studiul original CKDEPI, ecuația a fost comparată cu MDRD. Ecuația CKDEPI a fost la fel de precisă ca și ecuația studiului MDRD. În general, RFG estimat cu ecuația studiului MDRD și CKDEPI s-au corelat în stadializarea CKD cu RFG măsurat de 64 la sută și, respectiv, 69 la sută. La valori GFR de 30 până la 59 mL/min/1,73 m2 și mai mari, CKDEPI a reclasificat pacienții la valori mai mari în comparație cu MDRD (P < 0,001).="" pentru="" indivizii="" clasificați="" în="" diferite="" stadii="" de="" ckd,="" așa="" cum="" sunt="" definite="" de="" ghidurile="" kdoqi,="" prin="" ecuațiile="" de="" studiu="" ckdepi="" sau="" mdrd,="" ecuația="" ckdepi="" a="" fost="" corectă="" mai="" des="" decât="" studiul="" mdrd="" (63%="" față="" de="" 34%="" p="">< 0,001).="" potrivit="" acestui="" studiu,="" calculul="" gfr="" estimat="" folosind="" ecuația="" ckdepi="" ar="" duce="" la="" o="" estimare="" cu="" 1,6%="" mai="" mică="" a="" prevalenței="" ckd="" în="" statele="">22
Studiul privind riscul de ateroscleroză în comunități a comparat implicațiile de risc ale utilizării ecuației studiului MDRD și noua ecuație CKDEPI. Studiul a urmărit 13 905 persoane fără boli cardiovasculare pentru o perioadă medie de urmărire de 16,9 ani.28Reclasificarea la o categorie de RFG estimată mai mare a avut loc atunci când se utilizează ecuația CKDEPI în comparație cu ecuația studiului MDRD. În intervalele de la 60 la 89 ml/min/1,73 m2 și 30 la 59 ml/min/1,73 m2, 44,9 la sută și, respectiv, 43,5 la sută, au fost reclasificați într-o categorie superioară. Studiul a măsurat ratele de risc de incident pentru fiecare grup pentru următoarele rezultate: IRST, mortalitate de orice cauză, boală coronariană și accident vascular cerebral. Participanții reclasificați la o categorie mai mare de RFG conform ecuației CKDEPI au avut un risc mai mic pentru toate rezultatele în comparație cu cei care au rămas în categoria inferioară pe baza ambelor ecuații. În general, ecuația CKDEPI s-a dovedit a avea o îmbunătățire netă semnificativ pozitivă a reclasificării. Descoperiri similare au fost raportate în Australian Diabetes, Obezity and Lifestyle Study.29Indivizii reclasificați în grupuri superioare de CKD, atât bărbați cât și femei, au fost inițial clasificați ca stadiul 3a CKD (4559 ml/min/1,73 m2). Prevalența australiană a CKD este estimată la 13,4% folosind ecuația studiului MDRD, comparativ cu 11,5% folosind ecuația CKDEPI. Riscul mediu de boală cardiovasculară pe 10 ani a fost semnificativ mai mare la persoanele cu vârsta mai mare sau egală cu 65 de ani cu BRC în stadiul 3a și mai mare sau egal cu 65 de ani fără BRC, comparativ cu grupul reclasificat (P < 0,001).="" în="" plus,="" raporturile="" de="" risc="" ajustate="" pentru="" mortalitatea="" de="" orice="" cauză="" au="" fost="" 1,01="" pentru="" grupul="" reclasificat,="" 1,26="" pentru="" stadiul="" 2="" și="" 2,3="" pentru="" stadiul="" 3b="" (30-44="" ml/min/1,73="" m2)="" în="" comparație="" cu="" cei="" fără="" brc.="" semnificația="" statistică="" a="" fost="" atinsă="" numai="" în="" grupul="" stadiul="" 3b.="" scăderea="" prevalenței="" ar="" putea="" avea="" un="" impact="" semnificativ="" asupra="" practicii="">
