O foaie de parcurs pentru paratiroidectomie pentru candidații la transplant de rinichi

ABSTRACT

Boala cronică de rinichiminerale șitulburări osoasepoate persista dupăTransplant de rinichi de succes. Persistenthiperparatiroidisma fost identificat la până la 80% dintre pacienți pe parcursul primului an dupătransplant de rinichi. Orientărilor internaționale lipsesc recomandări stricte cu privire la gestionareahiperparatiroidism persistent. Cu toate acestea, este asociată cu rezultate adverse ale grefei și ale pacientului, inclusiv un risc mai mare de fractură și un risc crescut de mortalitate de orice cauză și pierdere a alogrefei. Hiperparatiroidismul secundar poate fi tratat medical (vitamina D, lianți de fosfat și calcimimetice) sau chirurgical (paratiroidectomie).

Ceai de plante noi pentruPACIENȚI CU BOALA CRONICĂ DE RINCHI

Recomandările ghidurilor sugerează mai întâi terapia medicală, dar nu clarifică țintele optime ale hormonului paratiroidian sau indicațiile și momentul paratiroidectomiei. Nu există linii directoare clare sau studii pe termen lung despre impactul terapiei hiperparatiroidismului. Paratiroidectomia este mai eficientă decât tratamentul medical, deși este asociată cu riscuri crescute pe termen scurt. În mod ideal, paratiroidectomia ar trebui efectuată înainte de transplantul de rinichi pentru a preveni hiperparatiroidismul persistent și pentru a îmbunătăți rezultatele grefei. Propunem acum o foaie de parcurs pentru managementul hiperparatiroidismului secundar la pacienții eligibili pentru transplant de rinichi care include indicațiile și momentul (pre- sau post-transplant de rinichi) paratiroidectomiei, evaluarea dimensiunii glandei paratiroide și integrarea dimensiunii glandei paratiroide în procesul de luare a deciziilor de către o echipă multidisciplinară denefrologi,radiologi, și.

Cuvinte cheie:transplant de rinichi, paratiroidectomie, hiperparatiroidism secundar

INTRODUCERE

Transplantul de rinichi (KT) este terapia de substituție renală standard de aur pentru insuficiența renală. Beneficiarii de transplant de rinichi (KTR) au o supraviețuire mai bună, un risc cardiovascular redus, o calitate îmbunătățită a vieții și costuri economice reduse pentru sănătate decât pacienții dependenți de dializă [1-3]. Cu toate acestea, KTR-urile sunt împovărate de efectele de durată ale bolii lor cronice de rinichi (CKD) anterioare. Deși KT de succes a fost considerat că corectează CKD-tulburare minerală și osoasă (CKD-MBD) în mare măsură, CKD MBD persistă în KTR, deși fenotipul evoluează. CKD-MBD post-KT depinde de afectarea osoasă anterioară, hiperparatiroidismul secundar persistent (SHPT), CKD-MBD de novo și terapia imunosupresoare. Contribuția fiecăreia dintre aceste componente se modifică în timp [4] (Figura 1).

HPT persistent este prezent la până la 80% dintre pacienți pe parcursul primului an după KT și consecințele sale clinice și biochimice pot persista ani de zile, dacă nu sunt tratate corespunzător [5–7]. Ghidurile internaționale nu au recomandări stricte cu privire la gestionarea nivelurilor ridicate de PTH pretransplant, dar efectele negative ale HPT persistente asupra grefei și a rezultatelor pacientului fac necesară definirea unei foi de parcurs în gestionarea SHPT la pacienții eligibili pentru KT, analizând atât dovezi vechi, cât și noi dovezi .

