Tendințe în ceea ce privește costurile atribuibile evaluării transplantului de rinichi și gestionării listelor de așteptare în Statele Unite, 2012-2017

Abstract

IMPORTANŢĂ

În timp ce reformele politice recente urmăresc îmbunătățirea accesului latransplant de rinichipentru pacientii cuboală de rinichi în stadiu terminal, implicațiile de cost ale extinderii listei de așteptare pentru rinichi nu sunt bine înțelese. Centrul de cost pentru achiziția de organe (OACC) este mecanismul prin care Medicare efectuează rambursăriprograme de transplant de rinichi, la cost, pentru costurile atribuibile evaluării transplantului renal și gestionării listei de așteptare. Cu toate acestea, aceste costuri nu au fost bine descrise până în prezent. OBIECTIVE Să descrie tendințele temporale ale costurilor medii ale OACC pe transplant de rinichi și să identifice factorii cei mai asociați cu costul. PROIECTARE, CONFIGURARE ȘI PARTICIPANȚI Această evaluare economică a inclus toți candidații și primitorii pe lista de așteptare pentru transplant renal din Statele Unite în perioada 2012 până în 2017. A fost efectuat un studiu pe populație al rapoartelor centrelor de cost folosind date de la toate Centrul de Spitale de transplant certificate Medicare și Medicaid. Analiza datelor a fost efectuată din iunie până în august 2021. EXPOZIȚII Anul, indicele prețurilor locale, volumul de transplant și lista de așteptare a programului de transplant și povara comorbidității. REZULTATE ȘI MĂSURI PRINCIPALE Costurile medii ale OACC per transplant de rinichi. REZULTATE În 1335 de ani-spital din 2012 până în 2017, ponderea Medicare în costurile OACC a crescut de la 0,95 miliarde USD în 2012 la 1,32 miliarde USD în 2017 (3,7% din cheltuielile totale ale programului Medicare pentru boli renale în stadiu terminal).

PIRBĂ TRADIȚIONALĂ ORGANICĂ PENTRU SĂNĂTATEA RINCHIILOR

Costurile medii (IQR) OACC per transplant au crescut de la 81 USD,000 (66 USD,000 la 103 USD,000) în 2012 la 100 USD,000 ($ 82,000 până la 125 USD,000) în 2017. Costurile de prelevare a organelor de rinichi au contribuit la 36% din costurile medii OACC per transplant pe parcursul perioadei de studiu. Pe parcursul perioadei de studiu, spitalele de transplant au înregistrat creșteri ale volumului listei de așteptare ale rinichilor, ale volumului activ al listei de așteptare ale rinichilor, ale volumului transplantului renal și ale comorbidității. Pentru un program de transplant de mărime medie, costurile medii OACC per transplant au scăzut cu mai multe transplanturi (−3500 USD [IC 95%, -4300 USD până la -2700 USD] per 10 transplanturi; P < 0,001) și au crescut cu an (4400 USD [IC 95%] , 3500 USD până la 5300 USD] pe an P < 0,001), indicele prețurilor locale (1900 USD [IC 95%, 200 USD până la 3700 USD] pe 10-punct de creștere; P=.03), pacienți listați activi; pe lista de așteptare (3100 USD [IC 95%, 1700 USD până la 4600 USD] la 100 de pacienți; P < 0,001) și pacienții pe lista de așteptare cu comorbidități mari (1500 USD [IC 9%, 600 USD până la 2500 USD] la o creștere de 1% în proporția de pacienți pe lista de așteptare cu cel mai mare scor de comorbiditate P=.002).

Introducere

Transplant de rinichieste tratamentul preferat pentruboală de rinichi în stadiu terminal(ESKD).1 Din cauza cheltuielilor asociate cu alternativa, (adică, dializa de întreținere), transplantul de rinichi a fost adesea lăudat ca un tratament care economisește costurile. Held et al2 estimează beneficiul fiecărui transplant de rinichi la aproximativ 1,1 milioane USD, utilizând un cadru de analiză cost-beneficiu. Cu toate acestea, majoritatea pacienților cu ESKD din Statele Unite nu sunt tratați cu transplant de rinichi. Cel mai mare furnizor de asigurări de sănătate din Statele Unite este programul Medicare finanțat de la nivel federal. Eligibilitatea Medicare este conferită de vârsta de 65 de ani sau mai mult, dizabilitate permanentă și, în mod unic, ESKD. Având în vedere costurile ridicate ale dializei de întreținere și povara spitalizărilor și a altor complicații, Programul ESKD reprezintă 7,2% din totalul cheltuielilor cu taxă pentru serviciu Medicare din 2018.3 Plata Medicare pentru transplantul de rinichi are loc prin 2 mecanisme.