DOZAREA MEDICAMENTULUI
Ecuațiile CKDEPI, MDRD și CG au fost toate validate ca estimări alefunctia rinichilor. Studiile farmacocinetice finalizate înainte de standardizarea testelor creatininei serice și utilizarea unor ecuații mai noi pot duce la discrepanțe în dozare. Nu este sigur care oferă cele mai precise recomandări de dozare a medicamentelor. Este esențial ca dozarea medicamentelor să fie evaluată conform măsurătorilorfunctia rinichilor. Supraestimarea funcției renale poate duce la supradozaj cu medicamente. Riscul potențial de acumulare și, prin urmare, riscul crescut de efecte secundare și toxicitate ar putea fi dăunător pentru îngrijirea pacientului. Alternativ, subestimări alefunctia rinichilorpoate duce la subdozarea medicamentelor și la tratament inadecvat. În prezent, Food and Drug Administration (FDA) sugerează ca toate studiile farmacocinetice să fie evaluate folosind ecuația CG. S-a sugerat, de asemenea, într-o actualizare, ca ecuația studiului MDRD să fie utilizată ca măsură a funcției renale.20 Odată cu dezvoltarea unor estimări mai precise ale RFG cu ecuațiile de studiu MDRD și CKDEPI, poate fi necesar să se schimbe practica în industrie. și studii farmacocinetice. Între timp, în cadrul clinic, este important să folosiți raționamentul clinic și să tratați pacientul și să nu vă concentrați pe numerele calculate. Nu există studii de rezultat care să arate dacă vreuna dintre ecuații este legată de o eficacitate mai bună sau de o incidență mai mică a reacțiilor adverse la medicamente atunci când este utilizată pentru a doza medicamente. În special, la pacienții cu un RFG mai mic de 60 mL/min/1,73 m2, utilizarea ecuațiilor CG, MDRD sau CKDEPI are ca rezultat o RFG similară cu diferențe nesemnificative în discordanța de dozare.
Un studiu efectuat folosind date pentru 5504 participanți a evaluat ecuația MDRD cu 4 variabile în comparație cu CG și CG utilizând greutatea corporală ideală (CGIBW). În acest studiu, în comparație cu RFG măsurat folosind iiotalamat, ecuația studiului MDRD a arătat cea mai mare concordanță la 78 la sută în comparație cu CGIBWla 66 la sută. Evaluarea recomandărilor de dozare a medicamentelor pe baza fiecăreia dintre ecuații a fost efectuată cu 15 medicamente obișnuite ajustate renal. Cea mai mare concordanță a dozării medicamentului în comparație cu RFG măsurată a fost găsită utilizând ecuația studiului MDRD. Rata de concordanță pentru ecuația studiului MDRD a fost semnificativă statistic în comparație cu CG și CGIBW (88 la sută comparativ cu 85 la sută și, respectiv, 82 la sută, P > 0,001).30Pentru toate ecuațiile, concordanța a fost mai mică pentru medicamentele cu un număr mai mare de categorii de dozare renală.