SHPT și Terțiar HPT (THPT): Fiziopatologie

HPT is very common in CKD patients. It is present in ∼50% of patients with stage 3 or 4 CKD and in >90% dintre cei cu insuficiență renală [8]. Cunoștințele despre fiziopatologia SHPT s-au extins foarte mult în ultimele decenii. Atât hormonul paratiroidian (PTH) cât și factorul de creștere a fibroblastelor 23 (FGF-23) contribuie cheie la SHPT, care au aceleași efecte renale asupra calciului (reabsorbție îmbunătățită) și asupra fosfatului (excreție crescută), dar au un efect opus asupra metabolismul vitaminei D [9]. PTH. PTH joacă un rol esențial în manipularea calciului: atunci când nivelul de calciu seric scade sub valoarea de referință normală, receptorul de detectare a calciului (CaSR) este activat pentru a promova eliberarea de PTH din glandele paratiroide. PTH crește resorbția osoasă, eliberând calciu în sânge; activează conversia în celulele tubulare a 25-hidroxivitamina D în forma sa activă 1,25-dihidroxi vitamina D [1,25(OH)2D] și reabsorbția calciului; și îmbunătățește producția de FGF-23 prin reglarea în sus a receptorului nuclear 1 în osteocite (Figura 2). În tubii proximali, PTH duce la internalizarea cotransportatorilor de sodiu-fosfat NPTIIa și NPTIIC, crescând fosfaturia și scăzând fosfatul seric [10, 11]. Revenirea calciului seric la valori normale reduce la tăcere CaSR, normalizând valorile PTH [12, 13]. Aceste căi de compensare nu sunt eficiente în CKD, deoarece mai mulți factori persistă ca urmare a progresiei SHPT și CKD: hipocalcemie, hiperfosfatemie, niveluri scăzute de vitamina D activă și niveluri ridicate de FGF-23. Răspunsul osos la PTH este marcat deranjat în CKD avansată, un fenomen cunoscut sub numele de hiposensibilitate sau rezistență la PTH (Figura 3). Principalii factori implicați în rezistența la PTH sunt încărcarea cu fosfat, deficiența de calcitriol, stresul oxidativ, reglarea descendentă a receptorului hormonului paratiroidian 1 (PTH1R) și disfuncția, acumularea de fragmente de PTH, antagoniștii căii Wnt/-cateninei și toxine uremice. Prezența fragmentelor de PTH în asociere cu desensibilizarea PTH1R poate explica prevalența ridicată a bolii osoase cu turnover scăzut în timpul SHPT și hipocalcemia persistentă în consecință [14].

Fgf -23. FGF-23 crește foarte devreme în CKD pentru a preveni acumularea de fosfat [13] prin compensarea scăderii filtrării glomerulare a fosfatului. FGF-urile semnalează prin patru receptori FGF diferiți (FGFR1-4), care sunt toți receptori de tirozin kinaza. FGFR1C este probabil cel mai important FGFR pentru semnalizarea FGF -23, cel puțin în condiții fiziologice și necesită prezența coreceptorului -klotho [15]. În celulele tubulare proximale, FGF -23 legarea la complexul FGFR1 - Klotho promovează fosfurza prin scăderea expresiei transportatorilor de fosfați NPTIIA și NPTIIC și, de asemenea, scade absorbția intestinului a fosfatului prin scăderea activității CYP27B1 [IE 1,25 (OH) 2D 2D Generația] [9, 10]. FGF -23 suprimă, de asemenea, 1- - hidroxilază ambele într-o manieră dependentă de klotho (FGFR1), cât și prin FGFR3 și FGFR4 într-o manieră independentă de KLOTHO [16]. Scăderea disponibilității 1,25(OH)2D, la rândul său, îmbunătățește sinteza PTH [17]. În plus, inflamația, albuminuria [18] și alți factori scad, de asemenea, expresia klotho rinichi timpuriu în CKD, ceea ce duce la rezistența la FGF -23 [19]. În CKD avansat, efectele fosfaturice ale PTH și FGF -23 nu mai sunt evidente, iar nivelurile ridicate ale fosfatului seric cresc și nivelurile de PTH [20, 21].

FGF-23 activates FGFRs through two main pathways: a Klotho-dependent activation of the mitogen-activated protein kinase (MAPK) cascade and a Klotho-independent cascade characterized by activation of calcineurin–nuclear factor of activated T-cells (NFAT ) (Figura 2). Specifically, in parathyroid glands, FGF-23 downregulates PTH secretion principally through classic Klotho-dependent activation or secondarily through the Klotho-independent cascade [22]. In severe SHPT, this inhibitory effect is lacking as a result of the reduced FGF-23–Klotho-dependent receptors in parathyroid glands [23, 24].

Etape succesive în dezvoltarea SHPT.

HPT development is characterized by four sequential patterns of parathyroid hyperplasia. The first polyclonal proliferation phase is characterized by diffuse hyperplasia or early nodularity in diffuse hyperplasia. Dacă nu sunt gestionate adecvat și agresiv, glandele paratiroide dezvoltă o expansiune monoclonală progresivă cu hiperplazie nodulară sau o singură glandă nodulară [23, 25]. Long-lasting and poorly controlled HPT leads progressively to a shift from diffuse to nodular hyperplasia (Figure 4). These nodules usually manifest functional features of autonomous adenomas as in primary HPT. Hiperplazia nodulară este caracterizată prin expresia redusă a receptorului de vitamina D, CaSR, FGFR1 și a co-receptorului său Klotho, făcând SPHT refractar la tratamente medicale, cum ar fi agenții de vitamina D și calcimimetice. This is the point of no return, termed THPT [25]. THPT is typically found post-KT, although it may be observed in patients on dialysis. La pacienții dializați, THPT trebuie diferențiat de SHPT cu hipercalcemie iatrogenă asociată și/sau hiperfosfatemie asociată cu supratratamentul, de exemplu cu vitamina D [23]