Procedura de transplant în sine și îngrijirea posttransplant, inclusiv vizitele la medic și spitalizările, sunt incluse în modelul tradițional de taxă pentru serviciu, în care Medicare stabilește prospectiv o rată de plată pentru fiecare serviciu. Cu toate acestea, o mare parte din evaluarea și întreținerea pretransplant specifice transplantului, adică serviciile de sănătate sunt efectuate pentru transplant și excluzând dializa de întreținere și alte tratamente standard de îngrijire pentru pacienții cu ESKD, sunt finanțate prin mecanismul Centrului de cost pentru achiziția de organe (OACC). 4 În fiecare an fiscal, spitalele de transplant certificate de Medicare raportează toate costurile admisibile atribuibile îngrijirii înainte de transplant și achiziției de organe ca OACC în Raportul de costuri Medicare, iar ulterior Medicare rambursează spitalului de transplant partea Medicare din costul OACC. Raportul Medicare se calculează după cum urmează:

(Nr. beneficiari primari Medicare care au primit un transplant de rinichi + Nr. de rinichi procurați) / (Nr. de transplanturi de rinichi + Nr. de rinichi procurați).

Costul OACC include costurile de evaluare și menținere a potențialilor beneficiari pe lista de așteptare, evaluarea donatorilor vii, nefrectomia donatorului în viață și îngrijirea ulterioară a donatorului și procurarea rinichilor donatorilor decedați de la organizațiile de prelevare de organe (OPO) care percep o taxă standard de achiziție per rinichi care reprezintă costul procurării și transportului organului.5 Din 2013 până în 2017, taxa medie standard de achiziție sau costul procurării organului a fost de 36 USD000 per rinichi.5 Ne-am aștepta la costul mediu OACC per transplant de rinichi în aceeași perioadă să fie mai mare, deoarece include nu numai taxa standard de achiziție, ci și celelalte costuri descrise anterior.5 În 2000, costurile OACC per transplant de rinichi variau deja între 23 000 USD și 60 000 USD , cu o mediană de 38 000 USD.4 În schimb, Sistemul de date renale din SUA, sistemul principal de raportare a rezultatelor și costurilor legate de îngrijirea ESKD în SUA,3 a estimat costul întregului OACC la {{13 USD. }} per transplant de rinichi, din 2000 până la cea mai recentă versiune a Raportului anual de date din 2020; această cifră scăzută a fost utilizată în majoritatea literaturii de specialitate care examinează costurile în transplantul de rinichi.

Se justifică o reexaminare a tendințelor recente și a factorilor determinanți ai costurilor OACC. În primul rând, având în vedere creșterea costurilor în majoritatea aspectelor asistenței medicale și absența completă a presiunii descendente asupra OACC (adică, rambursarea la cost), ne-am aștepta ca costurile OACC să crească cel puțin la fel de rapid, dacă nu mai rapid, decât alte servicii de asistență medicală. În al doilea rând, eforturile recente de promovare a transplantului de rinichi în Statele Unite includ încercări de a crește accesul pacientului la lista de așteptare, de exemplu, adăugarea procentului de pacienți aflați pe lista de așteptare ca măsură de performanță pentru unitățile de dializă6 și considerente privind un sistem de renunțare în care toți pacienții cu ESKD sunt trimiși pentru transplant de rinichi în mod implicit.7 Înțelegerea OACC, împreună cu toate celelalte costuri ale transplantului de rinichi, va permite o proiecție mai bună a costurilor care ar putea fi suportate de aceste modificări de politică.

Aici, ne propunem să raportăm tendințele în ceea ce privește costul mediu OACC pe transplant de rinichi în SUA și în special cota Medicare din totalul OACC. De asemenea, examinăm determinanții OACC pentru a identifica factorii cei mai asociați cu creșterea costurilor.

Metode Date

Cercetarea din această lucrare a fost aprobată de comitetul de revizuire instituțional Stanford și s-a renunțat la necesitatea consimțământului informat, dat fiind că studiul nu a folosit date la nivel de pacient. Am urmat liniile directoare de raportare a standardelor consolidate de raportare a evaluării economice în sănătate (CHEERS).