O comparație a ecuațiilor MDRD și CG în dozarea mai multor antimicrobiene a fost evaluată într-un centru medical terțiar folosind 207 pacienți fără normal.functia rinichilor.31Studiul a comparat ecuația cu 4 variabile a studiului MDRD cu mai multe versiuni ale ecuațiilor CG, ajustate pentru creatinina serică standardizată și greutatea corporală. Dozele zilnice au fost calculate pentru 4 antimicrobiene: cefepimă, levofloxacină, meropenem și piperacilintazobactam. Ajustările dozei au fost discordante între ecuația MDRD (neajustată pentru suprafața corpului) și CG (folosind IBW și creatinina serică standardizată) între 22,8% și 36,3%, în funcție de tipul de antimicrobian prescris. În cele mai multe cazuri, ecuația studiului MDRD a dus la recomandări de dozare mai mare în comparație cu ecuația CG. Într-un alt studiu, dozele de medicamente antimicrobiene au fost evaluate prin compararea ecuației CG și a ecuației studiului MDRD în ambele cazuri acute.leziuni renaleși CKD. Din cei 325 de pacienți cărora li s-a administrat antimicrobiene care necesită ajustare renală, 116 au avut recomandări de dozare diferite atunci când au folosit ecuația MDRD față de ecuația CG. Dintre cei 116 pacienți, 115 (99,1 la sută) au avut doze mai mari recomandate de ecuația studiului MDRD. Ajustările dozei renale au avut o rată de concordanță mai mare la pacienții cu insuficiență renală acută în comparație cu recomandările din grupul CKD (78,7% față de 60%, P=0,003).32
În plus, a fost efectuat un studiu pe 409 pacienți cu IRC pentru a determina diferențele de dozare antimicrobiană întrefunctia rinichilorecuații de estimare.33,34 Inițial, studiul a fost realizat pentru a evalua diferența dintre recomandările de dozare dintre ecuațiile CG și MDRD. Ecuația studiului MDRD a fost normalizată la suprafața corpului pentru a prezenta rezultatele în mililitri/minut. Diferența medie înfunctia rinichilorevaluarea între cele 2 ecuații a fost de 5,40 mL/min (P < .001).="" ratele="" de="" discordanță="" ale="" dozelor="" antimicrobiene="" au="" fost="" calculate="" pentru="" cefazolină,="" cefepimă,="" daptomicina,="" gatifloxacină,="" levofloxacină,="" meropenem,="" piperacilină/tazobactam="" și="" trimetoprim/sulfametoxazol.="" sa="" stabilit="" că="" ratele="" generale="" de="" discordanță="" au="" fost="" de="" 20%="" până="" la="" 36%="" (p="">< 0,001).="" cel="" mai="" adesea,="" ecuația="" mdrd="" ar="" recomanda="" nicio="" ajustare="" a="" dozei,="" atunci="" când="" conform="" ecuației="" cg,="" o="" ajustare="" a="" dozei="" ar="" fi="" necesară="" conform="" recomandărilor="" producătorului.="" într-o="" analiză="" ulterioară,="" wargo="" și="">33,34a comparat recomandările de dozare a antibioticelor utilizând noua ecuație CKDEPI în comparație cu ecuația CG din aceeași populație. Diferența medie înfunctia rinichilorpentru cele 2 ecuații a fost de 5,10 mL/min (P < .001).="" discordanța="" generală="" între="" ecuațiile="" ckdepi="" și="" cg="" pentru="" dozarea="" antimicrobiene="" a="" fost="" de="" 15%="" până="" la="" 25%.="" similar="" cu="" studiul="" anterior,="" discordanța="" a="" apărut="" cel="" mai="" frecvent="" (88="" la="" sută="" 96="" la="" sută)="" pe="" baza="" ecuației="" ckdepi="" care="" nu="" recomandă="" nicio="" ajustare,="" când="" producătorul="" ar="" recomanda="" ajustarea="" conform="" ecuației="" cg.="" comparând="" ecuația="" ckdepi="" cu="" ecuația="" mdrd,="" a="" fost="" raportată="" o="" rată="" de="" discordanță="" de="" numai="" 7%="" până="" la="">
Deși s-au făcut comparații în recomandările de dozare întrefunctia rinichilorestimarea ecuațiilor, există comparații farmacocinetice limitate. Având în vedere recomandările FDA de a continua evaluarea farmacocinetică utilizând evaluarea funcției renale cu ecuația CG sau ecuația de studiu MDRD, este important să se ia în considerare potențialele rezultate adverse ale modificărilor dozei pe baza ecuațiilor alternative.
BĂTRÂNI
Funcția rinichilors-a demonstrat că scade în medie cu 1 ml/min/1,73 m2 la persoanele cu vârsta peste 40 de ani.35 Odată cu scăderea masei musculare și modificări ale stării nutriționale, pacientul vârstnic poate prezenta valori ale creatininei serice în intervalul de referință, dar au RFG scăzut. Dezvoltarea recentă a unor noi ecuații pentru estimarea RFG a ridicat întrebarea care ecuație poate fi cea mai potrivită pentru evaluarea funcției renale la pacienții vârstnici.
Un mic studiu a fost efectuat pe 52 de persoane cu vârsta de 68 de ani și peste. Evaluare afunctia rinichilor–ecuațiile de estimare au fost comparate cu acidul 51crom etilendiaminotetraacetic (51Cr EDTA) ca valoare de referință.36 The CG equation gave the lowest imprecision estimates compared with the MDRD study equation, 24hour creatinine clearance, and Baracskay and Jelliffe formulas. Total misclassification errors in the >Grupul de 50 mL/min/1,73 m2 a fost cel mai scăzut cu ecuația CG urmată de clearance-ul creatininei pe 24 de ore și ecuația studiului MDRD. Folosind analiza de regresie, ecuația CG și ecuația de studiu MDRD au avut cea mai bună potrivire (r2 de 0,84 pentru ambele ecuații). Într-un studiu mai amplu pe 9931 de pacienți cu îngrijire pe termen lung cu vârsta de 65 de ani și peste, a fost demonstrată o discrepanță între ecuațiile CG și MDRD.37GFR scăzut (<30 ml/min/1.73="" m2="" for="" mdrd="" and=""><30 ml/min="" for="" cg)="" in="" the="" male="" population="" was="" significantly="" higher="" when="" using="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" mdrd="" (10.3%="" vs="" 3.5%).="" in="" women,="" a="" similar="" discrepancy="" between="" calculated="" low="" gfr="" was="" reported="" (23.3%="" vs="" 4.0%).="" rates="" of="" low="" gfr="" in="" this="" population="" would="" be="" reported="" much="" higher="" based="" on="" the="" cg="" equation="" compared="" with="" the="" mdrd="" study="">
An age related subgroup analysis of a larger study comparing the new CKDEPI, MDRD, and CG equations showed an age-influenced absolute bias of all equations. When compared with measured GFR, all formulas showed smaller absolute bias in higher age groups. No accuracy differences were found between the CKDEPI equation and the MDRD equation in the oldest subgroup (>60 de ani). O diferență mică, dar nu semnificativă statistic, a fost găsită cu ecuația CG.27
Evaluare ulterioară a estimateifunctia rinichilorevaluarea la vârstnici este necesară pentru a determina cea mai exactă ecuație.
Boala de rinichi Cistanche
CONCLUZIE
Majoritatea studiilor au arătat diferențe statistice, dar nu au evaluat diferențele clinice dintre ecuațiile studiului CG, MDRD și CKDEPI. În absența rezultatelor clinice, cum ar fi eficacitatea terapeutică sau reacțiile adverse la medicamente, este încă incert ce formulă ar trebui utilizată pentru ajustarea medicamentelor la pacienții cu BRC. Este important de reținut că eliminarea este doar unul dintre mulți factori care ar trebui luați în considerare pentru ajustarea dozei. Absorbția medicamentului, biodisponibilitatea, timpul de înjumătățire, legarea de proteine, distribuția de volum și metabolismul medicamentului sunt la fel de importante atunci când se ia în considerare o ajustare a dozei la pacienții cu CDK. Prin urmare, pentru majoritatea medicamentelor, judecata clinică ar trebui să informeze furnizorii de servicii medicale despre cum și cât de mult să ajusteze medicamentele la pacienții cu BRC.
Dezvăluire financiară: Nu s-a declarat niciuna.
Din: „Metodele vechi și noi de evaluareFuncția rinichilorde Jessica L. Steffl, PharmD, William Bennett, MD și Ali J. Olyaei, PharmD
---J Clin Pharmacol 2012;52:63S-71S
REFERINȚE
1. Albright A, Burrows NR, Jordan R, Williams DE. Inițiativa pentru boli de rinichi și Divizia de traducere a diabetului la Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Am J Rinichi Dis. 2009;53(3 suppl 3): S121S125.
2. Institutul Național de Diabet și Boli Digestive și Renale. Statistici ale bolilor renale și urologice pentru Statele Unite.http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/kustats/.Accesat 2011.