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) impune ca fiecare spital certificat de CMS să depună anual un CMS-2552-10 (Raportul costurilor spitalicești). Costurile legate de transplant sunt incluse în fișa de lucru D4 (OACC) și formează baza pentru decontarea CMS plătită spitalelor de transplant. Am obținut date CMS-2552-10 disponibile pentru anii fiscali 2012 până în 2017 de la Biroul Național de Cercetare Economică, care a inclus toate spitalele de transplant din SUA.8 Anul fiscal a variat de la spital la spital. Am extras date despre transplantul de rinichi, inclusiv costul total OACC suportat de programul de transplant de rinichi (linia 61, coloana 1); raportul Medicare (linia 64, coloana 2); costul net de achiziție Medicare sau suma în dolari pentru care este responsabilă Medicare (linia 69, coloana 1); și numărul și dispozițiile de organe prelevate și transplantate la program (rândurile 70-84). Am completat datele raportului de cost spitalicesc cu următoarele: (1) măsuri ale listei de așteptare ale programului de transplant și ale volumului de transplant și ale sarcinii de comorbiditate, obținute din Registrul științific al beneficiarilor de transplant9; (2) costul local de procurare a organelor (adică, taxa standard de achiziție) bazat pe OPO afiliat, pe baza formularelor de raportare a costurilor OPO (disponibil numai pentru 2013-2017)10; și (3) date privind costul local al vieții11 (eAnexa 1 din Supliment).

Pacienții aflați pe lista de așteptare pot fi activi, adică pot primi oferte de organe în orice moment, sau statut inactiv, adică nu sunt pregătiți pentru transplant și nu vor primi oferte. Având în vedere variabilitățile mari în proporția de pacienți listați ca activi versus inactivi la fiecare centru, am estimat dimensiunea listei de așteptare separat atât prin volumul total al listei de așteptare (numărul total de pacienți enumerați) cât și prin volumul listei de așteptare active (numărul total de pacienți). enumerate ca statut activ) la 1 ianuarie a fiecărui an calendaristic. Povara comorbidității a fost reprezentată de distribuția scorurilor estimate pentru supraviețuirea post-transplant (EPTS) la pacienții aflați pe listele de așteptare și cei care au primit transplant: pentru fiecare pacient, EPTS este calculată din vârstă, starea diabetului zaharat, perioada de dializă și transplantul anterior și variază de la 1 la 100; scorul EPTS este invers proporțional cu sarcina de comorbiditate a pacientului și cu supraviețuirea estimată după transplant.12

Analiza Statistică

Rezultatele primare au fost (1) costul OACC per transplant de rinichi și (2) costul OACC per transplant de rinichi atribuit altor costuri decât prelevarea de organe de la donator decedat, calculat ca costul OACC per transplant de rinichi minus taxa standard de achiziție stabilită de OPO primar al transplantului. spital. Rezultatele sunt raportate ca mediană (IQR) în text. Rezultatele sunt raportate în dolari SUA și nu ajustate în funcție de inflație, având în vedere scopul nostru de a descrie tendințele temporale.

Pentru a examina asocierea caracteristicilor programului de transplant cu rezultatele primare, am folosit o ecuație de estimare generalizată, care încorporează o matrice de covarianță nestructurată pentru a lua în considerare asocierea în cadrul aceluiași program de transplant în diferiți ani. Am modelat rezultatul ca log natural al costului pentru a ține cont de distribuția anormală a costurilor și pentru a obține estimări valide cu modelarea regresiei. Având în vedere dimensiunea mică a coeficienților, am modelat transplantul anual și volumul listei de așteptare (total și activ) în 10s și, respectiv, 100s. De exemplu, 16 transplanturi ar fi 1,6, iar 16 pacienți pe lista de așteptare ar fi 0,16. De asemenea, am modelat volumele de transplant și listele de așteptare ca termen liniar și pătratic, având în vedere distribuțiile lor, și am comparat performanța structurilor variabile liniare versus pătratice prin examinarea cvasiprobabilității sub independența fiecărui model.

Am efectuat analize statistice folosind SAS versiunea 9.4 (SAS Institute). Semnificația statistică a fost stabilită la P < 0,05 și toate testele au fost 2-cozite.