3. Guarnieri G, Zanetti M, Vinci P, Cattin MR, Pirulli A, Barazzoni R. Metabolic syndrome and chronic kidney disease. J Ren Nutr. 2010;20(5 furnizare): S19S23.
4. Hahr AJ, Molitch ME. Diabet, risc cardiovascular și nefropatie. Cardiol Clin. 2010;28(3):467475.
5. Seddon M, Curzen N. Coronary revascularisation in chronic kidney disease. Partea 1: boala coronariană stabilă. J Ren Care. 2010;36(suppl 1):106117.
6. Seddon M, Curzen N. Coronary revascularisation in chronic kidney disease. Partea a II-a: sindroame coronariene acute. J Ren Care. 2010;36(suppl 1):118126.
7. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Boala cronică de rinichi și riscurile de deces, evenimente cardiovasculare și spitalizare. n Engl J Med. 2004;351(13):12961305.
8. Wilson PW, Culleton BF. Epidemiologia bolilor cardiovasculare în Statele Unite. Am J Rinichi Dis. 1998;32(5 supliment 3): S56S65.
9. Ghiduri de practică clinică K/DOQI pentru boala cronică de rinichi: evaluare, clasificare și stratificare. Am J Rinichi Dis. 2002;39(2 suppl 1): S1266.
10. Levey AS, Coresh J, Balk E și colab. Ghidurile de practică ale Fundației Naționale pentru Rinichi pentru boala cronică de rinichi: evaluare, clasificare și stratificare. Ann stagiar Med. 2003;139(2):13714.
11. Olyaei AJ, Steffl JL. O abordare cantitativă a dozării medicamentelor în boala cronică de rinichi. Purificarea Sângelui. 2011;31(13):138145.
12. Olyaei AJ, Bennett WM. Dozarea medicamentelor la pacienții vârstnici cu boală renală cronică. Clin Geriatr Med. 2009;25(3): 459527.
13. Tsinalis D, Thiel GT. O ecuație ușor de calculat pentru estimarea RFG pe baza clearance-ului inulinei. Transplant Nephrol Dial. 2009;24(10):30553061.
14. Imai E, Horio M, Nitta K et al. Estimarea ratei de filtrare glomerulară prin ecuația studiului MDRD modificată pentru pacienții japonezi cu boală cronică de rinichi. Clin Exp Nephrol. 2007; 11(1):4150.
15. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW și colab. Nivelul creatininei serice în populația SUA: al treilea sondaj național de examinare a sănătății și nutriției. Am J Rinichi Dis. 1998;32(6):992999.
16. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Performanța formulelor CockcroftGault, MDRD și CKDEPI noi în raport cu GFR, vârstă și dimensiunea corpului. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(6):10031009.
17. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW, et al. Nivelul creatininei serice în populația SUA: al treilea sondaj național de examinare a sănătății și nutriției. Am J Rinichi Dis. 1998;32(6):992999.
18. Salive ME, Jones CA, Guralnik JM, Agodoa LY, Pahor M, Wallace RB. Nivelul creatininei serice la adulții în vârstă: relație cu starea de sănătate și medicamente. Vârsta Îmbătrânirea. 1995;24(2): 142150.
19. Cockcroft DW, Gault MH. Predicția clearance-ului creatininei din creatinina serică. nefron. 1976;16(1):3141.
20. Departamentul de Sănătate și Servicii Umane din SUA Centrul Administrației pentru Alimente și Medicamente pentru Evaluare și Cercetare a Medicamentului. Ghid pentru industrie: Farmacocinetica în sarcină - Designul studiului, analiza datelor și impactul asupra dozării și etichetării. Farmacologie clinică. Rockville, MD: Departamentul de Sănătate și Servicii Umane din SUA Centrul de Administrare a Alimentelor și Medicamentelor pentru Evaluare și Cercetare a Medicamentului; Martie 2010. 21. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. O metodă mai precisă pentru a estima rata de filtrare glomerulară din creatinina serică: o nouă ecuație de predicție. Modificarea dietei în grupul de studiu al bolilor renale. Ann stagiar Med. 1999;130(6): 461470.
22. Myers GL, Miller WG, Coresh J, et al. Recomandări pentru îmbunătățirea măsurării creatininei serice: un raport al Grupului de lucru de laborator al NaționaluluiBoală de rinichiProgram de educație. Clin Chem. 2006;52(1):518.
23. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Utilizarea valorilor standardizate ale creatininei serice în modificarea dietei în ecuația studiului bolii renale pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară. Ann stagiar Med. 2006;145(4):247254.
24. Van den Noortgate NJ, Janssens WH, Afschrift MB, Lameire NH. Funcția renală la bătrâni, pe o secție de geriatrie acute. int urol nefrol. 2001;32(4):531537.
25. Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, Slezak JM, Jacobsen SJ, Cosio FG. Utilizarea creatininei serice pentru a estima rata de filtrare glomerulară: acuratețe în stare bună de sănătate și în boala cronică de rinichi. Ann stagiar Med. 2004;141(12):929937.
26. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et al. O nouă ecuație pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară. Ann stagiar Med. 2009;150(9): 604612.
27. Michels WM, Grootendorst DC, Verduijn M, Elliott EG, Dekker FW, Krediet RT. Performanța formulelor CockcroftGault, MDRD și CKDEPI noi în raport cu GFR, vârstă și dimensiunea corpului. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(6):10031009.
28. Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J. Implicațiile de risc ale noii ecuații CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) comparativ cu ecuația Studiului MDRD pentru GFR estimat: Studiul Riscul de ateroscleroză în comunități (ARIC) . Am J Rinichi Dis. 2010;55(4):648659.
29. White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. Comparația dintre prevalența și riscul de mortalitate al CKD în Australia utilizând CKD Epidemiology Collaboration (CKDEPI) și Studiul Modificarea dietei în bolile renale (MDRD) Ecuații de estimare a GFR: studiul AusDiab (Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle). Am J Rinichi Dis. 2010;55(4):660670.
30. Stevens LA, Nolin TD, Richardson MM, et al. Compararea recomandărilor de dozare a medicamentelor pe baza RFG măsurată și a ecuațiilor de estimare a funcției renale. Am J Rinichi Dis. 2009;54(1):3342.
31. Golik MV, Lawrence KR. Comparația recomandărilor de dozare pentru medicamentele antimicrobiene pe baza a două metode de evaluare a funcției renale: CockcroftGault și modificarea dietei în boala renală. Farmacoterapia. 2008;28(9):11251132.
32. Hermsen ED, Maiefski M, Florescu MC, Qiu F, Rupp ME. Comparația dintre modificarea dietei în bolile renale și ecuațiile CockcroftGault pentru dozarea antimicrobienelor.Farmacoterapie. 2009;29(6):649655.
33. Wargo KA, Eiland EH III, Hamm W, English TM, Phillippe HM. Comparația dintre modificarea dietei în bolile renale și ecuațiile CockcroftGault pentru ajustările dozei antimicrobiene. Ann Pharmacother. 2006;40(78):12481253.
34. Wargo KA, engleză TM. Evaluarea ecuației de colaborare în epidemiologie a bolii renale cronice pentru dozarea antimicrobienelor. Ann Pharmacother. 2010;44(3):439446.
35. Lindeman RD, Tobin J, Shock NW. Studii longitudinale privind rata declinului funcției renale odată cu vârsta. J Am Geriatr Soc. 1985;33(4):278285.
36. Lamb EJ, Webb MC, Simpson DE, Coakley AJ, Newman DJ, O'Riordan SE. Estimarea ratei de filtrare glomerulară la pacienții vârstnici cu insuficiență renală cronică: este modificarea dietei în formula de boală renală o îmbunătățire? J Am Geriatr Soc. 2003;51(7):10121017.
37. Garg AX, Papaioannou A, Ferko N, Campbell G, Clarke JA, Ray JG. Estimarea prevalenței insuficienței renale la persoanele în vârstă care necesită îngrijire pe termen lung. rinichi int. 2004;65(2):649653.
